REVISIÓN
Diagnóstico y tratamiento actual de la enfermedad de Castleman
Current diagnosis and treatment of Castleman's disease
A. González García, M.Á. Moreno Cobo, J.L. Patier de la Peña
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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C) La gammagrafía muestra las mismas lesiones, que presentan una significativa captación del trazador por su actividad osteoblástica (flechas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Castleman (EC), también conocida como hiperplasia angiofolicular linfoide, fue descrita entre 1954 y 1956 por Castleman, patólogo del prestigioso Massachusetts General Hospital, a partir de una serie de 13 casos con masas del mediastino que remedaban timomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos 60 años se ha mantenido el término «enfermedad de <span class="elsevierStyleItalic">Castleman»</span> como epónimo general de un conjunto heterogéneo de procesos linfoproliferativos reactivos, que comparten rasgos histológicos bien definidos, pero que difieren en sus patrones de localización, expresión clínica y etiopatogenia. El término incluye, al menos, 4 enfermedades con un diagnóstico y tratamiento diferentes: 1) la EC unicéntrica (ECU); 2) la EC multicéntrica (ECM) asociada a infección por los virus herpes humano tipo 8 (VHH8) y de la inmunodeficiencia humana (VIH) (ECM-VHH8+/VIH+); 3) la ECM con infección por VHH8+, pero no por VIH (ECM-VHH8+/VIH−) y 4) la ECM no asociada a ninguno de dichos virus, que recientemente se ha denominado ECM idiopática (ECMi). La EC, en conjunto, se considera una enfermedad rara o minoritaria. A pesar del gran interés que ha despertado desde su descripción inicial y los importantes avances en la investigación (más de 2.700 entradas en PubMed en septiembre de 2015), todavía no existe consenso para su tratamiento. Por ello, uno de los objetivos de esta revisión es facilitar el conocimiento de las opciones terapéuticas existentes en la actualidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la EC es desconocida. A partir de cohortes de pacientes extraídas de bases de datos, algunos autores han estimado una incidencia aproximada de 21 casos por millón de habitantes en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La enfermedad suele afectar a edades medias de la vida, aunque con una distribución bimodal, con un pico en pacientes jóvenes (30-40 años) y otro en torno a los 60 años. La incidencia es similar en ambos sexos. La incidencia de la ECM-VHH8+/VIH+ ha aumentado en los últimos años a raíz de la epidemia de sida.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Clasificación</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC clásicamente se divide en 2 tipos en función de la aparición de una adenomegalia solitaria (ECU), o de poliadenopatías (ECM). Estas 2 entidades presentan características clínicas e histológicas muy diferentes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC ocasiona un cambio arquitectural en la estructura de los ganglios linfáticos que afecta a todos sus compartimentos. Histológicamente, la EC se clasifica en una forma hialinovascular (HV) y otra plasmocelular (PC), aunque ocasionalmente, sobre todo en las formas de ECM, se pueden observar variantes mixtas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la forma HV, los folículos muestran centros germinales atróficos, invadidos por células foliculares dendríticas y vasos hialinizados que forman puentes y conexiones entre ellos. Estos centros se hallan rodeados por linfocitos del manto dispuestos en anillos concéntricos que simulan la típica presentación en «capas de cebolla». En la forma HV se han descrito 2 subtipos: la clásica linfoide y la rica en células del estroma. Esta última se ha descrito como posible precursora de sarcomas de células dendríticas foliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la variante PC, los folículos muestran centros germinales hiperplásicos y, de modo característico, las regiones interfoliculares contienen células plasmáticas policlonales; no se observa la característica proliferación vascular de las formas HV. Recientemente, se ha descrito una tercera variante histológica denominada «plasmablástica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que se presenta en casos particularmente agresivos de ECM asociados a VHH8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y en las formas asociadas al síndrome de POEMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (síndrome de Crow-Fukase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta complejidad morfológica se traslada a la práctica clínica, puesto que existen pacientes que pueden mostrar solapamiento entre ECU y ECM. En la literatura de los primeros años existía cierta controversia a la hora de describir los casos. Las limitaciones relacionadas con la estadificación de la enfermedad, así como la escasa experiencia en el análisis histológico de las muestras, favorecían la confusión entre las distintas variantes clínicas e histológicas. A pesar de las mejoras en las técnicas diagnósticas y de la experiencia adquirida en la EC, aún existen ciertas dudas en su clasificación. Las masas aisladas unicéntricas que en el pasado se detectaban con radiografías simples, actualmente pueden verse acompañadas de adenopatías en otras regiones o de esplenomegalia reactiva. En un número pequeño de casos, el uso de técnicas como la tomografía computarizada, resonancia magnética o tomografía de emisión de positrones desdibuja una separación inequívoca entre ECU y ECM. Sin embargo, a pesar de estas dificultades, la mayoría de los pacientes se pueden clasificar en una de las 2 variantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha avanzado mucho en la fisiopatología de la EC. Existen diversas teorías basadas en el estímulo antigénico repetido sobre los linfocitos B ganglionares en respuesta a algún agente etiológico. El modelo más aceptado es el derivado de una hiperproducción anómala de IL-6 por los linfocitos B de la zona del manto. Estas células se estimulan en la mayor parte de las ocasiones por un antígeno viral (VHH8) y, de forma menos frecuente, por factores endógenos o exógenos aún no filiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Los mediadores inflamatorios y la coinfección por el VHH8 y el VIH son factores importantes para explicar la sintomatología y etiopatogenia de la EC. A continuación se expone el papel de cada una de las moléculas que intervienen en la patogenia de la enfermedad.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Interleucina 6, receptor de interleucina 6 y factor de crecimiento endotelial vascular</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IL-6 se comporta como un inductor de la proliferación de células B. Se ha involucrado en la síntesis hepática de reactantes de fase aguda y es responsable de la sintomatología general, característica de muchas enfermedades sistémicas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También interviene en la síntesis de hepcidina, que regula los niveles de hierro sérico y es la principal causante de la anemia de las enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las concentraciones séricas de IL-6 se encuentran elevadas de forma llamativa en la EC. Sus cifras son incluso mayores que en otras enfermedades como la artritis reumatoide o el mieloma múltiple, donde su papel patogénico es bien conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El exceso de IL-6 induce un síndrome proinflamatorio que explica la sintomatología general típica de la ECM y la elevación de los reactantes de fase aguda. También se han descrito concentraciones elevadas en sangre periférica en casos de ECU que, tras la exéresis de la masa única, experimentan una disminución, con remisión de la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se han identificado diferencias de expresión clínica en diversas poblaciones. Por ejemplo, en asiáticos se han descrito manifestaciones cutáneas muy prominentes, incluyendo pénfigo, daño renal y mayor frecuencia de afectación pulmonar intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Asimismo, se han descrito diferencias en ciertos polimorfismos que afectan al receptor de IL-6 (IL-6R), y que se asocian con mayores concentraciones plasmáticas de dicho receptor en pacientes con ECMi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las funciones de la IL-6 es inducir la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. A su vez, se cree que esta molécula es causante de la hipervascularización de las regiones germinales de los ganglios linfáticos en la EC. Varios investigadores han encontrados niveles séricos elevados de VEGF en pacientes con EC, así como su hiperexpresión en células plasmáticas y regiones interfoliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Aunque la implicación del VEGF en la patogenia de la EC es indiscutible, queda por esclarecerse su mecanismo de acción.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hallazgos, sumados a la utilidad del bloqueo de esta vía inflamatoria como posible terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, han establecido el papel fundamental de la IL-6 en el desarrollo de la ECM y la perpetuación de su sintomatología.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Virus del herpes humano tipo 8</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la epidemia del VIH en los años 80 se describió un aumento en la incidencia de sarcoma de Kaposi (SK), una neoplasia cutánea infrecuente hasta entonces. En el año 1994 se secuenció un nuevo virus gamma, perteneciente a la familia de los herpesvirus, en las biopsias de pacientes afectados por SK: el VHH8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Además del SK, existen otras enfermedades asociadas estrechamente con este virus, como el linfoma de cavidades y la ECM. El mecanismo de acción del VHH8 consiste en la secreción de partículas virales homólogas a la IL-6 humana (IL-6v) por parte de las células B del manto infectadas. Estas partículas hiperestimulan la producción de células B y la secreción de IL-6 humana, perpetuándose el ciclo inflamatorio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Este mecanismo patogénico se ha confirmado al encontrar una estrecha correlación entre la actividad de la enfermedad y la carga viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Se postula que el VHH8 es un agente necesario, pero no suficiente, para provocar la enfermedad: se ha descrito hasta en un 40% de los pacientes VIH negativos con ECM y hasta en el 100% de una serie de pacientes con ECM y serología positiva para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta circunstancia contrasta con el mecanismo patogénico de la ECM y el VHH8, puesto que su estimulación inicial es policlonal. El VHH8 tiende a perpetuarse preferentemente en los plasmablastos que expresan cadenas ligeras de tipo IgMλ, pero no en los que expresan otro tipo de Ig o cadenas ligeras k. A pesar de esta expresión monotípica, la células B infectadas no presentan reordenamientos de las cadenas pesadas (IgH) y mantienen su carácter policlonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El alto poder de replicación del VHH8 en la células B monotípicas puede originar con el tiempo reordenamientos de las IgH que conducen a microlinfomas o incluso a linfomas plasmablásticos desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Virus de la inmunodeficiencia humana</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM se considera una enfermedad relacionada con el complejo de las linfadenopatías asociadas al sida, aunque su incidencia es baja dentro de ese espectro (2%). En la ECM se atribuyó un papel fundamental al VIH, dada su alta capacidad replicativa y de estimulación persistente de los linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, hoy se cree que son la inmunodepresión y la coinfección con el VHH8 los principales factores patogénicos de la ECM.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad de Castleman unicéntrica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paradigma de la ECU se corresponde con la descripción original de Castleman en 1956<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aproximadamente el 90% de los casos se corresponden con la variante histológica HV. A diferencia de la forma multicéntrica, la etiopatogenia de la ECU es poco conocida. El exceso de secreción de IL-6 se ha encontrado tan solo en casos aislados con síntomas generales. No se ha descrito asociación con la infección por el VHH8 ni el VIH. Aunque puede afectar a cualquier edad, tiende a presentarse en edades jóvenes y, característicamente, tiene cierta predilección por el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECU suele ser asintomática en la mayor parte de ocasiones. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen sus principales características clínicas. La sintomatología más frecuente es la tumefacción aislada de una estación ganglionar. Pueden aparecer síntomas derivados de la compresión local de estructuras anatómicas contiguas. En el caso de que hubiera manifestaciones sistémicas, estas suelen corresponderse con un patrón histológico PC.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito afectaciones locales muy diversas, como mediastínicas, cervicales, abdominales y retroperitoneales. En el mediastino las masas pueden adquirir gran tamaño y presentar signos de hipervascularización con desarrollo de vasos nutricios anómalos desde las arterias bronquiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). Como manifestaciones sistémicas asociadas se han descrito, de forma característica, el pénfigo paraneoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y la bronquiolitis obliterante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En estos casos el pronóstico es malo por las complicaciones derivadas de la insuficiencia respiratoria progresiva y las infecciones, que conducen a la muerte en muchos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente no existen alteraciones analíticas específicas. En algunos pacientes se puede encontrar anemia con un perfil ferropénico, de trastornos crónicos o mixta, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia y elevación de la velocidad de sedimentación globular o la proteína C reactiva (PCR).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Enfermedad de Castleman multicéntrica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM presenta un perfil muy diferente a la variante unicéntrica. Puede tener mayor o menor gravedad dependiendo de si se asocia a situaciones clonales como el síndrome caracterizado por <span class="elsevierStyleItalic">polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy and skin changes</span> (síndrome POEMS), o a infecciones por el VIH o VHH8.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECM previa a la epidemia de sida se presentaba en pacientes en la sexta década de la vida. Sin embargo, la asociada al VIH suele afectar a poblaciones más jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. La evolución de la ECM se ha modificado por el comportamiento de la infección VIH en las 2 últimas décadas. A principios de los años 90 se produjo un aumento de la incidencia de ECM, que decreció a finales de los años 2000, gracias a la implementación del tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Sin embargo, existen subtipos de ECM según se asocie a coinfección viral por VIH, VHH8 o ambos. En aquellos sujetos VIH/VHH8+ la enfermedad adquiere un curso más agresivo y abrupto. Dada la coexistencia tan frecuente de la infección por el VIH, el SK y la ECM, se creía que el VHH8 era imprescindible para desarrollar la enfermedad. Sin embargo, en los últimos años se han publicado algunos casos de ECM asociada a VIH con estudios negativos para VHH8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Por otro lado, existe un grupo de pacientes con ECM que no está infectado por el VIH ni el VHH8. En estos casos la etiología es desconocida, aunque se han propuesto múltiples teorías, incluyendo causas infecciosas por agentes aún no identificados, enfermedad de base autoinmune, mutaciones genéticas en la línea germinal que afectan a la inmunidad innata, o incluso neoplasias, como favorecedoras de esta forma de ECM idiopática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Los esfuerzos de investigación actual se centran en averiguar la etiología en este subtipo.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Presentación clínica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresividad clínica es variable y depende de la extensión de la enfermedad, de la concentración de citocinas en sangre y del estatus de positividad o no para los virus VIH y VHH8. La mayoría de los pacientes presentan una sintomatología general prominente (fiebre, hiporexia, sudoración nocturna, astenia), junto a la derivada de la afectación ganglionar o visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En aquellos pacientes con semiología de POEMS, aparecerán las características clínicas de este síndrome (cambios cutáneos, alteraciones neurológicas y endocrinológicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, acompañadas o no de afectación ósea de tipo osteoesclerótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra un caso de ECM idiopática, con pico monoclonal y lesiones osteoesclerosas múltiples con actividad osteoblástica en la gammagrafía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista neurológico, la ECM puede presentarse como polineuropatía periférica motora en el contexto de un POEMS, o bien afectar al nervio óptico en forma de papiledema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Se han descrito otros hallazgos derivados de la hipoalbuminemia en el contexto de un síndrome TAFRO (variante japonesa de la ECM llamada enfermedad de Castleman-Kojima, que asocia trombocitopenia, anasarca, fibrosis reticulínica, disfunción renal y organomegalia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, afectación pulmonar intersticial o incluso, distrés respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ECMi el espectro clínico es más amplio que en las formas asociadas a VHH8 o VIH. La gravedad de los síntomas varía desde cuadros seudogripales, linfadenopatías generalizadas con síntomas constitucionales intensos, o el desarrollo de un fracaso multiorgánico en el contexto de un síndrome de activación macrofágica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. El curso de la enfermedad puede ser remitente sin tratamiento, gradualmente progresivo, o con exacerbaciones graves que conducen a la muerte.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas ocasiones es necesario descartar enfermedades que pueden producir hallazgos histológicos en el ganglio que remedan a la EC <span class="elsevierStyleItalic">(Castleman-like)</span>, como el lupus eritematoso sistémico, la infección por el virus de Epstein-Barr, la sífilis, algunos linfomas y la linfadenopatía asociada a IgG4. No obstante, también se han descrito asociaciones de la ECM y las entidades referidas, lo que ilustra la complejidad diagnóstica.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Alteraciones analíticas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones analíticas son habituales. La anemia de proceso crónico suele ser la más frecuente. Se puede también observar anemia hemolítica aislada o acompañada de trombocitopenia en el contexto de un síndrome de Evans<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Se han documentado multitud de alteraciones de patogenia inmunomediada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), así como positividad para diversos autoanticuerpos, factor reumatoide y crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En los casos en que se sospeche una asociación con el POEMS es útil la detección de la paraproteína monoclonal mediante inmunoelectroforesis de sangre y orina.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECU, la ECM-VHH8/con o sin coinfección de VIH y la ECMi tienen un tratamiento diferente. Es aconsejable la atención multidisciplinar en centros de referencia donde exista la figura de un médico coordinador experto (hematólogo o internista) y varias especialidades médicas y quirúrgicas implicadas en el proceso. Las unidades de VIH y la participación de un patólogo con experiencia en el diagnóstico también son determinantes.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfermedad de Castleman unicéntrica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exéresis quirúrgica completa del conglomerado adenopático es el tratamiento de elección. Entre el 95 y el 100% de los casos permanecen curados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Cuando el abordaje quirúrgico por la localización o la relación estrecha con estructuras vitales es complejo, el tratamiento neoadyuvante con esteroides y rituximab puede reducir el volumen y los márgenes del conglomerado, facilitando la exéresis completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En algunos casos se ha descrito remisión completa con rituximab sin necesidad de cirugía posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Las técnicas de embolización arterial prequirúrgica en masas grandes son aceptables en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. La radioterapia ha quedado relegada a situaciones especiales, a pesar de las buenas tasas de remisión obtenidas en series históricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Enfermedad de Castleman multicéntrica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso unánime para el tratamiento óptimo de la ECM en sus diferentes variantes. La baja prevalencia y el curso variable (en ocasiones remitente o rápidamente progresivo) dificultan obtener un conjunto homogéneo de pacientes para poder realizar estudios prospectivos aleatorizados. Solo existe un ensayo aleatorizado, doble ciego, para probar la eficacia de siltuximab versus placebo en 79 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se realiza un resumen de la evidencia con diferentes terapias y se describen las recomendaciones para cada una de las formas de ECM, con un esquema sencillo que tiene en cuenta los agentes etiológicos implicados y la gravedad del cuadro clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Quimioterapia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monoterapia con vinblastina, etopósido o doxorrubicina ha logrado un control sintomático y una respuesta parcial no mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. La quimioterapia de combinación tipo CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) o CVAD (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina y dexametasona) es preferible a la monoterapia, ya que ha logrado mayores tasas de respuesta y más prolongadas en un 50% de los casos, en estudios con 4 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Debe considerarse la poliquimioterapia en formas clínicas con daño multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Glucocorticoides</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides se han utilizado con frecuencia en la ECM. La tasa de respuesta suele ser elevada (60-70%), pero generalmente no mantenida, y no deben considerarse un tratamiento a largo plazo. En ECM-VHH8+/VIH+ los glucocorticoides aumentan la mortalidad por infecciones y el desarrollo de SK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. En la actualidad, su principal indicación se limita al control inicial de síntomas, utilizándose por períodos cortos de tiempo o como parte de regímenes de quimioterapia combinada, como CHOP y CVAD con o sin rituximab.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rituximab</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab, solo o en combinación con quimioterapia, tiene una actividad significativa en todas las variantes de ECM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">48,50–52</span></a>, incluso cuando se utiliza como terapia de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>. Un porcentaje de pacientes con infección VIH pueden tener exacerbación de las lesiones de un SK preexistente, después del tratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. En estos pacientes es recomendable tener precaución, sobre todo, en circunstancias de inmunodepresión grave (carga viral detectable, CD4 bajos o SK previo activo). También pueden ocurrir fenómenos inmunomediados después de la terapia con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. En un estudio prospectivo con 24 pacientes con ECM VIH+, se evaluó rituximab como agente coadyuvante a quimioterapia para mantener la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Con la estrategia de una dosis semanal de rituximab (375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) durante 4 semanas se observó un porcentaje de respuesta del 92%, con remisión completa del 71% a los 13 meses. En un estudio de 49 pacientes con ECM VIH+, 35 recibieron rituximab y 14 rituximab y etopósido (grupo considerado con mayor riesgo); en todos los pacientes tratados la supervivencia libre de progresión a los 2 y 5 años fue del 85 y 61%, respectivamente. Los 8 casos entre ambos grupos con recaída confirmada histológicamente respondieron a un retratamiento con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. El empleo de rituximab, por otro lado, disminuyó la transformación a neoplasia linfoproliferativa en una cohorte de pacientes con ECM-VHH8+/VIH+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Anti-Interleucina 6</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de anticuerpos monoclonales dirigidos contra IL-6 (siltuximab) o su receptor (tocilizumab) ha demostrado eficacia clínica en la ECMi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58–60</span></a>. Tocilizumab está aprobado para la ECM en Japón desde 2005, mientras que siltuximab lo está en Estados Unidos y en Europa para el tratamiento de la ECMi desde 2014. En España, el Ministerio de Sanidad está en fase de establecer el precio: una condición indispensable para la comercialización del fármaco.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de siltuximab (11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg por infusión intravenosa cada 3 semanas) vs. placebo en 79 pacientes con ECMi moderadamente sintomática, la tasa de respuesta global fue superior en el grupo tratado (34 frente a 0%), con mejoría de la anemia, los marcadores de inflamación (PCR, velocidad de sedimentación globular y fibrinógeno) y el estado clínico basal. Este estudio continúa en rama única abierta para los pacientes que respondieron, con el objetivo de conocer la eficacia y seguridad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad y eficacia de tocilizumab se evaluó en un ensayo multicéntrico, prospectivo, abierto, que incluyó a 28 pacientes sintomáticos con ECM variante PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> sin VIH, y a 2 con VHH8+. Los pacientes se trataron inicialmente con una dosis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg intravenosa cada 2 semanas durante 16 semanas, con una fase de extensión posterior que permitió una dosificación variable. Tras 16 semanas de tratamiento, se observó una mejoría en los parámetros clínicos y analíticos, con disminución de la dosis diaria de glucocorticoides y sin necesidad de tratamiento con hemoderivados.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la terapia dirigida contra la IL-6 es una opción viable y un avance importante en la ECMi. No obstante, se necesita un seguimiento a largo plazo para establecer la duración óptima del tratamiento y saber si las tasas de respuesta iniciales se traducen en una mayor supervivencia.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Antivirales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas de la ECM se correlacionan con la carga viral del VHH8 en suero, lo que indica que pueden estar directamente relacionadas con la replicación del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. En un estudio piloto, 14 pacientes con ECM-VHH8+/VIH+ fueron tratados con zidovudina a dosis altas (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral cada 6 h) y valganciclovir (900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vía oral cada 12 h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. Tras una mediana de seguimiento de 43 meses, la supervivencia global a los 12 meses fue del 86%. Aunque no existen estudios comparativos sobre la adición de antivirales, los expertos recomiendan asociar ganciclovir o valganciclovir junto a rituximab en pacientes con ECM-VHH8+/VIH+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Los pacientes más sintomáticos, con SK preexistente o mayor grado de inmunodepresión, se consideran de alto riesgo, por lo que deben recibir quimioterapia con etopósido y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) sin demora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Otros</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos refractarios a rituximab y varios esquemas de quimioterapia, anakinra se ha propuesto como un posible esquema terapéutico de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Bortezomib inhibe la secreción de IL-6 y disminuye tanto sus niveles plasmáticos como los de PCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Se ha descrito respuesta al inhibidor del proteosoma en casos de ECM asociada a mieloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> y a POEMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>. En otro caso se utilizó bortezomib junto con talidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Otros casos aislados han mostrado respuesta a lenalidomida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> y talidomida sola o en combinación con rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Perspectivas futuras</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances recientes, la terapia anti-IL-6 no es eficaz para todos los pacientes. Hasta el momento no se ha estudiado en combinación con otras terapias inmunomoduladoras, antiangiogénicas o con quimioterapia. En 2012 se creó una iniciativa de la red global de investigación denominada <span class="elsevierStyleItalic">Castleman Disease Collaborative Network</span> (CDCN, <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.castlemannetwork.org/">www.castlemannetwork.org</a>) para la investigación de la patogenia de esta enfermedad. La CDCN incluye a especialistas de 13 países y más de 200 miembros coinvestigadores de Estados Unidos, Europa y Asia. A partir de esta plataforma se creará un registro internacional de ECM que permitirá el estudio de su historia natural y sus formas de presentación, así como el diseño de ensayos clínicos multicéntricos y protocolos de tratamiento consensuados. También se planteará el descubrimiento de nuevos virus implicados, la identificación de vías inflamatorias intracelulares y estudios de secuenciación genómica.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres624525" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec637929" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres624526" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec637928" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Clasificación" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fisiopatología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Interleucina 6, receptor de interleucina 6 y factor de crecimiento endotelial vascular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Virus del herpes humano tipo 8" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Virus de la inmunodeficiencia humana" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Enfermedad de Castleman unicéntrica" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Enfermedad de Castleman multicéntrica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Presentación clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Alteraciones analíticas" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Enfermedad de Castleman unicéntrica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Enfermedad de Castleman multicéntrica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Quimioterapia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Glucocorticoides" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Rituximab" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Anti-Interleucina 6" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Antivirales" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Otros" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Perspectivas futuras" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-10-30" "fechaAceptado" => "2015-11-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec637929" "palabras" => array:8 [ 0 => "Enfermedad de Castleman" 1 => "Enfermedad de Castleman multicéntrica" 2 => "Hiperplasia linfoide angiofolicular" 3 => "Virus de la inmunodeficiencia humana" 4 => "Virus del herpes humano tipo 8" 5 => "Rituximab" 6 => "Tocilizumab" 7 => "Siltuximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec637928" "palabras" => array:8 [ 0 => "Castleman's disease" 1 => "Multicentric Castleman's disease" 2 => "Angiofollicular lymph node hyperplasia" 3 => "Human immunodeficiency virus" 4 => "Human herpes virus 8" 5 => "Rituximab" 6 => "Tocilizumab" 7 => "Siltuximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad de Castleman no es una única enfermedad. Bajo este epónimo se reúne un heterogéneo grupo de trastornos linfoproliferativos no clonales, muy infrecuentes, con un amplio espectro de expresión clínica. Se han descrito 3 tipos histológicos, junto con varias formas clínicas, según la forma de presentación, el sustrato histológico y las enfermedades asociadas. La interleucina 6, los polimorfismos del receptor de esta interleucina, el virus de la inmunodeficiencia humana y el virus herpes humano tipo 8 están implicados en la etiopatogenia y su estudio ha aportado luz al conocimiento de un síndrome cuya incidencia es desconocida. A pesar de avances recientes e importantes en su conocimiento y de la progresiva experiencia terapéutica con rituximab, tocilizumab y siltuximab, aún existen preguntas difíciles de contestar con los factores etiológicos, el abordaje terapéutico óptimo y el pronóstico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Castleman's disease is not just a single disease but rather an uncommon, heterogeneous group of nonclonal lymphoproliferative disorders, which have a broad spectrum of clinical expression. Three histological types have been reported, along with several clinical forms according to clinical presentation, histological substrate and associated diseases. Interleukin-6, its receptor polymorphisms, the human immunodeficiency virus and the human herpes virus 8 are involved in the etiopathogenesis of Castleman's disease. The study of this disease has shed light on a syndrome whose incidence is unknown. Despite recent significant advances in our understanding of this disease and the increasing therapeutic experience with rituximab, tocilizumab and siltuximab, there are still difficult questions concerning its aetiology, prognosis and optimal treatment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1330 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 259297 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Gran masa mediastínica paracardíaca. B) Se pueden identificar arterias nutricias prominentes que irrigan la masa (flechas). C) Paciente con EC en la que se observa una masa mediastínica anterior en la TC. D) Existe captación en la tomografía por emisión de positrones.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1569 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 231492 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) TC en cortes sagital y axial, con múltiples lesiones osteoesclerosas en esternón, columna torácica y lumbar. C) La gammagrafía muestra las mismas lesiones, que presentan una significativa captación del trazador por su actividad osteoblástica (flechas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2218 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 373718 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de la enfermedad de Castleman.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ANA: anticuerpos antinucleares; AR: artritis reumatoide; HV: hialinovascular; LES: lupus eritematoso sistémico; PC: plasmocelular; POEMS: <span class="elsevierStyleItalic">polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy and skin changes</span>; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; VHH8: virus del herpes humano tipo 8; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de Castleman unicéntrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad de Castleman multicéntrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Distribución bimodal (30-40 años y 60 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sintomatología local compresiva<br>Ocasionalmente manifestaciones autoinmunes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sintomatología general<br>Manifestaciones autoinmunes<br>Asociación con POEMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Organomegalias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Línea media<br>(cervicales, mediastínicas, abdominales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Múltiples estaciones cervicales de forma concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">En ocasiones anemia, hipergammaglobulinemia, reactantes de fase aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muy frecuente: anemia, trombocitopenia (síndrome de Evans), hipoalbuminemia <span class="elsevierStyleItalic">(leak capilaris)</span>, elevación de reactantes de fase aguda, sedimento urinario activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manifestaciones autoimunes sistémicas asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pénfigo<br>Bronquiolitis obliterante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Evans<br>Vasculitis cutánea (leucocitoclástica)<br>AR, LES<br>Autoanticuerpos positivos (ANA, antifosfolípido, Coombs)<br>Crioglobulinas positivas<br>PTT<br>Hemofilia adquirida<br>Glomerulonefritis<br>Enfermedad de Behçet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedades asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">POEMS<br>Miastenia gravis<br>Linfoma Hodgkin y no Hodgkin<br>Sarcoma de Kaposi<br>Sarcoma de células dendríticas<br>Amiloidosis sistémica<br>Nefritis intersticial<br>Hipertensión arterial pulmonar<br>Neumonía intersticial linfoide, Fibrosis pulmonar<br>Insuficiencia suprarrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predomina en la HV sobre la mixta-PC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Predomina en la PC sobre la mixta y menos en la HV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asociación con VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asociación con VHH8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí<br>Existen variantes VHH8 negativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bueno si se controla la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agresivo<br>Recurrente<br>En ocasiones elevada mortalidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terapia local<br>Exéresis quirúrgica, radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Terapia sistémica<br>(corticoides, quimioterapia, rituximab, siltuximab, anakinra, tocilizumab, bortezomib, lenalidomida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1024411.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínico-biológicos y evolutivas de la Enfermedad de Castleman</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:71 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Localized mediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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