Correspondencia
Mycobacterium tuberculosis como agente etiológico de espondilodiscitis infecciosa del adulto
Mycobacterium tuberculosis as etiological agent of adult infectious spondylodiscitis
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Corte transversal a nivel de la aorta infrarrenal.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se aprecía un gran aneurisma roto (asterisco) y una gran masa en hemiabdomen izquierdo (flechas blancas). La masa tiene la misma densidad (sangre) y corresponde a un gran hematoma retroperitoneal que procede del aneurisma roto.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Sousa Otero, E. Paz Cadabal, B. Folgar Leira, N. Cabaleiro Gómez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Sousa Otero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Paz Cadabal" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Folgar Leira" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "N." 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Las EI son enfermedades raras e incluyen un 2 a 5% de los casos de osteomielitis; la columna vertebral es la principal localización de la osteomielitis hematógena del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EI pueden clasificarse de acuerdo con su mecanismo patogénico en espontáneas o posquirúrgicas, y según su etiología microbiana en micobacterianas o tuberculosas (EDTB) y bacterianas (EDB).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología y frecuencia de estos procesos se ha modificado en las 2 últimas décadas observándose una disminución en la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> (MTBC) y un incremento de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus, Streptococcus</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">.</span> y bacterias gram negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipótesis utilizada para nuestro trabajo fue demostrar que MTBC continúa siendo una causa frecuente de EI en países con alta prevalencia de infección tuberculosa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron de manera retrospectiva y protocolizada las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de egreso de EI, de acuerdo con los datos brindados por la división estadística del hospital entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2010. Se incluyeron los pacientes derivados de otros hospitales o diagnosticados en el centro de referencia, y se excluyeron las espondilodiscitis posquirúrgicas. Para el diagnóstico se utilizaron criterios clínicos, de imagen y microbiológicos. A los fines del diagnóstico etiológico se dividió a los pacientes con EDTB, o con EDB. El diagnóstico etiológico se consideró confirmado cuando se obtuvo el desarrollo de microorganismos en los cultivos del material obtenido por biopsia del foco vertebral o de otros focos extravertebrales. Para los casos de EDTB también se incluyeron pacientes en los que se identificaron bacilos ácido-alcohol resistentes mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o granulomas con caseosis o ambos hallazgos en dichas muestras con una buena respuesta al tratamiento antituberculoso. El seguimiento de los pacientes se realizó hasta la finalización del tratamiento antimicrobiano o antituberculoso. Se efectuó un análisis estadístico descriptivo de las variables numéricas continuas y de los parámetros alfanuméricos. Las asociaciones se realizaron por medio del cálculo de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>, por la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student, y por el coeficiente de correlación de Pearson. Se definió como significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 en 2 dimensiones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad en la serie que se analiza resultó ser ligeramente inferior a la referida en la literatura. Once pacientes (39%) tenían serología reactiva para VIH; 5 correspondieron al grupo de EDB. Siete pacientes (32%), con diagnóstico de EDTB, eran inmigrantes de países vecinos a Argentina donde la tuberculosis es endémica (6 de Bolivia y uno de Perú). En cambio, no hubo inmigrantes entre los pacientes con EDB.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características demográficas y los hallazgos clínicos se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sitio comprometido con mayor frecuencia fue la columna lumbar (13 casos, 46%), seguida de la columna dorsal (5 casos, 18%) y finalmente la región cervical (2 casos, 7%). En 8 casos (29%) se comprobó el compromiso de varios discos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico etiológico se alcanzó en 25 pacientes (89%), incluyendo los 6 casos de EDB (100%) y 19 casos de EDTB (86%). La etiología fue monobacteriana en todos los casos de EDB. El microorganismo aislado con mayor frecuencia en pacientes con EDB fue <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilin-resistente (SAMR 50%); en los 3 casos restantes se identificó <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> en una paciente con antecedente de infección del tracto urinario por este microorganismo, en otro <span class="elsevierStyleItalic">Serratia marcescens</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> spp. en el restante. El diagnóstico de EDTB se confirmó en 19 pacientes (86%). En los 3 pacientes restantes el diagnóstico se efectuó por los antecedentes epidemiológicos, el cuadro clínico y la respuesta al tratamiento antibacilar.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EDB fueron tratados con combinaciones de antibióticos de acuerdo a los resultados del antibiograma. Este se inició por vía intravenosa durante las 3 primeras semanas y se completó por vía oral hasta completar de 8 a 12 semanas de tratamiento, de acuerdo con la evolución clínica y de los parámetros de laboratorio. La tasa de supervivencia en este grupo fue del 84%.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermos con EDTB recibieron un esquema de tratamiento basado en la combinación de 4 tuberculostáticos mayores incluyendo isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida en 15 casos (68%). Tras 2 meses de este esquema terapéutico se continuó con solo 2 fármacos, isoniacida y rifampicina hasta completar un año de tratamiento. Cuatro pacientes recibieron otras combinaciones debido a la hepatotoxicidad y la multirresistencia. La tasa de supervivencia en los 20 sujetos de este grupo en los que se pudo efectuar el seguimiento hasta finalizar el tratamiento fue del 96%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia global en esta serie fue del 93% (26 pacientes). La letalidad global fue del 8%; fallecieron 2 pacientes, uno en el grupo de EDB que falleció debido a otras complicaciones de su infección por VIH y otro en el de EDTB cuya defunción se atribuyó a comorbilidades, sin diferencias significativas entre los subgrupos ni entre sujetos VIH positivos y negativos. Dos pacientes requirieron abordaje quirúrgico debido a complicaciones neurológicas por la presencia de abscesos epidurales, ambos correspondientes al grupo de EDTB.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la etiología de las espondilodiscitis se ha modificado en los últimos años hacia un predominio de las bacterias no tuberculosas, en especial <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, en la serie que se analiza MTBC resultó el agente causal más frecuentemente aislado de estas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Este hecho podría explicarse por tratarse de un hospital de referencia para enfermedades infecciosas que asiste a una amplia población de pacientes con tuberculosis. Perrone et al., en un estudio que incluyó a 80 pacientes adultos con EI comprueban resultados similares a los de esta serie; estos autores identificaron a MTBC como agente causal más frecuente en 31 casos (39%), seguido por los bacilos gramnegativos aislados en 16 pacientes (20%) y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en 15 (19%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Otro hecho remarcable de este estudio es que 5 de los 6 pacientes (84%) con EDB presentaban serología reactiva para VIH. De hecho, si bien no pueden extraerse conclusiones definitivas de factores de riesgo en este estudio, la elevada prevalencia de infección por VIH entre los pacientes incluidos en esta serie de casos sugiere la posibilidad de que este pueda ser un potencial factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. El hallazgo de hemocultivos positivos sumado a las lesiones sugestivas en las técnicas de imagen, mas un cuadro clínico compatible permiten sospechar el diagnóstico de EDB. Sin embargo, la PAAF del disco intervertebral o de la región paravertebral debe realizarse en la mayoría de los pacientes siempre que no existan contraindicaciones y el estado clínico lo permita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> La EDTB sigue siendo prevalente en países subdesarrollados donde esta enfermedad es endémica y, como se pudo comprobar en esta serie, entre los inmigrantes de países vecinos con alta prevalencia de infección tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las EDB son monomicrobianas y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> es el microorganismo identificado con mayor frecuencia, como en esta serie (50%). Cuando se recurre al estudio de muestras obtenidas por punción aspirativa de las lesiones, la rentabilidad diagnóstica oscila entre el 70 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,8</span></a>. En la serie que se analiza, la aspiración y biopsia ósea fue el material más significativo para el diagnóstico de EDB (50%). En cambio, el rédito de esta metodología de diagnóstico en las EDTB resulta mucho más bajo debido al escaso número de bacilos presentes en las lesiones.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las EI se basa en 3 pilares: reposo, ortesis para inmovilizar el segmento afectado y antibioticoterapia o tuberculostáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, MTBC debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con dolor lumbar y fiebre prolongada, en especial, en aquellos países donde esta enfermedad es endémica. El diagnóstico y tratamientos tempranos reducen la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espondilodiscitis (muestra total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espondilodiscitis bacterianas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espondilodiscitis tuberculosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N (% del total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 (79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (64) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad en años, mediana (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 (20-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40,5 (27-49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (20-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico en días, mediana (rango)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 (30 a 360) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (30 a 180) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 (20-360) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confirmación bacteriológica, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (89) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor dorsolumbar, n (%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes VIH positivos, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (27) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivos positivos, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supervivencia, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/26 (92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19/20 (96) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13218.png" ] 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