Artículo especial
El residente como docente, Quo vadis?
The resident as a teacher, Quo vadis?
D. Bernal-Bello
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
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De esta forma, se bloquea selectivamente la unión específica de los receptores CD80/CD86 al CD28, lo que equivale fisiopatológicamente, a bloquear la segunda señal de la activación inmune y, por tanto, la activación de las células T.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPA: célula presentadora de antígeno; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; TCR: receptor de células T.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Castañeda, M.J. Martínez Calatrava, G. Herrero-Beaumont" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Castañeda" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Martínez Calatrava" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Para ello, MIR y estudiante establecen un vínculo tan variado como complejo, donde tienen cabida multitud de conocimientos, afectos, dudas y experiencias, que fluyen de manera bidireccional, facilitadas por la escasa distancia generacional que los separa.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuentemente dicha relación se presupone fructífera, pero pocas veces se evalúa, en muy pocas se optimiza y casi nunca se reconoce. Al sumar a ello el limitado entrenamiento del MIR en habilidades docentes se intuye un resultado poco tranquilizador: la reciprocidad entre MIR y estudiante es heterogénea, quedando muchas veces sujeta a la motivación que ambas partes muestren en un determinado momento. ¿De dónde obtiene y cómo procesa el MIR la información que luego transmite al estudiante? Dicho de otra forma, ¿quién le ha enseñado a enseñar? ¿Y cómo recibe esa información el estudiante?</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe preguntarse asimismo si una interacción más activa entre MIR y estudiante, bajo el auspicio del médico adjunto/profesor, pudiera reportar beneficios hasta ahora inéditos, consiguiendo que el alumno progrese en la adquisición de determinadas competencias prácticas y que a su vez el residente desarrolle técnicas de enseñanza ajustadas a su actividad y modelo de formación. Ello promovería un avance sustancial en la consecución de aptitudes docentes por parte del MIR y le otorgaría un plus formativo y curricular del que muchos carecemos cuando a punto está de caer el telón de la residencia sobre nuestras cabezas.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué piensan MIR y estudiante del residente como docente?</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Barrow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en 1966, introdujera por primera vez la opinión de los estudiantes en relación al residente como docente se han sucedido diferentes trabajos que parecen apuntar en la misma dirección, destacando la influencia que el MIR puede ejercer sobre los alumnos. De hecho, hasta un tercio de los conocimientos adquiridos por el estudiante durante su rotación proceden del residente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, significando su labor educativa durante el período de prácticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También es destacable el papel de «modelo docente» que adquiere el MIR y la influencia que puede ejercer sobre el estudiante en determinadas situaciones, algunas trascendentes, como la elección de especialidad (hasta un 38% de los alumnos se ven influenciados positivamente por dichos modelos a la hora de tomar esa decisión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, y como era de esperar, los residentes tienden a valorarse mejor como clínicos que como docentes. Aunque reconocen la importancia de la adquisición de habilidades educativas y no reniegan de esa responsabilidad, desvelan un sentimiento de poca preparación para afrontar el reto de enseñar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esa percepción probablemente se sustenta en varios aspectos, como los relacionados con el adiestramiento del propio MIR (no hay que olvidar su condición de aprendiz) o la difícil conciliación entre la incorporación de conocimientos y la necesidad de tener que transmitir a otros lo aprendido. También puede verse influenciada por factores del entorno laboral, que en ocasiones no otorga valor suficiente al rol docente de los residentes, lo que se refleja en que aproximadamente el 60% crea que su servicio debería otorgar más importancia a su papel como docentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sentirse poco preparado, el MIR destina una parte notable de su actividad a enseñar. Preguntados específicamente por el porcentaje de tiempo que dedican a la educación de estudiantes y otros profesionales sanitarios (enfermería), los MIR admiten una media del 32,3%, creciendo desde el 25,8% del primer año de residencia hasta aproximadamente el 40% a partir del tercer año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, proporciones que contribuyen al creciente interés por identificar aquellos factores que influyen sobre MIR y estudiante a fin de desplegar un plan de formación en habilidades docentes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aprender a enseñar: recursos y reconocimiento. ¿Qué se ha hecho hasta ahora?</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer una anamnesis adecuada, escribir un artículo científico, preparar una sesión clínica, realizar un curso de formación, recorrer el espinoso camino del doctorado o, simplemente, encontrar el descanso tras una mala guardia, precisan de un recurso indispensable: tiempo. Mejorar la docencia del MIR tampoco es ajeno a esa necesidad, con la dificultad añadida de tener que hacerse hueco en una actividad asistencial intensa y en programas de formación estructurados. De hecho, la falta de tiempo y la excesiva actividad asistencial han sido señaladas por los residentes como los principales obstáculos para la docencia durante la residencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, lo realizado hasta ahora no son precisamente cursos de duración mastodóntica para que el MIR aprenda a enseñar. Se han publicado trabajos en el ámbito de prácticamente todas las especialidades médicas, incluyendo cursos de capacitación para residentes de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a>, donde se han evaluado las mejoras en habilidades educativas que este tipo de programas pueden reportar al MIR.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de experiencias con un elevado nivel de interacción en las que se discute el papel educador del MIR y donde se plantean situaciones clínicas estandarizadas para ejercitar su capacidad docente, tales como exponer una técnica o procedimiento, dar una breve conferencia, comentar un gráfico, explicar un fenómeno clínico a pie de cama, ser capaz de corregir los planteamientos erróneos del estudiante, orientarle en el estudio y dar respuesta a sus dudas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El MIR recibe posteriormente las opiniones y sugerencias del resto de participantes del taller, moderadas por un profesor. Las sesiones también pueden grabarse en vídeo para una discusión diferida en el tiempo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de las actividades, que oscila entre una<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y trece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no solo es más que aceptable, sino también, y esto parece cardinal, compatible con la actividad ordinaria del MIR. Algunos autores han sugerido la evaluación de estas capacidades docentes mediante un sistema de estaciones adaptadas a la docencia clínica <span class="elsevierStyleItalic">(Objetive Structured Teaching Examination</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, similares en su formato a las de la Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada (ECOE) que se emplea en algunas facultades de Medicina para evaluar las capacidades clínicas de los estudiantes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la valoración que hace el residente de estas actividades es positiva, con preferencia por aquellas que, en presencia de un tutor, tienen un alto contenido práctico. Destaca la menor aceptación de la que por el momento goza el soporte <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> frente a las actividades presenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, sin que se hayan determinado claramente los motivos de esa peor valoración, entre los cuales puede estar la dificultad para adaptar a dicho formato situaciones de la actividad docente cotidiana.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Y los costes? Sobrepasa los objetivos de esta reflexión realizar un análisis extenso sobre lo que supondría al sistema, en términos económicos, la formación del residente en habilidades educativas. Lo que sí parece reseñable es que la formación del residente como docente no debe ser empresa exclusiva del hospital que ve crecer al MIR, sino también de la universidad a la que ese centro está asociado, por lo que el presupuesto podría (¿debiera?) compartirse entre ambas instituciones, <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> principales beneficiarias de una cantera de buenos clínicos entrenados además en tareas docentes.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La universidad, clave para afrontar el reto</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el advenimiento de los nuevos planes de estudio, la universidad debe orientar la formación del estudiante de Medicina hacia la consecución de competencias clínicas, lo que no es tarea fácil, entre otras razones, por la falta de recursos que consoliden dichos cambios, donde casi siempre se ha señalado la falta de personal como uno de los problemas más acuciantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. ¿Por qué no contar con el MIR para afrontar esta situación, a la vez que se le ofrece una contrapartida que amplíe su capacidad docente y la dote de reconocimiento académico? En este sentido se ha desarrollado una interesante experiencia destinada a la compensación de la labor educativa del MIR a partir de un programa de colaboración que le otorga reconocimiento docente <span class="elsevierStyleItalic">(clinical instructor)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, amén de ofrecerle la oportunidad de adquirir experiencia pedagógica, lo que supone un nuevo vínculo con la universidad durante la residencia que podría facilitarle la incorporación a la vida universitaria en el futuro.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y es que a las facultades de Medicina también les interesa crear cantera docente, luego es razonable pensar que lo referente al MIR como profesor habría de plantearse en un entorno compartido por hospital y universidad, donde se gestionen conjuntamente tanto la creación del programa de adquisición de habilidades docentes como su seguimiento, evaluación y posterior reconocimiento, con valor curricular para ambas instituciones. Promover de manera conjunta la faceta educadora del residente seguramente también ayudaría a que, atraído por el MIR, el estudiante siga gravitando alrededor de la cabecera del enfermo, santuario de la enseñanza clínica, de la que a menudo se distancia en favor de actividades de contenido exclusivamente teórico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medicina Interna en la encrucijada: también en la docencia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la docencia afecta a toda especialidad del Sistema Nacional de Salud, despunta su relación con la Medicina Interna por la visión global del enfermo y la extraordinaria variedad de patología que esta especialidad pone al servicio del aprendizaje de la profesión médica, constituyendo terreno abonado para el cultivo del conocimiento médico global. Sin embargo, nuestra especialidad ve cómo los internistas que imparten docencia están sometidos a una creciente presión asistencial e investigadora que ha originado cierta disminución del contacto con los estudiantes y el trasvase de algunas tareas educativas hacia sus residentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, principalmente hacia los denominados «mayores», en los que se supone una autonomía y conocimiento suficientes como para asumir cometidos relativos a la educación médica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicina Interna habrá de afrontar nuevos retos y continuar, como se señalaba en esta misma revista, el «camino de ser eje central de la medicina hospitalaria, adaptándose a los nuevos tiempos y aportando elementos que demuestran la eficiencia de la misma y su apoyo a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Valga esa actitud también en lo docente. Y hágase al MIR partícipe de ella.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«No podemos permitirnos el lujo de asumir que todos los residentes saben cómo enseñar»</span> indicaba la Asociación de Profesores de Medicina de EE. UU. hace más de 10 años en un artículo donde se etiquetaba como de <span class="elsevierStyleItalic">«alta prioridad»</span> la preparación del residente en habilidades docentes dentro de la Medicina Interna al iniciarse el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">«Se está haciendo poco para ayudarles»</span>, proseguía aquel documento. Respondamos a ese llamamiento, abordando lo que seguramente será una interesante parcela de destrezas y conocimientos. Haciéndolo cumpliremos además con lo establecido en el programa oficial de nuestra especialidad, que recoge en su punto 4.2, relativo al Área Docente: <span class="elsevierStyleItalic">«La formación integral del internista exige la adquisición de conocimientos que le capacitan para desarrollar tareas docentes e investigadoras. El aprendizaje de cómo enseñar a otros los contenidos de su especialidad debe incluir la adquisición de habilidades docentes tanto en el ámbito colectivo como en el individual»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Quo vadis?</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser médico también es crecer como docente<span class="elsevierStyleBold">.</span> Y eso pasa por promover la adquisición de habilidades para la enseñanza, con programas específicos de formación adaptados a los nuevos tiempos y a los recursos disponibles. Se dibuja, en un horizonte no muy lejano, el desafío de implementar y adaptar a nuestro entorno lo ya iniciado por otros. El reto parece asumible, en especial por la Medicina Interna, a tenor de la calidad docente que existe en universidades y hospitales, el alto grado de motivación de los MIR y la aceptación que el papel del residente como docente tiene entre los estudiantes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quizás los residentes debamos prepararnos para cruzar un nuevo <span class="elsevierStyleItalic">Rubicón</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y conquistar ese territorio docente que pisamos a diario, pero cuya geografía exacta aún ignoramos. Hacerlo dará una nueva dimensión a nuestro desarrollo como profesionales, sacará a la luz una labor hasta ahora poco explorada y renovará el espíritu de una profesión que, a diario, rinde tributo a las figuras del alumno y de sus maestros. Que así sea.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15972" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18244" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15971" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18245" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "¿Qué piensan MIR y estudiante del residente como docente?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aprender a enseñar: recursos y reconocimiento. ¿Qué se ha hecho hasta ahora?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "La universidad, clave para afrontar el reto" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Medicina Interna en la encrucijada: también en la docencia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Quo vadis?" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack1449" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-27" "fechaAceptado" => "2012-01-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18244" "palabras" => array:6 [ 0 => "Residente" 1 => "Estudiante" 2 => "Docencia" 3 => "Educación médica" 4 => "Medicina interna" 5 => "Universidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18245" "palabras" => array:6 [ 0 => "Resident" 1 => "Student" 2 => "Teaching" 3 => "Medical education" 4 => "Internal medicine" 5 => "University" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El médico residente desempeña un papel importante en la enseñanza clínica del estudiante de medicina. Esa labor, que se supone útil y beneficiosa para ambos, ha sido pocas veces evaluada y tiene un escaso reconocimiento académico. A pesar de que los estudiantes valoran positivamente la docencia que reciben de los residentes, estos no se sienten preparados para afrontar el reto de enseñar. Se han diseñado algunos programas para mejorar las habilidades docentes del residente con buenos resultados. La asociación entre hospitales y universidades es fundamental para elaborar y dotar de reconocimiento académico estos programas, cuya financiación debe ser compartida. La Medicina Interna debe participar de forma activa en la enseñanza clínica y potenciar la figura del residente como docente a través de actividades de formación que se adapten a los nuevos tiempos de nuestra especialidad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Residents play an important role in the clinical teaching of medical students. Although this role is usually considered beneficial for both students and residents, it has rarely been evaluated and lacks academic recognition. Despite the fact that students value the teaching provided by residents positively, residents feel unprepared to teach. Some programs to improve resident teaching skills have been successfully developed. Association between hospitals and universities is essential to develop and provide with academic recognition these programs, whose funding should be shared. 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