Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica

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Se aprecia ingurgitación venosa por hipervascularización (puntas de flecha). B) Radiografía simple de miembro inferior derecho con dos lesiones líticas en tibia (flechas blancas), marcado engrosamiento perióstico (puntas de flechas) y reacción a modo de «rayos de sol-burbujas»." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Mora-Escudero, A. Gato-Díez, J.A. Blázquez-Cabrera, E. Lozano-Setien, J.P. García-de-la-Torre" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Mora-Escudero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Gato-Díez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Blázquez-Cabrera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Lozano-Setien" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J.P." 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A) Corte longitudinal (plano paraesternal longitudinal), B) Corte transversal (plano parasesternal corto), C) Corte coronal desde epigastrio (plano subxifoideo), y D) Corte coronal desde ápex (plano apical). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Torres Macho, G. García de Casasola, P. Conthe Gutiérrez" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Torres Macho" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "García de Casasola" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Su presencia aumenta la mortalidad y la morbilidad, entre otros motivos por el riesgo de enfermedad renal crónica con necesidad de tratamiento sustitutivo en alrededor de un 25% de los pacientes. La nefritis lúpica se diagnostica en nuestro medio en mujeres en la tercera década de la vida y es la primera causa de enfermedad sistémica con afectación renal secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Aunque en las últimas décadas se han hecho notables avances en el diagnóstico y tratamiento, hay muchos aspectos que necesitan un acuerdo entre diferentes especialistas.Con el objetivo de consensuar los temas fundamentales relacionados con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con nefritis lúpica, el Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) han constituido un equipo de trabajo paritario para la elaboración de un documento de consenso tras una revisión crítica de la literatura.MétodosAmbas Sociedades científicas propusieron cinco representantes, que tuvieron una primera reunión en Barcelona el 17 de junio de 2010. En ella se elaboró un listado de los temas concretos que debían cubrirse, y se encargó cada uno de los cinco bloques en los que se agruparon a una pareja de autores constituida por un miembro de cada Sociedad científica. Tras la revisión de la literatura y la elaboración de un borrador inicial por parte de cada uno de los grupos de trabajo, se procedió a la discusión general de cada una de las partes en dos reuniones plenarias llevadas a cabo en Madrid los días 16 de septiembre de 2010 y 9 de febrero de 2011, en las que se consensuaron las recomendaciones finales entre los 10 miembros del grupo. Tras la revisión de contenidos, el manuscrito final fue discutido vía correo electrónico y acordado por todos los autores.El formato elegido para la elaboración del documento fue el de recomendaciones basadas en la evidencia publicada, evaluada según el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Tras las recomendaciones se aporta, para cada una de ellas, un resumen de la literatura en la que se han basado.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Diagnóstico, definiciones y criteriosClasificaciónPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La nefritis lúpica se debería clasificar según clases histológicas definidas en 2003 por la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS) (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electrónica (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Se deberían incluir datos cuantificados de actividad y cronicidad y describir lesiones vasculares e intersticiales (NG).</li></ul>JustificaciónLa nefritis lúpica se debe clasificar según los datos de la biopsia renal. Los datos clínicos y analíticos habituales no pueden predecir los hallazgos histológicos en un alto porcentaje de los casos. El diagnóstico anatomopatológico es clave par establecer el pronóstico y planificar el tratamiento. La clasificación vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN y la RPS en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En ella se diferencian seis clases según el estudio con microscopio óptico, inmunofluorescencia y microscopio electrónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Esta clasificación ha demostrado poseer una buena reproducibilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y hay una buena correlación entre los datos clínicos e histológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El principal problema es la diferenciación entre las Clases IV-S y IV-G, es decir, la importancia de las lesiones globales y segmentarias en las manifestaciones clínicas y especialmente en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. También hay que resaltar que las lesiones renales en la nefritis lúpica no son estáticas y puede haber transiciones entre las distintas clases, bien de forma espontánea o bien tras el tratamiento. Por otro lado, puede existir un cierto solapamiento entre ellas en cualquier momento de la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. De forma complementaria hay que indicar los grados de actividad y cronicidad, cuantificados según los parámetros expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Finalmente, los pacientes con LES pueden tener otras lesiones renales no recogidas en la clasificación ISN/RPS, que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Indicaciones de biopsia y rebiopsia renalPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Los pacientes con LES que presenten proteinuria, hematuria, sedimento activo o insuficiencia renal deberían ser sometidos a biopsia (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•La realización de una segunda o de sucesivas biopsias sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el pronóstico (NG).</li></ul>JustificaciónLa biopsia renal es obligada en todos los pacientes con LES y datos de afectación renal como aumento de creatinina, disminución de filtrado glomerular, proteinuria, hematuria y sedimento activo. La presencia de hematuria aislada hay que interpretarla con cautela por la posibilidad de contaminación vaginal, infección urinaria, tumores, antecedentes de tratamiento con ciclofosfamida o bien por hematuria familiar. La biopsia renal aporta información imprescindible para: a) identificar la clase según la clasificación ISN/RPS; b) ayudar a establecer un pronóstico, y c) planificar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se debe llevar a cabo de forma preferente, o incluso urgente, según la gravedad del cuadro clínico, con las precauciones habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las indicaciones de una primera biopsia renal en pacientes con LES se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>. Si los pacientes tienen proteinuria <0,5 g/24 horas y sedimento inactivo la biopsia renal no está indicada, pero se deben vigilar los datos clínicos y analíticos cada seis meses o cada tres en caso de aumento mantenido de anticuerpos anti-ADNn y/o hipocomplementemia. Estos intervalos se pueden acortar según criterios clínicos o analíticos.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Las indicaciones de una segunda biopsia son más debatidas, por dos motivos: las posibles complicaciones y las dudas acerca de su influencia para el manejo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. No se recomienda repetir la biopsia renal si el paciente tiene una buena evolución o alcanza un grado de respuesta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. No obstante, existen otras situaciones en las que estaría indicado repetir la biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Variables clínicas y de laboratorioPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Los pacientes con nefritis lúpica deberían tener registrados los datos clínicos y analíticos habituales en pacientes crónicos, especificando las variables implicadas en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•La evaluación de la afectación renal y de la actividad inmunológica se debería realizar, al menos cada tres meses, mediante la determinación de creatinina, proteinuria, anti-ADNn, C3 y C4 (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La proteinuria se debería determinar en orina de 24 horas, aunque para el seguimiento se considera válido el cociente proteínas/creatinina en la orina de primera hora de la mañana (NG).</li></ul>JustificaciónAunque los datos histológicos son imprescindibles en la evaluación de la nefritis lúpica, es necesario recoger un mínimo de datos clínicos y analíticos, tanto en la fase inicial como en la de seguimiento. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se indica un esquema orientativo de los parámetros y la frecuencia de los mismos tras el diagnóstico de nefritis lúpica y en los dos primeros años de seguimiento. Dependiendo de las características de cada paciente y de la fase de la enfermedad, los parámetros y la frecuencia de su recogida deben individualizarse, teniendo en cuenta que el paciente va a requerir un seguimiento de por vida.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Existe un cierto debate acerca de cómo determinar la proteinuria. Aunque el «gold standard» es la cuantificación en orina de 24 horas, la determinación del cociente proteína/creatinina, bien en orina de 24 horas o bien en muestra matutina, puede ser igual de útil en la evaluación inicial y en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En un trabajo reciente se defiende que la determinación del cociente proteína/creatinina en orina de 12 horas recogida en el período nocturno es el mejor método para detectar recidivas renales y para monitorizar respuestas al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, pero cabe tener en cuenta el problema de la recogida de orina. En nuestra opinión, el cociente proteína/creatinina en orina de primera hora de la mañana es un buen método para evaluar la evolución de la proteinuria, si bien en fases iniciales es conveniente la determinación en orina de 24 horas. No hay datos acerca de la utilidad de la microalbuminuria como marcador de afectación renal en la nefritis lúpica, aunque puede tener valor como marcador de riesgo cardiovascular.Entre los marcadores serológicos de actividad destacan tres: anti-ADNn, C3 y C4. Además, los anti-C1q son muy específicos de actividad renal, pero no están disponibles para la práctica clínica en la mayoría de los centros. Es muy raro que exista actividad inmunológica si todos ellos son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Aunque se ha estudiado el valor diagnóstico y pronóstico de otros biomarcadores, ninguno ha llegado a demostrar suficiente sensibilidad y especificidad para ser incorporados en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Algunos pacientes pueden tener anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) circulantes, sin significación clínica específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Criterios de respuesta parcial y completaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Las respuestas se deberían evaluar según criterios de respuesta parcial o completa (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Las respuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento urinario respecto a los valores basales (NG).</li></ul>JustificaciónNo hay definiciones estándar de los patrones de respuesta a los tratamientos, aunque todos se basan en datos analíticos elementales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Los criterios más utilizados, que dividen la respuesta en parcial y completa, se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La inclusión de la hematuria es discutible, dado que puede verse interferida por la recogida de la muestra de orina y en los pacientes que han recibido ciclofosfamida no indica necesariamente actividad inflamatoria. Sin embargo, los cilindros hemáticos y los hematíes dismórficos son muy específicos de daño glomerular.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Criterios de recidiva renalPropuesta<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una respuesta se deberían evaluar por la aparición de proteinuria, aumento de creatinina, cambios en el sedimento urinario y, en general, presencia de actividad inmunológica (NG).</li></ul>JustificaciónTampoco existe unanimidad respecto a los criterios de recidiva renal, que también se basan en los cambios de creatinina, proteinuria y sedimento urinario respecto a sus valores basales. Las recidivas se suelen acompañar, aunque no necesariamente, de disminución del complemento y aumento del título de anti-ADNn. En los casos de recidivas graves puede haber deterioro de función renal. Los criterios de recidiva renal más aceptados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>Cuando exista un fracaso terapéutico (falta de respuesta o recidiva), es importante descartar falta de cumplimiento del tratamiento, especialmente en pacientes jóvenes que pueden tener problemas de adaptación a las enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Generalidades terapéuticasCorticoidesPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Se recomienda, dada la morbilidad asociada, el uso de corticosteroides orales en las dosis y tiempo menores posible (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•En las formas graves, se recomienda la utilización de pulsos intravenosos de metilprednisolona (250-1.000 mg) al inicio del tratamiento y como terapia adyuvante durante la fase de inducción (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Se recomienda que, con independencia de la dosis de inicio, el descenso de prednisona sea rápido, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento no superior a 5 mg/día, valorando incluso su suspensión según la actividad de la enfermedad (1C).</li></ul>JustificaciónLa prednisona oral es el tratamiento de base habitual en la nefritis lúpica. Está claro desde hace años que el tratamiento combinado con inmunosupresores es más eficaz que la monoterapia con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Sin embargo, no existen estudios comparativos con diferentes dosis de prednisona. De hecho, la fórmula de 1 mg/kg/día sólo se encuentra avalada por la costumbre.Desde el punto de vista farmacológico, la relación de los efectos, tanto beneficiosos como adversos, con la dosis de prednisona no es en absoluto lineal. Diferentes dosis activan diferentes vías, con importantes diferencias en la potencia y velocidad de la acción antiinflamatoria, así como en los efectos indeseables, la mayoría de los cuales tiene que ver con mecanismos genómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. A partir de 30 mg/día los efectos genómicos son máximos, con un incremento de la participación de los efectos no genómicos (mayor rapidez y potencia) a partir de dosis por encima de 100 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Estudios observacionales y ensayos clínicos, la mayoría con la inclusión de pacientes con artritis reumatoide, muestran que efectos adversos como osteoporosis, osteonecrosis, diabetes, infecciones graves, cataratas o enfermedad cardiovascular no aparecen o lo hacen de forma infrecuente con dosis ≤7,5 mg/día, en tanto que se multiplican de forma exponencial a partir de dosis superiores a 10 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28</a>.En pacientes con LES, estudios observacionales ponen de manifiesto que la prednisona es una causa importante de daño orgánico irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–31</a>, con un incremento del riesgo asociado de fracturas osteoporóticas, necrosis avascular, cataratas, enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Por el contrario, los pulsos de metilprednisolona no se han relacionado con ninguna de estas complicaciones. Otros estudios de cohortes han establecido la asociación entre la dosis máxima de prednisona y las trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, así como entre la duración del tratamiento esteroideo y la presencia de placas carotídeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> o de cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> en pacientes con lupus.En cuanto a la eficacia en pacientes con nefritis lúpica, y a falta de comparaciones directas, en los diferentes ensayos clínicos publicados se observan resultados similares al utilizar pautas de inducción de 1 mg/kg/día de prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,35,36</a> o de 0,5 mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a> e incluso inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Añadir pulsos de metilprednisolona, tanto al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a> como durante toda la fase de inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, puede mejorar el pronóstico a largo plazo, sin mayor incidencia de efectos adversos. En cuanto a las dosis de metilprednisolona que deben utilizarse, datos recientes sugieren que dosis inferiores a 1.000 mg/día son igual de efectivas en brotes graves de lupus con una menor frecuencia de infecciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.En definitiva, no existen datos que sustenten de forma indiscutible el tratamiento de inducción de la nefropatía lúpica con dosis elevadas de prednisona, es más, resultados indirectos sugieren que dosis inferiores pueden ser igual de eficaces. Asimismo, la asociación de pulsos de metilprednisolona aumenta la potencia del tratamiento sin incrementar los efectos adversos. Por otro lado, disponemos de evidencias sólidas que apuntan a que los corticoides producen efectos adversos graves, con una importante asociación con el desarrollo de daño irreversible y de enfermedad cardiovascular en pacientes con lupus. Los efectos adversos de la prednisona son dosis-dependientes, y, a largo plazo, claramente relacionados con dosis superiores a 5 mg/día.HidroxicloroquinaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Recomendamos que los pacientes con LES reciban hidroxicloroquina a largo plazo si no existen contraindicaciones. La presencia de nefropatía lúpica, remisión mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la hidroxicloroquina (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Recomendamos que la monitorización de los efectos adversos incluya un examen oftalmológico anual, especialmente a partir de una dosis acumulada de hidroxicloroquina de 1.000g (1C).</li></ul>JustificaciónUna reciente revisión sistemática ha puesto de manifiesto que el uso de antipalúdicos aumenta la supervivencia en pacientes con lupus, con una reducción de la mortalidad a largo plazo superior al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Un estudio de cohortes publicado posteriormente ha confirmado estos datos y además ha mostrado un efecto dependiente del tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Otros efectos destacables del tratamiento antipalúdico son la protección frente al daño orgánico y las trombosis y la prevención de brotes de actividad lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.En el terreno específico de la nefritis lúpica, tres estudios retrospectivos apuntan a la utilidad de los antipalúdicos como tratamiento adyuvante. En una cohorte de 29 pacientes con nefritis membranosa tratados con micofenolato mofetilo, el porcentaje de remisión fue superior en los que recibieron hidroxicloroquina (64% frente al 22%; p=0,036)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Un segundo estudio de casos y controles analizó los factores asociados con la remisión prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> y encontró que un 94% de los pacientes en remisión prolongada recibieron hidroxicloroquina frente al 53% de los controles (p=0,01). Por último, un análisis retrospectivo de 206 pacientes con nefropatía lúpica ha mostrado que el tratamiento previo con hidroxicloroquina se asocia con un descenso de la progresión a insuficiencia renal en estadio 5, trombosis, enfermedad cardiovascular, infecciones y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. De forma más reciente, un estudio en el seno de la cohorte prospectiva LUMINA ha puesto de manifiesto que los pacientes con nefritis lúpica en quienes se asoció hidroxicloroquina al tratamiento sufrieron un menor desarrollo de daño renal (hazard ratio 0,29; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,13-0,68)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Dado su mejor perfil de seguridad, se recomienda la hidroxicloroquina sobre la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Aunque la frecuencia de maculopatía es baja, aumenta a partir de dosis acumuladas de 1.000g, por lo que se recomienda una revisión oftalmológica previa al uso del fármaco y posterior vigilancia activa con periodicidad anual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,47</a>.AntiproteinúricosPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Recomendamos que los pacientes con nefritis lúpica, proteinuria y/o hipertensión arterial reciban fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Se recomienda la pérdida de peso en pacientes obesos por su efecto beneficioso sobre la proteinuria y la progresión de la enfermedad renal (1C).</li></ul>JustificaciónEl incremento mantenido en la eliminación de proteínas en orina se considera un factor de riesgo adicional para la progresión de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Ya que los estudios en nefritis lúpica son limitados, se pueden considerar extrapolables los efectos beneficiosos del bloqueo del SRAA en enfermedades glomerulares crónicas y en glomerulonefritis diabética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Entre ellos se incluyen los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II (IECA) o los bloqueantes de los receptores de la angiotensina (ARA). La acción antiproteinúrica de estos fármacos es independiente del descenso de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. En determinados pacientes sin deterioro del filtrado glomerular se pueden conseguir reducciones adicionales de proteinuria con tratamientos que combinen IECA/ARAII, prestando estrecha atención a la presencia de efectos adversos sobre el filtrado glomerular y la posible hiperpotasemia. No se dispone de información acerca de posible beneficio adicional sobre la proteinuria del aliskiren solo o asociado con ARAII.Recientemente, el estudio prospectivo multiétnico LUMINA ha concluido que el tratamiento de pacientes lúpicos con IECA retrasa el desarrollo de nefritis evaluada mediante biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. La probabilidad de mantenerse libres de afectación renal a 10 años fue del 88,1% para quienes recibieron IECA frente al 75,4% de los que no los recibieron (p=0,0099). El grupo tratado con IECA presentó, además, un menor porcentaje de proteinuria y/o de nefritis lúpica, valorada mediante biopsia renal, que el grupo no tratado (7,1% frente al 22,9%; p=0,016). Se necesitan estudios prospectivos a largo plazo de la administración de IECA/ARA para aclarar las dudas sobre su perfil de eficacia y seguridad en pacientes con diferentes tipos y estadios de nefritis lúpica.La obesidad se contempla como un factor de riesgo en la progresión de las nefropatías crónicas. Cinco estudios controlados muestran que pérdidas de peso logradas por diferentes intervenciones se asocian con descensos de proteinuria medias de hasta 1,7g. Los análisis de metarregresión muestran, que con independencia de los cambios en la presión arterial, cada kg de pérdida de peso en obesos con proteinuria permite estimar un descenso medio de la proteinuria en 110mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Riesgo cardiovascular e hipertensión arterialPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular e introducir medidas no farmacológicas y farmacológicas que disminuyan la propensión a presentar arteriosclerosis acelerada (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Se recomienda el control preciso de la presión arterial, ya que disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mejora la supervivencia renal (1B).</li></ul>JustificaciónEstá bien establecido que los pacientes con LES presentan una incidencia de arteriosclerosis más elevada que la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>, así como un mayor riesgo de presentar infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Esto se debe probablemente a la suma de diversas causas, algunas comunes a la población general (edad, hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo) y otras relacionadas con factores genéticos, estado inflamatorio crónico y tratamientos recibidos. En pacientes con nefritis lúpica, más del 40% de las muertes, tanto a corto como a largo plazo, se deben a causas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.En esas circunstancias, el riesgo de presentar arteriosclerosis y cardiopatía isquémica va a influir tanto en la cantidad como en la calidad de vida, por lo que resulta imprescindible realizar una evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes lúpicos, de cara a modificar la dieta, eliminar hábitos nocivos (tabaquismo, sedentarismo, elevada ingesta de sal) e iniciar intervenciones farmacológicas. La alteración del perfil lipídico, con frecuencia presente en pacientes lúpicos con placas de ateroma en las carótidas, se asocia de forma estrecha con la dosis acumulada de corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. El estudio LASER mostró que los pacientes con LES e historia de cardiopatía isquémica eran de mayor edad, con mayor frecuencia hombres y habían recibido terapia con corticosteroides o azatioprina en dosis mayores que los que no tenían antecedentes de enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. La hipercolesterolemia debe ser tratada de forma enérgica con independencia de la corrección de las posibles causas.Optimizar el control de la presión arterial enlentece o frena la progresión de la enfermedad renal crónica y, además, disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. El daño túbulo-intersticial crónico está presente en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria. El control de la proteinuria con losartán, diuréticos y dieta sin sal se asocia con una menor excreción de marcadores de daño tubular y con mejoría del filtrado glomerular y de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Los fármacos del grupo bloqueantes del SRAA serían, por tanto, la primera opción por sus efectos antiproteinúricos, renoprotectores y antihipertensivos. Sin embargo, algunos pacientes podrán requerir combinaciones de varios fármacos entre los que se encuentran diuréticos y calcioantagonistas.Las cifras de presión arterial que se deberían alcanzar en pacientes con nefritis lúpica podrían ser similares a las que actualmente están recomendadas para otros grupos de alto riesgo cardiovascular, como pacientes con nefropatía diabética, y es deseable no sobrepasar los 130/80mmHg. Para asegurar estos objetivos puede ser de utilidad la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).El tabaquismo se ha constatado como un factor de riesgo adicional que predice la aparición del primer evento cardiovascular en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, sobre todo en pacientes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.GastroprotecciónPropuesta<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Se recomienda utilizar gastroprotección en aquellos pacientes con enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal previa y en los tratados de forma concomitante con corticoides y antiinflamatorios no esteroideos (1B).</li></ul>JustificaciónLos glucocorticoides en monoterapia incrementan en muy pequeña medida el riesgo de complicaciones digestivas (sangrado o perforación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Un caso diferente es el uso concomitante de prednisona y antiinflamatorios no esteroideos, que se asocia con un riesgo 12 veces superior de toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Por otro lado, la supresión crónica de la acidez gástrica no está libre de efectos adversos, ya que puede interferir en la absorción de hierro, calcio y vitamina B12, así como incrementar la colonización del tracto digestivo alto por enterobacterias y Clostridium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64,65</a>. Por tanto, su utilización no debe ser indiscriminada.Protección óseaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Se recomienda que los pacientes en tratamiento con corticosteroides reciban suplementos orales de calcio y vitamina D, siempre que no exista contraindicación (1A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Se recomienda la administración de bifosfonatos como prevención de osteoporosis y fracturas en mayores de 50 años, o de menor edad si presentan una historia de fracturas (1A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Se recomienda la determinación regular de los niveles circulantes de 25 (OH) D3y su corrección en caso de déficit (1C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Se recomienda la prevención del hiperparatiroidismo secundario en pacientes lúpicos con insuficiencia renal (1C).</li></ul>JustificaciónLa presencia de osteopenia y osteoporosis representa un problema serio para los pacientes con LES de ambos sexos. Los análisis de los factores de riesgo son complejos, puesto que los estudios incluyen pacientes de períodos muy diferentes con pautas de tratamiento variadas. En concreto, es difícil determinar el papel exacto de los corticosteroides en la pérdida de masa ósea de adultos con lupus, ya que la edad, el peso y la menopausia son factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">66,67</a>.En esta línea, una reciente revisión sistemática del American College of Rheumatology recomienda, con máximo nivel de evidencia, la administración de suplementos de calcio oral (1.000-1.500 mg/día) y preparados de vitamina D a pacientes que van a recibir tratamiento con corticosteroides durante más de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Es más, los niveles de 25 (OH) D3 deben determinarse de forma regular en pacientes con lupus, ya que el déficit de esta vitamina es muy frecuente, debido a diversos factores entre los que destaca la fotoprotección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Aunque se discuten las repercusiones fisiológicas y clínicas de este déficit en pacientes con LES, algunos autores han sugerido una relación inversa entre concentraciones de 25 (OH) D3 y la actividad de la enfermedad lúpica, así como con un incremento del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En pacientes posmenopáusicas y en hombres mayores de 50 años que vayan a recibir corticoides durante más de tres meses se recomienda la administración de bifosfonatos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>). En mujeres premenopáusicas y en hombres menores de 50 años las recomendaciones son menos contundentes, ya que los riesgos de fracturas no están bien definidos. Además, los riesgos de los bifosfonatos a largo plazo y los efectos adversos sobre posibles gestaciones exigen cautela. En este grupo se recomienda el uso de compuestos de menor vida media, como alendronato, en aquellos pacientes que reciban dosis de prednisona iguales o superiores a 7,5 mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>Asimismo, se recomiendan otras actuaciones como el cese del tabaquismo, la limitación de la ingesta diaria de alcohol y la realización de medidas seriadas de la densidad mineral ósea. No obstante, en pacientes con filtrado glomerular menor de 50 ml/min se deben cuantificar de forma regular los niveles de hormona paratiroidea (PTH), ya que el hiperparatiroidismo secundario puede estar presente. En esta línea, el control de fósforo sérico mediante dieta adecuada, quelantes orales del fósforo y fármacos que supriman la secreción de PTH, como calcitriol o paricalcitol, pueden ser utilizados con controles analíticos periódicos que prevengan tanto la aparición de hipercalcemia como de excesiva supresión paratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.Protección ovárica y anticoncepción hormonalPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10g de ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de toxicidad ovárica (1C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Se recomienda la utilización de análogos de GnRH para preservar la función ovárica de mujeres mayores de 35 años si la dosis de ciclofosfamida prevista supera los 10g (1C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Se desaconseja el empleo de anticoncepción con contenido estrogénico en mujeres con nefropatía lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).</li></ul>JustificaciónUna reciente revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a> establece un riesgo del 50% de amenorrea permanente en mujeres mayores de 32 años que recibieron una dosis acumulada superior a 8 g/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, otros autores han publicado cifras inferiores al 15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,73</a>. En cualquier caso, la toxicidad ovárica producida por ciclofosfamida está claramente determinada por la dosis acumulada y por la edad de la paciente. Las mujeres que reciben dosis acumuladas superiores a 10 gramos de ciclofosfamida, particularmente si son mayores de 30-35 años, deben considerarse de alto riesgo para sufrir una menopausia precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Los análogos de GnRH (leuprolide), administrados por vía intramuscular de forma mensual, son eficaces para disminuir la incidencia de amenorrea. Un reciente metanálisis que incluía estudios, en su mayoría observacionales, en mujeres con lupus y diferentes tipos de cáncer tratadas con ciclofosfamida, concluyó que la probabilidad de mantener la fertilidad era un 68% mayor (riesgo relativo 1,68; IC 95%, 1,34-2,1) con el uso de leuprolide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. Sin embargo, esta diferencia no fue significativa en ninguno de los tres estudios analizados que incluían a mujeres con LES. La dosis total de ciclofosfamida administrada no se especifica en la mayoría de los estudios. Aunque se ha sugerido que el uso de leuprolide puede incrementar el riesgo de trombosis o empeorar la actividad lúpica, los efectos adversos observados han sido leves y escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.La seguridad de los anticonceptivos orales con contenido estrogénico en mujeres con LES se ha investigado en dos ensayos clínicos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>. En ambos estudios no se observó un incremento de la actividad lúpica en pacientes en tratamiento anticonceptivo, sin embargo, se excluyeron de forma expresa mujeres con actividad grave. Por tanto, no se puede asegurar que los anticonceptivos estrogénicos no empeoren casos de nefritis lúpica activa.Por otro lado, los escasos episodios trombóticos registrados se produjeron en pacientes con anticuerpos antifosfolípido, incluso a niveles bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>. Un estudio poblacional reciente ha mostrado la multiplicación del riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres menores de 50 años con anticoagulante lúpico que reciben tratamiento estrogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. En consecuencia, la presencia de anticuerpos antifosfolípido se debe considerar una contraindicación para la administración de anticonceptivos que contengan estrógenos.Vacunaciones y profilaxis infecciosaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Se recomienda completar los calendarios de vacunación acordes con la edad y evitar las vacunas con virus vivos o atenuados en momentos de inmunosupresión (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Se recomienda adelantar la vacunación de pacientes que vayan a recibir agentes biológicos deplecionantes de linfocitos B antes de su uso (1B).</li></ul>JustificaciónSe deben extremar las precauciones para evitar en lo posible la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas, que pueden presentarse con más frecuencia en un contexto de enfermedad activa e inmunosupresión enérgica, sobre todo en fases de tratamiento de inducción. El hábito de recoger en la historia inicial las vacunas recibidas a lo largo de la vida es recomendable, a fin de programar un calendario vacunal tentativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. Las infecciones pueden verse favorecidas por el estado de inmunosupresión farmacológica o por el déficit inmune asociado con la enfermedad lúpica. Entre ellos se consideran los déficits congénitos o adquiridos de inmunoglobulinas y complemento y la disminución de la función esplénica, con un mayor riesgo de infecciones por gérmenes encapsulados y Salmonella.La eficacia de los programas de vacunación en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas (artritis reumatoide, vasculitis, lupus) ha mostrado tasas de respuesta comparables, o ligeramente reducidas, a las obtenidas en controles sanos. Sin embargo, el tratamiento con fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y, en mucha mayor medida, con rituximab, se han asociado con respuestas inmunológicas inadecuadas a vacunas frente al virus de la gripe y el neumococo. En cambio, la respuesta a la vacunación antitetánica, en idénticas circunstancias, no se ha visto alterada. Por tanto, se recomienda programar las vacunaciones con al menos cuatro semanas de antelación al tratamiento con rituximab o esperar seis meses para vacunar tras su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.Los estudios específicos de vacunación en pacientes lúpicos son limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Se ha sugerido que determinadas vacunas han actuado como factores desencadenantes de brotes de actividad lúpica, aunque esta sospecha se basa en series de casos con bajo nivel de evidencia. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> resume las recomendaciones de vacunación en pacientes con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia>Antes de iniciar una terapia supresora se debería valorar la presencia de una infección activa o latente por Mycobacterium tuberculosis. Hasta la fecha, no existen datos para recomendar profilaxis frente a citomegalovirus o virus del grupo herpes con fármacos como ganciclovir o aciclovir, si bien el riesgo infeccioso por estos virus debería tenerse presente. Respecto a la profilaxis de Pneumocystis jirovecci con trimetroprima-sulfametoxazol durante el tratamiento con ciclofosfamida y pese a no existir evidencia precisa, algunos autores sugieren su utilización en pacientes con enfermedades autoinmunes al extrapolar los beneficios logrados en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en los sometidos a trasplante renal (TR), teniendo en cuenta que la prevalencia de colonización supera el 10% y puede exacerbarse en situaciones de inmunosupresión farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>. En cualquier caso, se debe individualizar el riesgo de cada paciente (carga de inmunosupresión, linfopenia, etc.).Tratamiento inmunosupresor de inducción y mantenimiento. Suspensión del tratamiento¿Qué es tratamiento de inducción y de mantenimiento?El tratamiento de las clases histológicas más graves de nefritis lúpica (clases III y IV) y de la clase V se divide en dos fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. La primera, o de inducción de la respuesta, tiene como objetivo la remisión precoz del brote renal y evitar la evolución a la cronicidad. Ello se consigue con un tratamiento inmunosupresor intensivo. Su duración puede variar pero, en general, será de tres a seis meses, o incluso más, si el paciente presenta todavía signos de actividad de la enfermedad en el riñón. La segunda, o de mantenimiento de la respuesta, tiene como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales durante la evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de inducción. En general, se lleva a cabo con un nivel de inmunosupresión menos intenso. Su duración, y por ende, la del tratamiento de la nefritis lúpica, no está definida, pero en general se mantiene el tratamiento al menos hasta dos años después de establecida la remisión. Además, es importante que todo ello se consiga con los mínimos efectos secundarios.El número y el tipo de fármacos inmunosupresores empleados, su dosis y su duración se deben decidir en función de las manifestaciones clínicas del paciente, del estado funcional renal, de las características histológicas observadas en la biopsia renal y de la evolución hacia una respuesta completa o parcial.Tratamiento categorizado según la clase histológica de la biopsia renalClase IPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Dado que el diagnóstico de nefritis lúpica clase I es únicamente histológico y no se acompaña de alteraciones clínicas ni analíticas, no se debería administrar tratamiento inmunosupresor. El tratamiento de estos pacientes debería ser guiado por sus manifestaciones extrarrenales (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•La aparición de proteinuria significativa, síndrome nefrótico o hematuria macroscópica en pacientes diagnosticados de nefritis lúpica clase I obligaría a descartar con una nueva biopsia renal procesos glomerulares asociados o evolución histológica a otras clases de nefritis lúpica (NG).</li></ul>JustificaciónLa nefritis lúpica clase I es un hallazgo exclusivamente anatomopatológico, ya que los pacientes están asintomáticos desde el punto de vista clínico y analítico y, por tanto, no presentan ninguna indicación para la realización de una biopsia renal.Existen muy pocos estudios en los que se haya valorado la prevalencia de las clases histológicas I y II en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. Estos estudios están basados en la realización de biopsias renales en pacientes sin ningún tipo de manifestación de afectación renal. Hasta el momento, y a pesar de que algunos autores consideran la clase I como el estadio inicial de la nefritis lúpica, no existe ninguna evidencia a favor de la práctica de una biopsia renal en el momento del diagnóstico de LES en pacientes sin signos de afectación renal, ni de la necesidad de tratamiento de estos pacientes en presencia de una nefritis lúpica clase I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>.Clase IIPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•El tratamiento inmunosupresor no estaría indicado, de entrada, en pacientes con nefritis lúpica clase II. El tratamiento en estos pacientes debería ser guiado por las manifestaciones extrarrenales (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•En presencia de proteinuria significativa (>1-2 g/día a pesar de tratamiento renoprotector) y/o deterioro de función renal no atribuible a factores funcionales, sugerimos que los pacientes reciban tratamiento esteroideo (hasta 0,5 mg/kg/día) acompañado o no de inmunosupresores (azatioprina, micofenolato) como ahorradores de corticoides, de seis a 12 meses de duración (2D).</li></ul>JustificaciónNo existen datos con un nivel alto de evidencia científica acerca del tratamiento más adecuado de la nefritis lúpica clase II. En una revisión sistemática de casos publicados de nefritis mesangial, en la que algunos presentaban características histológicas de mesangial proliferativa, se propone el tratamiento con glucocorticoides en aquellos pacientes que presenten proteinuria significativa (la mayoría en rango nefrótico), sedimento activo, hipertensión arterial o deterioro de la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. La dosis de los glucocorticoides no se especifica, aunque fue elevada en todos los casos publicados. En los pacientes con recidivas se propone el uso de azatioprina en primer lugar, aunque algunos pacientes fueron tratados con otros inmunosupresores.Clases III (A y A/C) y IV (A y A/C)Tratamiento de inducción de respuestaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•En pacientes con nefritis lúpica clase III y IV, recomendamos tratamiento con glucocorticoides (1A) acompañados de una de las siguientes opciones terapéuticas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Ciclofosfamida (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Micofenolato mofetilo (1B) o micofenolato sódico con cubierta entérica (2C).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Recomendamos que los glucocorticoides se inicien con una dosis de prednisona de hasta 1 mg/kg/día, con una dosis máxima de 60 mg/día, si bien se puede optar por dosis inferiores de hasta 0,5 mg/kg/día con uso concomitante de pulsos de metilprednisolona (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Sugerimos el uso de pulsos intravenosos (i.v.) de metilprednisolona (250-1.000 mg/día durante 3 días consecutivos) ante la presencia en la biopsia de proliferación extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la función renal (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Para disminuir la dosis acumulada y evitar su conocida toxicidad, recomendamos administrar la ciclofosfamida en forma de pulsos i.v., mediante uno de los siguientes esquemas de administración:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Pulsos i.v. mensuales, de 750 mg/m2de superficie corporal, durante seis meses consecutivos (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Pulsos i.v. quincenales, con una dosis fija de 500mg, durante tres meses (6 pulsos en total) (1B). Si se usa esta pauta debe ir precedida de la administración de pulsos de metilprednisolona (750 mg/día durante 3 días) seguida de prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/día.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Recomendamos que, si se opta por el micofenolato como tratamiento de inducción, se inicie con dosis de 1 g/día por vía oral (repartido en dos dosis) en la forma de micofenolato mofetilo o 720mg (repartido en dos dosis) en la forma de micofenolato sódico con cubierta entérica. Estas dosis se irán incrementando progresivamente, en dos semanas, para alcanzar la dosis de 2-2,5 g/día (micofenolato mofetilo) (1B) o 1.440 1.800mg (micofenolato sódico) (2C), repartidos en dos-tres tomas diarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Sugerimos que en los casos con deterioro grave de función renal (creatinina sérica >3 mg/dl) o que muestren lesiones de necrosis fibrinoide o semilunas en la biopsia, se utilice una pauta terapéutica que incluya la ciclofosfamida i.v. (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•La raza del paciente, sus condiciones socioeconómicas y la probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito son factores que deberían tenerse en cuenta a la hora de decidir entre una pauta terapéutica que incluya ciclofosfamida i.v. o micofenolato (NG).</li></ul>JustificaciónLas clases histológicas III y IV son las más graves y por ello requerirán de un tratamiento intensivo basado en la asociación de corticoides e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>. Respecto a los glucocorticoides, la mayoría de los estudios realizados hasta el momento incluyen pautas que se inician con dosis elevadas, de hasta 1 mg/kg/día, o en forma de pulsos i.v. en las formas más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>. Como se ha comentado con anterioridad, esta dosis está basada en la costumbre, dado que no existen apenas trabajos en los que se hayan comparado pautas con diferentes dosis de prednisona.En este sentido, existen evidencias indirectas de que dosis iniciales de corticoides más bajas pueden ser suficientes para conseguir la remisión del brote renal. En los estudios del Euro-Lupus Nephritis Trial (ELNT) en los que se han comparado dos pautas de ciclofosfamida, la dosis inicial de glucocorticoides fue de tres pulsos de 750mg de metilprednisolona seguida de 0,5 mg/kg/día de prednisona durante cuatro semanas, en pauta posterior descendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,88</a>. En otro estudio auspiciado desde el National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos se compararon una pauta de pulsos de metilprednisolona mensuales, una pauta de pulsos de ciclofosfamida mensuales y la pauta combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Todos los pacientes recibieron, además, tratamiento con prednisona a dosis inicial de 0,5 mg/kg/día durante cuatro semanas, con descenso posterior. Como se ha descrito en el apartado anterior, en un pequeño ensayo clínico aleatorizado de 29 pacientes con nefritis lúpica proliferativa en que se compararon una pauta de ciclofosfamida oral continua y otra de ciclofosfamida en forma de pulsos combinados con metilprednisolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, el segundo grupo fue tratado con dosis de prednisona de 0,3 mg/kg/día, frente a 0,85 mg/kg/día en el primer grupo, sin que se observaran diferencias significativas entre ambos grupos en la respuesta clínica. Finalmente, un estudio llevado a cabo en 81 pacientes con nefritis lúpica clases III y IV analizó la eficacia del micofenolato sódico en combinación con dos pautas diferentes de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. Todos los pacientes recibieron un pulso diario de metilprednisolona (500 mg) durante tres días y después fueron aleatorizados para recibir una dosis inicial de prednisona de 1 mg/kg/día o de 0,5 mg/kg/día, ambas en pauta descendente similar. La dosis menor de glucocorticoides consiguió los mismos resultados en términos de remisión completa (19% frente al 18%), aunque no en remisión parcial (48% frente al 33%), con mejores porcentajes en cuanto a aparición de efectos adversos (10,3% frente al 16,7%).De acuerdo con estos estudios, es posible que no se requieran dosis iniciales de prednisona de 1 mg/kg/día y que dosis menores, junto con pulsos de metilprednisolona, puedan ser suficientes para conseguir la remisión en pacientes con nefritis lúpica proliferativa, con menor toxicidad asociada. Sin embargo, esta pauta debería ser confirmada en futuros estudios aleatorizados.Respecto a los inmunosupresores, tanto la ciclofosfamida como el micofenolato mofetilo cuentan con evidencia científica suficiente como para ser considerados de primera línea en el tratamiento de inducción de la nefritis lúpica proliferativa. Hasta la fecha existen al menos cuatro revisiones sistemáticas y seis metanálisis que han analizado los estudios aleatorizados y observacionales en los que se han comparado la ciclofosfamida (oral o en pulsos) con el micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90–95</a>. En general, el micofenolato mofetilo presenta un mejor perfil de efectos secundarios con una menor incidencia de leucopenia y de amenorrea. En los primeros estudios, el micofenolato mofetilo también demostró ser más eficaz en la inducción de la remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">90–92</a> y en algunas variables compuestas como muerte o insuficiencia renal crónica terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>. Sin embargo, tras la publicación del estudio ALMS, el mayor hasta la fecha con 370 pacientes incluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, la conclusión de los metanálisis más recientes es que el micofenolato mofetilo es similar en términos de eficacia a la ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">93–95</a>. En cuanto al micofenolato sódico con recubrimiento entérico, existen pocos estudios en los que se haya valorado su eficacia en pacientes con nefritis lúpica proliferativa, aunque los resultados son positivos y comparables a los de micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89,96,97</a>.Respecto a las dos pautas de administración de los pulsos de ciclofosfamida, los estudios del ELNT han demostrado que la pauta de dosis baja (500mg por pulso quincenal durante 3 meses) es similar en términos de eficacia a la pauta de dosis alta (750 mg/m2 mensual durante 6 meses), tanto a los cinco como a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,88</a>. Una posible limitación de estos estudios es que los pacientes incluidos fueron caucásicos y que, en general, pocos presentaron una afectación renal grave, por lo que la extrapolación de los resultados a otro tipo de pacientes, como los de raza negra o latinoamericanos, o aquellos con formas graves iniciales de nefritis lúpica puede ser discutible.Finalmente, la elección de uno u otro inmunosupresor puede hacerse en función de otras variables como la raza, el nivel socioeconómico o la probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito. En cuanto a la raza y al origen étnico de los pacientes, cabe tener en cuenta que un subanálisis del estudio ALMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> demostró que los pacientes de raza negra y los mestizos respondieron peor a la ciclofosfamida que al micofenolato mofetilo. De igual modo, los pacientes latinoamericanos presentaron una mejor respuesta al micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>. Por otra parte, el coste del tratamiento con micofenolato mofetilo puede ser mayor que con ciclofosfamida, aunque existen diferentes estudios al respecto con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">99,100</a>. En pacientes en los que se sospeche un bajo nivel de cumplimiento de los tratamientos orales prescritos, los pulsos de ciclofosfamida i.v. permiten asegurar que el paciente recibe una inmunosupresión adecuada.Tratamiento de mantenimiento de respuestaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Sugerimos que los pacientes con nefritis lúpica clase III o IV reciban, una vez completado el tratamiento de inducción y habiendo alcanzado la respuesta al menos parcial, tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides y micofenolato mofetilo como primera opción frente a azatioprina (2A), o con micofenolato sódico con cubierta entérica (2D).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Recomendamos que la dosis de mantenimiento de micofenolato mofetilo oscile en torno a 1,5-2 g/día (micofenolato mofetilo) (1B) o 1.080-1.440 mg/día (micofenolato sódico) (2C), repartidos en dos dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Sugerimos que la duración del tratamiento con micofenolato sea de, al menos, dos años una vez alcanzada la remisión (2C). La dosis de micofenolato debe ser progresivamente disminuida antes de su suspensión definitiva (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Recomendamos que la dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile entre 1,5 y 2 mg/kg/día (1B). La duración del tratamiento, así como la reducción paulatina de la dosis, seguiría la misma pauta que en el caso del micofenolato (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Sugerimos que al inicio del tratamiento de mantenimiento, si ha habido respuesta, la dosis de prednisona se sitúe como máximo en 10 mg/día. A partir de este momento, la pauta de descenso debe ser más progresiva e intentar siempre conseguir la más baja posible (≤5 mg/día) (2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Sugerimos que el tratamiento con esteroides, a la menor dosis posible, se continúe mientras se mantenga el tratamiento con micofenolato o azatioprina (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Sugerimos que tras la suspensión del micofenolato o de la azatioprina se mantenga la prednisona durante un período variable en función de las características del paciente. En caso de ausencia de actividad clínica/analítica y en pacientes que no hayan presentado recaídas previas, sugerimos reducir lenta y gradualmente la dosis hasta su suspensión (2D).</li></ul>JustificaciónEn 2004, Contreras, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a> mostraron en un ensayo clínico aleatorizado que tanto micofenolato mofetilo como azatioprina eran más eficaces y seguras que los pulsos de ciclofosfamida en la fase de mantenimiento de la nefritis lúpica proliferativa, sin diferencias significativas entre ambos. Tampoco hubo diferencias en otros dos estudios previos en términos de eficacia y de seguridad entre estos dos fármacos, si bien el número de pacientes incluidos fue reducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,102</a>. De hecho, dos metanálisis publicados entre 2007 y 2010 han concluido que no existen diferencias en cuanto a eficacia o aparición de efectos adversos entre micofenolato mofetilo y azatioprina en el tratamiento de mantenimiento de la nefritis lúpica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91,95</a>.Con posterioridad a estos metanálisis, se han publicado los resultados de dos ensayos clínicos aleatorizados diseñados al efecto, que han incluido, además, un mayor número de pacientes. Por un lado, el estudio MAINTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">103</a>, en el que se incluyeron un total de 105 pacientes que fueron aleatorizados para recibir micofenolato mofetilo a dosis media máxima de 2 g/día o azatioprina con una dosis media máxima de 124 mg/día. Después de una media de seguimiento de 48 meses, y tras análisis con intención de tratar, la variable primaria definida como el tiempo hasta un brote renal fue similar en los dos grupos del estudio. De hecho, no hubo diferencias en ninguna de las variables finales: número de brotes renales, tiempo hasta brote grave, tiempo hasta brote leve y tiempo hasta remisión del brote renal. Además, los scores de actividad de la enfermedad y las variables de laboratorio fueron similares en los dos grupos. En relación con los efectos adversos, ambos fármacos fueron también comparables, con la excepción de una mayor frecuencia de leucopenia en los pacientes tratados con azatioprina.El segundo ensayo clínico fase III, recientemente publica-do, es en realidad la fase de mantenimiento del estudio ALMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">104</a>. Incluye a 227 pacientes que habían alcanzado la remisión según criterio del clínico responsable, aleatorizados a azatioprina (n=111), a una dosis media de 119,7 mg/día o a micofenolato mofetilo (n=116), a una dosis media de 1,87 g/día, con un seguimiento de 36 meses. La variable primaria fue el tiempo hasta el fallo del tratamiento, en realidad una variable compuesta por muerte, insuficiencia renal crónica terminal, duplicar la cifra de creatinina, brote renal (proteinúrico o nefrítico) y necesidad de tratamiento de rescate debido a deterioro o a exacerbación de la nefritis. Al final del estudio, micofenolato se mostró superior a azatioprina en la consecución de la variable primaria (hazard ratio 0,44; IC 95%, 0,25-0,77; p=0,003). Micofenolato mofetilo fue también superior en cuanto a la frecuencia de fallo de tratamiento (p=0,03). No se detectaron diferencias en cuanto a los efectos adversos. Sin embargo, la frecuencia de pacientes que alcanzaron la remisión completa fue similar en ambos grupos. Un dato llamativo es que los pacientes que habían recibido tratamiento de inducción con ciclofosfamida se comportaron mejor en ambos grupos. Otro resultado que debe tenerse en cuenta es que los pacientes de raza negra presentaron la mayor diferencia a favor de micofenolato.Estos resultados contradictorios obedecen a varias razones. Por una parte, el número de pacientes incluidos es diferente, así como su origen étnico. Por otra, en el MAINTAIN los pacientes fueron incluidos en la fase de mantenimiento, incluso a pesar de no lograr una remisión renal con el tratamiento de inducción. En este estudio, todos los pacientes recibieron ciclofosfamida en la fase de inducción, y este subgrupo fue el que tuvo una mejor evolución en la fase de mantenimiento, tanto con azatioprina como con micofenolato en el segundo estudio. Finalmente, la variable primaria también fue distinta en los dos estudios.Un punto que debe comentarse es la pauta de corticoides usada en estos estudios al inicio de la fase de mantenimiento. En el ALMS, la dosis máxima fue de 10mg de prednisona/día o equivalente y la pauta descendente corrió a cargo del médico tratante. En el MAINTAIN, la dosis de corticoides al inicio de la fase de mantenimiento en la semana 24 fue de 7,5 mg/día de prednisona y de 5 mg/día en la semana 52. Además, a partir de la semana 76 se continuó su disminución, y en los casos en que fue posible se suspendió de forma definitiva (21 y 20 pacientes en el grupo de azatioprina y micofenolato mofetilo, respectivamente). Este dato es importante, porque existe una notable heterogeneidad en las pautas de administración de corticoides en el tratamiento de mantenimiento de la nefritis lúpica, como ha puesto de manifiesto una reciente publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.No existen datos fiables acerca de cuál es la duración óptima de la fase de mantenimiento de la nefritis lúpica proliferativa. En la mayoría de estudios aleatorizados el tratamiento inmunosupresor dura unos 3,5 años desde el inicio. Un estudio retrospectivo identificó la duración de la inmunosupresión en la fase de mantenimiento durante menos de tres años como un factor pronóstico independiente de mala evolución renal, definida como evolución a insuficiencia renal crónica terminal, duplicar la cifra de creatinina o fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a>. Algunos autores recomiendan suspender de forma progresiva el tratamiento inmunosupresor tras un período mínimo de tratamiento de cinco años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>.Clase VTratamiento de inducción de respuestaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•En pacientes con nefritis lúpica clase V, recomendamos un tratamiento inicial con prednisona hasta 1 mg/kg/día (con una dosis máxima de 60 mg/día y posterior reducción de dosis de manera similar a las clases III y IV), acompañado de una de las siguientes opciones terapéuticas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Ciclofosfamida (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Anticalcineurínicos: ciclosporina (1B) o tacrolimus (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Micofenolato mofetilo (1B) o micofenolato sódico con cubierta entérica (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Azatioprina (1C).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">•Recomendamos que, si se opta por las opciones de ciclofosfamida o micofenolato, se usen las mismas dosis que en las clases III y IV. Si se opta por azatioprina, la dosis inicial sería de 1,5-2 mg/kg/día, y en caso de anticalcineurínicos, de 2 a 5 mg/kg/día para la ciclosporina y de 0,1 a 0,2 mg/kg/día para el tacrolimus (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">•Sugerimos que los pacientes con nefritis lúpica clase V que presenten en la biopsia criterios de nefritis lúpica clases III o IV coexistentes, sean tratados como se indica para estos últimos tipos (2C).</li></ul>JustificaciónExisten pocos estudios que hayan analizado cuál es el tratamiento más adecuado de la nefritis lúpica membranosa y, por tanto, el nivel de evidencia es, en general, bajo.Recientemente, un estudio prospectivo con un grupo de 40 pacientes ha demostrado que la pauta terapéutica combinada con prednisona y ciclosporina o ciclofosfamida i.v. es más eficaz que el tratamiento con prednisona sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>. Concretamente, los pacientes fueron tratados con un régimen de prednisona a días alternos con una dosis inicial de 40 mg/m2 (aproximadamente 1 mg/kg) durante ocho semanas seguida de un descenso gradual (5 mg/semana) hasta una dosis de 10 mg/m2 que se mantuvo durante el año que duró el estudio. Un grupo de pacientes recibió, además, seis pulsos bimensuales de ciclofosfamida (0,5-1 g/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>) y el tercer grupo de pacientes fue tratado con ciclosporina a dosis inicial de 200 mg/m2 (aproximadamente 5 mg/kg). La mediana de proteinuria al inicio del estudio fue de 5,4 g/día (rango, 2,715,4 g/día) y la mediana del filtrado glomerular de 83 ml/min por 1,73 m2 (rango, 32-189 ml/min). La variable primaria del estudio fue la remisión de la proteinuria que se consiguió en el 27, el 60 y el 83% en los grupos de pacientes tratados sólo con corticoides, con ciclofosfamida y con ciclosporina, respectivamente. El uso de la ciclosporina en este tipo de nefritis lúpica está también avalado por otros estudios abiertos realizados con un número menor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>.Respecto al uso de micofenolato mofetilo, Radhakrishnan, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">110</a> publicaron un estudio en el que se recopilaba la información específica de los pacientes con nefritis lúpica clase V incluidos en dos estudios aleatorizados anteriores en los que se comparaban micofenolato mofetilo y pulsos de ciclofosfamida como tratamiento de inducción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,101</a>. Se analizaron 84 pacientes, de los cuales 65 cumplieron el tratamiento durante 24 semanas. La dosis media de micofenolato osciló entre 2,6 y 2,8 g/día y la de ciclofosfamida entre 760 y 820 mg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La dosis inicial de prednisona varió entre 35 y 54 mg/día. No hubo diferencias entre los dos fármacos en cuanto al porcentaje de cambio de la proteinuria ni de creatinina a las 24 semanas. Tampoco se detectaron diferencias cuando se analizaron los pacientes con una proteinuria de rango nefrótico. Apenas existe evidencia con el uso de micofenolato sódico con cubierta entérica en el tratamiento de los pacientes con nefritis lúpica clase V. En los estudios citados anteriormente, se han recogido sólo seis pacientes.Respecto a la azatioprina, existe un estudio abierto de 28 pacientes tratados con este fármaco (dosis media de 1,7 mg/kg/día) asociado con prednisona a una dosis media inicial de 0,85 mg/kg/día. A los 12 meses, el porcentaje de remisiones completas y parciales fue del 67 y del 22%, respectivamente, y el fármaco fue muy bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">111</a>.El uso de tacrolimus en el tratamiento de la nefritis lúpica membranosa es anecdótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">112,113</a>. El estudio con mayor número de pacientes ha incluido a 18, con una proteinuria media de 4,5 g/día y un filtrado glomerular de 102,8 ml/min/1,73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La dosis de tacrolimus fue de 0,1-0,2 mg/kg/día para conseguir un nivel plasmático entre 3 y 8 ng/ml junto a prednisona a una dosis inicial de 30 mg/día. A las 12 semanas, los porcentajes de remisión parcial y completa fueron del 50 y del 27,8%, respectivamente. Estos resultados fueron similares a los conseguidos en una cohorte histórica de pacientes tratados con ciclofosfamida oral o azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>.Finalmente, existen estudios retrospectivos que demuestran que el pronóstico funcional renal a los 10 años de los pacientes con nefritis lúpica membranosa y datos de proliferación en la biopsia es peor que el de los pacientes con formas puras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a>, lo que justificaría el tratamiento de estos pacientes como si se tratara de formas proliferativas (clases III y IV).Tratamiento de mantenimiento de respuestaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">•Sugerimos que los pacientes con nefritis lúpica clase V reciban, una vez completado el tratamiento de inducción y habiendo alcanzado respuesta al menos parcial del proceso, tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides y una de las siguientes opciones (2B):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Micofenolato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-Anticalcineurínicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Azatioprina.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">•Sugerimos que la duración del tratamiento de mantenimiento y las dosis de los fármacos sea similar a lo descrito para las clases III y IV en lo que respecta a esteroides, micofenolato y azatioprina. La duración sería la misma en el caso de los anticalcineurínicos (2D).</li></ul>JustificaciónNo existe ningún estudio que haya sido diseñado específicamente para investigar el tratamiento más adecuado en la fase de mantenimiento de los pacientes con nefritis lúpica clase V. En general, estos pacientes han sido incluidos en los estudios prospectivos aleatorizados de la nefritis lúpica proliferativa, pero debido a su escaso número no han sido analizados de forma independiente.Los datos de que disponemos surgen de los estudios citados en el apartado anterior e indican que tanto azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101,111,113</a> como micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,101,103</a> o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a> son alternativas válidas para la fase de mantenimiento. Además, el esquema terapéutico en cuanto a su duración es el mismo que en el caso de los pacientes con nefropatía lúpica proliferativa.Situaciones especialesInsuficiencia renal crónica-nefritis lúpica clase VI/diálisis/trasplanteConcepto de nefropatía lúpica clase VI. HistopatologíaDiagnósticoLa nefropatía lúpica clase VI representa la fase final del daño renal producido por la enfermedad inmunológica. La clasificación histológica vigente de la nefropatía lúpica incluye la clase VI para los casos que se encuentran en la fase evolutiva final de la enfermedad y que –desde el punto de vista funcional renal– se corresponden con el estadio 5 de la escala K/DOQUI para la clasificación de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) por el nivel del filtrado glomerular, que en estos casos es inferior a 15 ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,115</a>. En el estadio 5 de ERCA el riñón, a pesar de la puesta en marcha de eficaces mecanismos de adaptación y compensación, no puede cumplir de forma adecuada sus objetivos funcionales, lo que origina el síndrome clínico conocido como uremia. En éste, prácticamente todos los órganos y sistemas están afectados y se alcanza de forma precoz una situación incompatible con la vida, de no iniciarse procedimientos de tratamiento renal sustitutivo (TRS): diálisis o TR. Esta fase de la enfermedad adquiere un enorme protagonismo en los enfermos con LES y nefritis lúpica, y es un factor determinante de su pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>.La histopatología de la nefropatía lúpica clase VI es una forma de esclerosis renal que resulta de la evolución de los distintos tipos de nefropatía lúpica, indistinguible de la de otras etiologías. Al menos el 90% de los glomérulos están esclerosados y existe fibrosis intersticial con distorsión de las estructuras tubulares y vasculares. Las técnicas de inmunofluorescencia pueden mostrar depósitos residuales de complemento e inmunoglobulinas, pero los signos histológicos de actividad inmunológica no existen o son mínimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,117</a>. En estas circunstancias la progresión de la nefropatía es independiente de la agresión inmunológica, avanzando de forma inexorable hasta el estadio terminal.Propuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•El diagnóstico de la nefropatía lúpica clase VI es fundamentalmente clínico y la realización de una biopsia renal debería considerarse no indicada de forma habitual (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">•La realización de una biopsia renal sólo estaría justificada cuando exista un rápido deterioro del filtrado glomerular, sin causa evidente, en pacientes con antecedentes de brotes previos de nefritis lúpica (NG).</li></ul>JustificaciónEl diagnóstico de la nefropatía en esta fase de la enfermedad es clínico. Existe un progresivo descenso del filtrado glomerular con aumento de productos nitrogenados y la aparición de los signos bioquímicos y manifestaciones clínicas de uremia (acidosis, anemia, hiperpotasemia, alteraciones del metabolismo fosfocálcico, etc.), sin signos clínicos ni inmunológicos de actividad lúpica. Pueden persistir la proteinuria y las alteraciones del sedimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,116</a>. La realización de una biopsia renal no está indicada en esta fase de la enfermedad, salvo en determinados contextos clínicos (véase más adelante). En ocasiones, puede observarse un rápido deterioro de función renal en enfermos que ya tenían una ERC secundaria a nefritis lúpica. Estos cambios pueden ser secundarios a la evolución espontánea de la enfermedad, o por la incidencia de factores intercurrentes (excesivo control tensional, deshidratación, medicación, etc.) o pueden suceder en el contexto de un brote agudo de nefritis lúpica implantado sobre un riñón crónicamente dañado por los brotes previos. Por tanto, un descenso del filtrado glomerular en enfermos con nefritis lúpica que ya tenían un deterioro previo de función renal puede plantear problemas de diagnóstico diferencial entre una nefropatía lúpica clase VI, irreversible (y que, por tan-to, no requiere tratamiento inmunosupresor), un trastorno funcional reversible o mejorable hasta niveles de función renal similares a los previos (si se aplica el tratamiento específico adecuado), y una recidiva aguda de la enfermedad lúpica (subsidiaria de tratamiento inmunosupresor), implantada sobre un parénquima renal con lesiones crónicas por la evolución de una nefritis lúpica previa. La decisión es trascendente para el futuro del enfermo, por lo que, en estos casos, puede estar indicada la realización de una biopsia renal que nos ayude a elegir una de estas alternativas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,116,118</a>.Factores de riesgo de desarrollo de insuficiencia renal en la nefritis lúpica. Evolución hacia la insuficiencia renal avanzada en la nefritis lúpicaExiste una enorme variabilidad en la tasa de enfermos con nefritis lúpica que evolucionan a ERCA subsidiaria de TRS (7-70%; mediana del 20% a 10 años). A pesar de los avances en el tratamiento, las tasas de ERC secundaria a nefritis lúpica no parecen haber mejorado significativamente en la última década. Un análisis de 9.199 casos en los Estados Unidos revela tasas de 4,4 por millón de población en 1996 y 4,9 por millón en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>. Sin embargo, existen considerables diferencias en distintas series publicadas.Existe una importante variabilidad racial que puede condicionar la evolución de la nefritis lúpica. La progresión hacia la ERCA es significativamente mayor en enfermos de raza negra, seguida de los hispanos, y se obtienen mejores resultados en pacientes de razas caucásica y china<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a> 122. Korbet, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>, en un estudio multicéntrico norteamericano, encontraron una supervivencia renal a los 10 años del diagnóstico del 38% en pacientes de raza negra, frente al 61% en hispanos y al 68% en caucásicos.Los enfermos con formas proliferativas de nefritis lúpica (clase III, IV) evolucionan a la ERCA con necesidad de TRS con más frecuencia que los de clase V. La incidencia de ERCA en nefritis lúpica clase V en las series clásicas es menor (8-12% a los 10-12 años) y su evolución es más lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">123–125</a>. Sin embargo, otro estudio refiere una incidencia de ERCA o muerte en la nefritis lúpica clase V del 28% a los 10 años, porcentaje similar al de las formas proliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">126</a>. Las nefritis lúpicas clase I y II no evolucionan a ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115,117</a>.Antes de la introducción de las distintas modalidades de inmunosupresión intensiva en el año 1970, la supervivencia renal a 10-15 años de las formas proliferativas de nefritis lúpica no superaba el 20-25%, mejorando hasta el 60-80% después de su inicio, especialmente tras añadir ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,73,101,121,127–129</a>. Por otra parte, los resultados parecen estar mejorando con las pautas terapéuticas más recientes. Por ejemplo, en el trabajo del ELNT de Houssiau, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a> se observó una supervivencia renal a 10 años del 93%.Se han descrito como factores de riesgo histológicos de evolución hacia la ERCA el índice de cronicidad, el índice de actividad y la presencia de lesiones glomerulares focales frente a difusas, pero sólo la presencia de fibrosis intersticial y el índice de cronicidad son comunes a la mayoría de los trabajos publicados, y se han objetivado como factores de riesgo independientes para el desarrollo de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">130–132</a>.Propuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">•Recomendamos la precocidad y la adecuada intensidad del tratamiento inicial o de las recidivas, pues la gravedad clínica de presentación de la nefritis lúpica y el adecuado y precoz manejo clínico del paciente son determinantes de su evolución a fases avanzadas de ERC (1B).</li></ul>JustificaciónEl análisis del conjunto de los estudios acerca del pronóstico de la nefritis lúpica objetiva que la creatinina sérica al comienzo del tratamiento es el factor de riesgo que se relaciona más claramente con el desarrollo de ERCA (hazard ratio 1,3-5). Esto ha sido comprobado por la mayoría de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122,133–136</a>. Por otra parte, aunque de forma más inconstante, el nivel de proteinuria basal también ha sido objetivado como factor de riesgo de desarrollo de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122,135</a>. Por tanto, la gravedad clínica de presentación de la nefritis lúpica es el elemento más claramente determinante de su evolución a la ERCA.En segundo lugar, estudios prospectivos han demostrado que un retraso en el comienzo del tratamiento de inducción de más de tres meses desde el diagnóstico se asocia con una evolución más frecuente a ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">122,135</a>. Por otra parte, la respuesta inicial al tratamiento influye también en la evolución a largo plazo: la remisión completa, pero también, la remisión parcial, se acompañan de una mejor supervivencia renal que aquellos casos sin respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">137–139</a>.Asimismo, las recidivas tienen importancia en configurar la evolución. Cada episodio de recidiva de nefritis lúpica conlleva un daño añadido en el parénquima renal que favorece la evolución hacia la ERCA, aun sin persistencia de la actividad inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">129,140</a>. En una población de pacientes con nefritis lúpica constituida por casos pediátricos y adultos jóvenes, el fallo de respuesta al tratamiento inicial y la existencia de recidivas fueron variables significativas para el desarrollo de ERCA (hazard ratio de 5,5 y 11,8, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>.Manejo prediálisis de los enfermos con nefritis lúpicaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">•Recomendamos que los pacientes sean valorados en las consultas especializadas de ERCA cuando el FG estimado alcanza niveles inferiores a 30 ml/min (ERCA estadio 5), de cara a iniciar las intervenciones preparatorias del TRS y el estrecho control de las alteraciones urémicas (1C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">•Sugerimos que en la nefritis lúpica clase VI en fase de ERCA estadio 5 se mantengan los fármacos bloqueantes del SRAA, vigilando de forma estrecha la aparición de complicaciones, fundamentalmente la hiperpotasemia y el deterioro de la función renal (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">•En nefritis lúpica clase VI recomendamos iniciar un lento descenso de la inmunosupresión hasta suspenderla, salvo que fuera necesaria por actividad lúpica extrarrenal (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">•En los casos de nefritis lúpica que alcanzan la ERCA (estadio 5) en el contexto de un brote agudo con insuficiencia renal rápidamente progresiva, el tratamiento de inducción se debería prolongar al menos durante 4-6 meses después de iniciado el tratamiento dialítico, hasta confirmarse la ausencia de recuperación (NG).</li></ul>JustificaciónSe ha descrito que el inicio precoz de las actuaciones preparatorias del TRS y el control adecuado del tratamiento de las complicaciones urémicas por el especialista en nefrología son elementos que influyen en el pronóstico general de la ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">141,142</a>. Las principales actuaciones en este momento evolutivo son: a) dar una correcta información al enfermo y sus familiares sobre las características y expectativas de las modalidades de TRS; b) la selección del procedimiento más adecuado en cada caso: hemodiálisis, diálisis peritoneal o TR; c) la preparación para éste (realización de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis, catéter de diálisis peritoneal, etc.); d) el control de la tensión arterial; e) dar información dietética y realizar un ajuste estricto de la medicación para tratar las alteraciones bioquímicas de la uremia (anemia, hiperpotasemia, acidosis, alteraciones fosfocálcicas etc.). También es importante prestar atención a los aspectos nutricionales. Los trabajos de Siu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a> y de Huang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a> mostraron que los enfermos con nefritis lúpica y situación de ERCA prediálisis presentan bajos niveles de albúmina sérica, inferiores a los del grupo control de pacientes sin LES y en la misma situación.En la nefritis lúpica se pueden utilizar con precaución los inhibidores del SRAA, prescribiendo los IECA y ARA solos o en combinación. El sentido de estas medicaciones antiproteinúricas e hipotensoras es preservar la función renal residual que haga retrasar el comienzo del TRS. No obstante, el manejo de estos fármacos en situación de ERCA puede ser difícil por la inducción de hiperpotasemia o por su efecto deletéreo sobre el FG que ya se encuentra en situación terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>. El control de la presión arterial y otras intervenciones como el tratamiento hipolipemiante son importantes, dado que estos enfermos reúnen dos factores de riesgo cardiovascular: la ERCA como factor de riesgo independiente y el propio LES, en el que se ha descrito una mayor prevalencia de complicaciones vasculares.La actividad lúpica disminuye en la fase final de la ERCA y este bajo nivel persiste durante el TRS (hemodiálisis y diálisis peritoneal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146,147</a>. El trabajo de Nossent et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a> ilustra bien este punto: en más de la mitad de 55 pacientes con LES en hemodiálisis seguidos de forma prospectiva, la actividad lúpica disminuyó o desapareció. Sólo el 15% necesitó seguir en tratamiento con dosis bajas de prednisona y el 7% con inmunosupresores. El deterioro de la función renal en este estadio de la nefropatía lúpica no es habitualmente secundario a la actividad inmunológica, sino a la potenciación de mecanismos de autoperpetuación y progresión de las alteraciones renales crónicas. Por tanto, debe intentarse la reducción del tratamiento inmunosupresor, para tratar de minimizar sus efectos secundarios, principal causa de morbilidad y mortalidad en esta etapa de la enfermedad, salvo en el caso de que fuera necesario su uso por la persistencia de actividad lúpica extrarrenal. El ajuste de medicación debe hacerse con precaución porque algunos autores han alertado de la persistencia de actividad lúpica importante durante el primer año de diálisis, especialmente en enfermos de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">148–150</a>.En los casos que evolucionan a un fracaso renal agudo tras un brote de la enfermedad y que precisan soporte dialítico, suele existir una importante actividad inmunológica con lesiones renales activas que persiste durante los primeros meses de TRS. Estos pacientes son susceptibles, por tanto, de mejorar con el tratamiento inmunosupresor. De hecho, se ha descrito una mejoría de la función renal en un 10-20% de estos casos, que permite el abandono, al menos temporal, del procedimiento unos meses después de iniciado éste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">116,150</a>. No se debe olvidar la necesidad de mantener la terapia dirigida a manifestaciones lúpicas extrarrenales.Alternativas de tratamiento renal sustitutivo: hemodiálisis frente a diálisis peritoneal en la nefritis lúpicaPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">•Se debería ofrecer cualquiera de las alternativas de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) a los enfermos con nefritis lúpica y ERCA, tras valorar su situación clínica y preferencias individuales (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">•Sugerimos que la diálisis peritoneal sea ofrecida a pacientes con nefritis lúpica clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">•Sugerimos la hemodiálisis en casos con gran actividad lúpica y necesidad de tratamiento inmunosupresor (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">•En los enfermos con LES en TRS, recomendamos extremar las medidas profilácticas de la infección en diálisis peritoneal y hemodiálisis y ajustar la medicación inmunosupresora al mínimo necesario para evitar las manifestaciones extrarrenales de actividad lúpica (1B).</li></ul>JustificaciónEn la mayoría de los trabajos publicados, la supervivencia de los enfermos con LES en tratamiento con diálisis es semejante a la producida ante otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">116,146–149</a>. Sin embargo, para otros autores el pronóstico es peor, sobre todo durante los tres primeros meses de iniciado el procedimiento, fundamentalmente por una mayor incidencia de infecciones como complicación del tratamiento crónico con altas dosis de esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">150–152</a>. Existen pocos estudios que comparen los dos procedimientos básicos de diálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal, en pacientes lúpicos. Nossent et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>, en un estudio prospectivo de 55 enfermos lúpicos en diálisis, no hallaron diferencias significativas de supervivencia entre ambas técnicas. Sin embargo, Weng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765">153</a> describen que la mortalidad y la incidencia de episodios infecciosos, incluso excluyendo las infecciones relacionadas con el catéter de diálisis peritoneal o con la fístula arteriovenosa, son mayores en el grupo tratado con diálisis peritoneal (ver más adelante). Estos datos han sido confirmados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146,154</a>. Por tanto, la hemodiálisis sería preferible a la diálisis peritoneal en pacientes con LES activo subsidiario de tratamiento inmunosupresor intenso. No obstante, la diálisis peritoneal es un procedimiento de realización ambulatoria, que permite una mayor autonomía del paciente y, por tanto, un mayor grado de rehabilitación. Estas características pueden ser especialmente interesantes para personas jóvenes, como la mayoría de las enfermas con nefritis lúpica, que suelen estar en edad laboral e, incluso, al cuidado de hijos. Por tanto, valorando en cada caso la ecuación riesgo/beneficio, creemos que la diálisis peritoneal debe ser ofrecida a enfermas con nefritis lúpica clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso.Las infecciones son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los enfermos con LES en TRS. Se presentan con más frecuencia que en el resto de la población, y ocasionan el 80% de las muertes durante los primeros meses de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">143,151,152</a>. Algunos autores encuentran que las infecciones son más frecuentes en los pacientes con LES tratados con diálisis peritoneal que en el resto de la población, excluyendo diabéticos, y que presentan una mayor incidencia de peritonitis y de infección del orificio de salida del catéter, pero también de infecciones no relacionadas con el catéter, lo que condiciona una mayor tasa de abandono de la técnica por parte de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">143,144,152</a>. Las infecciones son también una de las principales causas de muerte en los enfermos con LES en hemodiálisis, mayor que en el resto de los enfermos tratados por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">154</a>.La utilización de inmunosupresores tiene una gran influencia sobre la aparición de infecciones. En un estudio realizado en enfermos en diálisis peritoneal tratados con inmunosupresores por distintos motivos, la tasa de peritonitis en el grupo tratado fue de 1,8 episodios por paciente/año frente a sólo 0,6 para los que no recibían inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a>. Estos datos enfatizan la necesidad de extremar las precauciones y medidas profilácticas de la infección en diálisis peritoneal y hemodiálisis, además de la necesidad, antes mencionada, de ajustar a la baja el tratamiento inmunosupresor, especialmente los corticoides.Trasplante renal en enfermos con lupus eritematoso sistémicoPropuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">•Recomendamos que el TR, de donante vivo o de cadáver, sea el procedimiento de elección de TRS en enfermos con LES (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">•Recomendamos que la realización del TR en enfermos lúpicos con ERCA como consecuencia de insuficiencia renal rápidamente progresiva se posponga mientras persista la actividad lúpica en diálisis (1C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">•El estudio pre-TR en enfermos con LES debería incluir, además de los parámetros rutinarios en todos los pacientes, variables de actividad lúpica y anticuerpos antifosfolípido (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">•Se deberían utilizar pautas de inmunosupresión estándar en el TR (NG).</li></ul>JustificaciónLa supervivencia renal y la del enfermo con LES son semejantes a las de receptores de TR por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">116,146,147,156–158</a>. Al analizar los datos del Registro Europeo de Trasplante, los resultados de supervivencia a los 3 años para enfermos con LES son similares a los del resto de la cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">159</a>. Por otra parte, Ward et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>, en un análisis de una potente base de datos sobre enfermos renales en Estados Unidos (United States Renal Data System), no encontraron diferencias en supervivencia del injerto o mortalidad entre 772 enfermos lúpicos trasplantados y 32.644 controles. Sin embargo, esta opinión no es unánime: en algunos estudios la supervivencia del enfermo y el injerto fue inferior en los casos con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785">157,160</a>. En el lupus, como en otras enfermedades, el TR de donante vivo ofrece mejores resultados que el de donante cadáver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">156,157,160</a>. La supervivencia del injerto en 390 enfermas trasplantadas con donante vivo y 772 con donante cadáver fueron, respectivamente, 83,3 y 58,1%, con supervivencias del paciente de 94,4 y 77%.Como hemos comentado previamente, la actividad lúpica disminuye en el estadio final de la ERCA, incluido el período de diálisis, siendo especialmente baja durante el TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">116,146,147</a>. Un estudio de Nossent et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a> muestra que el índice de actividad lúpica disminuye significativamente en enfermos con LES trasplantados. Esto se debe, sin duda, a que el tratamiento inmunosupresor administrado en el TR es también eficaz para tratar el propio lupus y explica las bajas tasas de recidivas de la nefritis lúpica en el injerto de TR, que oscilan, en las distintas series, entre el 4,3 y el 8,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146,154,161</a>. Por otra parte, la recidiva de nefritis lúpica en injerto renal suele presentar una evolución favorable con tratamiento, siendo causa de pérdida del injerto en pocos casos (3,8% en la serie de Stone et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">160</a>. En algunos casos puede persistir una importante actividad lúpica durante los primeros meses en diálisis, especialmente cuando la llegada a la ERCA se ha producido en pocos meses como consecuencia de una insuficiencia renal rápidamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">146,158</a>. La realización de un TR en esta situación puede condicionar la pérdida del injerto. Por esta razón, se aconseja en estos casos esperar 6-12 meses hasta que la actividad haya sido controlada y mejore la situación clínica general del enfermo.El estudio pre-TR en el enfermo lúpico debe incluir, además del resto de los parámetros comunes al resto de la población con ERCT en espera de TR:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">1Parámetros inmunológicos de actividad lúpica: por las razones que se exponen en el apartado anterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">2Anticuerpos antifosfolípido: son positivos en un 3040% de los enfermos con LES y su presencia puede tener consecuencias clínicas en el TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">160,162</a>. Se han descrito, además de las complicaciones habituales en el síndrome antifosfolípido (SAF), un mayor riesgo de trombosis precoz del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">160,163</a>. En el trabajo de Marcén et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">163</a>, se produjo trombosis precoz del injerto renal en el 37,5% de los casos con positividad de anticuerpos antifosfolípido, en un 2,8% de los casos en que no fueron determinados y en ninguno de 13 en los que eran negativos (p<0,0001).</li></ul>Por otra parte, los enfermos lúpicos tienen una alta prevalencia (30-90%) de anticuerpos antilinfocito que pueden dar falsos positivos en la prueba cruzada pre-TR, por lo que la prueba debe realizarse con linfocitos autólogos, procedentes del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">164</a>.No hay estudios controlados que aclaren si alguno de los tratamientos inmunosupresores propuestos para el manejo del TR en LES ofrece ventajas demostrables. Los objetivos que éstos deben cubrir, además naturalmente de su acción antirrechazo, son controlar la actividad lúpica, minimizar la dosis de corticoides, evitar la nefrotoxicidad y minimizar el efecto aterogénico. En general, se propone que en el período de inducción, durante los 6-12 meses post-TR, se incluya un anticalcineurínico, tacrolimus o ciclosporina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">165</a> y que en la fase de mantenimiento se utilicen el micofenolato mofetilo o sódico, útiles para el tratamiento del LES, con efectos antiaterogénicos y que se han mostrado eficaces en la prevención del rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">156,164</a>. Todos ellos se asocian a dosis bajas de corticoides. Sin embargo, dada la recomendación de suspender la prednisona en los enfermos con LES siempre que sea posible, así como la viabilidad de pautas de mantenimiento de TR sin corticoides, algunos autores han propuesto la utilización rutinaria de esquemas terapéuticos sin esteroides en el TR de pacientes con lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">158</a>.Embarazo/puerperioAunque el pronóstico ha mejorado notablemente en los últimos años, el embarazo en mujeres con LES conlleva una mayor incidencia de abortos y partos prematuros, un peor pronóstico perinatal y neonatal, más episodios de pre-eclampsia y mayor mortalidad materna que en las mujeres sanas. Un análisis reciente de 13.555 embarazos en enfermas lúpicas, de una base de datos que incluía 16,6 millones de embarazos, refleja una mortalidad materna 20 veces superior, con una odds ratio de 1,7 de cesárea, 2,4 de parto prematuro y 3,0 de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">166</a>. La presencia de afección orgánica, sobre todo en el riñón, condiciona una mayor frecuencia de complicaciones.Propuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">•Recomendamos que el embarazo no se contraindique en las pacientes con nefritis lúpica en remisión y con función renal conservada (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">•Recomendamos que se evite el embarazo en mujeres con insuficiencia renal avanzada (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">•El embarazo debería ser controlado por equipos multidisciplinarios, en unidades de embarazo de alto riesgo con protocolos consensuados (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">•Recomendamos que el embarazo en enfermas con nefritis lúpica sea adecuadamente planificado, de forma que tenga lugar tras un mínimo de seis meses en remisión, al menos parcial, de la nefropatía (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">•Recomendamos que, al planificar el embarazo en una mujer con nefritis lúpica, su medicación inmunosupresora e inmunomoduladora sea previamente adaptada para mantener controlada la actividad renal y sistémica, evitando la utilización de fármacos teratogénicos o con efectos negativos sobre la gestación (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">•Se debería llevar a cabo una detección activa de los brotes de nefritis lúpica con análisis frecuentes de orina y determinaciones de otros parámetros de actividad lúpica, de forma que las recidivas sean detectadas y tratadas de forma precoz con fármacos no contraindicados durante el embarazo (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">•Recomendamos realizar un control adecuado de la presión arterial en las mujeres embarazadas con nefritis lúpica, suspendiendo los fármacos bloqueantes del sistema angiotensina-renina por sus efectos teratogénicos y utilizando en su lugar alfametildopa, labetalol o nifedipino (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">•Recomendamos indicar aspirina a dosis bajas (100 mg/día) antes de la semana 12 en mujeres embarazadas con nefritis lúpica activa o en remisión, para disminuir el riesgo de preeclampsia y pérdidas fetales (1A).</li></ul>JustificaciónLa evolución de los embarazos en mujeres con LES ha mejorado de forma notable en los últimos años. Un estudio epidemiológico de Clark, et al. muestra una reducción del porcentaje de pérdidas embriofetales desde el 40% en el período 1960-1965 al 17% entre los años 2000-2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">167</a>. A pesar de ello, los embarazos en mujeres con lupus se deben considerar, como norma, de alto riesgo.La presencia de una nefritis lúpica condiciona una serie de problemas adicionales. En diferentes cohortes de pacientes con nefritis lúpica se ha descrito de forma consistente un incremento de muertes fetales, abortos y muertes perinatales, variable según las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">168–172</a>. También se ha observado una elevada tasa de prematuridad y de recién nacidos de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,173</a>. Las cesáreas son, asimismo, más frecuentes en algunas cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,173</a>.En cuanto a las complicaciones maternas, un metanálisis publicado de forma reciente refiere que las mujeres con un episodio de nefritis lúpica durante el embarazo o con historia previa de afección renal lúpica tienen mayor probabilidad de presentar hipertensión arterial, preeclampsia, prematuridad y parto pretérmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">172</a>.Se ha descrito que la actividad del lupus puede aumentar durante el embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">174,175</a>. Durante el mismo se pueden producir recidivas de nefritis lúpica, que son más frecuentes en mujeres con actividad renal reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,171,176–178</a>. Un filtrado glomerular <60 ml/min, una proteinuria superior a 1 g/24 horas y la ausencia de remisión completa en el momento de la concepción se han identificado como variables predictoras de brote renal durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">170</a>. La presencia de actividad renal en el embarazo condiciona una mayor frecuencia de pérdidas embriofetales, que oscilan entre el 25 y el 57% en mujeres con nefritis activa en el momento de la concepción frente al 8-12% en pacientes en remisión renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">173,179</a>. Pueden producirse, además, complicaciones graves en la madre, incluyendo fracaso renal agudo y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,177–179</a>. Para minimizar los riesgos se recomienda que el LES esté adecuadamente controlado durante un mínimo de seis meses antes de la concepción. Para la mayoría de los autores, las pacientes con nefritis deberían encontrarse en remisión prolongada, al menos parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">168,173,179,180</a>.El embarazo puede también provocar un rápido deterioro de la función renal en enfermas con insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">181</a>. La propia insuficiencia renal es un factor de riesgo de preeclampsia, parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905">181,182</a>.Todas estas razones justifican que el embarazo en el LES sea considerado una situación de riesgo y sea atendido por un equipo multidisciplinario, que asegure una acción coordinada médico-obstétrica, una adecuada información y planificación preconcepcional y una estricta monitorización materno-fetal que se debe continuar en las semanas posteriores al parto.El listado de fármacos que se pueden utilizar para inducir o mantener la remisión de la nefritis lúpica en el embarazo es reducido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>). Ciclofosfamida y micofenolato, además de metotrexato, están absolutamente contraindicados durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">183</a>. La azatioprina es un fármaco seguro ya que, aunque atraviesa la placenta, el hígado fetal carece de la enzima inosinato-pirofosforilasa, que convierte a la azatioprina en 6-mercaptopurina, su metabolito activo. Los anticalcineurínicos, de los cuales se dispone de experiencia en pacientes sometidas a TR, también pueden ser utilizados durante el embarazo, a la mínima dosis efectiva posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">183</a>. La hidroxicloroquina debe ser mantenida, ya que no produce malformaciones ni afecta al crecimiento fetal. Por el contrario, su suspensión se asocia con una mayor frecuencia de brotes durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">184</a>. Los glucocorticoides, por último, no suponen un problema de toxicidad fetal, ya que son inactivados en más de un 90% por la 11β-hidroxiesteroideshidrogenasa de la placenta, excepto en sus formas fluoradas (betametasona y dexametasona), que cruzan la barrera placentaria en altas concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">183</a>. Sin embargo, la lista de potenciales complicaciones maternas es larga, incluyendo las habituales de los corticoides y, además, un incremento del riesgo de diabetes gestacional, preeclampsia y rotura prematura de membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">185</a>. Los pulsos de metilprednisolona se pueden utilizar en situaciones de gravedad, al igual que las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">183</a>, por lo que son una buena opción en caso de brote renal en el embarazo.<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia>La hipertensión arterial es un factor de riesgo independiente de evolución a la insuficiencia renal terminal y de muerte fetal en mujeres con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">168,179,186</a>. Por tanto, el control adecuado de la presión arterial es clave en estas pacientes. Se han propuesto como objetivo cifras inferiores a 140/90mmHg, sin embargo, no se conocen las cifras diana ideales y, de hecho, se ha descrito que la excesiva reducción de la presión puede conducir al retraso del crecimiento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935">187</a>. Con frecuencia las enfermas con nefritis lúpica son tratadas con IECA y con ARA, que unen a su eficacia como hipotensores una acción antiproteinúrica y protectora de la función renal. Sin embargo, ambos grupos terapéuticos se asocian con malformaciones congénitas y alteraciones en la función renal fetal y, por tanto, deben interrumpirse, a ser posible varias semanas antes del embarazo o cuanto antes después de conocerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">188</a>. Durante la gestación se pueden usar como hipotensores labetalol, nifedipino o alfametildopa.La nefritis lúpica incrementa el riesgo de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">172</a>. La aspirina reduce el riego de preeclampsia y muerte perinatal en embarazadas de alto riesgo, incluyendo las que presentan enfermedad renal. Por tanto, debe emplearse a dosis bajas (100 mg/día) en mujeres con nefritis lúpica activa o pasada, si no existen contraindicaciones para la utilización de este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">189</a>. La aspirina debe iniciarse antes de la semana 12 de embarazo y no es necesaria su suspensión antes del parto.Es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre un brote de nefritis lúpica y preeclampsia en mujeres lúpicas embarazadas y, es importante porque el enfoque terapéutico es muy diferente. El brote de nefritis lúpica se puede producir en cualquier momento del embarazo. La preeclampsia no se produce antes de la semana 20 y, con frecuencia, a partir de la semana 32. En ambos casos hay un aumento de la proteinuria (especialmente si acaban de suspenderse los IECA), hipertensión arterial y puede haber deterioro de función renal. En ambos casos puede haber trombopenia (aunque ésta es más frecuente en la preeclampsia). La presencia de un sedimento activo, con microhematuria y cilindros, y la presencia de actividad inmunológica son propias del brote de nefritis lúpica y ayudan en el diagnóstico diferencial, aunque los niveles de complemento tienden a subir en el embarazo, por lo que valores normales pueden acompañar a casos con actividad lúpica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">170,171,179</a>. El ácido úrico suele elevarse en la preeclampsia.Síndrome antifosfolípidoEl SAF se define como la presencia de trombosis (arteriales, venosas y/o de pequeño vaso) y/o complicaciones obstétricas (abortos, muertes fetales y/o prematuridad debida a insuficiencia placentaria), junto con positividad mantenida de anticuerpos antifosfolípido: anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2-glicoproteína I.Alrededor de un 30-40% de los pacientes con lupus tienen anticuerpos antifosfolípido circulantes. Muchos de ellos permanecen asintomáticos. Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos se considera un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis y de daño irreversible a largo plazo. El SAF puede afectar al riñón de diversas formas: trombosis de las arterias o venas renales o estenosis de las arterias renales con hipertensión renovascular, además de un tipo específico de nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido (NSAF), consistente en la presencia de lesiones trombóticas glomerulares (microangiopatía trombótica), arteriolares o interlobulares, distintas de la afectación de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">190</a>.Propuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">•Dado el sustrato trombótico de la NSAF, sugerimos la anticoagulación mantenida en estos pacientes (2C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">•Recomendamos tratar las trombosis de grandes vasos renales con anticoagulación prolongada (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">•No se contempla ninguna actitud terapéutica específica en pacientes en hemodiálisis y anticuerpos antifosfolípido (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">•Se debería individualizar la indicación de anticoagulación en pacientes con anticuerpos antifosfolípido sometidos a TR (NG).</li></ul>JustificaciónLa NSAF puede presentarse en más del 30% de los pacientes con LES y anticuerpos antifosfolípido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">190</a>, así como en individuos con SAF primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">191</a>. Puede tener un amplio espectro histopatológico, si bien su sustrato característico es la presencia de trombosis. En las formas agudas se observa trombosis a nivel de arteriolas y capilares glomerulares del tipo microangiopatía trombótica, y en la forma crónica podemos encontrar lesiones con engrosamiento y fibrosis de la íntima, y esclerosis y atrofia capsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">190</a>. La presentación clínica típica de la microangiopatía trombótica renal asociada al SAF consiste en la tríada de HTA, que puede ser grave; proteinuria, que puede llegar a rango nefrótico, y desarrollo de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">191</a>. Las lesiones de NSAF pueden superponerse a las de la glomerulonefritis lúpica y son independientes de éstas. Algunos autores han encontrado una relación entre la positividad de los anticuerpos antifosfolípido y un aumento del riesgo de evolución a insuficiencia renal en pacientes con nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">192</a>. Asimismo, se ha observado el desarrollo de trombosis vasculares, sobre todo a nivel arterial, durante el seguimiento posterior en los pacientes con NSAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">190</a>.Además de las lesiones de pequeño vaso típicas de la NSAF, las trombosis de grandes vasos renales, arterias y venas, pueden aparecer en el contexto clínico del SAF. También es característica la hipertensión vasculorrenal asociada a estenosis de las arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">193</a>.No hay pautas de tratamiento establecidas para la NSAF. Por analogía con el resto de las manifestaciones trombóticas del SAF, y teniendo también en cuenta el alto riesgo de trombosis posteriores, se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955">191,193</a>, si bien su efecto sobre la historia natural de este tipo de lesión renal se desconoce. En cuanto a las trombosis de grandes vasos renales, las recomendaciones de tratamiento son idénticas a las de las trombosis vasculares a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">194</a>. El tratamiento inmunosupresor no ha mostrado una eficacia superior a la anticoagulación en pacientes con SAF <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">194</a>.Los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada sometidos a hemodiálisis tienen mayor prevalencia de anticuerpos antifosfolípido que la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">195–197</a>. Los motivos por los cuales se desarrollan estos anticuerpos son diversos y no están claros, ya que no ha podido demostrarse su relación con fenómenos de bioincompatibilidad a las membranas de diálisis ni con otros facto-res. Estos anticuerpos antifosfolípido serían cofactor ß2glicoproteína I-independientes, y por tanto no se asociarían al desarrollo de trombosis. Algunos autores relacionan estos anticuerpos con un aumento de las trombosis del acceso vascular para hemodiálisis, pero este fenómeno no ha sido confirmado por otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990">198–200</a>. En casos con trombosis de la fístula arteriovenosa y presencia de anticuerpos antifosfolípido, la decisión terapéutica debe individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005">201–203</a>.Varios trabajos han descrito una alta incidencia de trombosis precoz del injerto renal (25-37,5%) en enfermos trasplantados con positividad de anticuerpos antifosfolípido y una menor supervivencia de la función de éstos, encontrándose lesiones características de la vasculopatía por SAF en las biopsias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020">204,205</a>. En pacientes con historia de trombosis en la etapa previa al trasplante y/o presencia de anticuerpos antifosfolípido a títulos altos, podría estar indicada la anticoagulación precoz. Sin embargo, el alto riesgo de que se produzcan hemorragias mayores en el posoperatorio inmediato del TR ha impedido la generalización de esta medida y obliga a realizar una cuidadosa evaluación y una estrategia terapéutica individualizada en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">206,207</a>.Tratamiento de las recidivas y casos resistentes. Nuevos fármacosRecidivas de nefropatía lúpicaEl término recidiva contempla la reaparición de signos de actividad renal tras haber inducido una respuesta parcial o completa con el tratamiento. La recidiva suele asociarse con síntomas extrarrenales e indicadores bioquímicos de actividad, aunque de forma infrecuente puede ocurrir en ausencia de los mismos.Propuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">•En presencia de signos de recidiva renal, se debería descartar la presencia de otra enfermedad o proceso (SAF con microangiopatía trombótica, nefritis secundaria a AINE, nefropatía isquémica ateromatosa, etc.) y asegurar el adecuado cumplimiento terapéutico (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">•En caso de recidiva, se deberían optimizar las medidas generales (control del peso corporal, evitar sobreexposición solar, antiproteinúricos, hidroxicloroquina, control de los factores de riesgo vascular, etc.) (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">•En caso de recidiva moderada o grave tras la respuesta completa o parcial, recomendamos tratar con el mismo tratamiento de inducción y de mantenimiento que fue eficaz inicialmente. El tratamiento debe hacerse de forma precoz para minimizar el riesgo de fibrosis residual (1C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">•Si se indicó ciclofosfamida en el ciclo previo de inducción, y el riesgo de toxicidad es inaceptable por dosis acumulada o aparición de efectos adversos, estaría indicado el uso de micofenolato (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">•Se debería considerar la realización de una nueva biopsia renal si se detecta un cambio en el perfil de expresión clínica de la enfermedad, como signos indicativos de microangiopatía trombótica, si se sospecha cambio en la clase de nefritis lúpica o si el deterioro renal pudiera ser secundario a nefropatía terminal/cicatricial, más que actividad lúpica, por discordancia entre la clínica extrarrenal, los biomarcadores de actividad y los signos de afección renal (NG).</li></ul>JustificaciónAunque el LES es una enfermedad caracterizada por el curso clínico en forma de brotes, la epidemiología de las recidivas de la nefritis lúpica tras una remisión parcial o completa es poco conocida. Éstas pueden presentarse hasta más de 20 años tras el primer episodio, si bien suelen ser poco frecuentes tras la primera década desde el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">208</a>. Un estudio observacional y prospectivo de una única cohorte mostró que hasta un 40% de los que tuvieron una respuesta completa presentaron una recidiva tras una mediana de 41 meses, mientras que el porcentaje ascendió al 63% de los respondedores parciales tras una mediana de 11,5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045">209</a>. No conocemos de manera precisa los factores de riesgo para las recidivas, aunque parece claro que el hecho de no alcanzar la remisión completa es uno de los principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050">210</a>. Además, estas recidivas se asocian con un declive en la función renal y mayor riesgo de presentar ERCA con necesidad de soporte dialítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">211</a>. Por ello se debe mantener el seguimiento periódico cada 3-6 meses como máximo, incluso en aquellos pacientes sin actividad clínica ni analítica tras la remisión, de cara a asegurar una detección y tratamiento precoz de las recidivas.No hay estudios aleatorizados en los que se compare la eficacia/seguridad de distintos tratamientos en inducir remisión en caso de recidiva. Estudios observacionales indican que es posible obtener de nuevo la remisión tanto con ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">212</a> como con micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">213</a>. No hay datos que sugieran que el tratamiento con rituximab sea de mayor eficacia que micofenolato o ciclofosfamida ni prevenga la aparición de ulteriores recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">214</a>. Se han descrito respuestas a rituximab en enfermos con formas recidivantes en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">215</a>.Aunque las cifras son variables, no se debe olvidar que se han descrito hasta un 50% de cambios en la clase de nefritis lúpica en las rebiopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">216</a>. La transformación más frecuente es de la clase III a la IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> y hasta un 20-30% de los pacientes sin proliferación en la biopsia inicial podrían presentarla en una recidiva posterior, siendo mucho menos frecuente la transformación de una clase proliferativa en una no proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En este sentido, se debiera plantear la rebiopsia si se evidencia aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico o sedimento activo (especialmente si la primera biopsia reveló una clase no proliferativa), aumento de creatinina sérica o evolución inexplicada hacia la insuficiencia renal, dudas clínicas respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones renales o sospecha de nefropatía no relacionada con lupus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>).Pacientes resistentes o no respondedoresLa resistencia al tratamiento se define como la ausencia de respuesta total o parcial de la afección renal tras haber completado la fase de inducción. Puede observarse resistencia renal asociada a persistencia de signos de actividad extrarrenal o en ausencia de los mismos.A pesar de la aparente sencillez en la formulación de esta definición, en la actualidad no hay un acuerdo unánime sobre cuál debe ser el tiempo mínimo de la fase de inducción o la dosis acumulada mínima de fármacos inmunosupresores necesarios para considerar que un enfermo es resistente al tratamiento.Propuestas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">•Recomendamos el cambio de esquema terapéutico si no hay datos de respuesta antes de completar los seis meses de tratamiento de inducción (1B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">•En los enfermos con insuficiencia renal aguda o rápidamente progresiva, con elevados índices de actividad en la biopsia y/o proliferación extracapilar, se debería considerar la intensificación de tratamiento si no hay mejoría al final de la cuarta semana (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">•En pacientes no respondedores, deberíamos descartar la presencia de otra enfermedad o proceso (SAF con microangiopatía trombótica, nefritis secundaria a AINE, nefropatía isquémica ateromatosa, etc.) y asegurar el adecuado cumplimiento terapéutico (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">•Consideramos necesario asegurar el cumplimiento de las indicaciones generales (control del peso corporal, evitar sobreexposición solar, antiproteinúricos, hidroxicloroquina, control de los factores de riesgo vascular, etc.) (NG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">•Recomendamos que los enfermos con criterios de resistencia a ciclofosfamida o micofenolato sean tratados con el esquema terapéutico de inducción alternativo (micofenolato o ciclofosfamida, respectivamente) (1A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">•En caso de resistencia a los regímenes de inducción de eficacia contrastada (ciclofosfamida y micofenolato), sugerimos el uso de tratamientos alternativos como rituximab (2B), anticalcineurínicos (2B), inmunoglobulinas (2C), o utilizar estrategias basadas en combinación de fármacos (2B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">•En ausencia de respuesta al tratamiento, se debería considerar la realización de una nueva biopsia renal si la persistencia de actividad renal no se asocia con signos de actividad extrarrenal y si los niveles de complemento y anti-ADN son normales, de cara a excluir que la causa de resistencia sea un cambio de patrón histológico o una glomeruloesclerosis avanzada (NG).</li></ul>JustificaciónLos resultados de estudios de cohorte y de ensayos clínicos coinciden en señalar que la probabilidad de respuesta tras tratamiento de inducción con ciclofosfamida o micofenolato es similar y se sitúa en cifras del 50% al final del primer año y de aproximadamente un 75-80% a los dos años. Aproximadamente el 20% de los enfermos no consiguen una respuesta con los protocolos de inducción actualmente vigentes. La mayoría de los pacientes manifiestan cierto grado de respuesta en el primer año del inicio de la terapia, aunque entre un 5 y un 25% pueden tardar hasta 24 meses en alcanzar la remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085">217,218</a>, un hecho que obstaculiza la estandarización de una definición de pacientes no respondedores. Sin embargo, existen datos que apuntan a que la ausencia de mejoría de la función renal y/o de reducción de la proteinuria por debajo de 1 g/día a los seis meses de tratamiento de inducción predicen la evolución a insuficiencia renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">138</a>, por lo que la clasificación como resistente y el cambio de esquema terapéutico deberían producirse antes de ese punto. En pacientes con insuficiencia renal rápidamente progresiva con signos histológicos de gravedad, el plazo para cambio de tratamiento en caso de ausencia de mejoría debería reducirse a cuatro semanas, dado el alto riesgo de lesiones irreversibles en este tipo de presentación.Es importante excluir otras causas alternativas que expliquen la refractariedad, sobre todo la presencia de lesiones trombóticas, especialmente en pacientes con anticuerpos antifosfolípido o toxicidad por fármacos. Asimismo, es necesario constatar el correcto cumplimiento terapéutico, tanto en relación con la medicación inmunosupresora como en relación con las medidas generales. En el caso de que la inducción se haya realizado con pulsos de ciclofosfamida, es aconsejable registrar la fecha y dosis de cada ciclo y realizar un control de hemograma dos semanas tras la administración de cada ciclo para optimizar las dosis en función del recuento de leucocitos. En el caso de que la inducción se haya realizado con micofenolato, debe asegurarse que se ha llegado a la dosis máxima recomendada y que el enfermo cumple el tratamiento (los niveles circulantes de micofenólico no se correlacionan con la respuesta, pero pueden ser útiles para monitorizar la cumplimentación).No hay estudios prospectivos aleatorizados en los que se compare la eficacia/seguridad de distintos tratamientos en enfermos con nefritis lúpica resistente. Sin embargo, la similar eficacia de ciclofosfamida y micofenolato mofetilo observada en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,94,95</a>, así como las diferentes tasas de respuestas observadas en subgrupos específicos de pacientes (como los de raza negra)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>, obligan a considerar estos dos fármacos en el primer escalón terapéutico de la nefritis lúpica proliferativa, por lo que si se constata resistencia a una de ellas debe emplearse la otra como primera opción.Los resultados de estudios observacionales prospectivos (en los que hay variabilidad en el criterio de definición de resistencia) indican que en enfermos refractarios a micofenolato y ciclofosfamida es posible obtener remisiones con inmunoglobulinas, rituximab, o asociando inhibidores de calcineurina. Existen evidencias que sugieren que las altas dosis de inmunoglobulinas pueden inducir respuesta en enfermos resistentes e incluso se ha descrito una eficacia comparable a la ciclofosfamida en la nefritis lúpica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">219</a>. Se pueden usar a las dosis habituales en las enfermedades autoinmunes sistémicas (400 mg/kg de peso durante 5 días o a dosis de 1 g/kg de peso 2 días). Debe evitarse el uso de preparados ricos en sucrosa por el riesgo de nefrotoxicidad y asumiendo que puede evidenciarse un aumento relativo de la proteinuria por la eliminación renal de dichas inmunoglobulinas.Pese al fracaso de los ensayos EXPLORER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">220</a> y LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">221</a> en demostrar los objetivos primarios de rituximab en pacientes lúpicos con afectación extrarrenal y renal, respectivamente, existe evidencia acumulada en estudios observacionales del beneficio de este fármaco en pacientes con múltiples recaídas o resistentes a los protocolos estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110">222–228</a>, existiendo beneficio de su uso combinado con micofenolato, sin exceso de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">228</a>. La pauta habitualmente usada son cuatro dosis semanales de 375 mg/m2 de superficie corporal o 1.000mg repetidos en dos semanas. Existe menos experiencia con otros agentes biológicos, entre los que destaca el infliximab, ensayado con éxito en un número limitado de pacientes, aunque con mayores efectos secundarios que el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">229,230</a>.Estudios observacionales recientes aportan datos que indican que los fármacos inhibidores de calcineurina (ciclosporina A, 2,5 mg/kg/día y tacrolimus, 0,075 mg/kg/día), en combinación con otros fármacos como el micofenolato, pueden inducir remisiones en enfermos en los que persiste la actividad tras una inducción estándar. Sin embargo, su potencial efecto sobre la mejoría en el pronóstico de la función renal a largo plazo todavía no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155">231–234</a>. En los enfermos que presenten un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min debe evitarse el tratamiento con inhibidores de calcineurina.No hay datos que indiquen que la plasmaféresis o la inmunoadsorción induzcan una remisión en enfermos resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">235</a>.Existen en la literatura múltiples fármacos (leflunomida, trasplante de médula ósea, trasplante de stem cells, dosis ablativas de ciclofosfamida, fludarabina, cladribine, clorambucilo, mizoribine, talidomida/lenalinomida, imatinib, etc.), que se han usado en estos pacientes de manera anecdótica, y están en desarrollo múltiples dianas terapéuticas, cuyo beneficio está por explorar.La decisión de en qué momento debe intensificarse el tratamiento de inducción o de cuánto tiempo debe prolongarse éste antes de considerar al enfermo resistente debe individualizarse en cada caso en función de la gravedad de la nefropatía, considerando el equilibrio entre el riesgo de infección que conlleva una inmunosupresión excesiva y el riesgo de desarrollo de lesiones de fibrosis renal irreversible asociado a respuestas tardías o a ausencia de respuesta. Por otro lado, la falta de respuesta en el escenario clínico de ausencia de otros datos de actividad renal o extrarrenal puede hacer plan-tear la posibilidad de rebiopsia para descartar la presencia de lesiones irreversibles sin potencial de mejoría con tratamiento inmunosupresor antes de intensificar el mismo.Conflictos de interésLaboratorios Novartis ha colaborado en la organización de las reuniones presenciales del grupo y en la publicación del manuscrito.Ninguna organización ajena a las sociedades científicas S.E.N. y GEAS-SEMI ha participado en la elección de los autores ni en la selección de la bibliografía, ni ha tenido acceso a los diferentes borradores o al texto final antes de su publicación.Guillermo Ruiz Irastorza. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Gerard Espinosa. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Miguel Ángel Frutos. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Juan Jiménez Alonso. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Manuel Praga. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.X. Lucio Pallarés. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Francisco Rivera. Declara no tener conflictos de interes en relacion a los contenidos de este trabajo.Ángel Robles Marhuenda. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Alfons Segarra. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo.Carlos Quereda. Declara no tener conflictos de interés en relación a los contenidos de este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico, definiciones y criterios" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clasificación" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Indicaciones de biopsia y rebiopsia renal" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Variables clínicas y de laboratorio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Criterios de respuesta parcial y completa" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Criterios de recidiva renal" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Propuesta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Justificación" ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Generalidades terapéuticas" "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Corticoides" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Hidroxicloroquina" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Antiproteinúricos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Riesgo cardiovascular e hipertensión arterial" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Gastroprotección" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Propuesta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Protección ósea" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Protección ovárica y anticoncepción hormonal" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0205" "titulo" => "Vacunaciones y profilaxis infecciosa" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0210" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0215" "titulo" => "Justificación" ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0220" "titulo" => "Tratamiento inmunosupresor de inducción y mantenimiento. Suspensión del tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0225" "titulo" => "¿Qué es tratamiento de inducción y de mantenimiento?" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0230" "titulo" => "Tratamiento categorizado según la clase histológica de la biopsia renal" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0235" "titulo" => "Clase I" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0240" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0245" "titulo" => "Clase II" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0250" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0255" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0260" "titulo" => "Clases III (A y A/C) y IV (A y A/C)" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0265" "titulo" => "Tratamiento de inducción de respuesta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0270" "titulo" => "Justificación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0275" "titulo" => "Tratamiento de mantenimiento de respuesta" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0280" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0285" "titulo" => "Clase V" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0290" "titulo" => "Tratamiento de inducción de respuesta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0295" "titulo" => "Justificación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0300" "titulo" => "Tratamiento de mantenimiento de respuesta" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0305" "titulo" => "Justificación" ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0310" "titulo" => "Situaciones especiales" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0315" "titulo" => "Insuficiencia renal crónica-nefritis lúpica clase VI/diálisis/trasplante" "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0320" "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0325" "titulo" => "Propuestas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0330" "titulo" => "Justificación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0335" "titulo" => "Propuestas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0340" "titulo" => "Justificación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0345" "titulo" => "Justificación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0350" "titulo" => "Justificación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0355" "titulo" => "Justificación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0360" "titulo" => "Propuestas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0365" "titulo" => "Justificación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0370" "titulo" => "Propuestas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0375" "titulo" => "Justificación" ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0380" "titulo" => "Tratamiento de las recidivas y casos resistentes. Nuevos fármacos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0385" "titulo" => "Propuestas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0390" "titulo" => "Justificación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0395" "titulo" => "Propuestas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0400" "titulo" => "Justificación" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0405" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Documento de colaboración y consenso entre la Sociedad Española de Medicina Interna y la sociedad Española de Nefrología, se publica simultáneamente en Revista de Nefrología. 2012;32(suppl.1):1-31." ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de calidad de la evidencia: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A=alto; B=moderado; C=bajo; D=muy bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de recomendación: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1=fuerte; 2=débil; NG=no graduado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13162.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "SISTEMA GRADE. 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Nefritis lúpica mesangial mínima: glomérulos normales con microscopia óptica, pero mínimos depósitos mesangiales en inmunofluorescencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial: hipercelularidad y expansión mesangial leve, en la microscopia óptica, con depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia; puede haber depósitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electrónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase III. Nefritis lúpica focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a>: lesiones en <50% de los glomérulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar, con depósitos subendoteliales, con o sin afectación del mesangio. Pueden existir lesiones activas (A) o crónicas (C), por lo que se subdividen en:-Clase III (A): lesiones activas (nefritis lúpica proliferativa focal)-Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas (nefritis lúpica proliferativa focal y esclerosante)-Clase III (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices (nefritis lúpica esclerosante focal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase IV. Nefritis lúpica difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a>: lesiones en >_50% de los glomérulos, con depósitos difusos subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales. Pueden tener lesiones A o C. Además, la lesiones pueden ser segmentarias (S: cuando >_50% de los glomérulos afectados tienen menos de la mitad del ovillo con lesiones) o globales (G: cuando >_50% de los glomérulos afectados tienen más de la mitad del ovillo con lesiones) En esta clase se incluyen los depósitos «en asas de alambre». Se subdivide en:-Clase IV-S (A): lesiones segmentarias activas (nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa)-Clase IV-G (A): lesiones globales activas (nefritis lúpica proliferativa global difusa)-Clase IV-S (A/C): lesiones segmentarias activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa)-Clase IV-G (A/C): lesiones globales activas y crónicas (nefritis lúpica esclerosante y proliferativa global difusa)- Clase IV-S (C): lesiones segmentarias crónicas (nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa)- Clase IV-G (C): lesiones globales crónicas (nefritis lúpica esclerosante global difusa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase V. Nefritis lúpica membranosa: engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósitos inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subepitelial de la membrana basal; se puede asociar con expansión mesangial. Puede aparecer en combinación con las clases III o IV. También puede tener un avanzado grado de esclerosis. Muy similar a las formas idiopáticas en las fases iniciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase VI. Nefritis lúpica esclerosada: con afectación de más del 90% de los glomérulos, sin actividad residual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13153.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Proporción de glomérulos con lesiones activas o esclerosadas." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Proporción de glomérulos con semilunas y/o necrosis fibrinoide." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003)" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos clínicos y analíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina sérica normal y analítica urinaria sin alteraciones. Hallazgo casual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina sérica normal, con microhematuria o proteinuria no nefrótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si aparece síndrome nefrótico, descartar podocitopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase III. Nefritis lúpica focal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria y hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En ocasiones: síndrome nefrótico, hipertensión y aumento de creatinina sérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La progresión hacia la insuficiencia renal depende del porcentaje de glomérulos afectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede evolucionar hacia clase IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase IV. Nefritis lúpica difusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Es la forma más frecuentemente biopsiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematuria, proteinuria, síndrome nefrótico, insuficiencia renal, hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se asocia con título elevado de anti-ADNn e hipocomplementemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede evolucionar hacia insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase V. Nefritis lúpica membranosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria o síndrome nefrótico con función renal normal con hipertensión y microhematuriaEn general, escasa actividad inmunológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clase VI. Nefritis lúpica con esclerosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deterioro progresivo de función renal, asociado con proteinuria y sedimento normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13154.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlaciones clínico-patológicas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones activas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Glomerulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltración leucocitaria y disminución de luces capilares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Cariorrexis y necrosis fibrinoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Semilunas celulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Trombos hialinos (agregados intraluminales inmunes) y «asas de alambre» (depósitos subendoteliales en microscopía óptica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Infiltración leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Túbulo-intersticiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Infiltración células mononucleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Glomerulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis glomerular (segmentaria o global) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semilunas celulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Túbulo-intersticiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrosis intersticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia tubular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13157.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "a" "nota" => "Actividad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. La necrosis fibrinoide y las semilunas pueden alcanzar 6 puntos cada una de ellas. Máxima puntuación: 24." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "b" "nota" => "Cronicidad: cada variable se puntúa de 0 a 3+. Máxima puntuación: 12." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lesiones activas o crónicas" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Características clínicas y analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefritis túbulo-intesticial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado intersticial, lesiones tubulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depósitos en la membrana basal tubular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coexisten con lesiones glomerulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se asocian con mala evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pueden ser la única manifestación renal de LES: disfunción tubular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis: depósitos en la pared vascular, con necrosis fibrinoide. Mal pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microangiopatía trombótica: trombos vasculares asociados a anticuerpos antifosfolípido (Anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefroangiosclerosis: asociadas a hipertensión y otros factores de riesgo vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Podocitopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico con fusión de podocitos sin depósitos inmunes ni otros datos clásicos de nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evolución similar a la nefropatía por cambios mínimos idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13163.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Otras lesiones renales en el lupus eritematoso sistémico" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Proteinuria confirmada ≥ 0,5g en orina de 24 h o cociente proteínas/creatinina en muestra matutina ≥ 0,5 o cociente ≥ 0,5 calculado en orina de 24 horas o sedimento activo (microhematuria/leucocituria /cilindruria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Deterioro inexplicado de función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13161.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de biopsia renal" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">o sedimento activo, especialmente si la primera biopsia es una clase no proliferativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Aumento de creatinina sérica o evolución inexplicada hacia la insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Refractariedad para tratamientos inmunosupresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones renales, para decidir tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Sospecha de nefropatía no relacionada con lupus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13155.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones para repetir la biopsia renal" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "aCL: anticardiolipina; anti-B2GPI: anti-beta2 glicoproteína 1; Ac: anticuerpos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="13" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Meses</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1.er \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3.er \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">9.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">21.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">24.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de coagulación básico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina y filtrado glomerular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil lipídico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-ADNn \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-Ro (SSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-La (SSB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-RNP1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-Sm1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ac anti-C1q<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complemento (C3 y C4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulante lúpico, aCL y anti-B2GPI (IgG e IgM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (OH) D3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria 24h o cociente Pr/Cr en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedimento urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cultivo de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">d</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13165.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "a" "nota" => "No es preciso determinar de nuevo estos anticuerpos si ya era conocida su positividad o negatividad antes del diagnóstico de nefritis lúpica. Sí se recomienda su determinación al menos anual en todos los pacientes con LES." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "b" "nota" => "No están disponibles en la mayoría de centros." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "c" "nota" => "No es necesario repetir los anticuerpos antifosfolipídicos en el momento del diagnóstico si ya eran positivos de forma persistente previamente." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "d" "nota" => "Según indicación clínica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Variables analíticas propuestas para el seguimiento de pacientes con nefritis lúpica" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Respuesta parcial: en pacientes con proteinuria basal ≥3,5 g/24 h, descenso de proteinuria <3,5 g/24 h. En pacientes con proteinuria basal <3,5g/24 h, reducción de la proteinuria en >50% en comparación con la inicial. En ambas situaciones estabilización (± 25%) o mejoría de filtrado glomerular respecto a valores iniciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-Respuesta completa: filtrado glomerular ≥60 ml/min/1,73 m2 (o descenso a valores iniciales o ±15% del valor basal en aquellos con filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>), proteinuria ≤0,5 g/24h, sedimento inactivo (≤5 hematíes, ≤5 leucocitos, 0 cilindros hemáticos) y albúmina sérica >3 g/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13160.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de respuesta" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recidiva grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ hematíes/campo en sedimento de <5 a >15, con ≥2 hematíes dismórficos en campo de gran aumentoy/oaparición de ≥1 cilindro hemático, leucocituria (sin infección urinaria), o ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la creatinina basal es:<2 mg/dl, ↑ de 0,2-1 mg/dl≥2 mg/dl, ↑ de 0,4-1,5 mg/dly/oSi el cociente Pr/Cr es:<0,5, ↑ de ≥10,5-1, ↑ de ≥2, pero con incremento absoluto inferior a 5>1,↑ de 2 veces con cociente Pr/Cr <5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la creatinina basal es:<2 mg/dl, ↑ de >1 mg/dl≥2 mg/dl, ↑ de >1,5 mg/dly/oun cociente Pr/Cr >5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13156.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de recidiva" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "P: prednisona; GI: gastrointestinal; IRC: insuficiencia renal crónica;ClCr: aclaramiento de creatinina; EA efectos adversos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Producto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cuándo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles EA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbonato de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis P > 7,5 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.250mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dividir a lo largo del día coincidiendo con comidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercalcemia Litiasis estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citrato cálcico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis P > 7,5 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.500mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede tomarse en ayunas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina D2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si niveles de 25 (OH) D3 < 20 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50.000 U semana durante 8 semanas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociar a suplementos de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercalcemia, hipercalciuria, litiasis renal, HTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina D2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si niveles de 25 (OH) D3 entre 20-25 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50.000 U cada 1-2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociar a suplementos de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcifediol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si niveles de 25 (OH) D3 < 20 ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,266mg oral cada 7 a 30 días. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más segura que la vitamina D2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcitriol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ante IRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 μg cada 24-48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Controlar producto Ca x P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bifosfonatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alendronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70mg semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestación no contraindicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas GI Osteonecrosis de mandíbula Nefrotoxicidad si ClCr < 35 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Risedronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteopenia/Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 mg/día o 150mg una vez al mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestación y lactancia contraindicadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zoledrónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis posmenopáusica Fracturas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 o 5mg i.v. anual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis, fracturas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancitopenia, fibrilación auricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracturas posmenopáusicas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200 U/día /nasal o 100 UI s.c. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posiblemente efectiva en fracturas vertebrales No útil en otras fracturas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor en el punto de inyecciónRinorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hormona paratiroidea humana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teriparatide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis Enfermedad ósea adinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20mg s.c. día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectiva en fracturas vertebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea, mareos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13159.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Posibles opciones terapéuticas: prevención/tratamiento de la osteopenia/osteoporosis inducida por glucocorticoides en pacientes adultos" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0060" "etiqueta" => "Tabla 12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "In: virus inactivo; At: virus vivo atenuado; Cj: conjugada; s.c.: vía subcutánea; NR: no recomendada. Adaptado de (O’Neill, 2006 y Guidelines for vaccination 2010)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Viajes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Notas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gripe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">s.c. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis A y B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasionalmente brotes lúpicos. En la actualidad se considera segura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos ferina, difteria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estudiada en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tétanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segura y eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">At/In \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elegir la inactivada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Haemophylus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cj \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">S. pneumoniae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N. meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estudiada en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rabia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estudiada en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicela, rubéola, paperas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">At \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR sí recibe inmunosupresíón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">At \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cólera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">At \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre amarilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">At \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalitis japonesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">In \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estudiada en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salmonella typhi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">At/In \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No estudiada en LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13164.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de vacunas en pacientes con lupus eritematoso sistémico" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0065" "etiqueta" => "Tabla 13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada de Day et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:344–7." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgos/Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunosupresores que pueden utilizarse en el embarazo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de riesgo de diabetes gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de ruptura prematura de membranas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta el riesgo de preeclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los glucocorticodes fluorados (betametasona y dexametasona) atraviesan la barrera placentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si sustituye al micofenolato, se ha demostrado buen control durante el embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidroxicloroquina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Su suspensión puede causar recidivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de riesgo de colestasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de riesgo de diabetes gestacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunoglobulinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocasionales episodios trombóticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunosupresores que no deben utilizarse en el embarazo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento riesgo de pérdidas fetales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto riesgo de malformaciones fetales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato mofetilo/ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malformaciones labiales, palatinas y pabellones auditivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. micofenólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspender al menos 10 semanas antes del embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depleción fetal de células B, que se normaliza posteriormente; falta información suficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13158.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medicación durante el embarazo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:235 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 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Documento de consenso

Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica

Diagnosis and treatment of lupus nephritis

G. Ruiz-Irastorzaa,

Autor para correspondencia

r.irastorza@euskaltel.net

Autor para correspondencia.

, G. Espinosab, M.A. Frutosc, J. Jiménez Alonsod, M. Pragae, L. Pallarésf, F. Riverag, Á. Robles Marhuendah, A. Segarrai, C. Queredaj

a Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Cruces, UPV/EHU, Barakaldo, Bizkaia, España

b Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Hospital Clínic, Barcelona, España

c Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España

d Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España

e Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

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g Sección de Nefrología, Hospital General, Ciudad Real, España

h Servicio de Medicina Interna, Hospital La Paz, Madrid, España

i Servicio de Nefrología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

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tratamiento y seguimiento de pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; el Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sist&#233;micas &#40;GEAS&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; han constituido un equipo de trabajo paritario para la elaboraci&#243;n de un documento de consenso tras una revisi&#243;n cr&#237;tica de la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas Sociedades cient&#237;ficas propusieron cinco representantes&#44; que tuvieron una primera reuni&#243;n en Barcelona el 17 de junio de 2010&#46; En ella se elabor&#243; un listado de los temas concretos que deb&#237;an cubrirse&#44; y se encarg&#243; cada uno de los cinco bloques en los que se agruparon a una pareja de autores constituida por un miembro de cada Sociedad cient&#237;fica&#46; Tras la revisi&#243;n de la literatura y la elaboraci&#243;n de un borrador inicial por parte de cada uno de los grupos de trabajo&#44; se procedi&#243; a la discusi&#243;n general de cada una de las partes en dos reuniones plenarias llevadas a cabo en Madrid los d&#237;as 16 de septiembre de 2010 y 9 de febrero de 2011&#44; en las que se consensuaron las recomendaciones finales entre los 10 miembros del grupo&#46; Tras la revisi&#243;n de contenidos&#44; el manuscrito final fue discutido v&#237;a correo electr&#243;nico y acordado por todos los autores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato elegido para la elaboraci&#243;n del documento fue el de recomendaciones basadas en la evidencia publicada&#44; evaluada seg&#250;n el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tras las recomendaciones se aporta&#44; para cada una de ellas&#44; un resumen de la literatura en la que se han basado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico&#44; definiciones y criterios</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La nefritis l&#250;pica se deber&#237;a clasificar seg&#250;n clases histol&#243;gicas definidas en 2003 por la International Society of Nephrology &#40;ISN&#41; y la Renal Pathology Society &#40;RPS&#41; &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El estudio histol&#243;gico requiere t&#233;cnicas de microscopio &#243;ptico e inmunofluorescencia&#44; y se recomienda la microscopia electr&#243;nica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;an incluir datos cuantificados de actividad y cronicidad y describir lesiones vasculares e intersticiales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis l&#250;pica se debe clasificar seg&#250;n los datos de la biopsia renal&#46; Los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos habituales no pueden predecir los hallazgos histol&#243;gicos en un alto porcentaje de los casos&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico es clave par establecer el pron&#243;stico y planificar el tratamiento&#46; La clasificaci&#243;n vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN y la RPS en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En ella se diferencian seis clases seg&#250;n el estudio con microscopio &#243;ptico&#44; inmunofluorescencia y microscopio electr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n ha demostrado poseer una buena reproducibilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y hay una buena correlaci&#243;n entre los datos cl&#237;nicos e histol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El principal problema es la diferenciaci&#243;n entre las Clases IV-S y IV-G&#44; es decir&#44; la importancia de las lesiones globales y segmentarias en las manifestaciones cl&#237;nicas y especialmente en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que resaltar que las lesiones renales en la nefritis l&#250;pica no son est&#225;ticas y puede haber transiciones entre las distintas clases&#44; bien de forma espont&#225;nea o bien tras el tratamiento&#46; Por otro lado&#44; puede existir un cierto solapamiento entre ellas en cualquier momento de la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De forma complementaria hay que indicar los grados de actividad y cronicidad&#44; cuantificados seg&#250;n los par&#225;metros expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Finalmente&#44; los pacientes con LES pueden tener otras lesiones renales no recogidas en la clasificaci&#243;n ISN&#47;RPS&#44; que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de biopsia y rebiopsia renal</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes con LES que presenten proteinuria&#44; hematuria&#44; sedimento activo o insuficiencia renal deber&#237;an ser sometidos a biopsia &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La realizaci&#243;n de una segunda o de sucesivas biopsias s&#243;lo estar&#237;a indicada si los hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el pron&#243;stico &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal es obligada en todos los pacientes con LES y datos de afectaci&#243;n renal como aumento de creatinina&#44; disminuci&#243;n de filtrado glomerular&#44; proteinuria&#44; hematuria y sedimento activo&#46; La presencia de hematuria aislada hay que interpretarla con cautela por la posibilidad de contaminaci&#243;n vaginal&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; tumores&#44; antecedentes de tratamiento con ciclofosfamida o bien por hematuria familiar&#46; La biopsia renal aporta informaci&#243;n imprescindible para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> identificar la clase seg&#250;n la clasificaci&#243;n ISN&#47;RPS&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ayudar a establecer un pron&#243;stico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> planificar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se debe llevar a cabo de forma preferente&#44; o incluso urgente&#44; seg&#250;n la gravedad del cuadro cl&#237;nico&#44; con las precauciones habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las indicaciones de una primera biopsia renal en pacientes con LES se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46; Si los pacientes tienen proteinuria &#60;0&#44;5 g&#47;24 horas y sedimento inactivo la biopsia renal no est&#225; indicada&#44; pero se deben vigilar los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos cada seis meses o cada tres en caso de aumento mantenido de anticuerpos anti-ADNn y&#47;o hipocomplementemia&#46; Estos intervalos se pueden acortar seg&#250;n criterios cl&#237;nicos o anal&#237;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de una segunda biopsia son m&#225;s debatidas&#44; por dos motivos&#58; las posibles complicaciones y las dudas acerca de su influencia para el manejo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No se recomienda repetir la biopsia renal si el paciente tiene una buena evoluci&#243;n o alcanza un grado de respuesta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; existen otras situaciones en las que estar&#237;a indicado repetir la biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables cl&#237;nicas y de laboratorio</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes con nefritis l&#250;pica deber&#237;an tener registrados los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos habituales en pacientes cr&#243;nicos&#44; especificando las variables implicadas en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La evaluaci&#243;n de la afectaci&#243;n renal y de la actividad inmunol&#243;gica se deber&#237;a realizar&#44; al menos cada tres meses&#44; mediante la determinaci&#243;n de creatinina&#44; proteinuria&#44; anti-ADNn&#44; C3 y C4 &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La proteinuria se deber&#237;a determinar en orina de 24 horas&#44; aunque para el seguimiento se considera v&#225;lido el cociente prote&#237;nas&#47;creatinina en la orina de primera hora de la ma&#241;ana &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos histol&#243;gicos son imprescindibles en la evaluaci&#243;n de la nefritis l&#250;pica&#44; es necesario recoger un m&#237;nimo de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; tanto en la fase inicial como en la de seguimiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se indica un esquema orientativo de los par&#225;metros y la frecuencia de los mismos tras el diagn&#243;stico de nefritis l&#250;pica y en los dos primeros a&#241;os de seguimiento&#46; Dependiendo de las caracter&#237;sticas de cada paciente y de la fase de la enfermedad&#44; los par&#225;metros y la frecuencia de su recogida deben individualizarse&#44; teniendo en cuenta que el paciente va a requerir un seguimiento de por vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un cierto debate acerca de c&#243;mo determinar la proteinuria&#46; Aunque el &#171;gold standard&#187; es la cuantificaci&#243;n en orina de 24 horas&#44; la determinaci&#243;n del cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#44; bien en orina de 24 horas o bien en muestra matutina&#44; puede ser igual de &#250;til en la evaluaci&#243;n inicial y en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un trabajo reciente se defiende que la determinaci&#243;n del cociente prote&#237;na&#47;creatinina en orina de 12 horas recogida en el per&#237;odo nocturno es el mejor m&#233;todo para detectar recidivas renales y para monitorizar respuestas al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero cabe tener en cuenta el problema de la recogida de orina&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el cociente prote&#237;na&#47;creatinina en orina de primera hora de la ma&#241;ana es un buen m&#233;todo para evaluar la evoluci&#243;n de la proteinuria&#44; si bien en fases iniciales es conveniente la determinaci&#243;n en orina de 24 horas&#46; No hay datos acerca de la utilidad de la microalbuminuria como marcador de afectaci&#243;n renal en la nefritis l&#250;pica&#44; aunque puede tener valor como marcador de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los marcadores serol&#243;gicos de actividad destacan tres&#58; anti-ADNn&#44; C3 y C4&#46; Adem&#225;s&#44; los anti-C1q son muy espec&#237;ficos de actividad renal&#44; pero no est&#225;n disponibles para la pr&#225;ctica cl&#237;nica en la mayor&#237;a de los centros&#46; Es muy raro que exista actividad inmunol&#243;gica si todos ellos son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque se ha estudiado el valor diagn&#243;stico y pron&#243;stico de otros biomarcadores&#44; ninguno ha llegado a demostrar suficiente sensibilidad y especificidad para ser incorporados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Algunos pacientes pueden tener anticuerpos anticitoplasma del neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; circulantes&#44; sin significaci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de respuesta parcial y completa</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las respuestas se deber&#237;an evaluar seg&#250;n criterios de respuesta parcial o completa &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las respuestas se basan en la evoluci&#243;n de la creatinina&#44; proteinuria y sedimento urinario respecto a los valores basales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay definiciones est&#225;ndar de los patrones de respuesta a los tratamientos&#44; aunque todos se basan en datos anal&#237;ticos elementales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los criterios m&#225;s utilizados&#44; que dividen la respuesta en parcial y completa&#44; se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de la hematuria es discutible&#44; dado que puede verse interferida por la recogida de la muestra de orina y en los pacientes que han recibido ciclofosfamida no indica necesariamente actividad inflamatoria&#46; Sin embargo&#44; los cilindros hem&#225;ticos y los hemat&#237;es dism&#243;rficos son muy espec&#237;ficos de da&#241;o glomerular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de recidiva renal</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una respuesta se deber&#237;an evaluar por la aparici&#243;n de proteinuria&#44; aumento de creatinina&#44; cambios en el sedimento urinario y&#44; en general&#44; presencia de actividad inmunol&#243;gica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existe unanimidad respecto a los criterios de recidiva renal&#44; que tambi&#233;n se basan en los cambios de creatinina&#44; proteinuria y sedimento urinario respecto a sus valores basales&#46; Las recidivas se suelen acompa&#241;ar&#44; aunque no necesariamente&#44; de disminuci&#243;n del complemento y aumento del t&#237;tulo de anti-ADNn&#46; En los casos de recidivas graves puede haber deterioro de funci&#243;n renal&#46; Los criterios de recidiva renal m&#225;s aceptados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando exista un fracaso terap&#233;utico &#40;falta de respuesta o recidiva&#41;&#44; es importante descartar falta de cumplimiento del tratamiento&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes que pueden tener problemas de adaptaci&#243;n a las enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Generalidades terap&#233;uticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda&#44; dada la morbilidad asociada&#44; el uso de corticosteroides orales en las dosis y tiempo menores posible &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En las formas graves&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de pulsos intravenosos de metilprednisolona &#40;250-1&#46;000 mg&#41; al inicio del tratamiento y como terapia adyuvante durante la fase de inducci&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda que&#44; con independencia de la dosis de inicio&#44; el descenso de prednisona sea r&#225;pido&#44; hasta alcanzar una dosis de mantenimiento no superior a 5 mg&#47;d&#237;a&#44; valorando incluso su suspensi&#243;n seg&#250;n la actividad de la enfermedad &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prednisona oral es el tratamiento de base habitual en la nefritis l&#250;pica&#46; Est&#225; claro desde hace a&#241;os que el tratamiento combinado con inmunosupresores es m&#225;s eficaz que la monoterapia con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios comparativos con diferentes dosis de prednisona&#46; De hecho&#44; la f&#243;rmula de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a s&#243;lo se encuentra avalada por la costumbre&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#44; la relaci&#243;n de los efectos&#44; tanto beneficiosos como adversos&#44; con la dosis de prednisona no es en absoluto lineal&#46; Diferentes dosis activan diferentes v&#237;as&#44; con importantes diferencias en la potencia y velocidad de la acci&#243;n antiinflamatoria&#44; as&#237; como en los efectos indeseables&#44; la mayor&#237;a de los cuales tiene que ver con mecanismos gen&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A partir de 30 mg&#47;d&#237;a los efectos gen&#243;micos son m&#225;ximos&#44; con un incremento de la participaci&#243;n de los efectos no gen&#243;micos &#40;mayor rapidez y potencia&#41; a partir de dosis por encima de 100 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales y ensayos cl&#237;nicos&#44; la mayor&#237;a con la inclusi&#243;n de pacientes con artritis reumatoide&#44; muestran que efectos adversos como osteoporosis&#44; osteonecrosis&#44; diabetes&#44; infecciones graves&#44; cataratas o enfermedad cardiovascular no aparecen o lo hacen de forma infrecuente con dosis &#8804;7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&#44; en tanto que se multiplican de forma exponencial a partir de dosis superiores a 10 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con LES&#44; estudios observacionales ponen de manifiesto que la prednisona es una causa importante de da&#241;o org&#225;nico irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#44; con un incremento del riesgo asociado de fracturas osteopor&#243;ticas&#44; necrosis avascular&#44; cataratas&#44; enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los pulsos de metilprednisolona no se han relacionado con ninguna de estas complicaciones&#46; Otros estudios de cohortes han establecido la asociaci&#243;n entre la dosis m&#225;xima de prednisona y las trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; as&#237; como entre la duraci&#243;n del tratamiento esteroideo y la presencia de placas carot&#237;deas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con lupus&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia en pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; y a falta de comparaciones directas&#44; en los diferentes ensayos cl&#237;nicos publicados se observan resultados similares al utilizar pautas de inducci&#243;n de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;35&#44;36</span></a> o de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> e incluso inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A&#241;adir pulsos de metilprednisolona&#44; tanto al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> como durante toda la fase de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; puede mejorar el pron&#243;stico a largo plazo&#44; sin mayor incidencia de efectos adversos&#46; En cuanto a las dosis de metilprednisolona que deben utilizarse&#44; datos recientes sugieren que dosis inferiores a 1&#46;000 mg&#47;d&#237;a son igual de efectivas en brotes graves de lupus con una menor frecuencia de infecciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; no existen datos que sustenten de forma indiscutible el tratamiento de inducci&#243;n de la nefropat&#237;a l&#250;pica con dosis elevadas de prednisona&#44; es m&#225;s&#44; resultados indirectos sugieren que dosis inferiores pueden ser igual de eficaces&#46; Asimismo&#44; la asociaci&#243;n de pulsos de metilprednisolona aumenta la potencia del tratamiento sin incrementar los efectos adversos&#46; Por otro lado&#44; disponemos de evidencias s&#243;lidas que apuntan a que los corticoides producen efectos adversos graves&#44; con una importante asociaci&#243;n con el desarrollo de da&#241;o irreversible y de enfermedad cardiovascular en pacientes con lupus&#46; Los efectos adversos de la prednisona son dosis-dependientes&#44; y&#44; a largo plazo&#44; claramente relacionados con dosis superiores a 5 mg&#47;d&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidroxicloroquina</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los pacientes con LES reciban hidroxicloroquina a largo plazo si no existen contraindicaciones&#46; La presencia de nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; remisi&#243;n mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la hidroxicloroquina &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la monitorizaci&#243;n de los efectos adversos incluya un examen oftalmol&#243;gico anual&#44; especialmente a partir de una dosis acumulada de hidroxicloroquina de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica ha puesto de manifiesto que el uso de antipal&#250;dicos aumenta la supervivencia en pacientes con lupus&#44; con una reducci&#243;n de la mortalidad a largo plazo superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Un estudio de cohortes publicado posteriormente ha confirmado estos datos y adem&#225;s ha mostrado un efecto dependiente del tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Otros efectos destacables del tratamiento antipal&#250;dico son la protecci&#243;n frente al da&#241;o org&#225;nico y las trombosis y la prevenci&#243;n de brotes de actividad l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno espec&#237;fico de la nefritis l&#250;pica&#44; tres estudios retrospectivos apuntan a la utilidad de los antipal&#250;dicos como tratamiento adyuvante&#46; En una cohorte de 29 pacientes con nefritis membranosa tratados con micofenolato mofetilo&#44; el porcentaje de remisi&#243;n fue superior en los que recibieron hidroxicloroquina &#40;64&#37; frente al 22&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Un segundo estudio de casos y controles analiz&#243; los factores asociados con la remisi&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y encontr&#243; que un 94&#37; de los pacientes en remisi&#243;n prolongada recibieron hidroxicloroquina frente al 53&#37; de los controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; un an&#225;lisis retrospectivo de 206 pacientes con nefropat&#237;a l&#250;pica ha mostrado que el tratamiento previo con hidroxicloroquina se asocia con un descenso de la progresi&#243;n a insuficiencia renal en estadio 5&#44; trombosis&#44; enfermedad cardiovascular&#44; infecciones y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; De forma m&#225;s reciente&#44; un estudio en el seno de la cohorte prospectiva LUMINA ha puesto de manifiesto que los pacientes con nefritis l&#250;pica en quienes se asoci&#243; hidroxicloroquina al tratamiento sufrieron un menor desarrollo de da&#241;o renal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 0&#44;29&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 0&#44;13-0&#44;68&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado su mejor perfil de seguridad&#44; se recomienda la hidroxicloroquina sobre la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Aunque la frecuencia de maculopat&#237;a es baja&#44; aumenta a partir de dosis acumuladas de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; por lo que se recomienda una revisi&#243;n oftalmol&#243;gica previa al uso del f&#225;rmaco y posterior vigilancia activa con periodicidad anual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiprotein&#250;ricos</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; proteinuria y&#47;o hipertensi&#243;n arterial reciban f&#225;rmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la p&#233;rdida de peso en pacientes obesos por su efecto beneficioso sobre la proteinuria y la progresi&#243;n de la enfermedad renal &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento mantenido en la eliminaci&#243;n de prote&#237;nas en orina se considera un factor de riesgo adicional para la progresi&#243;n de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Ya que los estudios en nefritis l&#250;pica son limitados&#44; se pueden considerar extrapolables los efectos beneficiosos del bloqueo del SRAA en enfermedades glomerulares cr&#243;nicas y en glomerulonefritis diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Entre ellos se incluyen los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II &#40;IECA&#41; o los bloqueantes de los receptores de la angiotensina &#40;ARA&#41;&#46; La acci&#243;n antiprotein&#250;rica de estos f&#225;rmacos es independiente del descenso de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En determinados pacientes sin deterioro del filtrado glomerular se pueden conseguir reducciones adicionales de proteinuria con tratamientos que combinen IECA&#47;ARAII&#44; prestando estrecha atenci&#243;n a la presencia de efectos adversos sobre el filtrado glomerular y la posible hiperpotasemia&#46; No se dispone de informaci&#243;n acerca de posible beneficio adicional sobre la proteinuria del aliskiren solo o asociado con ARAII&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el estudio prospectivo multi&#233;tnico LUMINA ha concluido que el tratamiento de pacientes l&#250;picos con IECA retrasa el desarrollo de nefritis evaluada mediante biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La probabilidad de mantenerse libres de afectaci&#243;n renal a 10 a&#241;os fue del 88&#44;1&#37; para quienes recibieron IECA frente al 75&#44;4&#37; de los que no los recibieron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0099&#41;&#46; El grupo tratado con IECA present&#243;&#44; adem&#225;s&#44; un menor porcentaje de proteinuria y&#47;o de nefritis l&#250;pica&#44; valorada mediante biopsia renal&#44; que el grupo no tratado &#40;7&#44;1&#37; frente al 22&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;&#46; Se necesitan estudios prospectivos a largo plazo de la administraci&#243;n de IECA&#47;ARA para aclarar las dudas sobre su perfil de eficacia y seguridad en pacientes con diferentes tipos y estadios de nefritis l&#250;pica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se contempla como un factor de riesgo en la progresi&#243;n de las nefropat&#237;as cr&#243;nicas&#46; Cinco estudios controlados muestran que p&#233;rdidas de peso logradas por diferentes intervenciones se asocian con descensos de proteinuria medias de hasta 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Los an&#225;lisis de metarregresi&#243;n muestran&#44; que con independencia de los cambios en la presi&#243;n arterial&#44; cada kg de p&#233;rdida de peso en obesos con proteinuria permite estimar un descenso medio de la proteinuria en 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo cardiovascular e hipertensi&#243;n arterial</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular e introducir medidas no farmacol&#243;gicas y farmacol&#243;gicas que disminuyan la propensi&#243;n a presentar arteriosclerosis acelerada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda el control preciso de la presi&#243;n arterial&#44; ya que disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mejora la supervivencia renal &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecido que los pacientes con LES presentan una incidencia de arteriosclerosis m&#225;s elevada que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; as&#237; como un mayor riesgo de presentar infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esto se debe probablemente a la suma de diversas causas&#44; algunas comunes a la poblaci&#243;n general &#40;edad&#44; hipertensi&#243;n&#44; hipercolesterolemia&#44; tabaquismo&#41; y otras relacionadas con factores gen&#233;ticos&#44; estado inflamatorio cr&#243;nico y tratamientos recibidos&#46; En pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; m&#225;s del 40&#37; de las muertes&#44; tanto a corto como a largo plazo&#44; se deben a causas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esas circunstancias&#44; el riesgo de presentar arteriosclerosis y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica va a influir tanto en la cantidad como en la calidad de vida&#44; por lo que resulta imprescindible realizar una evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes l&#250;picos&#44; de cara a modificar la dieta&#44; eliminar h&#225;bitos nocivos &#40;tabaquismo&#44; sedentarismo&#44; elevada ingesta de sal&#41; e iniciar intervenciones farmacol&#243;gicas&#46; La alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; con frecuencia presente en pacientes l&#250;picos con placas de ateroma en las car&#243;tidas&#44; se asocia de forma estrecha con la dosis acumulada de corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El estudio LASER mostr&#243; que los pacientes con LES e historia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica eran de mayor edad&#44; con mayor frecuencia hombres y hab&#237;an recibido terapia con corticosteroides o azatioprina en dosis mayores que los que no ten&#237;an antecedentes de enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La hipercolesterolemia debe ser tratada de forma en&#233;rgica con independencia de la correcci&#243;n de las posibles causas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar el control de la presi&#243;n arterial enlentece o frena la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y&#44; adem&#225;s&#44; disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El da&#241;o t&#250;bulo-intersticial cr&#243;nico est&#225; presente en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y proteinuria&#46; El control de la proteinuria con losart&#225;n&#44; diur&#233;ticos y dieta sin sal se asocia con una menor excreci&#243;n de marcadores de da&#241;o tubular y con mejor&#237;a del filtrado glomerular y de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos del grupo bloqueantes del SRAA ser&#237;an&#44; por tanto&#44; la primera opci&#243;n por sus efectos antiprotein&#250;ricos&#44; renoprotectores y antihipertensivos&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes podr&#225;n requerir combinaciones de varios f&#225;rmacos entre los que se encuentran diur&#233;ticos y calcioantagonistas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de presi&#243;n arterial que se deber&#237;an alcanzar en pacientes con nefritis l&#250;pica podr&#237;an ser similares a las que actualmente est&#225;n recomendadas para otros grupos de alto riesgo cardiovascular&#44; como pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; y es deseable no sobrepasar los 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Para asegurar estos objetivos puede ser de utilidad la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo se ha constatado como un factor de riesgo adicional que predice la aparici&#243;n del primer evento cardiovascular en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; sobre todo en pacientes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gastroprotecci&#243;n</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda utilizar gastroprotecci&#243;n en aquellos pacientes con enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal previa y en los tratados de forma concomitante con corticoides y antiinflamatorios no esteroideos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides en monoterapia incrementan en muy peque&#241;a medida el riesgo de complicaciones digestivas &#40;sangrado o perforaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Un caso diferente es el uso concomitante de prednisona y antiinflamatorios no esteroideos&#44; que se asocia con un riesgo 12 veces superior de toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la supresi&#243;n cr&#243;nica de la acidez g&#225;strica no est&#225; libre de efectos adversos&#44; ya que puede interferir en la absorci&#243;n de hierro&#44; calcio y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; as&#237; como incrementar la colonizaci&#243;n del tracto digestivo alto por enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Por tanto&#44; su utilizaci&#243;n no debe ser indiscriminada&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n &#243;sea</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda que los pacientes en tratamiento con corticosteroides reciban suplementos orales de calcio y vitamina D&#44; siempre que no exista contraindicaci&#243;n &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la administraci&#243;n de bifosfonatos como prevenci&#243;n de osteoporosis y fracturas en mayores de 50 a&#241;os&#44; o de menor edad si presentan una historia de fracturas &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la determinaci&#243;n regular de los niveles circulantes de 25 &#40;OH&#41; D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">3</span></span><span class="elsevierStyleBold">y su correcci&#243;n en caso de d&#233;ficit &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la prevenci&#243;n del hiperparatiroidismo secundario en pacientes l&#250;picos con insuficiencia renal &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de osteopenia y osteoporosis representa un problema serio para los pacientes con LES de ambos sexos&#46; Los an&#225;lisis de los factores de riesgo son complejos&#44; puesto que los estudios incluyen pacientes de per&#237;odos muy diferentes con pautas de tratamiento variadas&#46; En concreto&#44; es dif&#237;cil determinar el papel exacto de los corticosteroides en la p&#233;rdida de masa &#243;sea de adultos con lupus&#44; ya que la edad&#44; el peso y la menopausia son factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica del American College of Rheumatology recomienda&#44; con m&#225;ximo nivel de evidencia&#44; la administraci&#243;n de suplementos de calcio oral &#40;1&#46;000-1&#46;500 mg&#47;d&#237;a&#41; y preparados de vitamina D a pacientes que van a recibir tratamiento con corticosteroides durante m&#225;s de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; los niveles de 25 &#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> deben determinarse de forma regular en pacientes con lupus&#44; ya que el d&#233;ficit de esta vitamina es muy frecuente&#44; debido a diversos factores entre los que destaca la fotoprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Aunque se discuten las repercusiones fisiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de este d&#233;ficit en pacientes con LES&#44; algunos autores han sugerido una relaci&#243;n inversa entre concentraciones de 25 &#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la actividad de la enfermedad l&#250;pica&#44; as&#237; como con un incremento del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes posmenop&#225;usicas y en hombres mayores de 50 a&#241;os que vayan a recibir corticoides durante m&#225;s de tres meses se recomienda la administraci&#243;n de bifosfonatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#46; En mujeres premenop&#225;usicas y en hombres menores de 50 a&#241;os las recomendaciones son menos contundentes&#44; ya que los riesgos de fracturas no est&#225;n bien definidos&#46; Adem&#225;s&#44; los riesgos de los bifosfonatos a largo plazo y los efectos adversos sobre posibles gestaciones exigen cautela&#46; En este grupo se recomienda el uso de compuestos de menor vida media&#44; como alendronato&#44; en aquellos pacientes que reciban dosis de prednisona iguales o superiores a 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se recomiendan otras actuaciones como el cese del tabaquismo&#44; la limitaci&#243;n de la ingesta diaria de alcohol y la realizaci&#243;n de medidas seriadas de la densidad mineral &#243;sea&#46; No obstante&#44; en pacientes con filtrado glomerular menor de 50 ml&#47;min se deben cuantificar de forma regular los niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; ya que el hiperparatiroidismo secundario puede estar presente&#46; En esta l&#237;nea&#44; el control de f&#243;sforo s&#233;rico mediante dieta adecuada&#44; quelantes orales del f&#243;sforo y f&#225;rmacos que supriman la secreci&#243;n de PTH&#44; como calcitriol o paricalcitol&#44; pueden ser utilizados con controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos que prevengan tanto la aparici&#243;n de hipercalcemia como de excesiva supresi&#243;n paratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n ov&#225;rica y anticoncepci&#243;n hormonal</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ciclofosfamida&#44; para minimizar el riesgo de toxicidad ov&#225;rica &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la utilizaci&#243;n de an&#225;logos de GnRH para preservar la funci&#243;n ov&#225;rica de mujeres mayores de 35 a&#241;os si la dosis de ciclofosfamida prevista supera los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se desaconseja el empleo de anticoncepci&#243;n con contenido estrog&#233;nico en mujeres con nefropat&#237;a l&#250;pica activa o con anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> establece un riesgo del 50&#37; de amenorrea permanente en mujeres mayores de 32 a&#241;os que recibieron una dosis acumulada superior a 8 g&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores han publicado cifras inferiores al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;73</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la toxicidad ov&#225;rica producida por ciclofosfamida est&#225; claramente determinada por la dosis acumulada y por la edad de la paciente&#46; Las mujeres que reciben dosis acumuladas superiores a 10 gramos de ciclofosfamida&#44; particularmente si son mayores de 30-35 a&#241;os&#44; deben considerarse de alto riesgo para sufrir una menopausia precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de GnRH &#40;leuprolide&#41;&#44; administrados por v&#237;a intramuscular de forma mensual&#44; son eficaces para disminuir la incidencia de amenorrea&#46; Un reciente metan&#225;lisis que inclu&#237;a estudios&#44; en su mayor&#237;a observacionales&#44; en mujeres con lupus y diferentes tipos de c&#225;ncer tratadas con ciclofosfamida&#44; concluy&#243; que la probabilidad de mantener la fertilidad era un 68&#37; mayor &#40;riesgo relativo 1&#44;68&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;34-2&#44;1&#41; con el uso de leuprolide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta diferencia no fue significativa en ninguno de los tres estudios analizados que inclu&#237;an a mujeres con LES&#46; La dosis total de ciclofosfamida administrada no se especifica en la mayor&#237;a de los estudios&#46; Aunque se ha sugerido que el uso de leuprolide puede incrementar el riesgo de trombosis o empeorar la actividad l&#250;pica&#44; los efectos adversos observados han sido leves y escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad de los anticonceptivos orales con contenido estrog&#233;nico en mujeres con LES se ha investigado en dos ensayos cl&#237;nicos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En ambos estudios no se observ&#243; un incremento de la actividad l&#250;pica en pacientes en tratamiento anticonceptivo&#44; sin embargo&#44; se excluyeron de forma expresa mujeres con actividad grave&#46; Por tanto&#44; no se puede asegurar que los anticonceptivos estrog&#233;nicos no empeoren casos de nefritis l&#250;pica activa&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los escasos episodios tromb&#243;ticos registrados se produjeron en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; incluso a niveles bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Un estudio poblacional reciente ha mostrado la multiplicaci&#243;n del riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres menores de 50 a&#241;os con anticoagulante l&#250;pico que reciben tratamiento estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En consecuencia&#44; la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido se debe considerar una contraindicaci&#243;n para la administraci&#243;n de anticonceptivos que contengan estr&#243;genos&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaciones y profilaxis infecciosa</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda completar los calendarios de vacunaci&#243;n acordes con la edad y evitar las vacunas con virus vivos o atenuados en momentos de inmunosupresi&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda adelantar la vacunaci&#243;n de pacientes que vayan a recibir agentes biol&#243;gicos deplecionantes de linfocitos B antes de su uso &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben extremar las precauciones para evitar en lo posible la aparici&#243;n de infecciones por g&#233;rmenes oportunistas&#44; que pueden presentarse con m&#225;s frecuencia en un contexto de enfermedad activa e inmunosupresi&#243;n en&#233;rgica&#44; sobre todo en fases de tratamiento de inducci&#243;n&#46; El h&#225;bito de recoger en la historia inicial las vacunas recibidas a lo largo de la vida es recomendable&#44; a fin de programar un calendario vacunal tentativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Las infecciones pueden verse favorecidas por el estado de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica o por el d&#233;ficit inmune asociado con la enfermedad l&#250;pica&#46; Entre ellos se consideran los d&#233;ficits cong&#233;nitos o adquiridos de inmunoglobulinas y complemento y la disminuci&#243;n de la funci&#243;n espl&#233;nica&#44; con un mayor riesgo de infecciones por g&#233;rmenes encapsulados y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los programas de vacunaci&#243;n en pacientes con enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas &#40;artritis reumatoide&#44; vasculitis&#44; lupus&#41; ha mostrado tasas de respuesta comparables&#44; o ligeramente reducidas&#44; a las obtenidas en controles sanos&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento con f&#225;rmacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; y&#44; en mucha mayor medida&#44; con rituximab&#44; se han asociado con respuestas inmunol&#243;gicas inadecuadas a vacunas frente al virus de la gripe y el neumococo&#46; En cambio&#44; la respuesta a la vacunaci&#243;n antitet&#225;nica&#44; en id&#233;nticas circunstancias&#44; no se ha visto alterada&#46; Por tanto&#44; se recomienda programar las vacunaciones con al menos cuatro semanas de antelaci&#243;n al tratamiento con rituximab o esperar seis meses para vacunar tras su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios espec&#237;ficos de vacunaci&#243;n en pacientes l&#250;picos son limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Se ha sugerido que determinadas vacunas han actuado como factores desencadenantes de brotes de actividad l&#250;pica&#44; aunque esta sospecha se basa en series de casos con bajo nivel de evidencia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> resume las recomendaciones de vacunaci&#243;n en pacientes con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar una terapia supresora se deber&#237;a valorar la presencia de una infecci&#243;n activa o latente por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; Hasta la fecha&#44; no existen datos para recomendar profilaxis frente a citomegalovirus o virus del grupo herpes con f&#225;rmacos como ganciclovir o aciclovir&#44; si bien el riesgo infeccioso por estos virus deber&#237;a tenerse presente&#46; Respecto a la profilaxis de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecci</span> con trimetroprima-sulfametoxazol durante el tratamiento con ciclofosfamida y pese a no existir evidencia precisa&#44; algunos autores sugieren su utilizaci&#243;n en pacientes con enfermedades autoinmunes al extrapolar los beneficios logrados en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y en los sometidos a trasplante renal &#40;TR&#41;&#44; teniendo en cuenta que la prevalencia de colonizaci&#243;n supera el 10&#37; y puede exacerbarse en situaciones de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se debe individualizar el riesgo de cada paciente &#40;carga de inmunosupresi&#243;n&#44; linfopenia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento inmunosupresor de inducci&#243;n y mantenimiento&#46; Suspensi&#243;n del tratamiento</span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; es tratamiento de inducci&#243;n y de mantenimiento&#63;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las clases histol&#243;gicas m&#225;s graves de nefritis l&#250;pica &#40;clases III y IV&#41; y de la clase V se divide en dos fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La primera&#44; o de inducci&#243;n de la respuesta&#44; tiene como objetivo la remisi&#243;n precoz del brote renal y evitar la evoluci&#243;n a la cronicidad&#46; Ello se consigue con un tratamiento inmunosupresor intensivo&#46; Su duraci&#243;n puede variar pero&#44; en general&#44; ser&#225; de tres a seis meses&#44; o incluso m&#225;s&#44; si el paciente presenta todav&#237;a signos de actividad de la enfermedad en el ri&#241;&#243;n&#46; La segunda&#44; o de mantenimiento de la respuesta&#44; tiene como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales durante la evoluci&#243;n y mantener la mejor&#237;a conseguida en la fase de inducci&#243;n&#46; En general&#44; se lleva a cabo con un nivel de inmunosupresi&#243;n menos intenso&#46; Su duraci&#243;n&#44; y por ende&#44; la del tratamiento de la nefritis l&#250;pica&#44; no est&#225; definida&#44; pero en general se mantiene el tratamiento al menos hasta dos a&#241;os despu&#233;s de establecida la remisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; es importante que todo ello se consiga con los m&#237;nimos efectos secundarios&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero y el tipo de f&#225;rmacos inmunosupresores empleados&#44; su dosis y su duraci&#243;n se deben decidir en funci&#243;n de las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente&#44; del estado funcional renal&#44; de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas observadas en la biopsia renal y de la evoluci&#243;n hacia una respuesta completa o parcial&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento categorizado seg&#250;n la clase histol&#243;gica de la biopsia renal</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clase I</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dado que el diagn&#243;stico de nefritis l&#250;pica clase I es &#250;nicamente histol&#243;gico y no se acompa&#241;a de alteraciones cl&#237;nicas ni anal&#237;ticas&#44; no se deber&#237;a administrar tratamiento inmunosupresor&#46; El tratamiento de estos pacientes deber&#237;a ser guiado por sus manifestaciones extrarrenales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La aparici&#243;n de proteinuria significativa&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico o hematuria macrosc&#243;pica en pacientes diagnosticados de nefritis l&#250;pica clase I obligar&#237;a a descartar con una nueva biopsia renal procesos glomerulares asociados o evoluci&#243;n histol&#243;gica a otras clases de nefritis l&#250;pica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis l&#250;pica clase I es un hallazgo exclusivamente anatomopatol&#243;gico&#44; ya que los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos desde el punto de vista cl&#237;nico y anal&#237;tico y&#44; por tanto&#44; no presentan ninguna indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una biopsia renal&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios en los que se haya valorado la prevalencia de las clases histol&#243;gicas I y II en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Estos estudios est&#225;n basados en la realizaci&#243;n de biopsias renales en pacientes sin ning&#250;n tipo de manifestaci&#243;n de afectaci&#243;n renal&#46; Hasta el momento&#44; y a pesar de que algunos autores consideran la clase I como el estadio inicial de la nefritis l&#250;pica&#44; no existe ninguna evidencia a favor de la pr&#225;ctica de una biopsia renal en el momento del diagn&#243;stico de LES en pacientes sin signos de afectaci&#243;n renal&#44; ni de la necesidad de tratamiento de estos pacientes en presencia de una nefritis l&#250;pica clase I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clase II</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El tratamiento inmunosupresor no estar&#237;a indicado&#44; de entrada&#44; en pacientes con nefritis l&#250;pica clase II&#46; El tratamiento en estos pacientes deber&#237;a ser guiado por las manifestaciones extrarrenales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En presencia de proteinuria significativa &#40;&#62;1-2 g&#47;d&#237;a a pesar de tratamiento renoprotector&#41; y&#47;o deterioro de funci&#243;n renal no atribuible a factores funcionales&#44; sugerimos que los pacientes reciban tratamiento esteroideo &#40;hasta 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; acompa&#241;ado o no de inmunosupresores &#40;azatioprina&#44; micofenolato&#41; como ahorradores de corticoides&#44; de seis a 12 meses de duraci&#243;n &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos con un nivel alto de evidencia cient&#237;fica acerca del tratamiento m&#225;s adecuado de la nefritis l&#250;pica clase II&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de casos publicados de nefritis mesangial&#44; en la que algunos presentaban caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de mesangial proliferativa&#44; se propone el tratamiento con glucocorticoides en aquellos pacientes que presenten proteinuria significativa &#40;la mayor&#237;a en rango nefr&#243;tico&#41;&#44; sedimento activo&#44; hipertensi&#243;n arterial o deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; La dosis de los glucocorticoides no se especifica&#44; aunque fue elevada en todos los casos publicados&#46; En los pacientes con recidivas se propone el uso de azatioprina en primer lugar&#44; aunque algunos pacientes fueron tratados con otros inmunosupresores&#46;</p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clases III &#40;A y A&#47;C&#41; y IV &#40;A y A&#47;C&#41;</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de inducci&#243;n de respuesta</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En pacientes con nefritis l&#250;pica clase III y IV&#44; recomendamos tratamiento con glucocorticoides &#40;1A&#41; acompa&#241;ados de una de las siguientes opciones terap&#233;uticas&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclofosfamida &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato mofetilo &#40;1B&#41; o micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los glucocorticoides se inicien con una dosis de prednisona de hasta 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con una dosis m&#225;xima de 60 mg&#47;d&#237;a&#44; si bien se puede optar por dosis inferiores de hasta 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a con uso concomitante de pulsos de metilprednisolona &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos el uso de pulsos intravenosos &#40;i&#46;v&#46;&#41; de metilprednisolona &#40;250-1&#46;000 mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as consecutivos&#41; ante la presencia en la biopsia de proliferaci&#243;n extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la funci&#243;n renal &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para disminuir la dosis acumulada y evitar su conocida toxicidad&#44; recomendamos administrar la ciclofosfamida en forma de pulsos i&#46;v&#46;&#44; mediante uno de los siguientes esquemas de administraci&#243;n&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pulsos i&#46;v&#46; mensuales&#44; de 750 mg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleBold">de superficie corporal&#44; durante seis meses consecutivos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pulsos i&#46;v&#46; quincenales&#44; con una dosis fija de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; durante tres meses &#40;6 pulsos en total&#41; &#40;1B&#41;&#46; Si se usa esta pauta debe ir precedida de la administraci&#243;n de pulsos de metilprednisolona &#40;750 mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; seguida de prednisona a dosis de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que&#44; si se opta por el micofenolato como tratamiento de inducci&#243;n&#44; se inicie con dosis de 1 g&#47;d&#237;a por v&#237;a oral &#40;repartido en dos dosis&#41; en la forma de micofenolato mofetilo o 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;repartido en dos dosis&#41; en la forma de micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica&#46; Estas dosis se ir&#225;n incrementando progresivamente&#44; en dos semanas&#44; para alcanzar la dosis de 2-2&#44;5 g&#47;d&#237;a &#40;micofenolato mofetilo&#41; &#40;1B&#41; o 1&#46;440 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;micofenolato s&#243;dico&#41; &#40;2C&#41;&#44; repartidos en dos-tres tomas diarias&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que en los casos con deterioro grave de funci&#243;n renal &#40;creatinina s&#233;rica &#62;3 mg&#47;dl&#41; o que muestren lesiones de necrosis fibrinoide o semilunas en la biopsia&#44; se utilice una pauta terap&#233;utica que incluya la ciclofosfamida i&#46;v&#46; &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La raza del paciente&#44; sus condiciones socioecon&#243;micas y la probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito son factores que deber&#237;an tenerse en cuenta a la hora de decidir entre una pauta terap&#233;utica que incluya ciclofosfamida i&#46;v&#46; o micofenolato &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clases histol&#243;gicas III y IV son las m&#225;s graves y por ello requerir&#225;n de un tratamiento intensivo basado en la asociaci&#243;n de corticoides e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Respecto a los glucocorticoides&#44; la mayor&#237;a de los estudios realizados hasta el momento incluyen pautas que se inician con dosis elevadas&#44; de hasta 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; o en forma de pulsos i&#46;v&#46; en las formas m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Como se ha comentado con anterioridad&#44; esta dosis est&#225; basada en la costumbre&#44; dado que no existen apenas trabajos en los que se hayan comparado pautas con diferentes dosis de prednisona&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; existen evidencias indirectas de que dosis iniciales de corticoides m&#225;s bajas pueden ser suficientes para conseguir la remisi&#243;n del brote renal&#46; En los estudios del Euro-Lupus Nephritis Trial &#40;ELNT&#41; en los que se han comparado dos pautas de ciclofosfamida&#44; la dosis inicial de glucocorticoides fue de tres pulsos de 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona seguida de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona durante cuatro semanas&#44; en pauta posterior descendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;88</span></a>&#46; En otro estudio auspiciado desde el National Institutes of Health &#40;NIH&#41; de los Estados Unidos se compararon una pauta de pulsos de metilprednisolona mensuales&#44; una pauta de pulsos de ciclofosfamida mensuales y la pauta combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Todos los pacientes recibieron&#44; adem&#225;s&#44; tratamiento con prednisona a dosis inicial de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante cuatro semanas&#44; con descenso posterior&#46; Como se ha descrito en el apartado anterior&#44; en un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico aleatorizado de 29 pacientes con nefritis l&#250;pica proliferativa en que se compararon una pauta de ciclofosfamida oral continua y otra de ciclofosfamida en forma de pulsos combinados con metilprednisolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; el segundo grupo fue tratado con dosis de prednisona de 0&#44;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; frente a 0&#44;85 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en el primer grupo&#44; sin que se observaran diferencias significativas entre ambos grupos en la respuesta cl&#237;nica&#46; Finalmente&#44; un estudio llevado a cabo en 81 pacientes con nefritis l&#250;pica clases III y IV analiz&#243; la eficacia del micofenolato s&#243;dico en combinaci&#243;n con dos pautas diferentes de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Todos los pacientes recibieron un pulso diario de metilprednisolona &#40;500 mg&#41; durante tres d&#237;as y despu&#233;s fueron aleatorizados para recibir una dosis inicial de prednisona de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a o de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ambas en pauta descendente similar&#46; La dosis menor de glucocorticoides consigui&#243; los mismos resultados en t&#233;rminos de remisi&#243;n completa &#40;19&#37; frente al 18&#37;&#41;&#44; aunque no en remisi&#243;n parcial &#40;48&#37; frente al 33&#37;&#41;&#44; con mejores porcentajes en cuanto a aparici&#243;n de efectos adversos &#40;10&#44;3&#37; frente al 16&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estos estudios&#44; es posible que no se requieran dosis iniciales de prednisona de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y que dosis menores&#44; junto con pulsos de metilprednisolona&#44; puedan ser suficientes para conseguir la remisi&#243;n en pacientes con nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; con menor toxicidad asociada&#46; Sin embargo&#44; esta pauta deber&#237;a ser confirmada en futuros estudios aleatorizados&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los inmunosupresores&#44; tanto la ciclofosfamida como el micofenolato mofetilo cuentan con evidencia cient&#237;fica suficiente como para ser considerados de primera l&#237;nea en el tratamiento de inducci&#243;n de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#46; Hasta la fecha existen al menos cuatro revisiones sistem&#225;ticas y seis metan&#225;lisis que han analizado los estudios aleatorizados y observacionales en los que se han comparado la ciclofosfamida &#40;oral o en pulsos&#41; con el micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;95</span></a>&#46; En general&#44; el micofenolato mofetilo presenta un mejor perfil de efectos secundarios con una menor incidencia de leucopenia y de amenorrea&#46; En los primeros estudios&#44; el micofenolato mofetilo tambi&#233;n demostr&#243; ser m&#225;s eficaz en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;92</span></a> y en algunas variables compuestas como muerte o insuficiencia renal cr&#243;nica terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras la publicaci&#243;n del estudio ALMS&#44; el mayor hasta la fecha con 370 pacientes incluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la conclusi&#243;n de los metan&#225;lisis m&#225;s recientes es que el micofenolato mofetilo es similar en t&#233;rminos de eficacia a la ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;95</span></a>&#46; En cuanto al micofenolato s&#243;dico con recubrimiento ent&#233;rico&#44; existen pocos estudios en los que se haya valorado su eficacia en pacientes con nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; aunque los resultados son positivos y comparables a los de micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las dos pautas de administraci&#243;n de los pulsos de ciclofosfamida&#44; los estudios del ELNT han demostrado que la pauta de dosis baja &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por pulso quincenal durante 3 meses&#41; es similar en t&#233;rminos de eficacia a la pauta de dosis alta &#40;750 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mensual durante 6 meses&#41;&#44; tanto a los cinco como a los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;88</span></a>&#46; Una posible limitaci&#243;n de estos estudios es que los pacientes incluidos fueron cauc&#225;sicos y que&#44; en general&#44; pocos presentaron una afectaci&#243;n renal grave&#44; por lo que la extrapolaci&#243;n de los resultados a otro tipo de pacientes&#44; como los de raza negra o latinoamericanos&#44; o aquellos con formas graves iniciales de nefritis l&#250;pica puede ser discutible&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la elecci&#243;n de uno u otro inmunosupresor puede hacerse en funci&#243;n de otras variables como la raza&#44; el nivel socioecon&#243;mico o la probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito&#46; En cuanto a la raza y al origen &#233;tnico de los pacientes&#44; cabe tener en cuenta que un suban&#225;lisis del estudio ALMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostr&#243; que los pacientes de raza negra y los mestizos respondieron peor a la ciclofosfamida que al micofenolato mofetilo&#46; De igual modo&#44; los pacientes latinoamericanos presentaron una mejor respuesta al micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el coste del tratamiento con micofenolato mofetilo puede ser mayor que con ciclofosfamida&#44; aunque existen diferentes estudios al respecto con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; En pacientes en los que se sospeche un bajo nivel de cumplimiento de los tratamientos orales prescritos&#44; los pulsos de ciclofosfamida i&#46;v&#46; permiten asegurar que el paciente recibe una inmunosupresi&#243;n adecuada&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento de respuesta</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que los pacientes con nefritis l&#250;pica clase III o IV reciban&#44; una vez completado el tratamiento de inducci&#243;n y habiendo alcanzado la respuesta al menos parcial&#44; tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides y micofenolato mofetilo como primera opci&#243;n frente a azatioprina &#40;2A&#41;&#44; o con micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la dosis de mantenimiento de micofenolato mofetilo oscile en torno a 1&#44;5-2 g&#47;d&#237;a &#40;micofenolato mofetilo&#41; &#40;1B&#41; o 1&#46;080-1&#46;440 mg&#47;d&#237;a &#40;micofenolato s&#243;dico&#41; &#40;2C&#41;&#44; repartidos en dos dosis&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que la duraci&#243;n del tratamiento con micofenolato sea de&#44; al menos&#44; dos a&#241;os una vez alcanzada la remisi&#243;n &#40;2C&#41;&#46; La dosis de micofenolato debe ser progresivamente disminuida antes de su suspensi&#243;n definitiva &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile entre 1&#44;5 y 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;1B&#41;&#46; La duraci&#243;n del tratamiento&#44; as&#237; como la reducci&#243;n paulatina de la dosis&#44; seguir&#237;a la misma pauta que en el caso del micofenolato &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que al inicio del tratamiento de mantenimiento&#44; si ha habido respuesta&#44; la dosis de prednisona se sit&#250;e como m&#225;ximo en 10 mg&#47;d&#237;a&#46; A partir de este momento&#44; la pauta de descenso debe ser m&#225;s progresiva e intentar siempre conseguir la m&#225;s baja posible &#40;&#8804;5 mg&#47;d&#237;a&#41; &#40;2B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que el tratamiento con esteroides&#44; a la menor dosis posible&#44; se contin&#250;e mientras se mantenga el tratamiento con micofenolato o azatioprina &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que tras la suspensi&#243;n del micofenolato o de la azatioprina se mantenga la prednisona durante un per&#237;odo variable en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#46; En caso de ausencia de actividad cl&#237;nica&#47;anal&#237;tica y en pacientes que no hayan presentado reca&#237;das previas&#44; sugerimos reducir lenta y gradualmente la dosis hasta su suspensi&#243;n &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; Contreras&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> mostraron en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que tanto micofenolato mofetilo como azatioprina eran m&#225;s eficaces y seguras que los pulsos de ciclofosfamida en la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; sin diferencias significativas entre ambos&#46; Tampoco hubo diferencias en otros dos estudios previos en t&#233;rminos de eficacia y de seguridad entre estos dos f&#225;rmacos&#44; si bien el n&#250;mero de pacientes incluidos fue reducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;102</span></a>&#46; De hecho&#44; dos metan&#225;lisis publicados entre 2007 y 2010 han concluido que no existen diferencias en cuanto a eficacia o aparici&#243;n de efectos adversos entre micofenolato mofetilo y azatioprina en el tratamiento de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;95</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad a estos metan&#225;lisis&#44; se han publicado los resultados de dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados dise&#241;ados al efecto&#44; que han incluido&#44; adem&#225;s&#44; un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; Por un lado&#44; el estudio MAINTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; en el que se incluyeron un total de 105 pacientes que fueron aleatorizados para recibir micofenolato mofetilo a dosis media m&#225;xima de 2 g&#47;d&#237;a o azatioprina con una dosis media m&#225;xima de 124 mg&#47;d&#237;a&#46; Despu&#233;s de una media de seguimiento de 48 meses&#44; y tras an&#225;lisis con intenci&#243;n de tratar&#44; la variable primaria definida como el tiempo hasta un brote renal fue similar en los dos grupos del estudio&#46; De hecho&#44; no hubo diferencias en ninguna de las variables finales&#58; n&#250;mero de brotes renales&#44; tiempo hasta brote grave&#44; tiempo hasta brote leve y tiempo hasta remisi&#243;n del brote renal&#46; Adem&#225;s&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de actividad de la enfermedad y las variables de laboratorio fueron similares en los dos grupos&#46; En relaci&#243;n con los efectos adversos&#44; ambos f&#225;rmacos fueron tambi&#233;n comparables&#44; con la excepci&#243;n de una mayor frecuencia de leucopenia en los pacientes tratados con azatioprina&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo ensayo cl&#237;nico fase III&#44; recientemente publica-do&#44; es en realidad la fase de mantenimiento del estudio ALMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Incluye a 227 pacientes que hab&#237;an alcanzado la remisi&#243;n seg&#250;n criterio del cl&#237;nico responsable&#44; aleatorizados a azatioprina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41;&#44; a una dosis media de 119&#44;7 mg&#47;d&#237;a o a micofenolato mofetilo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116&#41;&#44; a una dosis media de 1&#44;87 g&#47;d&#237;a&#44; con un seguimiento de 36 meses&#46; La variable primaria fue el tiempo hasta el fallo del tratamiento&#44; en realidad una variable compuesta por muerte&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; duplicar la cifra de creatinina&#44; brote renal &#40;protein&#250;rico o nefr&#237;tico&#41; y necesidad de tratamiento de rescate debido a deterioro o a exacerbaci&#243;n de la nefritis&#46; Al final del estudio&#44; micofenolato se mostr&#243; superior a azatioprina en la consecuci&#243;n de la variable primaria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 0&#44;44&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;25-0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Micofenolato mofetilo fue tambi&#233;n superior en cuanto a la frecuencia de fallo de tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; No se detectaron diferencias en cuanto a los efectos adversos&#46; Sin embargo&#44; la frecuencia de pacientes que alcanzaron la remisi&#243;n completa fue similar en ambos grupos&#46; Un dato llamativo es que los pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento de inducci&#243;n con ciclofosfamida se comportaron mejor en ambos grupos&#46; Otro resultado que debe tenerse en cuenta es que los pacientes de raza negra presentaron la mayor diferencia a favor de micofenolato&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados contradictorios obedecen a varias razones&#46; Por una parte&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos es diferente&#44; as&#237; como su origen &#233;tnico&#46; Por otra&#44; en el MAINTAIN los pacientes fueron incluidos en la fase de mantenimiento&#44; incluso a pesar de no lograr una remisi&#243;n renal con el tratamiento de inducci&#243;n&#46; En este estudio&#44; todos los pacientes recibieron ciclofosfamida en la fase de inducci&#243;n&#44; y este subgrupo fue el que tuvo una mejor evoluci&#243;n en la fase de mantenimiento&#44; tanto con azatioprina como con micofenolato en el segundo estudio&#46; Finalmente&#44; la variable primaria tambi&#233;n fue distinta en los dos estudios&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto que debe comentarse es la pauta de corticoides usada en estos estudios al inicio de la fase de mantenimiento&#46; En el ALMS&#44; la dosis m&#225;xima fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#47;d&#237;a o equivalente y la pauta descendente corri&#243; a cargo del m&#233;dico tratante&#46; En el MAINTAIN&#44; la dosis de corticoides al inicio de la fase de mantenimiento en la semana 24 fue de 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a de prednisona y de 5 mg&#47;d&#237;a en la semana 52&#46; Adem&#225;s&#44; a partir de la semana 76 se continu&#243; su disminuci&#243;n&#44; y en los casos en que fue posible se suspendi&#243; de forma definitiva &#40;21 y 20 pacientes en el grupo de azatioprina y micofenolato mofetilo&#44; respectivamente&#41;&#46; Este dato es importante&#44; porque existe una notable heterogeneidad en las pautas de administraci&#243;n de corticoides en el tratamiento de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica&#44; como ha puesto de manifiesto una reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos fiables acerca de cu&#225;l es la duraci&#243;n &#243;ptima de la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#46; En la mayor&#237;a de estudios aleatorizados el tratamiento inmunosupresor dura unos 3&#44;5 a&#241;os desde el inicio&#46; Un estudio retrospectivo identific&#243; la duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la fase de mantenimiento durante menos de tres a&#241;os como un factor pron&#243;stico independiente de mala evoluci&#243;n renal&#44; definida como evoluci&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; duplicar la cifra de creatinina o fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan suspender de forma progresiva el tratamiento inmunosupresor tras un per&#237;odo m&#237;nimo de tratamiento de cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clase V</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de inducci&#243;n de respuesta</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En pacientes con nefritis l&#250;pica clase V&#44; recomendamos un tratamiento inicial con prednisona hasta 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;con una dosis m&#225;xima de 60 mg&#47;d&#237;a y posterior reducci&#243;n de dosis de manera similar a las clases III y IV&#41;&#44; acompa&#241;ado de una de las siguientes opciones terap&#233;uticas&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclofosfamida &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos&#58; ciclosporina &#40;1B&#41; o tacrolimus &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato mofetilo &#40;1B&#41; o micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Azatioprina &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que&#44; si se opta por las opciones de ciclofosfamida o micofenolato&#44; se usen las mismas dosis que en las clases III y IV&#46; Si se opta por azatioprina&#44; la dosis inicial ser&#237;a de 1&#44;5-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y en caso de anticalcineur&#237;nicos&#44; de 2 a 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a para la ciclosporina y de 0&#44;1 a 0&#44;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a para el tacrolimus &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V que presenten en la biopsia criterios de nefritis l&#250;pica clases III o IV coexistentes&#44; sean tratados como se indica para estos &#250;ltimos tipos &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que hayan analizado cu&#225;l es el tratamiento m&#225;s adecuado de la nefritis l&#250;pica membranosa y&#44; por tanto&#44; el nivel de evidencia es&#44; en general&#44; bajo&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un estudio prospectivo con un grupo de 40 pacientes ha demostrado que la pauta terap&#233;utica combinada con prednisona y ciclosporina o ciclofosfamida i&#46;v&#46; es m&#225;s eficaz que el tratamiento con prednisona sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Concretamente&#44; los pacientes fueron tratados con un r&#233;gimen de prednisona a d&#237;as alternos con una dosis inicial de 40 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;aproximadamente 1 mg&#47;kg&#41; durante ocho semanas seguida de un descenso gradual &#40;5 mg&#47;semana&#41; hasta una dosis de 10 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que se mantuvo durante el a&#241;o que dur&#243; el estudio&#46; Un grupo de pacientes recibi&#243;&#44; adem&#225;s&#44; seis pulsos bimensuales de ciclofosfamida &#40;0&#44;5-1 g&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41; y el tercer grupo de pacientes fue tratado con ciclosporina a dosis inicial de 200 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;aproximadamente 5 mg&#47;kg&#41;&#46; La mediana de proteinuria al inicio del estudio fue de 5&#44;4 g&#47;d&#237;a &#40;rango&#44; 2&#44;715&#44;4 g&#47;d&#237;a&#41; y la mediana del filtrado glomerular de 83 ml&#47;min por 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango&#44; 32-189 ml&#47;min&#41;&#46; La variable primaria del estudio fue la remisi&#243;n de la proteinuria que se consigui&#243; en el 27&#44; el 60 y el 83&#37; en los grupos de pacientes tratados s&#243;lo con corticoides&#44; con ciclofosfamida y con ciclosporina&#44; respectivamente&#46; El uso de la ciclosporina en este tipo de nefritis l&#250;pica est&#225; tambi&#233;n avalado por otros estudios abiertos realizados con un n&#250;mero menor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de micofenolato mofetilo&#44; Radhakrishnan&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> publicaron un estudio en el que se recopilaba la informaci&#243;n espec&#237;fica de los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V incluidos en dos estudios aleatorizados anteriores en los que se comparaban micofenolato mofetilo y pulsos de ciclofosfamida como tratamiento de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;101</span></a>&#46; Se analizaron 84 pacientes&#44; de los cuales 65 cumplieron el tratamiento durante 24 semanas&#46; La dosis media de micofenolato oscil&#243; entre 2&#44;6 y 2&#44;8 g&#47;d&#237;a y la de ciclofosfamida entre 760 y 820 mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dosis inicial de prednisona vari&#243; entre 35 y 54 mg&#47;d&#237;a&#46; No hubo diferencias entre los dos f&#225;rmacos en cuanto al porcentaje de cambio de la proteinuria ni de creatinina a las 24 semanas&#46; Tampoco se detectaron diferencias cuando se analizaron los pacientes con una proteinuria de rango nefr&#243;tico&#46; Apenas existe evidencia con el uso de micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica en el tratamiento de los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V&#46; En los estudios citados anteriormente&#44; se han recogido s&#243;lo seis pacientes&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la azatioprina&#44; existe un estudio abierto de 28 pacientes tratados con este f&#225;rmaco &#40;dosis media de 1&#44;7 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; asociado con prednisona a una dosis media inicial de 0&#44;85 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; A los 12 meses&#44; el porcentaje de remisiones completas y parciales fue del 67 y del 22&#37;&#44; respectivamente&#44; y el f&#225;rmaco fue muy bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tacrolimus en el tratamiento de la nefritis l&#250;pica membranosa es anecd&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46; El estudio con mayor n&#250;mero de pacientes ha incluido a 18&#44; con una proteinuria media de 4&#44;5 g&#47;d&#237;a y un filtrado glomerular de 102&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dosis de tacrolimus fue de 0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a para conseguir un nivel plasm&#225;tico entre 3 y 8 ng&#47;ml junto a prednisona a una dosis inicial de 30 mg&#47;d&#237;a&#46; A las 12 semanas&#44; los porcentajes de remisi&#243;n parcial y completa fueron del 50 y del 27&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos resultados fueron similares a los conseguidos en una cohorte hist&#243;rica de pacientes tratados con ciclofosfamida oral o azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existen estudios retrospectivos que demuestran que el pron&#243;stico funcional renal a los 10 a&#241;os de los pacientes con nefritis l&#250;pica membranosa y datos de proliferaci&#243;n en la biopsia es peor que el de los pacientes con formas puras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; lo que justificar&#237;a el tratamiento de estos pacientes como si se tratara de formas proliferativas &#40;clases III y IV&#41;&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento de respuesta</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V reciban&#44; una vez completado el tratamiento de inducci&#243;n y habiendo alcanzado respuesta al menos parcial del proceso&#44; tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides y una de las siguientes opciones &#40;2B&#41;&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Azatioprina&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que la duraci&#243;n del tratamiento de mantenimiento y las dosis de los f&#225;rmacos sea similar a lo descrito para las clases III y IV en lo que respecta a esteroides&#44; micofenolato y azatioprina&#46; La duraci&#243;n ser&#237;a la misma en el caso de los anticalcineur&#237;nicos &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n estudio que haya sido dise&#241;ado espec&#237;ficamente para investigar el tratamiento m&#225;s adecuado en la fase de mantenimiento de los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V&#46; En general&#44; estos pacientes han sido incluidos en los estudios prospectivos aleatorizados de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; pero debido a su escaso n&#250;mero no han sido analizados de forma independiente&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de que disponemos surgen de los estudios citados en el apartado anterior e indican que tanto azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;111&#44;113</span></a> como micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;101&#44;103</span></a> o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> son alternativas v&#225;lidas para la fase de mantenimiento&#46; Adem&#225;s&#44; el esquema terap&#233;utico en cuanto a su duraci&#243;n es el mismo que en el caso de los pacientes con nefropat&#237;a l&#250;pica proliferativa&#46;</p></span></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones especiales</span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia renal cr&#243;nica-nefritis l&#250;pica clase VI&#47;di&#225;lisis&#47;trasplante</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepto de nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI&#46; Histopatolog&#237;a</p><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI representa la fase final del da&#241;o renal producido por la enfermedad inmunol&#243;gica&#46; La clasificaci&#243;n histol&#243;gica vigente de la nefropat&#237;a l&#250;pica incluye la clase VI para los casos que se encuentran en la fase evolutiva final de la enfermedad y que &#8211;desde el punto de vista funcional renal&#8211; se corresponden con el estadio 5 de la escala K&#47;DOQUI para la clasificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; por el nivel del filtrado glomerular&#44; que en estos casos es inferior a 15 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;115</span></a>&#46; En el estadio 5 de ERCA el ri&#241;&#243;n&#44; a pesar de la puesta en marcha de eficaces mecanismos de adaptaci&#243;n y compensaci&#243;n&#44; no puede cumplir de forma adecuada sus objetivos funcionales&#44; lo que origina el s&#237;ndrome cl&#237;nico conocido como uremia&#46; En &#233;ste&#44; pr&#225;cticamente todos los &#243;rganos y sistemas est&#225;n afectados y se alcanza de forma precoz una situaci&#243;n incompatible con la vida&#44; de no iniciarse procedimientos de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#58; di&#225;lisis o TR&#46; Esta fase de la enfermedad adquiere un enorme protagonismo en los enfermos con LES y nefritis l&#250;pica&#44; y es un factor determinante de su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatolog&#237;a de la nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI es una forma de esclerosis renal que resulta de la evoluci&#243;n de los distintos tipos de nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; indistinguible de la de otras etiolog&#237;as&#46; Al menos el 90&#37; de los glom&#233;rulos est&#225;n esclerosados y existe fibrosis intersticial con distorsi&#243;n de las estructuras tubulares y vasculares&#46; Las t&#233;cnicas de inmunofluorescencia pueden mostrar dep&#243;sitos residuales de complemento e inmunoglobulinas&#44; pero los signos histol&#243;gicos de actividad inmunol&#243;gica no existen o son m&#237;nimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;117</span></a>&#46; En estas circunstancias la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a es independiente de la agresi&#243;n inmunol&#243;gica&#44; avanzando de forma inexorable hasta el estadio terminal&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El diagn&#243;stico de la nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI es fundamentalmente cl&#237;nico y la realizaci&#243;n de una biopsia renal deber&#237;a considerarse no indicada de forma habitual &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La realizaci&#243;n de una biopsia renal s&#243;lo estar&#237;a justificada cuando exista un r&#225;pido deterioro del filtrado glomerular&#44; sin causa evidente&#44; en pacientes con antecedentes de brotes previos de nefritis l&#250;pica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la nefropat&#237;a en esta fase de la enfermedad es cl&#237;nico&#46; Existe un progresivo descenso del filtrado glomerular con aumento de productos nitrogenados y la aparici&#243;n de los signos bioqu&#237;micos y manifestaciones cl&#237;nicas de uremia &#40;acidosis&#44; anemia&#44; hiperpotasemia&#44; alteraciones del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; etc&#46;&#41;&#44; sin signos cl&#237;nicos ni inmunol&#243;gicos de actividad l&#250;pica&#46; Pueden persistir la proteinuria y las alteraciones del sedimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;116</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de una biopsia renal no est&#225; indicada en esta fase de la enfermedad&#44; salvo en determinados contextos cl&#237;nicos &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; En ocasiones&#44; puede observarse un r&#225;pido deterioro de funci&#243;n renal en enfermos que ya ten&#237;an una ERC secundaria a nefritis l&#250;pica&#46; Estos cambios pueden ser secundarios a la evoluci&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad&#44; o por la incidencia de factores intercurrentes &#40;excesivo control tensional&#44; deshidrataci&#243;n&#44; medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; o pueden suceder en el contexto de un brote agudo de nefritis l&#250;pica implantado sobre un ri&#241;&#243;n cr&#243;nicamente da&#241;ado por los brotes previos&#46; Por tanto&#44; un descenso del filtrado glomerular en enfermos con nefritis l&#250;pica que ya ten&#237;an un deterioro previo de funci&#243;n renal puede plantear problemas de diagn&#243;stico diferencial entre una nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI&#44; irreversible &#40;y que&#44; por tan-to&#44; no requiere tratamiento inmunosupresor&#41;&#44; un trastorno funcional reversible o mejorable hasta niveles de funci&#243;n renal similares a los previos &#40;si se aplica el tratamiento espec&#237;fico adecuado&#41;&#44; y una recidiva aguda de la enfermedad l&#250;pica &#40;subsidiaria de tratamiento inmunosupresor&#41;&#44; implantada sobre un par&#233;nquima renal con lesiones cr&#243;nicas por la evoluci&#243;n de una nefritis l&#250;pica previa&#46; La decisi&#243;n es trascendente para el futuro del enfermo&#44; por lo que&#44; en estos casos&#44; puede estar indicada la realizaci&#243;n de una biopsia renal que nos ayude a elegir una de estas alternativas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;116&#44;118</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo de desarrollo de insuficiencia renal en la nefritis l&#250;pica&#46; Evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal avanzada en la nefritis l&#250;pica</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una enorme variabilidad en la tasa de enfermos con nefritis l&#250;pica que evolucionan a ERCA subsidiaria de TRS &#40;7-70&#37;&#59; mediana del 20&#37; a 10 a&#241;os&#41;&#46; A pesar de los avances en el tratamiento&#44; las tasas de ERC secundaria a nefritis l&#250;pica no parecen haber mejorado significativamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Un an&#225;lisis de 9&#46;199 casos en los Estados Unidos revela tasas de 4&#44;4 por mill&#243;n de poblaci&#243;n en 1996 y 4&#44;9 por mill&#243;n en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen considerables diferencias en distintas series publicadas&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante variabilidad racial que puede condicionar la evoluci&#243;n de la nefritis l&#250;pica&#46; La progresi&#243;n hacia la ERCA es significativamente mayor en enfermos de raza negra&#44; seguida de los hispanos&#44; y se obtienen mejores resultados en pacientes de razas cauc&#225;sica y china<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> 122&#46; Korbet&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico norteamericano&#44; encontraron una supervivencia renal a los 10 a&#241;os del diagn&#243;stico del 38&#37; en pacientes de raza negra&#44; frente al 61&#37; en hispanos y al 68&#37; en cauc&#225;sicos&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermos con formas proliferativas de nefritis l&#250;pica &#40;clase III&#44; IV&#41; evolucionan a la ERCA con necesidad de TRS con m&#225;s frecuencia que los de clase V&#46; La incidencia de ERCA en nefritis l&#250;pica clase V en las series cl&#225;sicas es menor &#40;8-12&#37; a los 10-12 a&#241;os&#41; y su evoluci&#243;n es m&#225;s lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123&#8211;125</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otro estudio refiere una incidencia de ERCA o muerte en la nefritis l&#250;pica clase V del 28&#37; a los 10 a&#241;os&#44; porcentaje similar al de las formas proliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Las nefritis l&#250;picas clase I y II no evolucionan a ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la introducci&#243;n de las distintas modalidades de inmunosupresi&#243;n intensiva en el a&#241;o 1970&#44; la supervivencia renal a 10-15 a&#241;os de las formas proliferativas de nefritis l&#250;pica no superaba el 20-25&#37;&#44; mejorando hasta el 60-80&#37; despu&#233;s de su inicio&#44; especialmente tras a&#241;adir ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;73&#44;101&#44;121&#44;127&#8211;129</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los resultados parecen estar mejorando con las pautas terap&#233;uticas m&#225;s recientes&#46; Por ejemplo&#44; en el trabajo del ELNT de Houssiau&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> se observ&#243; una supervivencia renal a 10 a&#241;os del 93&#37;&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito como factores de riesgo histol&#243;gicos de evoluci&#243;n hacia la ERCA el &#237;ndice de cronicidad&#44; el &#237;ndice de actividad y la presencia de lesiones glomerulares focales frente a difusas&#44; pero s&#243;lo la presencia de fibrosis intersticial y el &#237;ndice de cronicidad son comunes a la mayor&#237;a de los trabajos publicados&#44; y se han objetivado como factores de riesgo independientes para el desarrollo de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#8211;132</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos la precocidad y la adecuada intensidad del tratamiento inicial o de las recidivas&#44; pues la gravedad cl&#237;nica de presentaci&#243;n de la nefritis l&#250;pica y el adecuado y precoz manejo cl&#237;nico del paciente son determinantes de su evoluci&#243;n a fases avanzadas de ERC &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del conjunto de los estudios acerca del pron&#243;stico de la nefritis l&#250;pica objetiva que la creatinina s&#233;rica al comienzo del tratamiento es el factor de riesgo que se relaciona m&#225;s claramente con el desarrollo de ERCA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;3-5&#41;&#46; Esto ha sido comprobado por la mayor&#237;a de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;133&#8211;136</span></a>&#46; Por otra parte&#44; aunque de forma m&#225;s inconstante&#44; el nivel de proteinuria basal tambi&#233;n ha sido objetivado como factor de riesgo de desarrollo de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;135</span></a>&#46; Por tanto&#44; la gravedad cl&#237;nica de presentaci&#243;n de la nefritis l&#250;pica es el elemento m&#225;s claramente determinante de su evoluci&#243;n a la ERCA&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; estudios prospectivos han demostrado que un retraso en el comienzo del tratamiento de inducci&#243;n de m&#225;s de tres meses desde el diagn&#243;stico se asocia con una evoluci&#243;n m&#225;s frecuente a ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;135</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la respuesta inicial al tratamiento influye tambi&#233;n en la evoluci&#243;n a largo plazo&#58; la remisi&#243;n completa&#44; pero tambi&#233;n&#44; la remisi&#243;n parcial&#44; se acompa&#241;an de una mejor supervivencia renal que aquellos casos sin respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137&#8211;139</span></a>&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; las recidivas tienen importancia en configurar la evoluci&#243;n&#46; Cada episodio de recidiva de nefritis l&#250;pica conlleva un da&#241;o a&#241;adido en el par&#233;nquima renal que favorece la evoluci&#243;n hacia la ERCA&#44; aun sin persistencia de la actividad inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;140</span></a>&#46; En una poblaci&#243;n de pacientes con nefritis l&#250;pica constituida por casos pedi&#225;tricos y adultos j&#243;venes&#44; el fallo de respuesta al tratamiento inicial y la existencia de recidivas fueron variables significativas para el desarrollo de ERCA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 5&#44;5 y 11&#44;8&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo predi&#225;lisis de los enfermos con nefritis l&#250;pica</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los pacientes sean valorados en las consultas especializadas de ERCA cuando el FG estimado alcanza niveles inferiores a 30 ml&#47;min &#40;ERCA estadio 5&#41;&#44; de cara a iniciar las intervenciones preparatorias del TRS y el estrecho control de las alteraciones ur&#233;micas &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que en la nefritis l&#250;pica clase VI en fase de ERCA estadio 5 se mantengan los f&#225;rmacos bloqueantes del SRAA&#44; vigilando de forma estrecha la aparici&#243;n de complicaciones&#44; fundamentalmente la hiperpotasemia y el deterioro de la funci&#243;n renal &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En nefritis l&#250;pica clase VI recomendamos iniciar un lento descenso de la inmunosupresi&#243;n hasta suspenderla&#44; salvo que fuera necesaria por actividad l&#250;pica extrarrenal &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los casos de nefritis l&#250;pica que alcanzan la ERCA &#40;estadio 5&#41; en el contexto de un brote agudo con insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva&#44; el tratamiento de inducci&#243;n se deber&#237;a prolongar al menos durante 4-6 meses despu&#233;s de iniciado el tratamiento dial&#237;tico&#44; hasta confirmarse la ausencia de recuperaci&#243;n &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el inicio precoz de las actuaciones preparatorias del TRS y el control adecuado del tratamiento de las complicaciones ur&#233;micas por el especialista en nefrolog&#237;a son elementos que influyen en el pron&#243;stico general de la ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span></a>&#46; Las principales actuaciones en este momento evolutivo son&#58; a&#41; dar una correcta informaci&#243;n al enfermo y sus familiares sobre las caracter&#237;sticas y expectativas de las modalidades de TRS&#59; b&#41; la selecci&#243;n del procedimiento m&#225;s adecuado en cada caso&#58; hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal o TR&#59; c&#41; la preparaci&#243;n para &#233;ste &#40;realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa para hemodi&#225;lisis&#44; cat&#233;ter de di&#225;lisis peritoneal&#44; etc&#46;&#41;&#59; d&#41; el control de la tensi&#243;n arterial&#59; e&#41; dar informaci&#243;n diet&#233;tica y realizar un ajuste estricto de la medicaci&#243;n para tratar las alteraciones bioqu&#237;micas de la uremia &#40;anemia&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis&#44; alteraciones fosfoc&#225;lcicas etc&#46;&#41;&#46; Tambi&#233;n es importante prestar atenci&#243;n a los aspectos nutricionales&#46; Los trabajos de Siu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a> y de Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a> mostraron que los enfermos con nefritis l&#250;pica y situaci&#243;n de ERCA predi&#225;lisis presentan bajos niveles de alb&#250;mina s&#233;rica&#44; inferiores a los del grupo control de pacientes sin LES y en la misma situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nefritis l&#250;pica se pueden utilizar con precauci&#243;n los inhibidores del SRAA&#44; prescribiendo los IECA y ARA solos o en combinaci&#243;n&#46; El sentido de estas medicaciones antiprotein&#250;ricas e hipotensoras es preservar la funci&#243;n renal residual que haga retrasar el comienzo del TRS&#46; No obstante&#44; el manejo de estos f&#225;rmacos en situaci&#243;n de ERCA puede ser dif&#237;cil por la inducci&#243;n de hiperpotasemia o por su efecto delet&#233;reo sobre el FG que ya se encuentra en situaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; El control de la presi&#243;n arterial y otras intervenciones como el tratamiento hipolipemiante son importantes&#44; dado que estos enfermos re&#250;nen dos factores de riesgo cardiovascular&#58; la ERCA como factor de riesgo independiente y el propio LES&#44; en el que se ha descrito una mayor prevalencia de complicaciones vasculares&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad l&#250;pica disminuye en la fase final de la ERCA y este bajo nivel persiste durante el TRS &#40;hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;147</span></a>&#46; El trabajo de Nossent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> ilustra bien este punto&#58; en m&#225;s de la mitad de 55 pacientes con LES en hemodi&#225;lisis seguidos de forma prospectiva&#44; la actividad l&#250;pica disminuy&#243; o desapareci&#243;&#46; S&#243;lo el 15&#37; necesit&#243; seguir en tratamiento con dosis bajas de prednisona y el 7&#37; con inmunosupresores&#46; El deterioro de la funci&#243;n renal en este estadio de la nefropat&#237;a l&#250;pica no es habitualmente secundario a la actividad inmunol&#243;gica&#44; sino a la potenciaci&#243;n de mecanismos de autoperpetuaci&#243;n y progresi&#243;n de las alteraciones renales cr&#243;nicas&#46; Por tanto&#44; debe intentarse la reducci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; para tratar de minimizar sus efectos secundarios&#44; principal causa de morbilidad y mortalidad en esta etapa de la enfermedad&#44; salvo en el caso de que fuera necesario su uso por la persistencia de actividad l&#250;pica extrarrenal&#46; El ajuste de medicaci&#243;n debe hacerse con precauci&#243;n porque algunos autores han alertado de la persistencia de actividad l&#250;pica importante durante el primer a&#241;o de di&#225;lisis&#44; especialmente en enfermos de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148&#8211;150</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que evolucionan a un fracaso renal agudo tras un brote de la enfermedad y que precisan soporte dial&#237;tico&#44; suele existir una importante actividad inmunol&#243;gica con lesiones renales activas que persiste durante los primeros meses de TRS&#46; Estos pacientes son susceptibles&#44; por tanto&#44; de mejorar con el tratamiento inmunosupresor&#46; De hecho&#44; se ha descrito una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en un 10-20&#37; de estos casos&#44; que permite el abandono&#44; al menos temporal&#44; del procedimiento unos meses despu&#233;s de iniciado &#233;ste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;150</span></a>&#46; No se debe olvidar la necesidad de mantener la terapia dirigida a manifestaciones l&#250;picas extrarrenales&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativas de tratamiento renal sustitutivo&#58; hemodi&#225;lisis frente a di&#225;lisis peritoneal en la nefritis l&#250;pica</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a ofrecer cualquiera de las alternativas de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#41; a los enfermos con nefritis l&#250;pica y ERCA&#44; tras valorar su situaci&#243;n cl&#237;nica y preferencias individuales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que la di&#225;lisis peritoneal sea ofrecida a pacientes con nefritis l&#250;pica clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos la hemodi&#225;lisis en casos con gran actividad l&#250;pica y necesidad de tratamiento inmunosupresor &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los enfermos con LES en TRS&#44; recomendamos extremar las medidas profil&#225;cticas de la infecci&#243;n en di&#225;lisis peritoneal y hemodi&#225;lisis y ajustar la medicaci&#243;n inmunosupresora al m&#237;nimo necesario para evitar las manifestaciones extrarrenales de actividad l&#250;pica &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los trabajos publicados&#44; la supervivencia de los enfermos con LES en tratamiento con di&#225;lisis es semejante a la producida ante otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;146&#8211;149</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para otros autores el pron&#243;stico es peor&#44; sobre todo durante los tres primeros meses de iniciado el procedimiento&#44; fundamentalmente por una mayor incidencia de infecciones como complicaci&#243;n del tratamiento cr&#243;nico con altas dosis de esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150&#8211;152</span></a>&#46; Existen pocos estudios que comparen los dos procedimientos b&#225;sicos de di&#225;lisis&#44; hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#44; en pacientes l&#250;picos&#46; Nossent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#44; en un estudio prospectivo de 55 enfermos l&#250;picos en di&#225;lisis&#44; no hallaron diferencias significativas de supervivencia entre ambas t&#233;cnicas&#46; Sin embargo&#44; Weng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a> describen que la mortalidad y la incidencia de episodios infecciosos&#44; incluso excluyendo las infecciones relacionadas con el cat&#233;ter de di&#225;lisis peritoneal o con la f&#237;stula arteriovenosa&#44; son mayores en el grupo tratado con di&#225;lisis peritoneal &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46; Estos datos han sido confirmados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;154</span></a>&#46; Por tanto&#44; la hemodi&#225;lisis ser&#237;a preferible a la di&#225;lisis peritoneal en pacientes con LES activo subsidiario de tratamiento inmunosupresor intenso&#46; No obstante&#44; la di&#225;lisis peritoneal es un procedimiento de realizaci&#243;n ambulatoria&#44; que permite una mayor autonom&#237;a del paciente y&#44; por tanto&#44; un mayor grado de rehabilitaci&#243;n&#46; Estas caracter&#237;sticas pueden ser especialmente interesantes para personas j&#243;venes&#44; como la mayor&#237;a de las enfermas con nefritis l&#250;pica&#44; que suelen estar en edad laboral e&#44; incluso&#44; al cuidado de hijos&#46; Por tanto&#44; valorando en cada caso la ecuaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#44; creemos que la di&#225;lisis peritoneal debe ser ofrecida a enfermas con nefritis l&#250;pica clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los enfermos con LES en TRS&#46; Se presentan con m&#225;s frecuencia que en el resto de la poblaci&#243;n&#44; y ocasionan el 80&#37; de las muertes durante los primeros meses de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;151&#44;152</span></a>&#46; Algunos autores encuentran que las infecciones son m&#225;s frecuentes en los pacientes con LES tratados con di&#225;lisis peritoneal que en el resto de la poblaci&#243;n&#44; excluyendo diab&#233;ticos&#44; y que presentan una mayor incidencia de peritonitis y de infecci&#243;n del orificio de salida del cat&#233;ter&#44; pero tambi&#233;n de infecciones no relacionadas con el cat&#233;ter&#44; lo que condiciona una mayor tasa de abandono de la t&#233;cnica por parte de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144&#44;152</span></a>&#46; Las infecciones son tambi&#233;n una de las principales causas de muerte en los enfermos con LES en hemodi&#225;lisis&#44; mayor que en el resto de los enfermos tratados por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de inmunosupresores tiene una gran influencia sobre la aparici&#243;n de infecciones&#46; En un estudio realizado en enfermos en di&#225;lisis peritoneal tratados con inmunosupresores por distintos motivos&#44; la tasa de peritonitis en el grupo tratado fue de 1&#44;8 episodios por paciente&#47;a&#241;o frente a s&#243;lo 0&#44;6 para los que no recib&#237;an inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; Estos datos enfatizan la necesidad de extremar las precauciones y medidas profil&#225;cticas de la infecci&#243;n en di&#225;lisis peritoneal y hemodi&#225;lisis&#44; adem&#225;s de la necesidad&#44; antes mencionada&#44; de ajustar a la baja el tratamiento inmunosupresor&#44; especialmente los corticoides&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplante renal en enfermos con lupus eritematoso sist&#233;mico</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que el TR&#44; de donante vivo o de cad&#225;ver&#44; sea el procedimiento de elecci&#243;n de TRS en enfermos con LES &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la realizaci&#243;n del TR en enfermos l&#250;picos con ERCA como consecuencia de insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva se posponga mientras persista la actividad l&#250;pica en di&#225;lisis &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El estudio pre-TR en enfermos con LES deber&#237;a incluir&#44; adem&#225;s de los par&#225;metros rutinarios en todos los pacientes&#44; variables de actividad l&#250;pica y anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;an utilizar pautas de inmunosupresi&#243;n est&#225;ndar en el TR &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia renal y la del enfermo con LES son semejantes a las de receptores de TR por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;146&#44;147&#44;156&#8211;158</span></a>&#46; Al analizar los datos del Registro Europeo de Trasplante&#44; los resultados de supervivencia a los 3 a&#241;os para enfermos con LES son similares a los del resto de la cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Ward et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; en un an&#225;lisis de una potente base de datos sobre enfermos renales en Estados Unidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">United States Renal Data System</span>&#41;&#44; no encontraron diferencias en supervivencia del injerto o mortalidad entre 772 enfermos l&#250;picos trasplantados y 32&#46;644 controles&#46; Sin embargo&#44; esta opini&#243;n no es un&#225;nime&#58; en algunos estudios la supervivencia del enfermo y el injerto fue inferior en los casos con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157&#44;160</span></a>&#46; En el lupus&#44; como en otras enfermedades&#44; el TR de donante vivo ofrece mejores resultados que el de donante cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157&#44;160</span></a>&#46; La supervivencia del injerto en 390 enfermas trasplantadas con donante vivo y 772 con donante cad&#225;ver fueron&#44; respectivamente&#44; 83&#44;3 y 58&#44;1&#37;&#44; con supervivencias del paciente de 94&#44;4 y 77&#37;&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado previamente&#44; la actividad l&#250;pica disminuye en el estadio final de la ERCA&#44; incluido el per&#237;odo de di&#225;lisis&#44; siendo especialmente baja durante el TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;146&#44;147</span></a>&#46; Un estudio de Nossent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> muestra que el &#237;ndice de actividad l&#250;pica disminuye significativamente en enfermos con LES trasplantados&#46; Esto se debe&#44; sin duda&#44; a que el tratamiento inmunosupresor administrado en el TR es tambi&#233;n eficaz para tratar el propio lupus y explica las bajas tasas de recidivas de la nefritis l&#250;pica en el injerto de TR&#44; que oscilan&#44; en las distintas series&#44; entre el 4&#44;3 y el 8&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;154&#44;161</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la recidiva de nefritis l&#250;pica en injerto renal suele presentar una evoluci&#243;n favorable con tratamiento&#44; siendo causa de p&#233;rdida del injerto en pocos casos &#40;3&#44;8&#37; en la serie de Stone et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; En algunos casos puede persistir una importante actividad l&#250;pica durante los primeros meses en di&#225;lisis&#44; especialmente cuando la llegada a la ERCA se ha producido en pocos meses como consecuencia de una insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;158</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de un TR en esta situaci&#243;n puede condicionar la p&#233;rdida del injerto&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se aconseja en estos casos esperar 6-12 meses hasta que la actividad haya sido controlada y mejore la situaci&#243;n cl&#237;nica general del enfermo&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio pre-TR en el enfermo l&#250;pico debe incluir&#44; adem&#225;s del resto de los par&#225;metros comunes al resto de la poblaci&#243;n con ERCT en espera de TR&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros inmunol&#243;gicos de actividad l&#250;pica&#58; por las razones que se exponen en el apartado anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos antifosfol&#237;pido&#58; son positivos en un 3040&#37; de los enfermos con LES y su presencia puede tener consecuencias cl&#237;nicas en el TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160&#44;162</span></a>&#46; Se han descrito&#44; adem&#225;s de las complicaciones habituales en el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41;&#44; un mayor riesgo de trombosis precoz del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160&#44;163</span></a>&#46; En el trabajo de Marc&#233;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#44; se produjo trombosis precoz del injerto renal en el 37&#44;5&#37; de los casos con positividad de anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; en un 2&#44;8&#37; de los casos en que no fueron determinados y en ninguno de 13 en los que eran negativos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los enfermos l&#250;picos tienen una alta prevalencia &#40;30-90&#37;&#41; de anticuerpos antilinfocito que pueden dar falsos positivos en la prueba cruzada pre-TR&#44; por lo que la prueba debe realizarse con linfocitos aut&#243;logos&#44; procedentes del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios controlados que aclaren si alguno de los tratamientos inmunosupresores propuestos para el manejo del TR en LES ofrece ventajas demostrables&#46; Los objetivos que &#233;stos deben cubrir&#44; adem&#225;s naturalmente de su acci&#243;n antirrechazo&#44; son controlar la actividad l&#250;pica&#44; minimizar la dosis de corticoides&#44; evitar la nefrotoxicidad y minimizar el efecto aterog&#233;nico&#46; En general&#44; se propone que en el per&#237;odo de inducci&#243;n&#44; durante los 6-12 meses post-TR&#44; se incluya un anticalcineur&#237;nico&#44; tacrolimus o ciclosporina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a> y que en la fase de mantenimiento se utilicen el micofenolato mofetilo o s&#243;dico&#44; &#250;tiles para el tratamiento del LES&#44; con efectos antiaterog&#233;nicos y que se han mostrado eficaces en la prevenci&#243;n del rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;164</span></a>&#46; Todos ellos se asocian a dosis bajas de corticoides&#46; Sin embargo&#44; dada la recomendaci&#243;n de suspender la prednisona en los enfermos con LES siempre que sea posible&#44; as&#237; como la viabilidad de pautas de mantenimiento de TR sin corticoides&#44; algunos autores han propuesto la utilizaci&#243;n rutinaria de esquemas terap&#233;uticos sin esteroides en el TR de pacientes con lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo&#47;puerperio</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el pron&#243;stico ha mejorado notablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el embarazo en mujeres con LES conlleva una mayor incidencia de abortos y partos prematuros&#44; un peor pron&#243;stico perinatal y neonatal&#44; m&#225;s episodios de pre-eclampsia y mayor mortalidad materna que en las mujeres sanas&#46; Un an&#225;lisis reciente de 13&#46;555 embarazos en enfermas l&#250;picas&#44; de una base de datos que inclu&#237;a 16&#44;6 millones de embarazos&#44; refleja una mortalidad materna 20 veces superior&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 1&#44;7 de ces&#225;rea&#44; 2&#44;4 de parto prematuro y 3&#44;0 de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46; La presencia de afecci&#243;n org&#225;nica&#44; sobre todo en el ri&#241;&#243;n&#44; condiciona una mayor frecuencia de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que el embarazo no se contraindique en las pacientes con nefritis l&#250;pica en remisi&#243;n y con funci&#243;n renal conservada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que se evite el embarazo en mujeres con insuficiencia renal avanzada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El embarazo deber&#237;a ser controlado por equipos multidisciplinarios&#44; en unidades de embarazo de alto riesgo con protocolos consensuados &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que el embarazo en enfermas con nefritis l&#250;pica sea adecuadamente planificado&#44; de forma que tenga lugar tras un m&#237;nimo de seis meses en remisi&#243;n&#44; al menos parcial&#44; de la nefropat&#237;a &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que&#44; al planificar el embarazo en una mujer con nefritis l&#250;pica&#44; su medicaci&#243;n inmunosupresora e inmunomoduladora sea previamente adaptada para mantener controlada la actividad renal y sist&#233;mica&#44; evitando la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos teratog&#233;nicos o con efectos negativos sobre la gestaci&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a llevar a cabo una detecci&#243;n activa de los brotes de nefritis l&#250;pica con an&#225;lisis frecuentes de orina y determinaciones de otros par&#225;metros de actividad l&#250;pica&#44; de forma que las recidivas sean detectadas y tratadas de forma precoz con f&#225;rmacos no contraindicados durante el embarazo &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos realizar un control adecuado de la presi&#243;n arterial en las mujeres embarazadas con nefritis l&#250;pica&#44; suspendiendo los f&#225;rmacos bloqueantes del sistema angiotensina-renina por sus efectos teratog&#233;nicos y utilizando en su lugar alfametildopa&#44; labetalol o nifedipino &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos indicar aspirina a dosis bajas &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; antes de la semana 12 en mujeres embarazadas con nefritis l&#250;pica activa o en remisi&#243;n&#44; para disminuir el riesgo de preeclampsia y p&#233;rdidas fetales &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los embarazos en mujeres con LES ha mejorado de forma notable en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Un estudio epidemiol&#243;gico de Clark&#44; et al&#46; muestra una reducci&#243;n del porcentaje de p&#233;rdidas embriofetales desde el 40&#37; en el per&#237;odo 1960-1965 al 17&#37; entre los a&#241;os 2000-2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; los embarazos en mujeres con lupus se deben considerar&#44; como norma&#44; de alto riesgo&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una nefritis l&#250;pica condiciona una serie de problemas adicionales&#46; En diferentes cohortes de pacientes con nefritis l&#250;pica se ha descrito de forma consistente un incremento de muertes fetales&#44; abortos y muertes perinatales&#44; variable seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168&#8211;172</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado una elevada tasa de prematuridad y de reci&#233;n nacidos de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;173</span></a>&#46; Las ces&#225;reas son&#44; asimismo&#44; m&#225;s frecuentes en algunas cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;173</span></a>&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones maternas&#44; un metan&#225;lisis publicado de forma reciente refiere que las mujeres con un episodio de nefritis l&#250;pica durante el embarazo o con historia previa de afecci&#243;n renal l&#250;pica tienen mayor probabilidad de presentar hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia&#44; prematuridad y parto pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la actividad del lupus puede aumentar durante el embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174&#44;175</span></a>&#46; Durante el mismo se pueden producir recidivas de nefritis l&#250;pica&#44; que son m&#225;s frecuentes en mujeres con actividad renal reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171&#44;176&#8211;178</span></a>&#46; Un filtrado glomerular &#60;60 ml&#47;min&#44; una proteinuria superior a 1 g&#47;24 horas y la ausencia de remisi&#243;n completa en el momento de la concepci&#243;n se han identificado como variables predictoras de brote renal durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#46; La presencia de actividad renal en el embarazo condiciona una mayor frecuencia de p&#233;rdidas embriofetales&#44; que oscilan entre el 25 y el 57&#37; en mujeres con nefritis activa en el momento de la concepci&#243;n frente al 8-12&#37; en pacientes en remisi&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173&#44;179</span></a>&#46; Pueden producirse&#44; adem&#225;s&#44; complicaciones graves en la madre&#44; incluyendo fracaso renal agudo y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;177&#8211;179</span></a>&#46; Para minimizar los riesgos se recomienda que el LES est&#233; adecuadamente controlado durante un m&#237;nimo de seis meses antes de la concepci&#243;n&#46; Para la mayor&#237;a de los autores&#44; las pacientes con nefritis deber&#237;an encontrarse en remisi&#243;n prolongada&#44; al menos parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168&#44;173&#44;179&#44;180</span></a>&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo puede tambi&#233;n provocar un r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n renal en enfermas con insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46; La propia insuficiencia renal es un factor de riesgo de preeclampsia&#44; parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181&#44;182</span></a>&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas razones justifican que el embarazo en el LES sea considerado una situaci&#243;n de riesgo y sea atendido por un equipo multidisciplinario&#44; que asegure una acci&#243;n coordinada m&#233;dico-obst&#233;trica&#44; una adecuada informaci&#243;n y planificaci&#243;n preconcepcional y una estricta monitorizaci&#243;n materno-fetal que se debe continuar en las semanas posteriores al parto&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El listado de f&#225;rmacos que se pueden utilizar para inducir o mantener la remisi&#243;n de la nefritis l&#250;pica en el embarazo es reducido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>&#41;&#46; Ciclofosfamida y micofenolato&#44; adem&#225;s de metotrexato&#44; est&#225;n absolutamente contraindicados durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; La azatioprina es un f&#225;rmaco seguro ya que&#44; aunque atraviesa la placenta&#44; el h&#237;gado fetal carece de la enzima inosinato-pirofosforilasa&#44; que convierte a la azatioprina en 6-mercaptopurina&#44; su metabolito activo&#46; Los anticalcineur&#237;nicos&#44; de los cuales se dispone de experiencia en pacientes sometidas a TR&#44; tambi&#233;n pueden ser utilizados durante el embarazo&#44; a la m&#237;nima dosis efectiva posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; La hidroxicloroquina debe ser mantenida&#44; ya que no produce malformaciones ni afecta al crecimiento fetal&#46; Por el contrario&#44; su suspensi&#243;n se asocia con una mayor frecuencia de brotes durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46; Los glucocorticoides&#44; por &#250;ltimo&#44; no suponen un problema de toxicidad fetal&#44; ya que son inactivados en m&#225;s de un 90&#37; por la 11&#946;-hidroxiesteroideshidrogenasa de la placenta&#44; excepto en sus formas fluoradas &#40;betametasona y dexametasona&#41;&#44; que cruzan la barrera placentaria en altas concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la lista de potenciales complicaciones maternas es larga&#44; incluyendo las habituales de los corticoides y&#44; adem&#225;s&#44; un incremento del riesgo de diabetes gestacional&#44; preeclampsia y rotura prematura de membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Los pulsos de metilprednisolona se pueden utilizar en situaciones de gravedad&#44; al igual que las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#44; por lo que son una buena opci&#243;n en caso de brote renal en el embarazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial es un factor de riesgo independiente de evoluci&#243;n a la insuficiencia renal terminal y de muerte fetal en mujeres con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168&#44;179&#44;186</span></a>&#46; Por tanto&#44; el control adecuado de la presi&#243;n arterial es clave en estas pacientes&#46; Se han propuesto como objetivo cifras inferiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sin embargo&#44; no se conocen las cifras diana ideales y&#44; de hecho&#44; se ha descrito que la excesiva reducci&#243;n de la presi&#243;n puede conducir al retraso del crecimiento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46; Con frecuencia las enfermas con nefritis l&#250;pica son tratadas con IECA y con ARA&#44; que unen a su eficacia como hipotensores una acci&#243;n antiprotein&#250;rica y protectora de la funci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; ambos grupos terap&#233;uticos se asocian con malformaciones cong&#233;nitas y alteraciones en la funci&#243;n renal fetal y&#44; por tanto&#44; deben interrumpirse&#44; a ser posible varias semanas antes del embarazo o cuanto antes despu&#233;s de conocerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; Durante la gestaci&#243;n se pueden usar como hipotensores labetalol&#44; nifedipino o alfametildopa&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis l&#250;pica incrementa el riesgo de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; La aspirina reduce el riego de preeclampsia y muerte perinatal en embarazadas de alto riesgo&#44; incluyendo las que presentan enfermedad renal&#46; Por tanto&#44; debe emplearse a dosis bajas &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; en mujeres con nefritis l&#250;pica activa o pasada&#44; si no existen contraindicaciones para la utilizaci&#243;n de este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>&#46; La aspirina debe iniciarse antes de la semana 12 de embarazo y no es necesaria su suspensi&#243;n antes del parto&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil hacer el diagn&#243;stico diferencial entre un brote de nefritis l&#250;pica y preeclampsia en mujeres l&#250;picas embarazadas y&#44; es importante porque el enfoque terap&#233;utico es muy diferente&#46; El brote de nefritis l&#250;pica se puede producir en cualquier momento del embarazo&#46; La preeclampsia no se produce antes de la semana 20 y&#44; con frecuencia&#44; a partir de la semana 32&#46; En ambos casos hay un aumento de la proteinuria &#40;especialmente si acaban de suspenderse los IECA&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial y puede haber deterioro de funci&#243;n renal&#46; En ambos casos puede haber trombopenia &#40;aunque &#233;sta es m&#225;s frecuente en la preeclampsia&#41;&#46; La presencia de un sedimento activo&#44; con microhematuria y cilindros&#44; y la presencia de actividad inmunol&#243;gica son propias del brote de nefritis l&#250;pica y ayudan en el diagn&#243;stico diferencial&#44; aunque los niveles de complemento tienden a subir en el embarazo&#44; por lo que valores normales pueden acompa&#241;ar a casos con actividad l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171&#44;179</span></a>&#46; El &#225;cido &#250;rico suele elevarse en la preeclampsia&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAF se define como la presencia de trombosis &#40;arteriales&#44; venosas y&#47;o de peque&#241;o vaso&#41; y&#47;o complicaciones obst&#233;tricas &#40;abortos&#44; muertes fetales y&#47;o prematuridad debida a insuficiencia placentaria&#41;&#44; junto con positividad mantenida de anticuerpos antifosfol&#237;pido&#58; anticoagulante l&#250;pico&#44; anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2-glicoprote&#237;na I&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de un 30-40&#37; de los pacientes con lupus tienen anticuerpos antifosfol&#237;pido circulantes&#46; Muchos de ellos permanecen asintom&#225;ticos&#46; Sin embargo&#44; la presencia de estos anticuerpos se considera un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis y de da&#241;o irreversible a largo plazo&#46; El SAF puede afectar al ri&#241;&#243;n de diversas formas&#58; trombosis de las arterias o venas renales o estenosis de las arterias renales con hipertensi&#243;n renovascular&#44; adem&#225;s de un tipo espec&#237;fico de nefropat&#237;a asociada al s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;NSAF&#41;&#44; consistente en la presencia de lesiones tromb&#243;ticas glomerulares &#40;microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#41;&#44; arteriolares o interlobulares&#44; distintas de la afectaci&#243;n de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dado el sustrato tromb&#243;tico de la NSAF&#44; sugerimos la anticoagulaci&#243;n mantenida en estos pacientes &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos tratar las trombosis de grandes vasos renales con anticoagulaci&#243;n prolongada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">No se contempla ninguna actitud terap&#233;utica espec&#237;fica en pacientes en hemodi&#225;lisis y anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a individualizar la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido sometidos a TR &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NSAF puede presentarse en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes con LES y anticuerpos antifosfol&#237;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#44; as&#237; como en individuos con SAF primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; Puede tener un amplio espectro histopatol&#243;gico&#44; si bien su sustrato caracter&#237;stico es la presencia de trombosis&#46; En las formas agudas se observa trombosis a nivel de arteriolas y capilares glomerulares del tipo microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; y en la forma cr&#243;nica podemos encontrar lesiones con engrosamiento y fibrosis de la &#237;ntima&#44; y esclerosis y atrofia capsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica t&#237;pica de la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica renal asociada al SAF consiste en la tr&#237;ada de HTA&#44; que puede ser grave&#59; proteinuria&#44; que puede llegar a rango nefr&#243;tico&#44; y desarrollo de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; Las lesiones de NSAF pueden superponerse a las de la glomerulonefritis l&#250;pica y son independientes de &#233;stas&#46; Algunos autores han encontrado una relaci&#243;n entre la positividad de los anticuerpos antifosfol&#237;pido y un aumento del riesgo de evoluci&#243;n a insuficiencia renal en pacientes con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha observado el desarrollo de trombosis vasculares&#44; sobre todo a nivel arterial&#44; durante el seguimiento posterior en los pacientes con NSAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las lesiones de peque&#241;o vaso t&#237;picas de la NSAF&#44; las trombosis de grandes vasos renales&#44; arterias y venas&#44; pueden aparecer en el contexto cl&#237;nico del SAF&#46; Tambi&#233;n es caracter&#237;stica la hipertensi&#243;n vasculorrenal asociada a estenosis de las arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay pautas de tratamiento establecidas para la NSAF&#46; Por analog&#237;a con el resto de las manifestaciones tromb&#243;ticas del SAF&#44; y teniendo tambi&#233;n en cuenta el alto riesgo de trombosis posteriores&#44; se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191&#44;193</span></a>&#44; si bien su efecto sobre la historia natural de este tipo de lesi&#243;n renal se desconoce&#46; En cuanto a las trombosis de grandes vasos renales&#44; las recomendaciones de tratamiento son id&#233;nticas a las de las trombosis vasculares a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46; El tratamiento inmunosupresor no ha mostrado una eficacia superior a la anticoagulaci&#243;n en pacientes con SAF <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada sometidos a hemodi&#225;lisis tienen mayor prevalencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195&#8211;197</span></a>&#46; Los motivos por los cuales se desarrollan estos anticuerpos son diversos y no est&#225;n claros&#44; ya que no ha podido demostrarse su relaci&#243;n con fen&#243;menos de bioincompatibilidad a las membranas de di&#225;lisis ni con otros facto-res&#46; Estos anticuerpos antifosfol&#237;pido ser&#237;an cofactor &#223;2glicoprote&#237;na I-independientes&#44; y por tanto no se asociar&#237;an al desarrollo de trombosis&#46; Algunos autores relacionan estos anticuerpos con un aumento de las trombosis del acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#44; pero este fen&#243;meno no ha sido confirmado por otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">198&#8211;200</span></a>&#46; En casos con trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa y presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica debe individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201&#8211;203</span></a>&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos han descrito una alta incidencia de trombosis precoz del injerto renal &#40;25-37&#44;5&#37;&#41; en enfermos trasplantados con positividad de anticuerpos antifosfol&#237;pido y una menor supervivencia de la funci&#243;n de &#233;stos&#44; encontr&#225;ndose lesiones caracter&#237;sticas de la vasculopat&#237;a por SAF en las biopsias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;205</span></a>&#46; En pacientes con historia de trombosis en la etapa previa al trasplante y&#47;o presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido a t&#237;tulos altos&#44; podr&#237;a estar indicada la anticoagulaci&#243;n precoz&#46; Sin embargo&#44; el alto riesgo de que se produzcan hemorragias mayores en el posoperatorio inmediato del TR ha impedido la generalizaci&#243;n de esta medida y obliga a realizar una cuidadosa evaluaci&#243;n y una estrategia terap&#233;utica individualizada en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las recidivas y casos resistentes&#46; Nuevos f&#225;rmacos</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidivas de nefropat&#237;a l&#250;pica</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino recidiva contempla la reaparici&#243;n de signos de actividad renal tras haber inducido una respuesta parcial o completa con el tratamiento&#46; La recidiva suele asociarse con s&#237;ntomas extrarrenales e indicadores bioqu&#237;micos de actividad&#44; aunque de forma infrecuente puede ocurrir en ausencia de los mismos&#46;</p><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En presencia de signos de recidiva renal&#44; se deber&#237;a descartar la presencia de otra enfermedad o proceso &#40;SAF con microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; nefritis secundaria a AINE&#44; nefropat&#237;a isqu&#233;mica ateromatosa&#44; etc&#46;&#41; y asegurar el adecuado cumplimiento terap&#233;utico &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de recidiva&#44; se deber&#237;an optimizar las medidas generales &#40;control del peso corporal&#44; evitar sobreexposici&#243;n solar&#44; antiprotein&#250;ricos&#44; hidroxicloroquina&#44; control de los factores de riesgo vascular&#44; etc&#46;&#41; &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de recidiva moderada o grave tras la respuesta completa o parcial&#44; recomendamos tratar con el mismo tratamiento de inducci&#243;n y de mantenimiento que fue eficaz inicialmente&#46; El tratamiento debe hacerse de forma precoz para minimizar el riesgo de fibrosis residual &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Si se indic&#243; ciclofosfamida en el ciclo previo de inducci&#243;n&#44; y el riesgo de toxicidad es inaceptable por dosis acumulada o aparici&#243;n de efectos adversos&#44; estar&#237;a indicado el uso de micofenolato &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a considerar la realizaci&#243;n de una nueva biopsia renal si se detecta un cambio en el perfil de expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#44; como signos indicativos de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; si se sospecha cambio en la clase de nefritis l&#250;pica o si el deterioro renal pudiera ser secundario a nefropat&#237;a terminal&#47;cicatricial&#44; m&#225;s que actividad l&#250;pica&#44; por discordancia entre la cl&#237;nica extrarrenal&#44; los biomarcadores de actividad y los signos de afecci&#243;n renal &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el LES es una enfermedad caracterizada por el curso cl&#237;nico en forma de brotes&#44; la epidemiolog&#237;a de las recidivas de la nefritis l&#250;pica tras una remisi&#243;n parcial o completa es poco conocida&#46; &#201;stas pueden presentarse hasta m&#225;s de 20 a&#241;os tras el primer episodio&#44; si bien suelen ser poco frecuentes tras la primera d&#233;cada desde el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46; Un estudio observacional y prospectivo de una &#250;nica cohorte mostr&#243; que hasta un 40&#37; de los que tuvieron una respuesta completa presentaron una recidiva tras una mediana de 41 meses&#44; mientras que el porcentaje ascendi&#243; al 63&#37; de los respondedores parciales tras una mediana de 11&#44;5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46; No conocemos de manera precisa los factores de riesgo para las recidivas&#44; aunque parece claro que el hecho de no alcanzar la remisi&#243;n completa es uno de los principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estas recidivas se asocian con un declive en la funci&#243;n renal y mayor riesgo de presentar ERCA con necesidad de soporte dial&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Por ello se debe mantener el seguimiento peri&#243;dico cada 3-6 meses como m&#225;ximo&#44; incluso en aquellos pacientes sin actividad cl&#237;nica ni anal&#237;tica tras la remisi&#243;n&#44; de cara a asegurar una detecci&#243;n y tratamiento precoz de las recidivas&#46;</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios aleatorizados en los que se compare la eficacia&#47;seguridad de distintos tratamientos en inducir remisi&#243;n en caso de recidiva&#46; Estudios observacionales indican que es posible obtener de nuevo la remisi&#243;n tanto con ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a> como con micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; No hay datos que sugieran que el tratamiento con rituximab sea de mayor eficacia que micofenolato o ciclofosfamida ni prevenga la aparici&#243;n de ulteriores recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Se han descrito respuestas a rituximab en enfermos con formas recidivantes en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las cifras son variables&#44; no se debe olvidar que se han descrito hasta un 50&#37; de cambios en la clase de nefritis l&#250;pica en las rebiopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; La transformaci&#243;n m&#225;s frecuente es de la clase III a la IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y hasta un 20-30&#37; de los pacientes sin proliferaci&#243;n en la biopsia inicial podr&#237;an presentarla en una recidiva posterior&#44; siendo mucho menos frecuente la transformaci&#243;n de una clase proliferativa en una no proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este sentido&#44; se debiera plantear la rebiopsia si se evidencia aumento o reaparici&#243;n de proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico o sedimento activo &#40;especialmente si la primera biopsia revel&#243; una clase no proliferativa&#41;&#44; aumento de creatinina s&#233;rica o evoluci&#243;n inexplicada hacia la insuficiencia renal&#44; dudas cl&#237;nicas respecto al grado de actividad&#47;cronicidad de lesiones renales o sospecha de nefropat&#237;a no relacionada con lupus &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes resistentes o no respondedores</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia al tratamiento se define como la ausencia de respuesta total o parcial de la afecci&#243;n renal tras haber completado la fase de inducci&#243;n&#46; Puede observarse resistencia renal asociada a persistencia de signos de actividad extrarrenal o en ausencia de los mismos&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la aparente sencillez en la formulaci&#243;n de esta definici&#243;n&#44; en la actualidad no hay un acuerdo un&#225;nime sobre cu&#225;l debe ser el tiempo m&#237;nimo de la fase de inducci&#243;n o la dosis acumulada m&#237;nima de f&#225;rmacos inmunosupresores necesarios para considerar que un enfermo es resistente al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos el cambio de esquema terap&#233;utico si no hay datos de respuesta antes de completar los seis meses de tratamiento de inducci&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los enfermos con insuficiencia renal aguda o r&#225;pidamente progresiva&#44; con elevados &#237;ndices de actividad en la biopsia y&#47;o proliferaci&#243;n extracapilar&#44; se deber&#237;a considerar la intensificaci&#243;n de tratamiento si no hay mejor&#237;a al final de la cuarta semana &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En pacientes no respondedores&#44; deber&#237;amos descartar la presencia de otra enfermedad o proceso &#40;SAF con microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; nefritis secundaria a AINE&#44; nefropat&#237;a isqu&#233;mica ateromatosa&#44; etc&#46;&#41; y asegurar el adecuado cumplimiento terap&#233;utico &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Consideramos necesario asegurar el cumplimiento de las indicaciones generales &#40;control del peso corporal&#44; evitar sobreexposici&#243;n solar&#44; antiprotein&#250;ricos&#44; hidroxicloroquina&#44; control de los factores de riesgo vascular&#44; etc&#46;&#41; &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los enfermos con criterios de resistencia a ciclofosfamida o micofenolato sean tratados con el esquema terap&#233;utico de inducci&#243;n alternativo &#40;micofenolato o ciclofosfamida&#44; respectivamente&#41; &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de resistencia a los reg&#237;menes de inducci&#243;n de eficacia contrastada &#40;ciclofosfamida y micofenolato&#41;&#44; sugerimos el uso de tratamientos alternativos como rituximab &#40;2B&#41;&#44; anticalcineur&#237;nicos &#40;2B&#41;&#44; inmunoglobulinas &#40;2C&#41;&#44; o utilizar estrategias basadas en combinaci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;2B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En ausencia de respuesta al tratamiento&#44; se deber&#237;a considerar la realizaci&#243;n de una nueva biopsia renal si la persistencia de actividad renal no se asocia con signos de actividad extrarrenal y si los niveles de complemento y anti-ADN son normales&#44; de cara a excluir que la causa de resistencia sea un cambio de patr&#243;n histol&#243;gico o una glomeruloesclerosis avanzada &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estudios de cohorte y de ensayos cl&#237;nicos coinciden en se&#241;alar que la probabilidad de respuesta tras tratamiento de inducci&#243;n con ciclofosfamida o micofenolato es similar y se sit&#250;a en cifras del 50&#37; al final del primer a&#241;o y de aproximadamente un 75-80&#37; a los dos a&#241;os&#46; Aproximadamente el 20&#37; de los enfermos no consiguen una respuesta con los protocolos de inducci&#243;n actualmente vigentes&#46; La mayor&#237;a de los pacientes manifiestan cierto grado de respuesta en el primer a&#241;o del inicio de la terapia&#44; aunque entre un 5 y un 25&#37; pueden tardar hasta 24 meses en alcanzar la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;218</span></a>&#44; un hecho que obstaculiza la estandarizaci&#243;n de una definici&#243;n de pacientes no respondedores&#46; Sin embargo&#44; existen datos que apuntan a que la ausencia de mejor&#237;a de la funci&#243;n renal y&#47;o de reducci&#243;n de la proteinuria por debajo de 1 g&#47;d&#237;a a los seis meses de tratamiento de inducci&#243;n predicen la evoluci&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#44; por lo que la clasificaci&#243;n como resistente y el cambio de esquema terap&#233;utico deber&#237;an producirse antes de ese punto&#46; En pacientes con insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva con signos histol&#243;gicos de gravedad&#44; el plazo para cambio de tratamiento en caso de ausencia de mejor&#237;a deber&#237;a reducirse a cuatro semanas&#44; dado el alto riesgo de lesiones irreversibles en este tipo de presentaci&#243;n&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante excluir otras causas alternativas que expliquen la refractariedad&#44; sobre todo la presencia de lesiones tromb&#243;ticas&#44; especialmente en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido o toxicidad por f&#225;rmacos&#46; Asimismo&#44; es necesario constatar el correcto cumplimiento terap&#233;utico&#44; tanto en relaci&#243;n con la medicaci&#243;n inmunosupresora como en relaci&#243;n con las medidas generales&#46; En el caso de que la inducci&#243;n se haya realizado con pulsos de ciclofosfamida&#44; es aconsejable registrar la fecha y dosis de cada ciclo y realizar un control de hemograma dos semanas tras la administraci&#243;n de cada ciclo para optimizar las dosis en funci&#243;n del recuento de leucocitos&#46; En el caso de que la inducci&#243;n se haya realizado con micofenolato&#44; debe asegurarse que se ha llegado a la dosis m&#225;xima recomendada y que el enfermo cumple el tratamiento &#40;los niveles circulantes de micofen&#243;lico no se correlacionan con la respuesta&#44; pero pueden ser &#250;tiles para monitorizar la cumplimentaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios prospectivos aleatorizados en los que se compare la eficacia&#47;seguridad de distintos tratamientos en enfermos con nefritis l&#250;pica resistente&#46; Sin embargo&#44; la similar eficacia de ciclofosfamida y micofenolato mofetilo observada en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;94&#44;95</span></a>&#44; as&#237; como las diferentes tasas de respuestas observadas en subgrupos espec&#237;ficos de pacientes &#40;como los de raza negra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; obligan a considerar estos dos f&#225;rmacos en el primer escal&#243;n terap&#233;utico de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; por lo que si se constata resistencia a una de ellas debe emplearse la otra como primera opci&#243;n&#46;</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estudios observacionales prospectivos &#40;en los que hay variabilidad en el criterio de definici&#243;n de resistencia&#41; indican que en enfermos refractarios a micofenolato y ciclofosfamida es posible obtener remisiones con inmunoglobulinas&#44; rituximab&#44; o asociando inhibidores de calcineurina&#46; Existen evidencias que sugieren que las altas dosis de inmunoglobulinas pueden inducir respuesta en enfermos resistentes e incluso se ha descrito una eficacia comparable a la ciclofosfamida en la nefritis l&#250;pica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; Se pueden usar a las dosis habituales en las enfermedades autoinmunes sist&#233;micas &#40;400 mg&#47;kg de peso durante 5 d&#237;as o a dosis de 1 g&#47;kg de peso 2 d&#237;as&#41;&#46; Debe evitarse el uso de preparados ricos en sucrosa por el riesgo de nefrotoxicidad y asumiendo que puede evidenciarse un aumento relativo de la proteinuria por la eliminaci&#243;n renal de dichas inmunoglobulinas&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al fracaso de los ensayos EXPLORER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a> y LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a> en demostrar los objetivos primarios de rituximab en pacientes l&#250;picos con afectaci&#243;n extrarrenal y renal&#44; respectivamente&#44; existe evidencia acumulada en estudios observacionales del beneficio de este f&#225;rmaco en pacientes con m&#250;ltiples reca&#237;das o resistentes a los protocolos est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">222&#8211;228</span></a>&#44; existiendo beneficio de su uso combinado con micofenolato&#44; sin exceso de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46; La pauta habitualmente usada son cuatro dosis semanales de 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal o 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg repetidos en dos semanas&#46; Existe menos experiencia con otros agentes biol&#243;gicos&#44; entre los que destaca el infliximab&#44; ensayado con &#233;xito en un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; aunque con mayores efectos secundarios que el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">229&#44;230</span></a>&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales recientes aportan datos que indican que los f&#225;rmacos inhibidores de calcineurina &#40;ciclosporina A&#44; 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y tacrolimus&#44; 0&#44;075 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos como el micofenolato&#44; pueden inducir remisiones en enfermos en los que persiste la actividad tras una inducci&#243;n est&#225;ndar&#46; Sin embargo&#44; su potencial efecto sobre la mejor&#237;a en el pron&#243;stico de la funci&#243;n renal a largo plazo todav&#237;a no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">231&#8211;234</span></a>&#46; En los enfermos que presenten un filtrado glomerular inferior a 60 ml&#47;min debe evitarse el tratamiento con inhibidores de calcineurina&#46;</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos que indiquen que la plasmaf&#233;resis o la inmunoadsorci&#243;n induzcan una remisi&#243;n en enfermos resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la literatura m&#250;ltiples f&#225;rmacos &#40;leflunomida&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; trasplante de <span class="elsevierStyleItalic">stem cells</span>&#44; dosis ablativas de ciclofosfamida&#44; fludarabina&#44; cladribine&#44; clorambucilo&#44; mizoribine&#44; talidomida&#47;lenalinomida&#44; imatinib&#44; etc&#46;&#41;&#44; que se han usado en estos pacientes de manera anecd&#243;tica&#44; y est&#225;n en desarrollo m&#250;ltiples dianas terap&#233;uticas&#44; cuyo beneficio est&#225; por explorar&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de en qu&#233; momento debe intensificarse el tratamiento de inducci&#243;n o de cu&#225;nto tiempo debe prolongarse &#233;ste antes de considerar al enfermo resistente debe individualizarse en cada caso en funci&#243;n de la gravedad de la nefropat&#237;a&#44; considerando el equilibrio entre el riesgo de infecci&#243;n que conlleva una inmunosupresi&#243;n excesiva y el riesgo de desarrollo de lesiones de fibrosis renal irreversible asociado a respuestas tard&#237;as o a ausencia de respuesta&#46; Por otro lado&#44; la falta de respuesta en el escenario cl&#237;nico de ausencia de otros datos de actividad renal o extrarrenal puede hacer plan-tear la posibilidad de rebiopsia para descartar la presencia de lesiones irreversibles sin potencial de mejor&#237;a con tratamiento inmunosupresor antes de intensificar el mismo&#46;</p></span></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laboratorios Novartis ha colaborado en la organizaci&#243;n de las reuniones presenciales del grupo y en la publicaci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna organizaci&#243;n ajena a las sociedades cient&#237;ficas S&#46;E&#46;N&#46; y GEAS-SEMI ha participado en la elecci&#243;n de los autores ni en la selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a&#44; ni ha tenido acceso a los diferentes borradores o al texto final antes de su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Guillermo Ruiz Irastorza&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Gerard Espinosa&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Miguel &#193;ngel Frutos&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Juan Jim&#233;nez Alonso</span>&#46; Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manuel Praga&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">X&#46; Lucio Pallar&#233;s&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Francisco Rivera&#46;</span> Declara no tener conflictos de interes en relacion a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#193;ngel Robles Marhuenda&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alfons Segarra&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Carlos Quereda&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerte&#59; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;bil&#59; NG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no graduado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase II&#46; Nefritis l&#250;pica proliferativa mesangial</span>&#58; hipercelularidad y expansi&#243;n mesangial leve&#44; en la microscopia &#243;ptica&#44; con dep&#243;sitos mesangiales en la inmunofluorescencia&#59; puede haber dep&#243;sitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase III&#46; Nefritis l&#250;pica focal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#58; lesiones en &#60;50&#37; de los glom&#233;rulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar&#44; con dep&#243;sitos subendoteliales&#44; con o sin afectaci&#243;n del mesangio&#46; Pueden existir lesiones activas &#40;A&#41; o cr&#243;nicas &#40;C&#41;&#44; por lo que se subdividen en&#58;-Clase III &#40;A&#41;&#58; lesiones activas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa focal&#41;-Clase III &#40;A&#47;C&#41;&#58; lesiones activas y cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa focal y esclerosante&#41;-Clase III &#40;C&#41;&#58; lesiones cr&#243;nicas inactivas con cicatrices &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante focal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase IV&#46; Nefritis l&#250;pica difusa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#58; lesiones en &#62;&#95;50&#37; de los glom&#233;rulos&#44; con dep&#243;sitos difusos subendoteliales&#44; con o sin alteraciones mesangiales&#46; Pueden tener lesiones A o C&#46; Adem&#225;s&#44; la lesiones pueden ser segmentarias &#40;S&#58; cuando &#62;&#95;50&#37; de los glom&#233;rulos afectados tienen menos de la mitad del ovillo con lesiones&#41; o globales &#40;G&#58; cuando &#62;&#95;50&#37; de los glom&#233;rulos afectados tienen m&#225;s de la mitad del ovillo con lesiones&#41; En esta clase se incluyen los dep&#243;sitos &#171;en asas de alambre&#187;&#46; Se subdivide en&#58;-Clase IV-S &#40;A&#41;&#58; lesiones segmentarias activas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa segmentaria difusa&#41;-Clase IV-G &#40;A&#41;&#58; lesiones globales activas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa global difusa&#41;-Clase IV-S &#40;A&#47;C&#41;&#58; lesiones segmentarias activas y cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa&#41;-Clase IV-G &#40;A&#47;C&#41;&#58; lesiones globales activas y cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante y proliferativa global difusa&#41;- Clase IV-S &#40;C&#41;&#58; lesiones segmentarias cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante segmentaria difusa&#41;- Clase IV-G &#40;C&#41;&#58; lesiones globales cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante global difusa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase V&#46; Nefritis l&#250;pica membranosa</span>&#58; engrosamiento de la membrana basal glomerular con dep&#243;sitos inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subepitelial de la membrana basal&#59; se puede asociar con expansi&#243;n mesangial&#46; Puede aparecer en combinaci&#243;n con las clases III o IV&#46; Tambi&#233;n puede tener un avanzado grado de esclerosis&#46; Muy similar a las formas idiop&#225;ticas en las fases iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase VI&#46; Nefritis l&#250;pica esclerosada&#58;</span> con afectaci&#243;n de m&#225;s del 90&#37; de los glom&#233;rulos&#44; sin actividad residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase I&#46; Nefritis l&#250;pica mesangial m&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina s&#233;rica normal y anal&#237;tica urinaria sin alteraciones&#46; Hallazgo casual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase II&#46; Nefritis l&#250;pica proliferativa mesangial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina s&#233;rica normal&#44; con microhematuria o proteinuria no nefr&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si aparece s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; descartar podocitopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase III&#46; Nefritis l&#250;pica focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proteinuria y hematuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ocasiones&#58; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; hipertensi&#243;n y aumento de creatinina s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal depende del porcentaje de glom&#233;rulos afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede evolucionar hacia clase IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase IV&#46; Nefritis l&#250;pica difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es la forma m&#225;s frecuentemente biopsiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hematuria&#44; proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; insuficiencia renal&#44; hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se asocia con t&#237;tulo elevado de anti-ADNn e hipocomplementemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede evolucionar hacia insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase V&#46; Nefritis l&#250;pica membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proteinuria o s&#237;ndrome nefr&#243;tico con funci&#243;n renal normal con hipertensi&#243;n y microhematuriaEn general&#44; escasa actividad inmunol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase VI&#46; Nefritis l&#250;pica con esclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deterioro progresivo de funci&#243;n renal&#44; asociado con proteinuria y sedimento normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones activas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltraci&#243;n leucocitaria y disminuci&#243;n de luces capilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Cariorrexis y necrosis fibrinoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Semilunas celulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Trombos hialinos &#40;agregados intraluminales inmunes&#41; y &#171;asas de alambre&#187; &#40;dep&#243;sitos subendoteliales en microscop&#237;a &#243;ptica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Infiltraci&#243;n leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-T&#250;bulo-intersticiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Infiltraci&#243;n c&#233;lulas mononucleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones cr&#243;nicas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis glomerular &#40;segmentaria o global&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Semilunas celulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-T&#250;bulo-intersticiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atrofia tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefritis t&#250;bulo-intesticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrado intersticial&#44; lesiones tubulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos en la membrana basal tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coexisten con lesiones glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se asocian con mala evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden ser la &#250;nica manifestaci&#243;n renal de LES&#58; disfunci&#243;n tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis&#58; dep&#243;sitos en la pared vascular&#44; con necrosis fibrinoide&#46; Mal pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#58; trombos vasculares asociados a anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;Anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante l&#250;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefroangiosclerosis&#58; asociadas a hipertensi&#243;n y otros factores de riesgo vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Podocitopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico con fusi&#243;n de podocitos sin dep&#243;sitos inmunes ni otros datos cl&#225;sicos de nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n similar a la nefropat&#237;a por cambios m&#237;nimos idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Proteinuria confirmada &#8805; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en orina de 24 h o cociente prote&#237;nas&#47;creatinina en muestra matutina &#8805; 0&#44;5 o cociente &#8805; 0&#44;5 calculado en orina de 24 horas o sedimento activo &#40;microhematuria&#47;leucocituria &#47;cilindruria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Deterioro inexplicado de funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Aumento o reaparici&#243;n de proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">o sedimento activo&#44; especialmente si la primera biopsia es una clase no proliferativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Aumento de creatinina s&#233;rica o evoluci&#243;n inexplicada hacia la insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Refractariedad para tratamientos inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Incertidumbre respecto al grado de actividad&#47;cronicidad de lesiones renales&#44; para decidir tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Sospecha de nefropat&#237;a no relacionada con lupus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Meses</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">9&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">21&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">24&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de coagulaci&#243;n b&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina y filtrado glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-ADNn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-Ro &#40;SSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-La &#40;SSB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-RNP1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factor reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoglobulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-Sm1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-C1<span class="elsevierStyleInf">q</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complemento &#40;C3 y C4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticoagulante l&#250;pico&#44; aCL y anti-B<span class="elsevierStyleInf">2G</span>PI &#40;IgG e IgM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;OH&#41; D3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proteinuria 2<span class="elsevierStyleInf">4h</span> o cociente Pr&#47;Cr en orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedimento urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleBold">Respuesta parcial&#58;</span> en pacientes con proteinuria basal &#8805;3&#44;5 g&#47;24 h&#44; descenso de proteinuria &#60;3&#44;5 g&#47;24 h&#46; En pacientes con proteinuria basal &#60;3&#44;5g&#47;24 h&#44; reducci&#243;n de la proteinuria en &#62;50&#37; en comparaci&#243;n con la inicial&#46; En ambas situaciones estabilizaci&#243;n &#40;&#177; 25&#37;&#41; o mejor&#237;a de filtrado glomerular respecto a valores iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleBold">Respuesta completa&#58;</span> filtrado glomerular &#8805;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o descenso a valores iniciales o &#177;15&#37; del valor basal en aquellos con filtrado glomerular &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#41;</span>&#44; proteinuria &#8804;0&#44;5 g&#47;24h&#44; sedimento inactivo &#40;&#8804;5 hemat&#237;es&#44; <span class="elsevierStyleBold">&#8804;</span>5 leucocitos&#44; 0 cilindros hem&#225;ticos&#41; y alb&#250;mina s&#233;rica &#62;3 g&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recidiva leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recidiva moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recidiva grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; hemat&#237;es&#47;campo en sedimento de &#60;5 a &#62;15&#44; con &#8805;2 hemat&#237;es dism&#243;rficos en campo de gran aumentoy&#47;oaparici&#243;n de &#8805;1 cilindro hem&#225;tico&#44; leucocituria &#40;sin infecci&#243;n urinaria&#41;&#44; o ambos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si la creatinina basal es&#58;&#60;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de 0&#44;2-1 mg&#47;dl&#8805;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de 0&#44;4-1&#44;5 mg&#47;dly&#47;oSi el cociente Pr&#47;Cr es&#58;&#60;0&#44;5&#44; &#8593; de &#8805;10&#44;5-1&#44; &#8593; de &#8805;2&#44; pero con incremento absoluto inferior a 5&#62;1&#44;&#8593; de 2 veces con cociente Pr&#47;Cr &#60;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si la creatinina basal es&#58;&#60;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de &#62;1 mg&#47;dl&#8805;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de &#62;1&#44;5 mg&#47;dly&#47;oun cociente Pr&#47;Cr &#62;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Producto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cu&#225;ndo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carbonato de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis P &#62; 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dividir a lo largo del d&#237;a coincidiendo con comidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercalcemia Litiasis estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citrato c&#225;lcico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis P &#62; 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede tomarse en ayunas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si niveles de 25 &#40;OH&#41; D3 &#60; 20 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#46;000 U semana durante 8 semanas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociar a suplementos de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercalcemia&#44; hipercalciuria&#44; litiasis renal&#44; HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si niveles de 25 &#40;OH&#41; D3 entre 20-25 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#46;000 U cada 1-2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociar a suplementos de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcifediol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si niveles de 25 &#40;OH&#41; D3 &#60; 20 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;266<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 7 a 30 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s segura que la vitamina D2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcitriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ante IRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25 &#956;g cada 24-48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controlar producto Ca x P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bifosfonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestaci&#243;n no contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas GI Osteonecrosis de mand&#237;bula Nefrotoxicidad si ClCr &#60; 35 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Risedronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteopenia&#47;Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a o 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestaci&#243;n y lactancia contraindicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zoledr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis posmenop&#225;usica Fracturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis&#44; fracturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pancitopenia&#44; fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracturas posmenop&#225;usicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200 U&#47;d&#237;a &#47;nasal o 100 UI s&#46;c&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posiblemente efectiva en fracturas vertebrales No &#250;til en otras fracturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor en el punto de inyecci&#243;nRinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hormona paratiroidea humana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Teriparatide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis Enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg s&#46;c&#46; d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectiva en fracturas vertebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea&#44; mareos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Viajes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Notas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gripe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">s&#46;c&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatitis A y B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasionalmente brotes l&#250;picos&#46; En la actualidad se considera segura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos ferina&#44; difteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;tanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segura y eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&#47;In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elegir la inactivada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophylus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cj&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rabia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicela&#44; rub&#233;ola&#44; paperas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR s&#237; recibe inmunosupres&#237;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BCG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#243;lera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre amarilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encefalitis japonesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&#47;In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgos&#47;Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresores que pueden utilizarse en el embarazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de diabetes gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de ruptura prematura de membranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta el riesgo de preeclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los glucocorticodes fluorados &#40;betametasona y dexametasona&#41; atraviesan la barrera placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si sustituye al micofenolato&#44; se ha demostrado buen control durante el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Su suspensi&#243;n puede causar recidivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de colestasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de diabetes gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoglobulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocasionales episodios tromb&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresores que no deben utilizarse en el embarazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento riesgo de p&#233;rdidas fetales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alto riesgo de malformaciones fetales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micofenolato mofetilo&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malformaciones labiales&#44; palatinas y pabellones auditivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; micofen&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suspender al menos 10 semanas antes del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Depleci&#243;n fetal de c&#233;lulas B&#44; que se normaliza posteriormente&#59; falta informaci&#243;n suficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00142565
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rce.2012.01.001

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