Comunicación clínica
Pseudofeocromocitoma (o cuando no encontramos el feocromocitoma)
Pseudopheochromocytoma (or when we do not find pheocromocytoma)
J.C. Trullàs
Servicio de Medicina Interna, Hospital Sant Jaume de Olot, Facultat de Medicina, Universitat de Girona, Girona, España
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Planteamos la posibilidad diagnóstica de una entidad escasamente descrita en la literatura, el pseudofeocromocitoma.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 60 años, natural de Inglaterra y residente en España desde los 50 años, sin hábitos tóxicos y con los siguientes antecedentes patológicos: colitis ulcerosa con un único brote hacía años y desde entonces asintomática bajo tratamiento con mesalazina, hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas y cardiopatía isquémica diagnosticada por clínica sugestiva de angor de esfuerzo y posteriormente asintomática bajo tratamiento con clopidogrel y atenolol.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso actual era de muy larga evolución (unos 30 años) y consistía en presentar «crisis». Estas «crisis» consistían en cambios marcados en las cifras de presión arterial (PA), sobre todo picos de hipertensión grave (y en alguna ocasión hipotensión), junto a otros síntomas como mareo, náuseas, palpitaciones y sudoración. Los síntomas solían durar unos 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y en ocasiones eran más breves (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). El número de «crisis» era muy variable, desde muchas veces en un mismo día hasta una vez al mes, e interferían en la vida diaria de la paciente. En muchas ocasiones se atribuyeron los síntomas a la ansiedad o a situaciones nerviosas o estresantes, pero la paciente siempre reiteró no sentirse ansiosa ni nerviosa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas «crisis» se iniciaron cuando la paciente vivía en Inglaterra donde se realizaron estudios complementarios que la paciente no recordaba con precisión y se orientó como un posible vértigo, pero no mejoró con el tratamiento sintomático prescrito. En el año 2000 se trasladó a vivir a Almería, y es allí donde se realizaron más pruebas complementarias, se diagnosticó como una posible epilepsia y se trató de forma empírica, pero las crisis persistieron y la paciente abandonó el tratamiento anticomicial. En el año 2005 se trasladó a Olot y en una primera valoración se realizaron diversas pruebas complementarias (tomografía computarizada [TC] craneal, monitorización ambulatoria de la presión arterial [MAPA], holter cardiaco y electroencefalograma) sin encontrar resultados patológicos. Para descartar un feocromocitoma se solicitaron catecolaminas en orina que fueron normales. Se interpretó entonces como posibles episodios de hipotensión arterial y se retiró el tratamiento con atenolol, perdiéndose temporalmente el seguimiento.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2011 ante un incremento en la frecuencia e intensidad de las «crisis» se realizó una nueva valoración en nuestro centro. En esta ocasión presentaba también dolor torácico por lo que se realizó una prueba de esfuerzo isotópica que resultó negativa desde el punto de vista clínico y eléctrico y sin detección de isquemia miocárdica en la gammagrafía. Un nuevo holter cardiaco descartó arritmias. De nuevo, ante la sospecha de feocromocitoma se completó el estudio con las siguientes pruebas complementarias: catecolaminas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (valores normales), catecolaminas en sangre (con niveles ligeramente elevados de adrenalina de forma repetida) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), TC abdómino-pélvico (sin evidencia de tumoraciones en glándulas suprarrenales ni otras alteraciones patológicas) y finalmente una gammagrafía con metayodobencilguanidina (sin acumulaciones patológicas del trazador que fueran sugestivas de feocromocitoma ni otro tumor adrenérgico).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones, la sospecha de feocromocitoma (como son los episodios recurrentes de crisis hipertensivas) se acompaña de un estudio negativo para dicho tumor. En esta situación los pacientes permanecen sin un diagnóstico etiológico y sin un tratamiento efectivo que puede ocasionar incapacidad importante. Esta situación clínica ha sido descrita con el nombre de pseudofeocromocitoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clásicamente, se ha definido como el cuadro sintomático del feocromocitoma (incluso a veces con producción aumentada de catecolaminas) sin que por ello exista dicho tumor cromafín. Descripciones clásicas de este trastorno revisadas por Rodríguez-Cuartero et al. en el año 1973, referían que tanto los síntomas como el aumento de catecolaminas eran producidos por una compresión mecánica sobre la médula suprarrenal, ya fuera de causa intrínseca (tumor o hiperplasia de la propia suprarrenal) o extrínseca a partir de los órganos próximos (riñón, páncreas, bazo, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Posteriormente y a partir de la descripción de pseudofeocromocitoma por Kuchel en 1985<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se considera que es una entidad de causa desconocida (no se contempla la posibilidad etiológica de una compresión suprarrenal) en cuya patogénesis quizás intervenga una desregulación del sistema nervioso simpático o de la médula adrenal en respuesta a factores emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar una búsqueda en la literatura médica (PubMed) con el término MeSH <span class="elsevierStyleItalic">«pseudopheochromocytoma»</span> sin ninguna limitación, encontramos 43 artículos, de los cuales la serie descrita por Mann es la más larga con tan solo 21 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La experiencia en España es anecdótica habiéndose descrito hasta la fecha un solo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios hipertensivos en pacientes con un pseudofeocromocitoma suelen tener las siguientes características: elevaciones bruscas de la PA (a veces incluso superiores a 200/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) documentadas en la consulta o en el domicilio del paciente e inicio también brusco de otros síntomas físicos (cefalea, dolor torácico, mareo, náuseas, palpitaciones y sudoración). Los episodios suelen durar desde unos minutos a unas horas y pueden aparecer con una frecuencia que oscila entre varios episodios en un mismo día hasta un episodio en varios meses. Los pacientes suelen insistir en que las crisis no están relacionadas con ningún estrés emocional. Este hecho nos puede hacer descartar en un primer momento el rol causal de los factores emocionales. Pero una historia clínica psicológica y social más detallada nos va a sugerir (en algunos casos) que el proceso patológico está relacionado con emociones almacenadas en el subconsciente, y por lo tanto no referidas inicialmente por parte del paciente. En el estudio de Mann, 14 de 21 pacientes (67%) reconocieron haber pasado por graves situaciones de estrés emocional como pueden ser traumas infantiles, abuso físico o psíquico e incluso haber vivido el Holocausto. A pesar de ello, todos referían que estos episodios no les habían causado ningún impacto emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial del pseudofeocromocitoma debe hacerse con los ataques de pánico. Estos suelen caracterizarse por la presencia de miedo o pánico, en ocasiones asociado a los mismos síntomas físicos descritos previamente y ascenso en las cifras de PA. A pesar de estos rasgos en común, en el pseudofeocromocitoma predominan las manifestaciones autonómicas (sobre todo la hipertensión paroxística) y el miedo puede aparecer en respuesta a los síntomas físicos. Por el contrario, en los ataques de pánico predominan los síntomas emocionales y los cambios en las cifras de PA suelen ser ligeros o moderados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas observaciones que apuntan hacia la hiperfunción de la medula suprarrenal y/o la activación del sistema nervioso simpático como los responsables de la patogénesis del pseudofeocromocitoma: su naturaleza paroxística, la taquicardia asociada en muchas ocasiones, el incremento en las catecolaminas plasmáticas documentado en algunas crisis, el incremento en los niveles basales de adrenalina y metanefrinas también descrito, y la respuesta al tratamiento con bloqueadores alfa y beta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>. El mecanismo que subyace a dicha activación es el que no está claro, pero parece estar relacionado con factores emocionales.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del pseudofeocromocitoma es posible e incluye 3 posibilidades -ya sean por separado o en combinación-: fármacos antihipertensivos, psicofármacos e intervención psicológica. Al estar la activación del sistema nervioso simpático involucrada en la patogénesis del pseudofeocromocitoma, los agentes antihipertensivos más efectivos serán los bloqueadores adrenérgicos. La combinación de cualquier bloqueador beta y un bloqueador alfa suele ser efectiva al reducir la magnitud de la elevación de la PA. Si a pesar del tratamiento anterior no se consigue un adecuado control de los paroxismos y estos interfieren en la calidad de vida del paciente, se recomienda añadir tratamiento antidepresivo. Incluso cuando el paciente rechaza la existencia de una base emocional, el tratamiento antidepresivo -a veces asociado a un ansiolítico- pueden reducir e incluso eliminar las crisis. No existe suficiente experiencia como para recomendar un tipo de antidepresivo frente a otro. Estas 2 medidas farmacológicas pueden mejorar pero no curar el pseudofeocromocitoma. En algunos casos, la intervención psicológica parece tener potencial curativo, y supone una terapia atractiva para poder llegar a retirar el tratamiento farmacológico. La efectividad de estas estrategias terapéuticas ha sido escasamente estudiada y la mayor experiencia proviene de los 21 pacientes del estudio de Mann. No se pudo evaluar la respuesta al tratamiento en 5 de ellos (2 fallecieron por otras causas, uno fue perdido durante el seguimiento, uno rechazó el tratamiento y otro fue intolerante a la medicación). De los 15 pacientes valorables se obtuvieron resultados satisfactorios en 13 de ellos y no se obtuvo ninguna respuesta en 2. Hubo un solo caso de resolución espontánea. Entre los que el tratamiento fue satisfactorio, 3 respondieron exclusivamente a intervención psicológica sin requerir ningún fármaco y 10 a tratamiento farmacológico (todos con bloqueo alfa y beta y 7 con antidepresivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica (tratamiento y evolución)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante lo expuesto anteriormente se realizó una nueva anamnesis a la paciente dirigida a conocer si existían experiencias traumáticas a lo largo de su vida. La paciente contó que a los a los 6 años había sufrido un abuso sexual por parte de una cuidadora, de nuevo a los 17 años otro abuso sexual (con embarazo no deseado y aborto), y finalmente a los 21-22 años abusos físicos y psicológicos por la pareja de un matrimonio anterior. En parte por este motivo la paciente decidió marcharse de Inglaterra e ir a vivir a España. A pesar de ello, la paciente negaba que estos fueran los responsables de su sintomatología. Se estableció entonces el diagnóstico de pseudofeocromocitoma, no se realizaron más exploraciones complementarias y la paciente accedió a iniciar tratamiento con bloqueo beta-adrenérgico (carvedilol), tratamiento antidepresivo (citalopram) y 2 sesiones semanales de terapia psicológica cognitiva. Un año después de iniciar dichos tratamientos existió una reducción significativa en el número de crisis, así como en la intensidad de los síntomas y una gran mejoría en su calidad de vida.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Observación clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Observación clínica (tratamiento y evolución)" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-06-22" "fechaAceptado" => "2012-08-28" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Octubre 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enero 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valores de referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sangre (pg/ml)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Noradrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">274 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">290 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">300-650 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dopamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metanefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normetanefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Orina de 24</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h (μg)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Noradrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dopamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">193 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-390 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metanefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-341 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normetanefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">345 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-444 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13804.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de catecolaminas y metanefrinas en sangre y en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pseudopheochromocytoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "O. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2024 Septiembre | 0 | 7 | 7 |
| 2024 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2024 Julio | 0 | 13 | 13 |
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| 2024 Mayo | 0 | 11 | 11 |
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