Comunicación clínica
Síndrome general, fiebre y embolismos sistémicos de origen cardíaco
Constitutional syndrome, fever and systemic embolisms due to two common-origin conditions: the heart
M. Facenda-Lorenzoa,
, E. Alventosa-Fernándezb, L. Álvarez-Acostaa, M. Farráis-Villalbaa, J. Poncela-Mirelesa, A.P. Fariña-Ruiza, R. Llorens-Leónc
Autor para correspondencia
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
b Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
c Servicio de Cirugía Cardíaca, Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España
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B) Ecocardiograma transesofágico con vegetación sobre válvula mitral (flecha blanca). C) Insuficiencia mitral severa y mixoma auricular en contacto con el chorro generado (flechas blancas). D) Ecocardiograma transtorácico de control donde se objetiva discreta disminución del tamaño del mixoma auricular (flecha blanca).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias cardíacas primarias presentan una incidencia entre el 0,0017 y el 0,19%. El mixoma es la más frecuente y se localiza preferentemente en la aurícula izquierda. Sus manifestaciones clínicas son variables: síntomas cardíacos (por obstrucción del área auriculoventricular), síntomas generales (fiebre, mialgias, pérdida de peso), fenómeno de Raynaud, lesiones cutáneas y fenómenos embólicos. Las manifestaciones obstructivas y el síndrome general son los más frecuentes (más del 60% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa es una enfermedad inflamatoria, exudativa y proliferativa del endocardio, que afecta más frecuentemente a las valvas, producida por gran variedad de microorganismos. La lesión más frecuente es la vegetación, que se forma y crece a través de la colonización por gérmenes de agregados de fibrina y plaquetas, el denominado trombo fibrinoplaquetario. En la gran mayoría de los casos estos fenómenos se originan a partir de pequeñas lesiones del endotelio causadas por alteraciones hemodinámicas o presencia de material extraño intracavitario. Su incidencia varía de un país a otro (3-10 episodios/100.000 personas-año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concomitancia en la práctica clínica de mixoma auricular y endocarditis infecciosa es poco frecuente. Presentamos el caso de un paciente con mixoma auricular y endocarditis infecciosa subaguda sobre válvula mitral.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 72 años, fumador, sin otros antecedentes de interés, que acudió a urgencias por presentar dolor abdominal, fiebre y mal estado general. En la exploración física destacaba malnutrición calórico-proteica (índice de masa corporal de 13), fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y en la auscultación cardiopulmonar destacaban un murmullo vesicular globalmente disminuido y ruidos cardíacos rítmicos con soplo sistólico IV/VI en punta irradiado a axila. Se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró cavidades cardíacas de tamaño y contractilidad normales. Se objetivó una masa móvil de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizada en la aurícula izquierda e implantada en la fosa oval sugestiva de mixoma auricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) y una válvula mitral de aspecto mixomatoso con prolapso del velo posterior con insuficiencia significativa. Con el diagnóstico de mixoma auricular ingresó en el servicio de Cardiología para completar estudio. En el estudio analítico destacaba hemoglobina 9,3 g/dl, 15.880 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con 86,1% neutrófilos y VSG 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El resto de los parámetros y coagulación con valores dentro de la normalidad. En la bioquímica destacaba urea 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 1,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol total 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol HDL 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol LDL 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas totales 5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, albúmina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl. El sedimento de orina mostró hematuria microscópica (1-5 hematíes/campo). Se extrajeron hemocultivos que fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a 120 lpm con repolarización dentro de la normalidad. Ante estos hallazgos se realizó una ecocardiografía transesofágica que mostró una masa móvil y pedunculada localizada en la aurícula izquierda, implantada en septo interauricular a nivel de la zona de la fosa oval, de contorno liso y con pequeña zona quística en su interior compatible con mixoma auricular. Asimismo se objetivó prolapso del segmento P3 de la válvula mitral y vegetación de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre este (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B); existía insuficiencia mitral severa y chorro excéntrico que se dirigía hacia el septo interauricular y zona del mixoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso presentó paresia transitoria del miembro superior izquierdo, por lo que se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente que mostró un ictus lacunar frontal derecho (centro semioval) sin poder determinarse el tiempo de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B y C); por lo que se solicitó valoración mediante resonancia magnética (RM) cerebral urgente. La RM confirmó el ictus lacunar frontal derecho (en centro semioval) de carácter agudo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D) y demostró lesiones corticales isquémicas agudas hemisféricas derechas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>E). Se completó el estudio para valoración de embolismos sistémicos con TC toraco-abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), que demostró la presencia de una área extensa hipodensa cortical en el polo superior del riñón derecho de 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 3 lesiones focales de similares características menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el riñón izquierdo, sugestivas de infartos renales bilaterales. Se realizó un cateterismo que mostró un árbol coronario normal. Se inició tratamiento antibiótico con ampicilina y gentamicina y ante la malnutrición calórico-proteica del enfermo se contactó con el servicio de Nutrición y Rehabilitación para soporte y tratamiento complementario con buena evolución inicial. A los 12 días del ingreso en el ecocardiograma transtorácico destacó con respecto a los previos una masa en fosa oval con múltiples zonas hipoecogénicas en su interior que parecía haber perdido la zona de mayor motilidad situada a nivel más apical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). A los 15 días del ingreso presentó nuevos picos febriles, dolor abdominal y datos de insuficiencia cardíaca congestiva, precisando tratamiento deplectivo y ventilación mecánica no invasiva. Una vez estable se trasladó al servicio de Cirugía Cardíaca para tratamiento quirúrgico. Se procedió a la resección de la masa auricular mediante incisión de la fosa oval a través de la aurícula derecha, y extirpación del tumor y de su base de implantación a través de la aurícula izquierda. Se resecó por completo el aparato valvular mitral y se implantó una prótesis biológica porcina St Jude (modelo Epic E100-29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M). El diagnóstico de la infección se confirmó mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR universal del gen 16S rARN), que demostró la afectación de la válvula mitral por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>. El estudio anatomopatológico demostró un mixoma auricular: proliferación neoplásica mesenquimal de células fusiformes inmersas en matrix extracelular mixoide, con citoplasma eosinófilo y núcleos redondeados u ovales, dispuestas de forma aislada, en cordones o en torno a estructuras vasculares congestivas y con fenómenos de extravasación eritrocitarias con acúmulos de hemosiderófagos; documentándose focos de calcificación e infiltrado linfocitario, células plasmáticas y mastocitos. Con técnicas inmunohistoquímicas se evidenció reactividad en las células descritas para calretinina y con técnica de actina y cd34 se demostró la rica vascularización) sin evidencia de infección sobre dicha tumoración. En el postoperatorio presentó una evolución tórpida con hemorragia digestiva, tras lo que se produjo el exitus del paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mixoma es la neoplasia primaria más frecuente que afecta al corazón con diversas manifestaciones clínicas (obstrucción valvular, síndrome general y fenómenos embólicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La infección de estas neoplasias es excepcional y, en ocasiones, su presentación clínica es indistinguible de un mixoma no infectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque es infrecuente, se han descrito casos de mixomas auriculares infectados de forma concomitante con endocarditis infecciosa (generalmente sobre válvula mitral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo sistémico puede encontrarse hasta en un 25% de los casos de mixoma del lado izquierdo, antecediendo incluso en algunos casos a otras manifestaciones (generalmente embolismos isquémicos en la circulación cerebral anterior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span> es un estreptococo betahemolítico del grupo B identificado principalmente como causante de infecciones neonatales por transmisión o colonización durante el parto. Sin embargo, en las últimas décadas se ha producido un incremento en la incidencia de infecciones invasora en adultos, especialmente en pacientes con inmunosupresión y otras enfermedades subyacentes graves. Las infecciones de piel y partes blandas y la bacteriemia primaria sin foco conocido son las presentaciones clínicas más habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es un agente causal infrecuente de endocarditis infecciosa, la cual tiene un curso clínico agresivo, requiere terapia antibiótica eficaz y en numerosas ocasiones precisa tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que tanto la endocarditis infecciosa como el mixoma auricular son fuente de embolismos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En nuestro paciente se documentaron múltiples fenómenos embólicos (cerebrales y renales; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) de presentación aguda (hematuria microscópica en el infarto renal y datos de múltiples infartos cerebrales agudos por RM). Dichos hallazgos pudieron ser debidos tanto a la endocarditis infecciosa como al mixoma auricular (en la ecocardiografía transtorácica de control destacó pérdida de zona de mayor motilidad apical de dicha tumoración; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). Queremos reseñar este caso por 3 peculiaridades fundamentales: la existencia concomitante de endocarditis infecciosa subaguda sobre válvula mitral y mixoma auricular (caso poco frecuente aunque documentado en la literatura); el hecho de que a pesar de demostrarse una válvula mitral infectada que generaba una insuficiencia severa con chorro excéntrico que impactaba sobre la neoplasia esta no se encontrase infectada; y finalmente, la excepcionalidad del microorganismo aislado (poco frecuente). Probablemente la neoplasia cardíaca generase en el paciente un estado de inmunosupresión que favoreciese, en una válvula anatómicamente dañada (prolapso severo del segmento P3) la endocarditis infecciosa por este microorganismo. Este caso resalta de manera llamativa la importancia, no despreciable, de la ecocardiografía ante la presencia de embolismos sistémicos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-03-26" "fechaAceptado" => "2012-05-28" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1132 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 200828 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Ecocardiografía transtorácica al ingreso donde se objetiva masa en fosa oval sugestiva de mixoma auricular (flecha blanca). 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B) Corte axial de la TC de cráneo a nivel de los ventrículos laterales que muestra una lesión hipodensa subcortical frontal derecha (punta de flecha) compatible con lesión isquémica por embolismo. C) Corte axial de la TC de cráneo a un nivel inmediatamente superior al anterior, que muestra una lesión hipodensa en la sustancia blanca del centro semioval derecho (punta de flecha), compatible con lesión isquémica. D) Secuencia potenciada en difusión que demuestra restricción de la difusión de la lesión vista en el TC, y por tanto, el carácter agudo de la misma. E) La secuencia de difusión pone de manifiesto otras lesiones de menor tamaño, corticales hemisféricas derechas en relación con embolismos agudos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac myxoma: an analysis of 30 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. García Zubiri" 1 => "M. Yebra Yebra" 2 => "C. Salas Antón" 3 => "R. García Madero" 4 => "L. Manzano Espinosa" 5 => "M. 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