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tratamiento y seguimiento de pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; el Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sist&#233;micas &#40;GEAS&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; han constituido un equipo de trabajo paritario para la elaboraci&#243;n de un documento de consenso tras una revisi&#243;n cr&#237;tica de la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas Sociedades cient&#237;ficas propusieron cinco representantes&#44; que tuvieron una primera reuni&#243;n en Barcelona el 17 de junio de 2010&#46; En ella se elabor&#243; un listado de los temas concretos que deb&#237;an cubrirse&#44; y se encarg&#243; cada uno de los cinco bloques en los que se agruparon a una pareja de autores constituida por un miembro de cada Sociedad cient&#237;fica&#46; Tras la revisi&#243;n de la literatura y la elaboraci&#243;n de un borrador inicial por parte de cada uno de los grupos de trabajo&#44; se procedi&#243; a la discusi&#243;n general de cada una de las partes en dos reuniones plenarias llevadas a cabo en Madrid los d&#237;as 16 de septiembre de 2010 y 9 de febrero de 2011&#44; en las que se consensuaron las recomendaciones finales entre los 10 miembros del grupo&#46; Tras la revisi&#243;n de contenidos&#44; el manuscrito final fue discutido v&#237;a correo electr&#243;nico y acordado por todos los autores&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El formato elegido para la elaboraci&#243;n del documento fue el de recomendaciones basadas en la evidencia publicada&#44; evaluada seg&#250;n el sistema GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tras las recomendaciones se aporta&#44; para cada una de ellas&#44; un resumen de la literatura en la que se han basado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico&#44; definiciones y criterios</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificaci&#243;n</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La nefritis l&#250;pica se deber&#237;a clasificar seg&#250;n clases histol&#243;gicas definidas en 2003 por la International Society of Nephrology &#40;ISN&#41; y la Renal Pathology Society &#40;RPS&#41; &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El estudio histol&#243;gico requiere t&#233;cnicas de microscopio &#243;ptico e inmunofluorescencia&#44; y se recomienda la microscopia electr&#243;nica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;an incluir datos cuantificados de actividad y cronicidad y describir lesiones vasculares e intersticiales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis l&#250;pica se debe clasificar seg&#250;n los datos de la biopsia renal&#46; Los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos habituales no pueden predecir los hallazgos histol&#243;gicos en un alto porcentaje de los casos&#46; El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico es clave par establecer el pron&#243;stico y planificar el tratamiento&#46; La clasificaci&#243;n vigente es la propuesta de forma conjunta por la ISN y la RPS en 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En ella se diferencian seis clases seg&#250;n el estudio con microscopio &#243;ptico&#44; inmunofluorescencia y microscopio electr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n ha demostrado poseer una buena reproducibilidad interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y hay una buena correlaci&#243;n entre los datos cl&#237;nicos e histol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El principal problema es la diferenciaci&#243;n entre las Clases IV-S y IV-G&#44; es decir&#44; la importancia de las lesiones globales y segmentarias en las manifestaciones cl&#237;nicas y especialmente en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que resaltar que las lesiones renales en la nefritis l&#250;pica no son est&#225;ticas y puede haber transiciones entre las distintas clases&#44; bien de forma espont&#225;nea o bien tras el tratamiento&#46; Por otro lado&#44; puede existir un cierto solapamiento entre ellas en cualquier momento de la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De forma complementaria hay que indicar los grados de actividad y cronicidad&#44; cuantificados seg&#250;n los par&#225;metros expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Finalmente&#44; los pacientes con LES pueden tener otras lesiones renales no recogidas en la clasificaci&#243;n ISN&#47;RPS&#44; que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de biopsia y rebiopsia renal</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes con LES que presenten proteinuria&#44; hematuria&#44; sedimento activo o insuficiencia renal deber&#237;an ser sometidos a biopsia &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La realizaci&#243;n de una segunda o de sucesivas biopsias s&#243;lo estar&#237;a indicada si los hallazgos van a determinar un cambio en el tratamiento o en el pron&#243;stico &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal es obligada en todos los pacientes con LES y datos de afectaci&#243;n renal como aumento de creatinina&#44; disminuci&#243;n de filtrado glomerular&#44; proteinuria&#44; hematuria y sedimento activo&#46; La presencia de hematuria aislada hay que interpretarla con cautela por la posibilidad de contaminaci&#243;n vaginal&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; tumores&#44; antecedentes de tratamiento con ciclofosfamida o bien por hematuria familiar&#46; La biopsia renal aporta informaci&#243;n imprescindible para&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> identificar la clase seg&#250;n la clasificaci&#243;n ISN&#47;RPS&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> ayudar a establecer un pron&#243;stico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> planificar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se debe llevar a cabo de forma preferente&#44; o incluso urgente&#44; seg&#250;n la gravedad del cuadro cl&#237;nico&#44; con las precauciones habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las indicaciones de una primera biopsia renal en pacientes con LES se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#46; Si los pacientes tienen proteinuria &#60;0&#44;5 g&#47;24 horas y sedimento inactivo la biopsia renal no est&#225; indicada&#44; pero se deben vigilar los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos cada seis meses o cada tres en caso de aumento mantenido de anticuerpos anti-ADNn y&#47;o hipocomplementemia&#46; Estos intervalos se pueden acortar seg&#250;n criterios cl&#237;nicos o anal&#237;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de una segunda biopsia son m&#225;s debatidas&#44; por dos motivos&#58; las posibles complicaciones y las dudas acerca de su influencia para el manejo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No se recomienda repetir la biopsia renal si el paciente tiene una buena evoluci&#243;n o alcanza un grado de respuesta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No obstante&#44; existen otras situaciones en las que estar&#237;a indicado repetir la biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables cl&#237;nicas y de laboratorio</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los pacientes con nefritis l&#250;pica deber&#237;an tener registrados los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos habituales en pacientes cr&#243;nicos&#44; especificando las variables implicadas en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La evaluaci&#243;n de la afectaci&#243;n renal y de la actividad inmunol&#243;gica se deber&#237;a realizar&#44; al menos cada tres meses&#44; mediante la determinaci&#243;n de creatinina&#44; proteinuria&#44; anti-ADNn&#44; C3 y C4 &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La proteinuria se deber&#237;a determinar en orina de 24 horas&#44; aunque para el seguimiento se considera v&#225;lido el cociente prote&#237;nas&#47;creatinina en la orina de primera hora de la ma&#241;ana &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos histol&#243;gicos son imprescindibles en la evaluaci&#243;n de la nefritis l&#250;pica&#44; es necesario recoger un m&#237;nimo de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; tanto en la fase inicial como en la de seguimiento&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a> se indica un esquema orientativo de los par&#225;metros y la frecuencia de los mismos tras el diagn&#243;stico de nefritis l&#250;pica y en los dos primeros a&#241;os de seguimiento&#46; Dependiendo de las caracter&#237;sticas de cada paciente y de la fase de la enfermedad&#44; los par&#225;metros y la frecuencia de su recogida deben individualizarse&#44; teniendo en cuenta que el paciente va a requerir un seguimiento de por vida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un cierto debate acerca de c&#243;mo determinar la proteinuria&#46; Aunque el &#171;gold standard&#187; es la cuantificaci&#243;n en orina de 24 horas&#44; la determinaci&#243;n del cociente prote&#237;na&#47;creatinina&#44; bien en orina de 24 horas o bien en muestra matutina&#44; puede ser igual de &#250;til en la evaluaci&#243;n inicial y en el seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un trabajo reciente se defiende que la determinaci&#243;n del cociente prote&#237;na&#47;creatinina en orina de 12 horas recogida en el per&#237;odo nocturno es el mejor m&#233;todo para detectar recidivas renales y para monitorizar respuestas al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero cabe tener en cuenta el problema de la recogida de orina&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el cociente prote&#237;na&#47;creatinina en orina de primera hora de la ma&#241;ana es un buen m&#233;todo para evaluar la evoluci&#243;n de la proteinuria&#44; si bien en fases iniciales es conveniente la determinaci&#243;n en orina de 24 horas&#46; No hay datos acerca de la utilidad de la microalbuminuria como marcador de afectaci&#243;n renal en la nefritis l&#250;pica&#44; aunque puede tener valor como marcador de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los marcadores serol&#243;gicos de actividad destacan tres&#58; anti-ADNn&#44; C3 y C4&#46; Adem&#225;s&#44; los anti-C1q son muy espec&#237;ficos de actividad renal&#44; pero no est&#225;n disponibles para la pr&#225;ctica cl&#237;nica en la mayor&#237;a de los centros&#46; Es muy raro que exista actividad inmunol&#243;gica si todos ellos son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque se ha estudiado el valor diagn&#243;stico y pron&#243;stico de otros biomarcadores&#44; ninguno ha llegado a demostrar suficiente sensibilidad y especificidad para ser incorporados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Algunos pacientes pueden tener anticuerpos anticitoplasma del neutr&#243;filo &#40;ANCA&#41; circulantes&#44; sin significaci&#243;n cl&#237;nica espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de respuesta parcial y completa</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las respuestas se deber&#237;an evaluar seg&#250;n criterios de respuesta parcial o completa &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las respuestas se basan en la evoluci&#243;n de la creatinina&#44; proteinuria y sedimento urinario respecto a los valores basales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay definiciones est&#225;ndar de los patrones de respuesta a los tratamientos&#44; aunque todos se basan en datos anal&#237;ticos elementales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los criterios m&#225;s utilizados&#44; que dividen la respuesta en parcial y completa&#44; se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de la hematuria es discutible&#44; dado que puede verse interferida por la recogida de la muestra de orina y en los pacientes que han recibido ciclofosfamida no indica necesariamente actividad inflamatoria&#46; Sin embargo&#44; los cilindros hem&#225;ticos y los hemat&#237;es dism&#243;rficos son muy espec&#237;ficos de da&#241;o glomerular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios de recidiva renal</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una respuesta se deber&#237;an evaluar por la aparici&#243;n de proteinuria&#44; aumento de creatinina&#44; cambios en el sedimento urinario y&#44; en general&#44; presencia de actividad inmunol&#243;gica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existe unanimidad respecto a los criterios de recidiva renal&#44; que tambi&#233;n se basan en los cambios de creatinina&#44; proteinuria y sedimento urinario respecto a sus valores basales&#46; Las recidivas se suelen acompa&#241;ar&#44; aunque no necesariamente&#44; de disminuci&#243;n del complemento y aumento del t&#237;tulo de anti-ADNn&#46; En los casos de recidivas graves puede haber deterioro de funci&#243;n renal&#46; Los criterios de recidiva renal m&#225;s aceptados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando exista un fracaso terap&#233;utico &#40;falta de respuesta o recidiva&#41;&#44; es importante descartar falta de cumplimiento del tratamiento&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes que pueden tener problemas de adaptaci&#243;n a las enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Generalidades terap&#233;uticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda&#44; dada la morbilidad asociada&#44; el uso de corticosteroides orales en las dosis y tiempo menores posible &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En las formas graves&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de pulsos intravenosos de metilprednisolona &#40;250-1&#46;000 mg&#41; al inicio del tratamiento y como terapia adyuvante durante la fase de inducci&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda que&#44; con independencia de la dosis de inicio&#44; el descenso de prednisona sea r&#225;pido&#44; hasta alcanzar una dosis de mantenimiento no superior a 5 mg&#47;d&#237;a&#44; valorando incluso su suspensi&#243;n seg&#250;n la actividad de la enfermedad &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prednisona oral es el tratamiento de base habitual en la nefritis l&#250;pica&#46; Est&#225; claro desde hace a&#241;os que el tratamiento combinado con inmunosupresores es m&#225;s eficaz que la monoterapia con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios comparativos con diferentes dosis de prednisona&#46; De hecho&#44; la f&#243;rmula de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a s&#243;lo se encuentra avalada por la costumbre&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#44; la relaci&#243;n de los efectos&#44; tanto beneficiosos como adversos&#44; con la dosis de prednisona no es en absoluto lineal&#46; Diferentes dosis activan diferentes v&#237;as&#44; con importantes diferencias en la potencia y velocidad de la acci&#243;n antiinflamatoria&#44; as&#237; como en los efectos indeseables&#44; la mayor&#237;a de los cuales tiene que ver con mecanismos gen&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A partir de 30 mg&#47;d&#237;a los efectos gen&#243;micos son m&#225;ximos&#44; con un incremento de la participaci&#243;n de los efectos no gen&#243;micos &#40;mayor rapidez y potencia&#41; a partir de dosis por encima de 100 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales y ensayos cl&#237;nicos&#44; la mayor&#237;a con la inclusi&#243;n de pacientes con artritis reumatoide&#44; muestran que efectos adversos como osteoporosis&#44; osteonecrosis&#44; diabetes&#44; infecciones graves&#44; cataratas o enfermedad cardiovascular no aparecen o lo hacen de forma infrecuente con dosis &#8804;7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&#44; en tanto que se multiplican de forma exponencial a partir de dosis superiores a 10 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con LES&#44; estudios observacionales ponen de manifiesto que la prednisona es una causa importante de da&#241;o org&#225;nico irreversible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#44; con un incremento del riesgo asociado de fracturas osteopor&#243;ticas&#44; necrosis avascular&#44; cataratas&#44; enfermedad coronaria y eventos cerebrovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Por el contrario&#44; los pulsos de metilprednisolona no se han relacionado con ninguna de estas complicaciones&#46; Otros estudios de cohortes han establecido la asociaci&#243;n entre la dosis m&#225;xima de prednisona y las trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; as&#237; como entre la duraci&#243;n del tratamiento esteroideo y la presencia de placas carot&#237;deas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con lupus&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la eficacia en pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; y a falta de comparaciones directas&#44; en los diferentes ensayos cl&#237;nicos publicados se observan resultados similares al utilizar pautas de inducci&#243;n de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;35&#44;36</span></a> o de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> e incluso inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A&#241;adir pulsos de metilprednisolona&#44; tanto al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> como durante toda la fase de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; puede mejorar el pron&#243;stico a largo plazo&#44; sin mayor incidencia de efectos adversos&#46; En cuanto a las dosis de metilprednisolona que deben utilizarse&#44; datos recientes sugieren que dosis inferiores a 1&#46;000 mg&#47;d&#237;a son igual de efectivas en brotes graves de lupus con una menor frecuencia de infecciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; no existen datos que sustenten de forma indiscutible el tratamiento de inducci&#243;n de la nefropat&#237;a l&#250;pica con dosis elevadas de prednisona&#44; es m&#225;s&#44; resultados indirectos sugieren que dosis inferiores pueden ser igual de eficaces&#46; Asimismo&#44; la asociaci&#243;n de pulsos de metilprednisolona aumenta la potencia del tratamiento sin incrementar los efectos adversos&#46; Por otro lado&#44; disponemos de evidencias s&#243;lidas que apuntan a que los corticoides producen efectos adversos graves&#44; con una importante asociaci&#243;n con el desarrollo de da&#241;o irreversible y de enfermedad cardiovascular en pacientes con lupus&#46; Los efectos adversos de la prednisona son dosis-dependientes&#44; y&#44; a largo plazo&#44; claramente relacionados con dosis superiores a 5 mg&#47;d&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hidroxicloroquina</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los pacientes con LES reciban hidroxicloroquina a largo plazo si no existen contraindicaciones&#46; La presencia de nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; remisi&#243;n mantenida o embarazo no debe condicionar la retirada de la hidroxicloroquina &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la monitorizaci&#243;n de los efectos adversos incluya un examen oftalmol&#243;gico anual&#44; especialmente a partir de una dosis acumulada de hidroxicloroquina de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica ha puesto de manifiesto que el uso de antipal&#250;dicos aumenta la supervivencia en pacientes con lupus&#44; con una reducci&#243;n de la mortalidad a largo plazo superior al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Un estudio de cohortes publicado posteriormente ha confirmado estos datos y adem&#225;s ha mostrado un efecto dependiente del tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Otros efectos destacables del tratamiento antipal&#250;dico son la protecci&#243;n frente al da&#241;o org&#225;nico y las trombosis y la prevenci&#243;n de brotes de actividad l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno espec&#237;fico de la nefritis l&#250;pica&#44; tres estudios retrospectivos apuntan a la utilidad de los antipal&#250;dicos como tratamiento adyuvante&#46; En una cohorte de 29 pacientes con nefritis membranosa tratados con micofenolato mofetilo&#44; el porcentaje de remisi&#243;n fue superior en los que recibieron hidroxicloroquina &#40;64&#37; frente al 22&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Un segundo estudio de casos y controles analiz&#243; los factores asociados con la remisi&#243;n prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y encontr&#243; que un 94&#37; de los pacientes en remisi&#243;n prolongada recibieron hidroxicloroquina frente al 53&#37; de los controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; un an&#225;lisis retrospectivo de 206 pacientes con nefropat&#237;a l&#250;pica ha mostrado que el tratamiento previo con hidroxicloroquina se asocia con un descenso de la progresi&#243;n a insuficiencia renal en estadio 5&#44; trombosis&#44; enfermedad cardiovascular&#44; infecciones y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; De forma m&#225;s reciente&#44; un estudio en el seno de la cohorte prospectiva LUMINA ha puesto de manifiesto que los pacientes con nefritis l&#250;pica en quienes se asoci&#243; hidroxicloroquina al tratamiento sufrieron un menor desarrollo de da&#241;o renal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 0&#44;29&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37;&#44; 0&#44;13-0&#44;68&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado su mejor perfil de seguridad&#44; se recomienda la hidroxicloroquina sobre la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Aunque la frecuencia de maculopat&#237;a es baja&#44; aumenta a partir de dosis acumuladas de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; por lo que se recomienda una revisi&#243;n oftalmol&#243;gica previa al uso del f&#225;rmaco y posterior vigilancia activa con periodicidad anual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;47</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiprotein&#250;ricos</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; proteinuria y&#47;o hipertensi&#243;n arterial reciban f&#225;rmacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona &#40;SRAA&#41; &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la p&#233;rdida de peso en pacientes obesos por su efecto beneficioso sobre la proteinuria y la progresi&#243;n de la enfermedad renal &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento mantenido en la eliminaci&#243;n de prote&#237;nas en orina se considera un factor de riesgo adicional para la progresi&#243;n de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Ya que los estudios en nefritis l&#250;pica son limitados&#44; se pueden considerar extrapolables los efectos beneficiosos del bloqueo del SRAA en enfermedades glomerulares cr&#243;nicas y en glomerulonefritis diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Entre ellos se incluyen los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina II &#40;IECA&#41; o los bloqueantes de los receptores de la angiotensina &#40;ARA&#41;&#46; La acci&#243;n antiprotein&#250;rica de estos f&#225;rmacos es independiente del descenso de la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En determinados pacientes sin deterioro del filtrado glomerular se pueden conseguir reducciones adicionales de proteinuria con tratamientos que combinen IECA&#47;ARAII&#44; prestando estrecha atenci&#243;n a la presencia de efectos adversos sobre el filtrado glomerular y la posible hiperpotasemia&#46; No se dispone de informaci&#243;n acerca de posible beneficio adicional sobre la proteinuria del aliskiren solo o asociado con ARAII&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el estudio prospectivo multi&#233;tnico LUMINA ha concluido que el tratamiento de pacientes l&#250;picos con IECA retrasa el desarrollo de nefritis evaluada mediante biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La probabilidad de mantenerse libres de afectaci&#243;n renal a 10 a&#241;os fue del 88&#44;1&#37; para quienes recibieron IECA frente al 75&#44;4&#37; de los que no los recibieron &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0099&#41;&#46; El grupo tratado con IECA present&#243;&#44; adem&#225;s&#44; un menor porcentaje de proteinuria y&#47;o de nefritis l&#250;pica&#44; valorada mediante biopsia renal&#44; que el grupo no tratado &#40;7&#44;1&#37; frente al 22&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41;&#46; Se necesitan estudios prospectivos a largo plazo de la administraci&#243;n de IECA&#47;ARA para aclarar las dudas sobre su perfil de eficacia y seguridad en pacientes con diferentes tipos y estadios de nefritis l&#250;pica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se contempla como un factor de riesgo en la progresi&#243;n de las nefropat&#237;as cr&#243;nicas&#46; Cinco estudios controlados muestran que p&#233;rdidas de peso logradas por diferentes intervenciones se asocian con descensos de proteinuria medias de hasta 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Los an&#225;lisis de metarregresi&#243;n muestran&#44; que con independencia de los cambios en la presi&#243;n arterial&#44; cada kg de p&#233;rdida de peso en obesos con proteinuria permite estimar un descenso medio de la proteinuria en 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Riesgo cardiovascular e hipertensi&#243;n arterial</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular e introducir medidas no farmacol&#243;gicas y farmacol&#243;gicas que disminuyan la propensi&#243;n a presentar arteriosclerosis acelerada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda el control preciso de la presi&#243;n arterial&#44; ya que disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mejora la supervivencia renal &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecido que los pacientes con LES presentan una incidencia de arteriosclerosis m&#225;s elevada que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#44; as&#237; como un mayor riesgo de presentar infarto agudo de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esto se debe probablemente a la suma de diversas causas&#44; algunas comunes a la poblaci&#243;n general &#40;edad&#44; hipertensi&#243;n&#44; hipercolesterolemia&#44; tabaquismo&#41; y otras relacionadas con factores gen&#233;ticos&#44; estado inflamatorio cr&#243;nico y tratamientos recibidos&#46; En pacientes con nefritis l&#250;pica&#44; m&#225;s del 40&#37; de las muertes&#44; tanto a corto como a largo plazo&#44; se deben a causas cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esas circunstancias&#44; el riesgo de presentar arteriosclerosis y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica va a influir tanto en la cantidad como en la calidad de vida&#44; por lo que resulta imprescindible realizar una evaluaci&#243;n del riesgo cardiovascular en pacientes l&#250;picos&#44; de cara a modificar la dieta&#44; eliminar h&#225;bitos nocivos &#40;tabaquismo&#44; sedentarismo&#44; elevada ingesta de sal&#41; e iniciar intervenciones farmacol&#243;gicas&#46; La alteraci&#243;n del perfil lip&#237;dico&#44; con frecuencia presente en pacientes l&#250;picos con placas de ateroma en las car&#243;tidas&#44; se asocia de forma estrecha con la dosis acumulada de corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; El estudio LASER mostr&#243; que los pacientes con LES e historia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica eran de mayor edad&#44; con mayor frecuencia hombres y hab&#237;an recibido terapia con corticosteroides o azatioprina en dosis mayores que los que no ten&#237;an antecedentes de enfermedad coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La hipercolesterolemia debe ser tratada de forma en&#233;rgica con independencia de la correcci&#243;n de las posibles causas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optimizar el control de la presi&#243;n arterial enlentece o frena la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y&#44; adem&#225;s&#44; disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El da&#241;o t&#250;bulo-intersticial cr&#243;nico est&#225; presente en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y proteinuria&#46; El control de la proteinuria con losart&#225;n&#44; diur&#233;ticos y dieta sin sal se asocia con una menor excreci&#243;n de marcadores de da&#241;o tubular y con mejor&#237;a del filtrado glomerular y de la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos del grupo bloqueantes del SRAA ser&#237;an&#44; por tanto&#44; la primera opci&#243;n por sus efectos antiprotein&#250;ricos&#44; renoprotectores y antihipertensivos&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes podr&#225;n requerir combinaciones de varios f&#225;rmacos entre los que se encuentran diur&#233;ticos y calcioantagonistas&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras de presi&#243;n arterial que se deber&#237;an alcanzar en pacientes con nefritis l&#250;pica podr&#237;an ser similares a las que actualmente est&#225;n recomendadas para otros grupos de alto riesgo cardiovascular&#44; como pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; y es deseable no sobrepasar los 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Para asegurar estos objetivos puede ser de utilidad la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tabaquismo se ha constatado como un factor de riesgo adicional que predice la aparici&#243;n del primer evento cardiovascular en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; sobre todo en pacientes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gastroprotecci&#243;n</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuesta</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda utilizar gastroprotecci&#243;n en aquellos pacientes con enfermedad ulcerosa o hemorragia gastrointestinal previa y en los tratados de forma concomitante con corticoides y antiinflamatorios no esteroideos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides en monoterapia incrementan en muy peque&#241;a medida el riesgo de complicaciones digestivas &#40;sangrado o perforaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Un caso diferente es el uso concomitante de prednisona y antiinflamatorios no esteroideos&#44; que se asocia con un riesgo 12 veces superior de toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la supresi&#243;n cr&#243;nica de la acidez g&#225;strica no est&#225; libre de efectos adversos&#44; ya que puede interferir en la absorci&#243;n de hierro&#44; calcio y vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; as&#237; como incrementar la colonizaci&#243;n del tracto digestivo alto por enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; Por tanto&#44; su utilizaci&#243;n no debe ser indiscriminada&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n &#243;sea</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda que los pacientes en tratamiento con corticosteroides reciban suplementos orales de calcio y vitamina D&#44; siempre que no exista contraindicaci&#243;n &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la administraci&#243;n de bifosfonatos como prevenci&#243;n de osteoporosis y fracturas en mayores de 50 a&#241;os&#44; o de menor edad si presentan una historia de fracturas &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la determinaci&#243;n regular de los niveles circulantes de 25 &#40;OH&#41; D</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">3</span></span><span class="elsevierStyleBold">y su correcci&#243;n en caso de d&#233;ficit &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la prevenci&#243;n del hiperparatiroidismo secundario en pacientes l&#250;picos con insuficiencia renal &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de osteopenia y osteoporosis representa un problema serio para los pacientes con LES de ambos sexos&#46; Los an&#225;lisis de los factores de riesgo son complejos&#44; puesto que los estudios incluyen pacientes de per&#237;odos muy diferentes con pautas de tratamiento variadas&#46; En concreto&#44; es dif&#237;cil determinar el papel exacto de los corticosteroides en la p&#233;rdida de masa &#243;sea de adultos con lupus&#44; ya que la edad&#44; el peso y la menopausia son factores de riesgo adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica del American College of Rheumatology recomienda&#44; con m&#225;ximo nivel de evidencia&#44; la administraci&#243;n de suplementos de calcio oral &#40;1&#46;000-1&#46;500 mg&#47;d&#237;a&#41; y preparados de vitamina D a pacientes que van a recibir tratamiento con corticosteroides durante m&#225;s de tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; los niveles de 25 &#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> deben determinarse de forma regular en pacientes con lupus&#44; ya que el d&#233;ficit de esta vitamina es muy frecuente&#44; debido a diversos factores entre los que destaca la fotoprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Aunque se discuten las repercusiones fisiol&#243;gicas y cl&#237;nicas de este d&#233;ficit en pacientes con LES&#44; algunos autores han sugerido una relaci&#243;n inversa entre concentraciones de 25 &#40;OH&#41; D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y la actividad de la enfermedad l&#250;pica&#44; as&#237; como con un incremento del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes posmenop&#225;usicas y en hombres mayores de 50 a&#241;os que vayan a recibir corticoides durante m&#225;s de tres meses se recomienda la administraci&#243;n de bifosfonatos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41;&#46; En mujeres premenop&#225;usicas y en hombres menores de 50 a&#241;os las recomendaciones son menos contundentes&#44; ya que los riesgos de fracturas no est&#225;n bien definidos&#46; Adem&#225;s&#44; los riesgos de los bifosfonatos a largo plazo y los efectos adversos sobre posibles gestaciones exigen cautela&#46; En este grupo se recomienda el uso de compuestos de menor vida media&#44; como alendronato&#44; en aquellos pacientes que reciban dosis de prednisona iguales o superiores a 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se recomiendan otras actuaciones como el cese del tabaquismo&#44; la limitaci&#243;n de la ingesta diaria de alcohol y la realizaci&#243;n de medidas seriadas de la densidad mineral &#243;sea&#46; No obstante&#44; en pacientes con filtrado glomerular menor de 50 ml&#47;min se deben cuantificar de forma regular los niveles de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#44; ya que el hiperparatiroidismo secundario puede estar presente&#46; En esta l&#237;nea&#44; el control de f&#243;sforo s&#233;rico mediante dieta adecuada&#44; quelantes orales del f&#243;sforo y f&#225;rmacos que supriman la secreci&#243;n de PTH&#44; como calcitriol o paricalcitol&#44; pueden ser utilizados con controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos que prevengan tanto la aparici&#243;n de hipercalcemia como de excesiva supresi&#243;n paratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n ov&#225;rica y anticoncepci&#243;n hormonal</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ciclofosfamida&#44; para minimizar el riesgo de toxicidad ov&#225;rica &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda la utilizaci&#243;n de an&#225;logos de GnRH para preservar la funci&#243;n ov&#225;rica de mujeres mayores de 35 a&#241;os si la dosis de ciclofosfamida prevista supera los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se desaconseja el empleo de anticoncepci&#243;n con contenido estrog&#233;nico en mujeres con nefropat&#237;a l&#250;pica activa o con anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una reciente revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> establece un riesgo del 50&#37; de amenorrea permanente en mujeres mayores de 32 a&#241;os que recibieron una dosis acumulada superior a 8 g&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros autores han publicado cifras inferiores al 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;73</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; la toxicidad ov&#225;rica producida por ciclofosfamida est&#225; claramente determinada por la dosis acumulada y por la edad de la paciente&#46; Las mujeres que reciben dosis acumuladas superiores a 10 gramos de ciclofosfamida&#44; particularmente si son mayores de 30-35 a&#241;os&#44; deben considerarse de alto riesgo para sufrir una menopausia precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de GnRH &#40;leuprolide&#41;&#44; administrados por v&#237;a intramuscular de forma mensual&#44; son eficaces para disminuir la incidencia de amenorrea&#46; Un reciente metan&#225;lisis que inclu&#237;a estudios&#44; en su mayor&#237;a observacionales&#44; en mujeres con lupus y diferentes tipos de c&#225;ncer tratadas con ciclofosfamida&#44; concluy&#243; que la probabilidad de mantener la fertilidad era un 68&#37; mayor &#40;riesgo relativo 1&#44;68&#59; IC 95&#37;&#44; 1&#44;34-2&#44;1&#41; con el uso de leuprolide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta diferencia no fue significativa en ninguno de los tres estudios analizados que inclu&#237;an a mujeres con LES&#46; La dosis total de ciclofosfamida administrada no se especifica en la mayor&#237;a de los estudios&#46; Aunque se ha sugerido que el uso de leuprolide puede incrementar el riesgo de trombosis o empeorar la actividad l&#250;pica&#44; los efectos adversos observados han sido leves y escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad de los anticonceptivos orales con contenido estrog&#233;nico en mujeres con LES se ha investigado en dos ensayos cl&#237;nicos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En ambos estudios no se observ&#243; un incremento de la actividad l&#250;pica en pacientes en tratamiento anticonceptivo&#44; sin embargo&#44; se excluyeron de forma expresa mujeres con actividad grave&#46; Por tanto&#44; no se puede asegurar que los anticonceptivos estrog&#233;nicos no empeoren casos de nefritis l&#250;pica activa&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los escasos episodios tromb&#243;ticos registrados se produjeron en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; incluso a niveles bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; Un estudio poblacional reciente ha mostrado la multiplicaci&#243;n del riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres menores de 50 a&#241;os con anticoagulante l&#250;pico que reciben tratamiento estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; En consecuencia&#44; la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido se debe considerar una contraindicaci&#243;n para la administraci&#243;n de anticonceptivos que contengan estr&#243;genos&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaciones y profilaxis infecciosa</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda completar los calendarios de vacunaci&#243;n acordes con la edad y evitar las vacunas con virus vivos o atenuados en momentos de inmunosupresi&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se recomienda adelantar la vacunaci&#243;n de pacientes que vayan a recibir agentes biol&#243;gicos deplecionantes de linfocitos B antes de su uso &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben extremar las precauciones para evitar en lo posible la aparici&#243;n de infecciones por g&#233;rmenes oportunistas&#44; que pueden presentarse con m&#225;s frecuencia en un contexto de enfermedad activa e inmunosupresi&#243;n en&#233;rgica&#44; sobre todo en fases de tratamiento de inducci&#243;n&#46; El h&#225;bito de recoger en la historia inicial las vacunas recibidas a lo largo de la vida es recomendable&#44; a fin de programar un calendario vacunal tentativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Las infecciones pueden verse favorecidas por el estado de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica o por el d&#233;ficit inmune asociado con la enfermedad l&#250;pica&#46; Entre ellos se consideran los d&#233;ficits cong&#233;nitos o adquiridos de inmunoglobulinas y complemento y la disminuci&#243;n de la funci&#243;n espl&#233;nica&#44; con un mayor riesgo de infecciones por g&#233;rmenes encapsulados y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los programas de vacunaci&#243;n en pacientes con enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas &#40;artritis reumatoide&#44; vasculitis&#44; lupus&#41; ha mostrado tasas de respuesta comparables&#44; o ligeramente reducidas&#44; a las obtenidas en controles sanos&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento con f&#225;rmacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; y&#44; en mucha mayor medida&#44; con rituximab&#44; se han asociado con respuestas inmunol&#243;gicas inadecuadas a vacunas frente al virus de la gripe y el neumococo&#46; En cambio&#44; la respuesta a la vacunaci&#243;n antitet&#225;nica&#44; en id&#233;nticas circunstancias&#44; no se ha visto alterada&#46; Por tanto&#44; se recomienda programar las vacunaciones con al menos cuatro semanas de antelaci&#243;n al tratamiento con rituximab o esperar seis meses para vacunar tras su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios espec&#237;ficos de vacunaci&#243;n en pacientes l&#250;picos son limitados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Se ha sugerido que determinadas vacunas han actuado como factores desencadenantes de brotes de actividad l&#250;pica&#44; aunque esta sospecha se basa en series de casos con bajo nivel de evidencia&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> resume las recomendaciones de vacunaci&#243;n en pacientes con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar una terapia supresora se deber&#237;a valorar la presencia de una infecci&#243;n activa o latente por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; Hasta la fecha&#44; no existen datos para recomendar profilaxis frente a citomegalovirus o virus del grupo herpes con f&#225;rmacos como ganciclovir o aciclovir&#44; si bien el riesgo infeccioso por estos virus deber&#237;a tenerse presente&#46; Respecto a la profilaxis de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecci</span> con trimetroprima-sulfametoxazol durante el tratamiento con ciclofosfamida y pese a no existir evidencia precisa&#44; algunos autores sugieren su utilizaci&#243;n en pacientes con enfermedades autoinmunes al extrapolar los beneficios logrados en pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y en los sometidos a trasplante renal &#40;TR&#41;&#44; teniendo en cuenta que la prevalencia de colonizaci&#243;n supera el 10&#37; y puede exacerbarse en situaciones de inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se debe individualizar el riesgo de cada paciente &#40;carga de inmunosupresi&#243;n&#44; linfopenia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento inmunosupresor de inducci&#243;n y mantenimiento&#46; Suspensi&#243;n del tratamiento</span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; es tratamiento de inducci&#243;n y de mantenimiento&#63;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las clases histol&#243;gicas m&#225;s graves de nefritis l&#250;pica &#40;clases III y IV&#41; y de la clase V se divide en dos fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La primera&#44; o de inducci&#243;n de la respuesta&#44; tiene como objetivo la remisi&#243;n precoz del brote renal y evitar la evoluci&#243;n a la cronicidad&#46; Ello se consigue con un tratamiento inmunosupresor intensivo&#46; Su duraci&#243;n puede variar pero&#44; en general&#44; ser&#225; de tres a seis meses&#44; o incluso m&#225;s&#44; si el paciente presenta todav&#237;a signos de actividad de la enfermedad en el ri&#241;&#243;n&#46; La segunda&#44; o de mantenimiento de la respuesta&#44; tiene como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales durante la evoluci&#243;n y mantener la mejor&#237;a conseguida en la fase de inducci&#243;n&#46; En general&#44; se lleva a cabo con un nivel de inmunosupresi&#243;n menos intenso&#46; Su duraci&#243;n&#44; y por ende&#44; la del tratamiento de la nefritis l&#250;pica&#44; no est&#225; definida&#44; pero en general se mantiene el tratamiento al menos hasta dos a&#241;os despu&#233;s de establecida la remisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; es importante que todo ello se consiga con los m&#237;nimos efectos secundarios&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero y el tipo de f&#225;rmacos inmunosupresores empleados&#44; su dosis y su duraci&#243;n se deben decidir en funci&#243;n de las manifestaciones cl&#237;nicas del paciente&#44; del estado funcional renal&#44; de las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas observadas en la biopsia renal y de la evoluci&#243;n hacia una respuesta completa o parcial&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento categorizado seg&#250;n la clase histol&#243;gica de la biopsia renal</span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clase I</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dado que el diagn&#243;stico de nefritis l&#250;pica clase I es &#250;nicamente histol&#243;gico y no se acompa&#241;a de alteraciones cl&#237;nicas ni anal&#237;ticas&#44; no se deber&#237;a administrar tratamiento inmunosupresor&#46; El tratamiento de estos pacientes deber&#237;a ser guiado por sus manifestaciones extrarrenales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La aparici&#243;n de proteinuria significativa&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico o hematuria macrosc&#243;pica en pacientes diagnosticados de nefritis l&#250;pica clase I obligar&#237;a a descartar con una nueva biopsia renal procesos glomerulares asociados o evoluci&#243;n histol&#243;gica a otras clases de nefritis l&#250;pica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis l&#250;pica clase I es un hallazgo exclusivamente anatomopatol&#243;gico&#44; ya que los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos desde el punto de vista cl&#237;nico y anal&#237;tico y&#44; por tanto&#44; no presentan ninguna indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una biopsia renal&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos estudios en los que se haya valorado la prevalencia de las clases histol&#243;gicas I y II en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Estos estudios est&#225;n basados en la realizaci&#243;n de biopsias renales en pacientes sin ning&#250;n tipo de manifestaci&#243;n de afectaci&#243;n renal&#46; Hasta el momento&#44; y a pesar de que algunos autores consideran la clase I como el estadio inicial de la nefritis l&#250;pica&#44; no existe ninguna evidencia a favor de la pr&#225;ctica de una biopsia renal en el momento del diagn&#243;stico de LES en pacientes sin signos de afectaci&#243;n renal&#44; ni de la necesidad de tratamiento de estos pacientes en presencia de una nefritis l&#250;pica clase I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clase II</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El tratamiento inmunosupresor no estar&#237;a indicado&#44; de entrada&#44; en pacientes con nefritis l&#250;pica clase II&#46; El tratamiento en estos pacientes deber&#237;a ser guiado por las manifestaciones extrarrenales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En presencia de proteinuria significativa &#40;&#62;1-2 g&#47;d&#237;a a pesar de tratamiento renoprotector&#41; y&#47;o deterioro de funci&#243;n renal no atribuible a factores funcionales&#44; sugerimos que los pacientes reciban tratamiento esteroideo &#40;hasta 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; acompa&#241;ado o no de inmunosupresores &#40;azatioprina&#44; micofenolato&#41; como ahorradores de corticoides&#44; de seis a 12 meses de duraci&#243;n &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos con un nivel alto de evidencia cient&#237;fica acerca del tratamiento m&#225;s adecuado de la nefritis l&#250;pica clase II&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de casos publicados de nefritis mesangial&#44; en la que algunos presentaban caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de mesangial proliferativa&#44; se propone el tratamiento con glucocorticoides en aquellos pacientes que presenten proteinuria significativa &#40;la mayor&#237;a en rango nefr&#243;tico&#41;&#44; sedimento activo&#44; hipertensi&#243;n arterial o deterioro de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; La dosis de los glucocorticoides no se especifica&#44; aunque fue elevada en todos los casos publicados&#46; En los pacientes con recidivas se propone el uso de azatioprina en primer lugar&#44; aunque algunos pacientes fueron tratados con otros inmunosupresores&#46;</p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clases III &#40;A y A&#47;C&#41; y IV &#40;A y A&#47;C&#41;</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de inducci&#243;n de respuesta</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En pacientes con nefritis l&#250;pica clase III y IV&#44; recomendamos tratamiento con glucocorticoides &#40;1A&#41; acompa&#241;ados de una de las siguientes opciones terap&#233;uticas&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclofosfamida &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato mofetilo &#40;1B&#41; o micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los glucocorticoides se inicien con una dosis de prednisona de hasta 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con una dosis m&#225;xima de 60 mg&#47;d&#237;a&#44; si bien se puede optar por dosis inferiores de hasta 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a con uso concomitante de pulsos de metilprednisolona &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos el uso de pulsos intravenosos &#40;i&#46;v&#46;&#41; de metilprednisolona &#40;250-1&#46;000 mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as consecutivos&#41; ante la presencia en la biopsia de proliferaci&#243;n extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la funci&#243;n renal &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para disminuir la dosis acumulada y evitar su conocida toxicidad&#44; recomendamos administrar la ciclofosfamida en forma de pulsos i&#46;v&#46;&#44; mediante uno de los siguientes esquemas de administraci&#243;n&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pulsos i&#46;v&#46; mensuales&#44; de 750 mg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleBold">de superficie corporal&#44; durante seis meses consecutivos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pulsos i&#46;v&#46; quincenales&#44; con una dosis fija de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; durante tres meses &#40;6 pulsos en total&#41; &#40;1B&#41;&#46; Si se usa esta pauta debe ir precedida de la administraci&#243;n de pulsos de metilprednisolona &#40;750 mg&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; seguida de prednisona a dosis de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que&#44; si se opta por el micofenolato como tratamiento de inducci&#243;n&#44; se inicie con dosis de 1 g&#47;d&#237;a por v&#237;a oral &#40;repartido en dos dosis&#41; en la forma de micofenolato mofetilo o 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;repartido en dos dosis&#41; en la forma de micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica&#46; Estas dosis se ir&#225;n incrementando progresivamente&#44; en dos semanas&#44; para alcanzar la dosis de 2-2&#44;5 g&#47;d&#237;a &#40;micofenolato mofetilo&#41; &#40;1B&#41; o 1&#46;440 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;micofenolato s&#243;dico&#41; &#40;2C&#41;&#44; repartidos en dos-tres tomas diarias&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que en los casos con deterioro grave de funci&#243;n renal &#40;creatinina s&#233;rica &#62;3 mg&#47;dl&#41; o que muestren lesiones de necrosis fibrinoide o semilunas en la biopsia&#44; se utilice una pauta terap&#233;utica que incluya la ciclofosfamida i&#46;v&#46; &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La raza del paciente&#44; sus condiciones socioecon&#243;micas y la probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito son factores que deber&#237;an tenerse en cuenta a la hora de decidir entre una pauta terap&#233;utica que incluya ciclofosfamida i&#46;v&#46; o micofenolato &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las clases histol&#243;gicas III y IV son las m&#225;s graves y por ello requerir&#225;n de un tratamiento intensivo basado en la asociaci&#243;n de corticoides e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Respecto a los glucocorticoides&#44; la mayor&#237;a de los estudios realizados hasta el momento incluyen pautas que se inician con dosis elevadas&#44; de hasta 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; o en forma de pulsos i&#46;v&#46; en las formas m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Como se ha comentado con anterioridad&#44; esta dosis est&#225; basada en la costumbre&#44; dado que no existen apenas trabajos en los que se hayan comparado pautas con diferentes dosis de prednisona&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; existen evidencias indirectas de que dosis iniciales de corticoides m&#225;s bajas pueden ser suficientes para conseguir la remisi&#243;n del brote renal&#46; En los estudios del Euro-Lupus Nephritis Trial &#40;ELNT&#41; en los que se han comparado dos pautas de ciclofosfamida&#44; la dosis inicial de glucocorticoides fue de tres pulsos de 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona seguida de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona durante cuatro semanas&#44; en pauta posterior descendente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;88</span></a>&#46; En otro estudio auspiciado desde el National Institutes of Health &#40;NIH&#41; de los Estados Unidos se compararon una pauta de pulsos de metilprednisolona mensuales&#44; una pauta de pulsos de ciclofosfamida mensuales y la pauta combinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Todos los pacientes recibieron&#44; adem&#225;s&#44; tratamiento con prednisona a dosis inicial de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante cuatro semanas&#44; con descenso posterior&#46; Como se ha descrito en el apartado anterior&#44; en un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico aleatorizado de 29 pacientes con nefritis l&#250;pica proliferativa en que se compararon una pauta de ciclofosfamida oral continua y otra de ciclofosfamida en forma de pulsos combinados con metilprednisolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; el segundo grupo fue tratado con dosis de prednisona de 0&#44;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; frente a 0&#44;85 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en el primer grupo&#44; sin que se observaran diferencias significativas entre ambos grupos en la respuesta cl&#237;nica&#46; Finalmente&#44; un estudio llevado a cabo en 81 pacientes con nefritis l&#250;pica clases III y IV analiz&#243; la eficacia del micofenolato s&#243;dico en combinaci&#243;n con dos pautas diferentes de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Todos los pacientes recibieron un pulso diario de metilprednisolona &#40;500 mg&#41; durante tres d&#237;as y despu&#233;s fueron aleatorizados para recibir una dosis inicial de prednisona de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a o de 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; ambas en pauta descendente similar&#46; La dosis menor de glucocorticoides consigui&#243; los mismos resultados en t&#233;rminos de remisi&#243;n completa &#40;19&#37; frente al 18&#37;&#41;&#44; aunque no en remisi&#243;n parcial &#40;48&#37; frente al 33&#37;&#41;&#44; con mejores porcentajes en cuanto a aparici&#243;n de efectos adversos &#40;10&#44;3&#37; frente al 16&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con estos estudios&#44; es posible que no se requieran dosis iniciales de prednisona de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y que dosis menores&#44; junto con pulsos de metilprednisolona&#44; puedan ser suficientes para conseguir la remisi&#243;n en pacientes con nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; con menor toxicidad asociada&#46; Sin embargo&#44; esta pauta deber&#237;a ser confirmada en futuros estudios aleatorizados&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los inmunosupresores&#44; tanto la ciclofosfamida como el micofenolato mofetilo cuentan con evidencia cient&#237;fica suficiente como para ser considerados de primera l&#237;nea en el tratamiento de inducci&#243;n de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#46; Hasta la fecha existen al menos cuatro revisiones sistem&#225;ticas y seis metan&#225;lisis que han analizado los estudios aleatorizados y observacionales en los que se han comparado la ciclofosfamida &#40;oral o en pulsos&#41; con el micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;95</span></a>&#46; En general&#44; el micofenolato mofetilo presenta un mejor perfil de efectos secundarios con una menor incidencia de leucopenia y de amenorrea&#46; En los primeros estudios&#44; el micofenolato mofetilo tambi&#233;n demostr&#243; ser m&#225;s eficaz en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;92</span></a> y en algunas variables compuestas como muerte o insuficiencia renal cr&#243;nica terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras la publicaci&#243;n del estudio ALMS&#44; el mayor hasta la fecha con 370 pacientes incluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; la conclusi&#243;n de los metan&#225;lisis m&#225;s recientes es que el micofenolato mofetilo es similar en t&#233;rminos de eficacia a la ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;95</span></a>&#46; En cuanto al micofenolato s&#243;dico con recubrimiento ent&#233;rico&#44; existen pocos estudios en los que se haya valorado su eficacia en pacientes con nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; aunque los resultados son positivos y comparables a los de micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#44;96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las dos pautas de administraci&#243;n de los pulsos de ciclofosfamida&#44; los estudios del ELNT han demostrado que la pauta de dosis baja &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por pulso quincenal durante 3 meses&#41; es similar en t&#233;rminos de eficacia a la pauta de dosis alta &#40;750 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> mensual durante 6 meses&#41;&#44; tanto a los cinco como a los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;88</span></a>&#46; Una posible limitaci&#243;n de estos estudios es que los pacientes incluidos fueron cauc&#225;sicos y que&#44; en general&#44; pocos presentaron una afectaci&#243;n renal grave&#44; por lo que la extrapolaci&#243;n de los resultados a otro tipo de pacientes&#44; como los de raza negra o latinoamericanos&#44; o aquellos con formas graves iniciales de nefritis l&#250;pica puede ser discutible&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la elecci&#243;n de uno u otro inmunosupresor puede hacerse en funci&#243;n de otras variables como la raza&#44; el nivel socioecon&#243;mico o la probabilidad de que cumpla el tratamiento prescrito&#46; En cuanto a la raza y al origen &#233;tnico de los pacientes&#44; cabe tener en cuenta que un suban&#225;lisis del estudio ALMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostr&#243; que los pacientes de raza negra y los mestizos respondieron peor a la ciclofosfamida que al micofenolato mofetilo&#46; De igual modo&#44; los pacientes latinoamericanos presentaron una mejor respuesta al micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el coste del tratamiento con micofenolato mofetilo puede ser mayor que con ciclofosfamida&#44; aunque existen diferentes estudios al respecto con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; En pacientes en los que se sospeche un bajo nivel de cumplimiento de los tratamientos orales prescritos&#44; los pulsos de ciclofosfamida i&#46;v&#46; permiten asegurar que el paciente recibe una inmunosupresi&#243;n adecuada&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento de respuesta</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que los pacientes con nefritis l&#250;pica clase III o IV reciban&#44; una vez completado el tratamiento de inducci&#243;n y habiendo alcanzado la respuesta al menos parcial&#44; tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides y micofenolato mofetilo como primera opci&#243;n frente a azatioprina &#40;2A&#41;&#44; o con micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la dosis de mantenimiento de micofenolato mofetilo oscile en torno a 1&#44;5-2 g&#47;d&#237;a &#40;micofenolato mofetilo&#41; &#40;1B&#41; o 1&#46;080-1&#46;440 mg&#47;d&#237;a &#40;micofenolato s&#243;dico&#41; &#40;2C&#41;&#44; repartidos en dos dosis&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que la duraci&#243;n del tratamiento con micofenolato sea de&#44; al menos&#44; dos a&#241;os una vez alcanzada la remisi&#243;n &#40;2C&#41;&#46; La dosis de micofenolato debe ser progresivamente disminuida antes de su suspensi&#243;n definitiva &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile entre 1&#44;5 y 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;1B&#41;&#46; La duraci&#243;n del tratamiento&#44; as&#237; como la reducci&#243;n paulatina de la dosis&#44; seguir&#237;a la misma pauta que en el caso del micofenolato &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que al inicio del tratamiento de mantenimiento&#44; si ha habido respuesta&#44; la dosis de prednisona se sit&#250;e como m&#225;ximo en 10 mg&#47;d&#237;a&#46; A partir de este momento&#44; la pauta de descenso debe ser m&#225;s progresiva e intentar siempre conseguir la m&#225;s baja posible &#40;&#8804;5 mg&#47;d&#237;a&#41; &#40;2B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que el tratamiento con esteroides&#44; a la menor dosis posible&#44; se contin&#250;e mientras se mantenga el tratamiento con micofenolato o azatioprina &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que tras la suspensi&#243;n del micofenolato o de la azatioprina se mantenga la prednisona durante un per&#237;odo variable en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#46; En caso de ausencia de actividad cl&#237;nica&#47;anal&#237;tica y en pacientes que no hayan presentado reca&#237;das previas&#44; sugerimos reducir lenta y gradualmente la dosis hasta su suspensi&#243;n &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; Contreras&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> mostraron en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado que tanto micofenolato mofetilo como azatioprina eran m&#225;s eficaces y seguras que los pulsos de ciclofosfamida en la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; sin diferencias significativas entre ambos&#46; Tampoco hubo diferencias en otros dos estudios previos en t&#233;rminos de eficacia y de seguridad entre estos dos f&#225;rmacos&#44; si bien el n&#250;mero de pacientes incluidos fue reducido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;102</span></a>&#46; De hecho&#44; dos metan&#225;lisis publicados entre 2007 y 2010 han concluido que no existen diferencias en cuanto a eficacia o aparici&#243;n de efectos adversos entre micofenolato mofetilo y azatioprina en el tratamiento de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;95</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad a estos metan&#225;lisis&#44; se han publicado los resultados de dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados dise&#241;ados al efecto&#44; que han incluido&#44; adem&#225;s&#44; un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; Por un lado&#44; el estudio MAINTAIN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; en el que se incluyeron un total de 105 pacientes que fueron aleatorizados para recibir micofenolato mofetilo a dosis media m&#225;xima de 2 g&#47;d&#237;a o azatioprina con una dosis media m&#225;xima de 124 mg&#47;d&#237;a&#46; Despu&#233;s de una media de seguimiento de 48 meses&#44; y tras an&#225;lisis con intenci&#243;n de tratar&#44; la variable primaria definida como el tiempo hasta un brote renal fue similar en los dos grupos del estudio&#46; De hecho&#44; no hubo diferencias en ninguna de las variables finales&#58; n&#250;mero de brotes renales&#44; tiempo hasta brote grave&#44; tiempo hasta brote leve y tiempo hasta remisi&#243;n del brote renal&#46; Adem&#225;s&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de actividad de la enfermedad y las variables de laboratorio fueron similares en los dos grupos&#46; En relaci&#243;n con los efectos adversos&#44; ambos f&#225;rmacos fueron tambi&#233;n comparables&#44; con la excepci&#243;n de una mayor frecuencia de leucopenia en los pacientes tratados con azatioprina&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo ensayo cl&#237;nico fase III&#44; recientemente publica-do&#44; es en realidad la fase de mantenimiento del estudio ALMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Incluye a 227 pacientes que hab&#237;an alcanzado la remisi&#243;n seg&#250;n criterio del cl&#237;nico responsable&#44; aleatorizados a azatioprina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#41;&#44; a una dosis media de 119&#44;7 mg&#47;d&#237;a o a micofenolato mofetilo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116&#41;&#44; a una dosis media de 1&#44;87 g&#47;d&#237;a&#44; con un seguimiento de 36 meses&#46; La variable primaria fue el tiempo hasta el fallo del tratamiento&#44; en realidad una variable compuesta por muerte&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; duplicar la cifra de creatinina&#44; brote renal &#40;protein&#250;rico o nefr&#237;tico&#41; y necesidad de tratamiento de rescate debido a deterioro o a exacerbaci&#243;n de la nefritis&#46; Al final del estudio&#44; micofenolato se mostr&#243; superior a azatioprina en la consecuci&#243;n de la variable primaria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 0&#44;44&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;25-0&#44;77&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Micofenolato mofetilo fue tambi&#233;n superior en cuanto a la frecuencia de fallo de tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; No se detectaron diferencias en cuanto a los efectos adversos&#46; Sin embargo&#44; la frecuencia de pacientes que alcanzaron la remisi&#243;n completa fue similar en ambos grupos&#46; Un dato llamativo es que los pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento de inducci&#243;n con ciclofosfamida se comportaron mejor en ambos grupos&#46; Otro resultado que debe tenerse en cuenta es que los pacientes de raza negra presentaron la mayor diferencia a favor de micofenolato&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados contradictorios obedecen a varias razones&#46; Por una parte&#44; el n&#250;mero de pacientes incluidos es diferente&#44; as&#237; como su origen &#233;tnico&#46; Por otra&#44; en el MAINTAIN los pacientes fueron incluidos en la fase de mantenimiento&#44; incluso a pesar de no lograr una remisi&#243;n renal con el tratamiento de inducci&#243;n&#46; En este estudio&#44; todos los pacientes recibieron ciclofosfamida en la fase de inducci&#243;n&#44; y este subgrupo fue el que tuvo una mejor evoluci&#243;n en la fase de mantenimiento&#44; tanto con azatioprina como con micofenolato en el segundo estudio&#46; Finalmente&#44; la variable primaria tambi&#233;n fue distinta en los dos estudios&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto que debe comentarse es la pauta de corticoides usada en estos estudios al inicio de la fase de mantenimiento&#46; En el ALMS&#44; la dosis m&#225;xima fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#47;d&#237;a o equivalente y la pauta descendente corri&#243; a cargo del m&#233;dico tratante&#46; En el MAINTAIN&#44; la dosis de corticoides al inicio de la fase de mantenimiento en la semana 24 fue de 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a de prednisona y de 5 mg&#47;d&#237;a en la semana 52&#46; Adem&#225;s&#44; a partir de la semana 76 se continu&#243; su disminuci&#243;n&#44; y en los casos en que fue posible se suspendi&#243; de forma definitiva &#40;21 y 20 pacientes en el grupo de azatioprina y micofenolato mofetilo&#44; respectivamente&#41;&#46; Este dato es importante&#44; porque existe una notable heterogeneidad en las pautas de administraci&#243;n de corticoides en el tratamiento de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica&#44; como ha puesto de manifiesto una reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos fiables acerca de cu&#225;l es la duraci&#243;n &#243;ptima de la fase de mantenimiento de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#46; En la mayor&#237;a de estudios aleatorizados el tratamiento inmunosupresor dura unos 3&#44;5 a&#241;os desde el inicio&#46; Un estudio retrospectivo identific&#243; la duraci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en la fase de mantenimiento durante menos de tres a&#241;os como un factor pron&#243;stico independiente de mala evoluci&#243;n renal&#44; definida como evoluci&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#44; duplicar la cifra de creatinina o fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Algunos autores recomiendan suspender de forma progresiva el tratamiento inmunosupresor tras un per&#237;odo m&#237;nimo de tratamiento de cinco a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clase V</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de inducci&#243;n de respuesta</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En pacientes con nefritis l&#250;pica clase V&#44; recomendamos un tratamiento inicial con prednisona hasta 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;con una dosis m&#225;xima de 60 mg&#47;d&#237;a y posterior reducci&#243;n de dosis de manera similar a las clases III y IV&#41;&#44; acompa&#241;ado de una de las siguientes opciones terap&#233;uticas&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclofosfamida &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos&#58; ciclosporina &#40;1B&#41; o tacrolimus &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato mofetilo &#40;1B&#41; o micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Azatioprina &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que&#44; si se opta por las opciones de ciclofosfamida o micofenolato&#44; se usen las mismas dosis que en las clases III y IV&#46; Si se opta por azatioprina&#44; la dosis inicial ser&#237;a de 1&#44;5-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y en caso de anticalcineur&#237;nicos&#44; de 2 a 5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a para la ciclosporina y de 0&#44;1 a 0&#44;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a para el tacrolimus &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V que presenten en la biopsia criterios de nefritis l&#250;pica clases III o IV coexistentes&#44; sean tratados como se indica para estos &#250;ltimos tipos &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos estudios que hayan analizado cu&#225;l es el tratamiento m&#225;s adecuado de la nefritis l&#250;pica membranosa y&#44; por tanto&#44; el nivel de evidencia es&#44; en general&#44; bajo&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un estudio prospectivo con un grupo de 40 pacientes ha demostrado que la pauta terap&#233;utica combinada con prednisona y ciclosporina o ciclofosfamida i&#46;v&#46; es m&#225;s eficaz que el tratamiento con prednisona sola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Concretamente&#44; los pacientes fueron tratados con un r&#233;gimen de prednisona a d&#237;as alternos con una dosis inicial de 40 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;aproximadamente 1 mg&#47;kg&#41; durante ocho semanas seguida de un descenso gradual &#40;5 mg&#47;semana&#41; hasta una dosis de 10 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que se mantuvo durante el a&#241;o que dur&#243; el estudio&#46; Un grupo de pacientes recibi&#243;&#44; adem&#225;s&#44; seis pulsos bimensuales de ciclofosfamida &#40;0&#44;5-1 g&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41; y el tercer grupo de pacientes fue tratado con ciclosporina a dosis inicial de 200 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;aproximadamente 5 mg&#47;kg&#41;&#46; La mediana de proteinuria al inicio del estudio fue de 5&#44;4 g&#47;d&#237;a &#40;rango&#44; 2&#44;715&#44;4 g&#47;d&#237;a&#41; y la mediana del filtrado glomerular de 83 ml&#47;min por 1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;rango&#44; 32-189 ml&#47;min&#41;&#46; La variable primaria del estudio fue la remisi&#243;n de la proteinuria que se consigui&#243; en el 27&#44; el 60 y el 83&#37; en los grupos de pacientes tratados s&#243;lo con corticoides&#44; con ciclofosfamida y con ciclosporina&#44; respectivamente&#46; El uso de la ciclosporina en este tipo de nefritis l&#250;pica est&#225; tambi&#233;n avalado por otros estudios abiertos realizados con un n&#250;mero menor de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de micofenolato mofetilo&#44; Radhakrishnan&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> publicaron un estudio en el que se recopilaba la informaci&#243;n espec&#237;fica de los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V incluidos en dos estudios aleatorizados anteriores en los que se comparaban micofenolato mofetilo y pulsos de ciclofosfamida como tratamiento de inducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;101</span></a>&#46; Se analizaron 84 pacientes&#44; de los cuales 65 cumplieron el tratamiento durante 24 semanas&#46; La dosis media de micofenolato oscil&#243; entre 2&#44;6 y 2&#44;8 g&#47;d&#237;a y la de ciclofosfamida entre 760 y 820 mg&#47;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dosis inicial de prednisona vari&#243; entre 35 y 54 mg&#47;d&#237;a&#46; No hubo diferencias entre los dos f&#225;rmacos en cuanto al porcentaje de cambio de la proteinuria ni de creatinina a las 24 semanas&#46; Tampoco se detectaron diferencias cuando se analizaron los pacientes con una proteinuria de rango nefr&#243;tico&#46; Apenas existe evidencia con el uso de micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica en el tratamiento de los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V&#46; En los estudios citados anteriormente&#44; se han recogido s&#243;lo seis pacientes&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la azatioprina&#44; existe un estudio abierto de 28 pacientes tratados con este f&#225;rmaco &#40;dosis media de 1&#44;7 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; asociado con prednisona a una dosis media inicial de 0&#44;85 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; A los 12 meses&#44; el porcentaje de remisiones completas y parciales fue del 67 y del 22&#37;&#44; respectivamente&#44; y el f&#225;rmaco fue muy bien tolerado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tacrolimus en el tratamiento de la nefritis l&#250;pica membranosa es anecd&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#44;113</span></a>&#46; El estudio con mayor n&#250;mero de pacientes ha incluido a 18&#44; con una proteinuria media de 4&#44;5 g&#47;d&#237;a y un filtrado glomerular de 102&#44;8 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dosis de tacrolimus fue de 0&#44;1-0&#44;2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a para conseguir un nivel plasm&#225;tico entre 3 y 8 ng&#47;ml junto a prednisona a una dosis inicial de 30 mg&#47;d&#237;a&#46; A las 12 semanas&#44; los porcentajes de remisi&#243;n parcial y completa fueron del 50 y del 27&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos resultados fueron similares a los conseguidos en una cohorte hist&#243;rica de pacientes tratados con ciclofosfamida oral o azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existen estudios retrospectivos que demuestran que el pron&#243;stico funcional renal a los 10 a&#241;os de los pacientes con nefritis l&#250;pica membranosa y datos de proliferaci&#243;n en la biopsia es peor que el de los pacientes con formas puras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; lo que justificar&#237;a el tratamiento de estos pacientes como si se tratara de formas proliferativas &#40;clases III y IV&#41;&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento de respuesta</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V reciban&#44; una vez completado el tratamiento de inducci&#243;n y habiendo alcanzado respuesta al menos parcial del proceso&#44; tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de esteroides y una de las siguientes opciones &#40;2B&#41;&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Micofenolato&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Anticalcineur&#237;nicos&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">-</span></span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Azatioprina&#46;</span></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que la duraci&#243;n del tratamiento de mantenimiento y las dosis de los f&#225;rmacos sea similar a lo descrito para las clases III y IV en lo que respecta a esteroides&#44; micofenolato y azatioprina&#46; La duraci&#243;n ser&#237;a la misma en el caso de los anticalcineur&#237;nicos &#40;2D&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ning&#250;n estudio que haya sido dise&#241;ado espec&#237;ficamente para investigar el tratamiento m&#225;s adecuado en la fase de mantenimiento de los pacientes con nefritis l&#250;pica clase V&#46; En general&#44; estos pacientes han sido incluidos en los estudios prospectivos aleatorizados de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; pero debido a su escaso n&#250;mero no han sido analizados de forma independiente&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de que disponemos surgen de los estudios citados en el apartado anterior e indican que tanto azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;111&#44;113</span></a> como micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;101&#44;103</span></a> o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a> son alternativas v&#225;lidas para la fase de mantenimiento&#46; Adem&#225;s&#44; el esquema terap&#233;utico en cuanto a su duraci&#243;n es el mismo que en el caso de los pacientes con nefropat&#237;a l&#250;pica proliferativa&#46;</p></span></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones especiales</span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia renal cr&#243;nica-nefritis l&#250;pica clase VI&#47;di&#225;lisis&#47;trasplante</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepto de nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI&#46; Histopatolog&#237;a</p><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI representa la fase final del da&#241;o renal producido por la enfermedad inmunol&#243;gica&#46; La clasificaci&#243;n histol&#243;gica vigente de la nefropat&#237;a l&#250;pica incluye la clase VI para los casos que se encuentran en la fase evolutiva final de la enfermedad y que &#8211;desde el punto de vista funcional renal&#8211; se corresponden con el estadio 5 de la escala K&#47;DOQUI para la clasificaci&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41; por el nivel del filtrado glomerular&#44; que en estos casos es inferior a 15 ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;115</span></a>&#46; En el estadio 5 de ERCA el ri&#241;&#243;n&#44; a pesar de la puesta en marcha de eficaces mecanismos de adaptaci&#243;n y compensaci&#243;n&#44; no puede cumplir de forma adecuada sus objetivos funcionales&#44; lo que origina el s&#237;ndrome cl&#237;nico conocido como uremia&#46; En &#233;ste&#44; pr&#225;cticamente todos los &#243;rganos y sistemas est&#225;n afectados y se alcanza de forma precoz una situaci&#243;n incompatible con la vida&#44; de no iniciarse procedimientos de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#58; di&#225;lisis o TR&#46; Esta fase de la enfermedad adquiere un enorme protagonismo en los enfermos con LES y nefritis l&#250;pica&#44; y es un factor determinante de su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatolog&#237;a de la nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI es una forma de esclerosis renal que resulta de la evoluci&#243;n de los distintos tipos de nefropat&#237;a l&#250;pica&#44; indistinguible de la de otras etiolog&#237;as&#46; Al menos el 90&#37; de los glom&#233;rulos est&#225;n esclerosados y existe fibrosis intersticial con distorsi&#243;n de las estructuras tubulares y vasculares&#46; Las t&#233;cnicas de inmunofluorescencia pueden mostrar dep&#243;sitos residuales de complemento e inmunoglobulinas&#44; pero los signos histol&#243;gicos de actividad inmunol&#243;gica no existen o son m&#237;nimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;117</span></a>&#46; En estas circunstancias la progresi&#243;n de la nefropat&#237;a es independiente de la agresi&#243;n inmunol&#243;gica&#44; avanzando de forma inexorable hasta el estadio terminal&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El diagn&#243;stico de la nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI es fundamentalmente cl&#237;nico y la realizaci&#243;n de una biopsia renal deber&#237;a considerarse no indicada de forma habitual &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La realizaci&#243;n de una biopsia renal s&#243;lo estar&#237;a justificada cuando exista un r&#225;pido deterioro del filtrado glomerular&#44; sin causa evidente&#44; en pacientes con antecedentes de brotes previos de nefritis l&#250;pica &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la nefropat&#237;a en esta fase de la enfermedad es cl&#237;nico&#46; Existe un progresivo descenso del filtrado glomerular con aumento de productos nitrogenados y la aparici&#243;n de los signos bioqu&#237;micos y manifestaciones cl&#237;nicas de uremia &#40;acidosis&#44; anemia&#44; hiperpotasemia&#44; alteraciones del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; etc&#46;&#41;&#44; sin signos cl&#237;nicos ni inmunol&#243;gicos de actividad l&#250;pica&#46; Pueden persistir la proteinuria y las alteraciones del sedimento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;116</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de una biopsia renal no est&#225; indicada en esta fase de la enfermedad&#44; salvo en determinados contextos cl&#237;nicos &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; En ocasiones&#44; puede observarse un r&#225;pido deterioro de funci&#243;n renal en enfermos que ya ten&#237;an una ERC secundaria a nefritis l&#250;pica&#46; Estos cambios pueden ser secundarios a la evoluci&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad&#44; o por la incidencia de factores intercurrentes &#40;excesivo control tensional&#44; deshidrataci&#243;n&#44; medicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; o pueden suceder en el contexto de un brote agudo de nefritis l&#250;pica implantado sobre un ri&#241;&#243;n cr&#243;nicamente da&#241;ado por los brotes previos&#46; Por tanto&#44; un descenso del filtrado glomerular en enfermos con nefritis l&#250;pica que ya ten&#237;an un deterioro previo de funci&#243;n renal puede plantear problemas de diagn&#243;stico diferencial entre una nefropat&#237;a l&#250;pica clase VI&#44; irreversible &#40;y que&#44; por tan-to&#44; no requiere tratamiento inmunosupresor&#41;&#44; un trastorno funcional reversible o mejorable hasta niveles de funci&#243;n renal similares a los previos &#40;si se aplica el tratamiento espec&#237;fico adecuado&#41;&#44; y una recidiva aguda de la enfermedad l&#250;pica &#40;subsidiaria de tratamiento inmunosupresor&#41;&#44; implantada sobre un par&#233;nquima renal con lesiones cr&#243;nicas por la evoluci&#243;n de una nefritis l&#250;pica previa&#46; La decisi&#243;n es trascendente para el futuro del enfermo&#44; por lo que&#44; en estos casos&#44; puede estar indicada la realizaci&#243;n de una biopsia renal que nos ayude a elegir una de estas alternativas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;116&#44;118</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo de desarrollo de insuficiencia renal en la nefritis l&#250;pica&#46; Evoluci&#243;n hacia la insuficiencia renal avanzada en la nefritis l&#250;pica</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una enorme variabilidad en la tasa de enfermos con nefritis l&#250;pica que evolucionan a ERCA subsidiaria de TRS &#40;7-70&#37;&#59; mediana del 20&#37; a 10 a&#241;os&#41;&#46; A pesar de los avances en el tratamiento&#44; las tasas de ERC secundaria a nefritis l&#250;pica no parecen haber mejorado significativamente en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Un an&#225;lisis de 9&#46;199 casos en los Estados Unidos revela tasas de 4&#44;4 por mill&#243;n de poblaci&#243;n en 1996 y 4&#44;9 por mill&#243;n en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen considerables diferencias en distintas series publicadas&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante variabilidad racial que puede condicionar la evoluci&#243;n de la nefritis l&#250;pica&#46; La progresi&#243;n hacia la ERCA es significativamente mayor en enfermos de raza negra&#44; seguida de los hispanos&#44; y se obtienen mejores resultados en pacientes de razas cauc&#225;sica y china<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> 122&#46; Korbet&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; en un estudio multic&#233;ntrico norteamericano&#44; encontraron una supervivencia renal a los 10 a&#241;os del diagn&#243;stico del 38&#37; en pacientes de raza negra&#44; frente al 61&#37; en hispanos y al 68&#37; en cauc&#225;sicos&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfermos con formas proliferativas de nefritis l&#250;pica &#40;clase III&#44; IV&#41; evolucionan a la ERCA con necesidad de TRS con m&#225;s frecuencia que los de clase V&#46; La incidencia de ERCA en nefritis l&#250;pica clase V en las series cl&#225;sicas es menor &#40;8-12&#37; a los 10-12 a&#241;os&#41; y su evoluci&#243;n es m&#225;s lenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123&#8211;125</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otro estudio refiere una incidencia de ERCA o muerte en la nefritis l&#250;pica clase V del 28&#37; a los 10 a&#241;os&#44; porcentaje similar al de las formas proliferativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46; Las nefritis l&#250;picas clase I y II no evolucionan a ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;117</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la introducci&#243;n de las distintas modalidades de inmunosupresi&#243;n intensiva en el a&#241;o 1970&#44; la supervivencia renal a 10-15 a&#241;os de las formas proliferativas de nefritis l&#250;pica no superaba el 20-25&#37;&#44; mejorando hasta el 60-80&#37; despu&#233;s de su inicio&#44; especialmente tras a&#241;adir ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;73&#44;101&#44;121&#44;127&#8211;129</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los resultados parecen estar mejorando con las pautas terap&#233;uticas m&#225;s recientes&#46; Por ejemplo&#44; en el trabajo del ELNT de Houssiau&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> se observ&#243; una supervivencia renal a 10 a&#241;os del 93&#37;&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito como factores de riesgo histol&#243;gicos de evoluci&#243;n hacia la ERCA el &#237;ndice de cronicidad&#44; el &#237;ndice de actividad y la presencia de lesiones glomerulares focales frente a difusas&#44; pero s&#243;lo la presencia de fibrosis intersticial y el &#237;ndice de cronicidad son comunes a la mayor&#237;a de los trabajos publicados&#44; y se han objetivado como factores de riesgo independientes para el desarrollo de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130&#8211;132</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos la precocidad y la adecuada intensidad del tratamiento inicial o de las recidivas&#44; pues la gravedad cl&#237;nica de presentaci&#243;n de la nefritis l&#250;pica y el adecuado y precoz manejo cl&#237;nico del paciente son determinantes de su evoluci&#243;n a fases avanzadas de ERC &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del conjunto de los estudios acerca del pron&#243;stico de la nefritis l&#250;pica objetiva que la creatinina s&#233;rica al comienzo del tratamiento es el factor de riesgo que se relaciona m&#225;s claramente con el desarrollo de ERCA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 1&#44;3-5&#41;&#46; Esto ha sido comprobado por la mayor&#237;a de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;133&#8211;136</span></a>&#46; Por otra parte&#44; aunque de forma m&#225;s inconstante&#44; el nivel de proteinuria basal tambi&#233;n ha sido objetivado como factor de riesgo de desarrollo de ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;135</span></a>&#46; Por tanto&#44; la gravedad cl&#237;nica de presentaci&#243;n de la nefritis l&#250;pica es el elemento m&#225;s claramente determinante de su evoluci&#243;n a la ERCA&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; estudios prospectivos han demostrado que un retraso en el comienzo del tratamiento de inducci&#243;n de m&#225;s de tres meses desde el diagn&#243;stico se asocia con una evoluci&#243;n m&#225;s frecuente a ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;135</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la respuesta inicial al tratamiento influye tambi&#233;n en la evoluci&#243;n a largo plazo&#58; la remisi&#243;n completa&#44; pero tambi&#233;n&#44; la remisi&#243;n parcial&#44; se acompa&#241;an de una mejor supervivencia renal que aquellos casos sin respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">137&#8211;139</span></a>&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; las recidivas tienen importancia en configurar la evoluci&#243;n&#46; Cada episodio de recidiva de nefritis l&#250;pica conlleva un da&#241;o a&#241;adido en el par&#233;nquima renal que favorece la evoluci&#243;n hacia la ERCA&#44; aun sin persistencia de la actividad inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;140</span></a>&#46; En una poblaci&#243;n de pacientes con nefritis l&#250;pica constituida por casos pedi&#225;tricos y adultos j&#243;venes&#44; el fallo de respuesta al tratamiento inicial y la existencia de recidivas fueron variables significativas para el desarrollo de ERCA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de 5&#44;5 y 11&#44;8&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo predi&#225;lisis de los enfermos con nefritis l&#250;pica</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los pacientes sean valorados en las consultas especializadas de ERCA cuando el FG estimado alcanza niveles inferiores a 30 ml&#47;min &#40;ERCA estadio 5&#41;&#44; de cara a iniciar las intervenciones preparatorias del TRS y el estrecho control de las alteraciones ur&#233;micas &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que en la nefritis l&#250;pica clase VI en fase de ERCA estadio 5 se mantengan los f&#225;rmacos bloqueantes del SRAA&#44; vigilando de forma estrecha la aparici&#243;n de complicaciones&#44; fundamentalmente la hiperpotasemia y el deterioro de la funci&#243;n renal &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En nefritis l&#250;pica clase VI recomendamos iniciar un lento descenso de la inmunosupresi&#243;n hasta suspenderla&#44; salvo que fuera necesaria por actividad l&#250;pica extrarrenal &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los casos de nefritis l&#250;pica que alcanzan la ERCA &#40;estadio 5&#41; en el contexto de un brote agudo con insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva&#44; el tratamiento de inducci&#243;n se deber&#237;a prolongar al menos durante 4-6 meses despu&#233;s de iniciado el tratamiento dial&#237;tico&#44; hasta confirmarse la ausencia de recuperaci&#243;n &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que el inicio precoz de las actuaciones preparatorias del TRS y el control adecuado del tratamiento de las complicaciones ur&#233;micas por el especialista en nefrolog&#237;a son elementos que influyen en el pron&#243;stico general de la ERCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141&#44;142</span></a>&#46; Las principales actuaciones en este momento evolutivo son&#58; a&#41; dar una correcta informaci&#243;n al enfermo y sus familiares sobre las caracter&#237;sticas y expectativas de las modalidades de TRS&#59; b&#41; la selecci&#243;n del procedimiento m&#225;s adecuado en cada caso&#58; hemodi&#225;lisis&#44; di&#225;lisis peritoneal o TR&#59; c&#41; la preparaci&#243;n para &#233;ste &#40;realizaci&#243;n de la f&#237;stula arteriovenosa para hemodi&#225;lisis&#44; cat&#233;ter de di&#225;lisis peritoneal&#44; etc&#46;&#41;&#59; d&#41; el control de la tensi&#243;n arterial&#59; e&#41; dar informaci&#243;n diet&#233;tica y realizar un ajuste estricto de la medicaci&#243;n para tratar las alteraciones bioqu&#237;micas de la uremia &#40;anemia&#44; hiperpotasemia&#44; acidosis&#44; alteraciones fosfoc&#225;lcicas etc&#46;&#41;&#46; Tambi&#233;n es importante prestar atenci&#243;n a los aspectos nutricionales&#46; Los trabajos de Siu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a> y de Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a> mostraron que los enfermos con nefritis l&#250;pica y situaci&#243;n de ERCA predi&#225;lisis presentan bajos niveles de alb&#250;mina s&#233;rica&#44; inferiores a los del grupo control de pacientes sin LES y en la misma situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nefritis l&#250;pica se pueden utilizar con precauci&#243;n los inhibidores del SRAA&#44; prescribiendo los IECA y ARA solos o en combinaci&#243;n&#46; El sentido de estas medicaciones antiprotein&#250;ricas e hipotensoras es preservar la funci&#243;n renal residual que haga retrasar el comienzo del TRS&#46; No obstante&#44; el manejo de estos f&#225;rmacos en situaci&#243;n de ERCA puede ser dif&#237;cil por la inducci&#243;n de hiperpotasemia o por su efecto delet&#233;reo sobre el FG que ya se encuentra en situaci&#243;n terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; El control de la presi&#243;n arterial y otras intervenciones como el tratamiento hipolipemiante son importantes&#44; dado que estos enfermos re&#250;nen dos factores de riesgo cardiovascular&#58; la ERCA como factor de riesgo independiente y el propio LES&#44; en el que se ha descrito una mayor prevalencia de complicaciones vasculares&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad l&#250;pica disminuye en la fase final de la ERCA y este bajo nivel persiste durante el TRS &#40;hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;147</span></a>&#46; El trabajo de Nossent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> ilustra bien este punto&#58; en m&#225;s de la mitad de 55 pacientes con LES en hemodi&#225;lisis seguidos de forma prospectiva&#44; la actividad l&#250;pica disminuy&#243; o desapareci&#243;&#46; S&#243;lo el 15&#37; necesit&#243; seguir en tratamiento con dosis bajas de prednisona y el 7&#37; con inmunosupresores&#46; El deterioro de la funci&#243;n renal en este estadio de la nefropat&#237;a l&#250;pica no es habitualmente secundario a la actividad inmunol&#243;gica&#44; sino a la potenciaci&#243;n de mecanismos de autoperpetuaci&#243;n y progresi&#243;n de las alteraciones renales cr&#243;nicas&#46; Por tanto&#44; debe intentarse la reducci&#243;n del tratamiento inmunosupresor&#44; para tratar de minimizar sus efectos secundarios&#44; principal causa de morbilidad y mortalidad en esta etapa de la enfermedad&#44; salvo en el caso de que fuera necesario su uso por la persistencia de actividad l&#250;pica extrarrenal&#46; El ajuste de medicaci&#243;n debe hacerse con precauci&#243;n porque algunos autores han alertado de la persistencia de actividad l&#250;pica importante durante el primer a&#241;o de di&#225;lisis&#44; especialmente en enfermos de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148&#8211;150</span></a>&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos que evolucionan a un fracaso renal agudo tras un brote de la enfermedad y que precisan soporte dial&#237;tico&#44; suele existir una importante actividad inmunol&#243;gica con lesiones renales activas que persiste durante los primeros meses de TRS&#46; Estos pacientes son susceptibles&#44; por tanto&#44; de mejorar con el tratamiento inmunosupresor&#46; De hecho&#44; se ha descrito una mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en un 10-20&#37; de estos casos&#44; que permite el abandono&#44; al menos temporal&#44; del procedimiento unos meses despu&#233;s de iniciado &#233;ste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;150</span></a>&#46; No se debe olvidar la necesidad de mantener la terapia dirigida a manifestaciones l&#250;picas extrarrenales&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativas de tratamiento renal sustitutivo&#58; hemodi&#225;lisis frente a di&#225;lisis peritoneal en la nefritis l&#250;pica</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a ofrecer cualquiera de las alternativas de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal&#41; a los enfermos con nefritis l&#250;pica y ERCA&#44; tras valorar su situaci&#243;n cl&#237;nica y preferencias individuales &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos que la di&#225;lisis peritoneal sea ofrecida a pacientes con nefritis l&#250;pica clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sugerimos la hemodi&#225;lisis en casos con gran actividad l&#250;pica y necesidad de tratamiento inmunosupresor &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los enfermos con LES en TRS&#44; recomendamos extremar las medidas profil&#225;cticas de la infecci&#243;n en di&#225;lisis peritoneal y hemodi&#225;lisis y ajustar la medicaci&#243;n inmunosupresora al m&#237;nimo necesario para evitar las manifestaciones extrarrenales de actividad l&#250;pica &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los trabajos publicados&#44; la supervivencia de los enfermos con LES en tratamiento con di&#225;lisis es semejante a la producida ante otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;146&#8211;149</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para otros autores el pron&#243;stico es peor&#44; sobre todo durante los tres primeros meses de iniciado el procedimiento&#44; fundamentalmente por una mayor incidencia de infecciones como complicaci&#243;n del tratamiento cr&#243;nico con altas dosis de esteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150&#8211;152</span></a>&#46; Existen pocos estudios que comparen los dos procedimientos b&#225;sicos de di&#225;lisis&#44; hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal&#44; en pacientes l&#250;picos&#46; Nossent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#44; en un estudio prospectivo de 55 enfermos l&#250;picos en di&#225;lisis&#44; no hallaron diferencias significativas de supervivencia entre ambas t&#233;cnicas&#46; Sin embargo&#44; Weng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a> describen que la mortalidad y la incidencia de episodios infecciosos&#44; incluso excluyendo las infecciones relacionadas con el cat&#233;ter de di&#225;lisis peritoneal o con la f&#237;stula arteriovenosa&#44; son mayores en el grupo tratado con di&#225;lisis peritoneal &#40;ver m&#225;s adelante&#41;&#46; Estos datos han sido confirmados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;154</span></a>&#46; Por tanto&#44; la hemodi&#225;lisis ser&#237;a preferible a la di&#225;lisis peritoneal en pacientes con LES activo subsidiario de tratamiento inmunosupresor intenso&#46; No obstante&#44; la di&#225;lisis peritoneal es un procedimiento de realizaci&#243;n ambulatoria&#44; que permite una mayor autonom&#237;a del paciente y&#44; por tanto&#44; un mayor grado de rehabilitaci&#243;n&#46; Estas caracter&#237;sticas pueden ser especialmente interesantes para personas j&#243;venes&#44; como la mayor&#237;a de las enfermas con nefritis l&#250;pica&#44; que suelen estar en edad laboral e&#44; incluso&#44; al cuidado de hijos&#46; Por tanto&#44; valorando en cada caso la ecuaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#44; creemos que la di&#225;lisis peritoneal debe ser ofrecida a enfermas con nefritis l&#250;pica clase VI que no presenten actividad importante ni necesidad de tratamiento inmunosupresor intenso&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los enfermos con LES en TRS&#46; Se presentan con m&#225;s frecuencia que en el resto de la poblaci&#243;n&#44; y ocasionan el 80&#37; de las muertes durante los primeros meses de TRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;151&#44;152</span></a>&#46; Algunos autores encuentran que las infecciones son m&#225;s frecuentes en los pacientes con LES tratados con di&#225;lisis peritoneal que en el resto de la poblaci&#243;n&#44; excluyendo diab&#233;ticos&#44; y que presentan una mayor incidencia de peritonitis y de infecci&#243;n del orificio de salida del cat&#233;ter&#44; pero tambi&#233;n de infecciones no relacionadas con el cat&#233;ter&#44; lo que condiciona una mayor tasa de abandono de la t&#233;cnica por parte de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144&#44;152</span></a>&#46; Las infecciones son tambi&#233;n una de las principales causas de muerte en los enfermos con LES en hemodi&#225;lisis&#44; mayor que en el resto de los enfermos tratados por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">154</span></a>&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de inmunosupresores tiene una gran influencia sobre la aparici&#243;n de infecciones&#46; En un estudio realizado en enfermos en di&#225;lisis peritoneal tratados con inmunosupresores por distintos motivos&#44; la tasa de peritonitis en el grupo tratado fue de 1&#44;8 episodios por paciente&#47;a&#241;o frente a s&#243;lo 0&#44;6 para los que no recib&#237;an inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#46; Estos datos enfatizan la necesidad de extremar las precauciones y medidas profil&#225;cticas de la infecci&#243;n en di&#225;lisis peritoneal y hemodi&#225;lisis&#44; adem&#225;s de la necesidad&#44; antes mencionada&#44; de ajustar a la baja el tratamiento inmunosupresor&#44; especialmente los corticoides&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasplante renal en enfermos con lupus eritematoso sist&#233;mico</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Propuestas</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que el TR&#44; de donante vivo o de cad&#225;ver&#44; sea el procedimiento de elecci&#243;n de TRS en enfermos con LES &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que la realizaci&#243;n del TR en enfermos l&#250;picos con ERCA como consecuencia de insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva se posponga mientras persista la actividad l&#250;pica en di&#225;lisis &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El estudio pre-TR en enfermos con LES deber&#237;a incluir&#44; adem&#225;s de los par&#225;metros rutinarios en todos los pacientes&#44; variables de actividad l&#250;pica y anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;an utilizar pautas de inmunosupresi&#243;n est&#225;ndar en el TR &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia renal y la del enfermo con LES son semejantes a las de receptores de TR por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;146&#44;147&#44;156&#8211;158</span></a>&#46; Al analizar los datos del Registro Europeo de Trasplante&#44; los resultados de supervivencia a los 3 a&#241;os para enfermos con LES son similares a los del resto de la cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Ward et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; en un an&#225;lisis de una potente base de datos sobre enfermos renales en Estados Unidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">United States Renal Data System</span>&#41;&#44; no encontraron diferencias en supervivencia del injerto o mortalidad entre 772 enfermos l&#250;picos trasplantados y 32&#46;644 controles&#46; Sin embargo&#44; esta opini&#243;n no es un&#225;nime&#58; en algunos estudios la supervivencia del enfermo y el injerto fue inferior en los casos con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157&#44;160</span></a>&#46; En el lupus&#44; como en otras enfermedades&#44; el TR de donante vivo ofrece mejores resultados que el de donante cad&#225;ver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157&#44;160</span></a>&#46; La supervivencia del injerto en 390 enfermas trasplantadas con donante vivo y 772 con donante cad&#225;ver fueron&#44; respectivamente&#44; 83&#44;3 y 58&#44;1&#37;&#44; con supervivencias del paciente de 94&#44;4 y 77&#37;&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado previamente&#44; la actividad l&#250;pica disminuye en el estadio final de la ERCA&#44; incluido el per&#237;odo de di&#225;lisis&#44; siendo especialmente baja durante el TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;146&#44;147</span></a>&#46; Un estudio de Nossent et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a> muestra que el &#237;ndice de actividad l&#250;pica disminuye significativamente en enfermos con LES trasplantados&#46; Esto se debe&#44; sin duda&#44; a que el tratamiento inmunosupresor administrado en el TR es tambi&#233;n eficaz para tratar el propio lupus y explica las bajas tasas de recidivas de la nefritis l&#250;pica en el injerto de TR&#44; que oscilan&#44; en las distintas series&#44; entre el 4&#44;3 y el 8&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;154&#44;161</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la recidiva de nefritis l&#250;pica en injerto renal suele presentar una evoluci&#243;n favorable con tratamiento&#44; siendo causa de p&#233;rdida del injerto en pocos casos &#40;3&#44;8&#37; en la serie de Stone et al&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; En algunos casos puede persistir una importante actividad l&#250;pica durante los primeros meses en di&#225;lisis&#44; especialmente cuando la llegada a la ERCA se ha producido en pocos meses como consecuencia de una insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146&#44;158</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de un TR en esta situaci&#243;n puede condicionar la p&#233;rdida del injerto&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se aconseja en estos casos esperar 6-12 meses hasta que la actividad haya sido controlada y mejore la situaci&#243;n cl&#237;nica general del enfermo&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio pre-TR en el enfermo l&#250;pico debe incluir&#44; adem&#225;s del resto de los par&#225;metros comunes al resto de la poblaci&#243;n con ERCT en espera de TR&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros inmunol&#243;gicos de actividad l&#250;pica&#58; por las razones que se exponen en el apartado anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticuerpos antifosfol&#237;pido&#58; son positivos en un 3040&#37; de los enfermos con LES y su presencia puede tener consecuencias cl&#237;nicas en el TR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160&#44;162</span></a>&#46; Se han descrito&#44; adem&#225;s de las complicaciones habituales en el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;SAF&#41;&#44; un mayor riesgo de trombosis precoz del injerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">160&#44;163</span></a>&#46; En el trabajo de Marc&#233;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a>&#44; se produjo trombosis precoz del injerto renal en el 37&#44;5&#37; de los casos con positividad de anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; en un 2&#44;8&#37; de los casos en que no fueron determinados y en ninguno de 13 en los que eran negativos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los enfermos l&#250;picos tienen una alta prevalencia &#40;30-90&#37;&#41; de anticuerpos antilinfocito que pueden dar falsos positivos en la prueba cruzada pre-TR&#44; por lo que la prueba debe realizarse con linfocitos aut&#243;logos&#44; procedentes del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios controlados que aclaren si alguno de los tratamientos inmunosupresores propuestos para el manejo del TR en LES ofrece ventajas demostrables&#46; Los objetivos que &#233;stos deben cubrir&#44; adem&#225;s naturalmente de su acci&#243;n antirrechazo&#44; son controlar la actividad l&#250;pica&#44; minimizar la dosis de corticoides&#44; evitar la nefrotoxicidad y minimizar el efecto aterog&#233;nico&#46; En general&#44; se propone que en el per&#237;odo de inducci&#243;n&#44; durante los 6-12 meses post-TR&#44; se incluya un anticalcineur&#237;nico&#44; tacrolimus o ciclosporina A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a> y que en la fase de mantenimiento se utilicen el micofenolato mofetilo o s&#243;dico&#44; &#250;tiles para el tratamiento del LES&#44; con efectos antiaterog&#233;nicos y que se han mostrado eficaces en la prevenci&#243;n del rechazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;164</span></a>&#46; Todos ellos se asocian a dosis bajas de corticoides&#46; Sin embargo&#44; dada la recomendaci&#243;n de suspender la prednisona en los enfermos con LES siempre que sea posible&#44; as&#237; como la viabilidad de pautas de mantenimiento de TR sin corticoides&#44; algunos autores han propuesto la utilizaci&#243;n rutinaria de esquemas terap&#233;uticos sin esteroides en el TR de pacientes con lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo&#47;puerperio</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el pron&#243;stico ha mejorado notablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el embarazo en mujeres con LES conlleva una mayor incidencia de abortos y partos prematuros&#44; un peor pron&#243;stico perinatal y neonatal&#44; m&#225;s episodios de pre-eclampsia y mayor mortalidad materna que en las mujeres sanas&#46; Un an&#225;lisis reciente de 13&#46;555 embarazos en enfermas l&#250;picas&#44; de una base de datos que inclu&#237;a 16&#44;6 millones de embarazos&#44; refleja una mortalidad materna 20 veces superior&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> de 1&#44;7 de ces&#225;rea&#44; 2&#44;4 de parto prematuro y 3&#44;0 de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46; La presencia de afecci&#243;n org&#225;nica&#44; sobre todo en el ri&#241;&#243;n&#44; condiciona una mayor frecuencia de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que el embarazo no se contraindique en las pacientes con nefritis l&#250;pica en remisi&#243;n y con funci&#243;n renal conservada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que se evite el embarazo en mujeres con insuficiencia renal avanzada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El embarazo deber&#237;a ser controlado por equipos multidisciplinarios&#44; en unidades de embarazo de alto riesgo con protocolos consensuados &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que el embarazo en enfermas con nefritis l&#250;pica sea adecuadamente planificado&#44; de forma que tenga lugar tras un m&#237;nimo de seis meses en remisi&#243;n&#44; al menos parcial&#44; de la nefropat&#237;a &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que&#44; al planificar el embarazo en una mujer con nefritis l&#250;pica&#44; su medicaci&#243;n inmunosupresora e inmunomoduladora sea previamente adaptada para mantener controlada la actividad renal y sist&#233;mica&#44; evitando la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos teratog&#233;nicos o con efectos negativos sobre la gestaci&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a llevar a cabo una detecci&#243;n activa de los brotes de nefritis l&#250;pica con an&#225;lisis frecuentes de orina y determinaciones de otros par&#225;metros de actividad l&#250;pica&#44; de forma que las recidivas sean detectadas y tratadas de forma precoz con f&#225;rmacos no contraindicados durante el embarazo &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos realizar un control adecuado de la presi&#243;n arterial en las mujeres embarazadas con nefritis l&#250;pica&#44; suspendiendo los f&#225;rmacos bloqueantes del sistema angiotensina-renina por sus efectos teratog&#233;nicos y utilizando en su lugar alfametildopa&#44; labetalol o nifedipino &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos indicar aspirina a dosis bajas &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; antes de la semana 12 en mujeres embarazadas con nefritis l&#250;pica activa o en remisi&#243;n&#44; para disminuir el riesgo de preeclampsia y p&#233;rdidas fetales &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los embarazos en mujeres con LES ha mejorado de forma notable en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Un estudio epidemiol&#243;gico de Clark&#44; et al&#46; muestra una reducci&#243;n del porcentaje de p&#233;rdidas embriofetales desde el 40&#37; en el per&#237;odo 1960-1965 al 17&#37; entre los a&#241;os 2000-2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; los embarazos en mujeres con lupus se deben considerar&#44; como norma&#44; de alto riesgo&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una nefritis l&#250;pica condiciona una serie de problemas adicionales&#46; En diferentes cohortes de pacientes con nefritis l&#250;pica se ha descrito de forma consistente un incremento de muertes fetales&#44; abortos y muertes perinatales&#44; variable seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168&#8211;172</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado una elevada tasa de prematuridad y de reci&#233;n nacidos de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;173</span></a>&#46; Las ces&#225;reas son&#44; asimismo&#44; m&#225;s frecuentes en algunas cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;173</span></a>&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones maternas&#44; un metan&#225;lisis publicado de forma reciente refiere que las mujeres con un episodio de nefritis l&#250;pica durante el embarazo o con historia previa de afecci&#243;n renal l&#250;pica tienen mayor probabilidad de presentar hipertensi&#243;n arterial&#44; preeclampsia&#44; prematuridad y parto pret&#233;rmino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la actividad del lupus puede aumentar durante el embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174&#44;175</span></a>&#46; Durante el mismo se pueden producir recidivas de nefritis l&#250;pica&#44; que son m&#225;s frecuentes en mujeres con actividad renal reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171&#44;176&#8211;178</span></a>&#46; Un filtrado glomerular &#60;60 ml&#47;min&#44; una proteinuria superior a 1 g&#47;24 horas y la ausencia de remisi&#243;n completa en el momento de la concepci&#243;n se han identificado como variables predictoras de brote renal durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#46; La presencia de actividad renal en el embarazo condiciona una mayor frecuencia de p&#233;rdidas embriofetales&#44; que oscilan entre el 25 y el 57&#37; en mujeres con nefritis activa en el momento de la concepci&#243;n frente al 8-12&#37; en pacientes en remisi&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">173&#44;179</span></a>&#46; Pueden producirse&#44; adem&#225;s&#44; complicaciones graves en la madre&#44; incluyendo fracaso renal agudo y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;177&#8211;179</span></a>&#46; Para minimizar los riesgos se recomienda que el LES est&#233; adecuadamente controlado durante un m&#237;nimo de seis meses antes de la concepci&#243;n&#46; Para la mayor&#237;a de los autores&#44; las pacientes con nefritis deber&#237;an encontrarse en remisi&#243;n prolongada&#44; al menos parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168&#44;173&#44;179&#44;180</span></a>&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo puede tambi&#233;n provocar un r&#225;pido deterioro de la funci&#243;n renal en enfermas con insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46; La propia insuficiencia renal es un factor de riesgo de preeclampsia&#44; parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181&#44;182</span></a>&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas razones justifican que el embarazo en el LES sea considerado una situaci&#243;n de riesgo y sea atendido por un equipo multidisciplinario&#44; que asegure una acci&#243;n coordinada m&#233;dico-obst&#233;trica&#44; una adecuada informaci&#243;n y planificaci&#243;n preconcepcional y una estricta monitorizaci&#243;n materno-fetal que se debe continuar en las semanas posteriores al parto&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El listado de f&#225;rmacos que se pueden utilizar para inducir o mantener la remisi&#243;n de la nefritis l&#250;pica en el embarazo es reducido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>&#41;&#46; Ciclofosfamida y micofenolato&#44; adem&#225;s de metotrexato&#44; est&#225;n absolutamente contraindicados durante la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; La azatioprina es un f&#225;rmaco seguro ya que&#44; aunque atraviesa la placenta&#44; el h&#237;gado fetal carece de la enzima inosinato-pirofosforilasa&#44; que convierte a la azatioprina en 6-mercaptopurina&#44; su metabolito activo&#46; Los anticalcineur&#237;nicos&#44; de los cuales se dispone de experiencia en pacientes sometidas a TR&#44; tambi&#233;n pueden ser utilizados durante el embarazo&#44; a la m&#237;nima dosis efectiva posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; La hidroxicloroquina debe ser mantenida&#44; ya que no produce malformaciones ni afecta al crecimiento fetal&#46; Por el contrario&#44; su suspensi&#243;n se asocia con una mayor frecuencia de brotes durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46; Los glucocorticoides&#44; por &#250;ltimo&#44; no suponen un problema de toxicidad fetal&#44; ya que son inactivados en m&#225;s de un 90&#37; por la 11&#946;-hidroxiesteroideshidrogenasa de la placenta&#44; excepto en sus formas fluoradas &#40;betametasona y dexametasona&#41;&#44; que cruzan la barrera placentaria en altas concentraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la lista de potenciales complicaciones maternas es larga&#44; incluyendo las habituales de los corticoides y&#44; adem&#225;s&#44; un incremento del riesgo de diabetes gestacional&#44; preeclampsia y rotura prematura de membranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#46; Los pulsos de metilprednisolona se pueden utilizar en situaciones de gravedad&#44; al igual que las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a>&#44; por lo que son una buena opci&#243;n en caso de brote renal en el embarazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n arterial es un factor de riesgo independiente de evoluci&#243;n a la insuficiencia renal terminal y de muerte fetal en mujeres con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168&#44;179&#44;186</span></a>&#46; Por tanto&#44; el control adecuado de la presi&#243;n arterial es clave en estas pacientes&#46; Se han propuesto como objetivo cifras inferiores a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sin embargo&#44; no se conocen las cifras diana ideales y&#44; de hecho&#44; se ha descrito que la excesiva reducci&#243;n de la presi&#243;n puede conducir al retraso del crecimiento fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46; Con frecuencia las enfermas con nefritis l&#250;pica son tratadas con IECA y con ARA&#44; que unen a su eficacia como hipotensores una acci&#243;n antiprotein&#250;rica y protectora de la funci&#243;n renal&#46; Sin embargo&#44; ambos grupos terap&#233;uticos se asocian con malformaciones cong&#233;nitas y alteraciones en la funci&#243;n renal fetal y&#44; por tanto&#44; deben interrumpirse&#44; a ser posible varias semanas antes del embarazo o cuanto antes despu&#233;s de conocerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; Durante la gestaci&#243;n se pueden usar como hipotensores labetalol&#44; nifedipino o alfametildopa&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis l&#250;pica incrementa el riesgo de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172</span></a>&#46; La aspirina reduce el riego de preeclampsia y muerte perinatal en embarazadas de alto riesgo&#44; incluyendo las que presentan enfermedad renal&#46; Por tanto&#44; debe emplearse a dosis bajas &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; en mujeres con nefritis l&#250;pica activa o pasada&#44; si no existen contraindicaciones para la utilizaci&#243;n de este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>&#46; La aspirina debe iniciarse antes de la semana 12 de embarazo y no es necesaria su suspensi&#243;n antes del parto&#46;</p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil hacer el diagn&#243;stico diferencial entre un brote de nefritis l&#250;pica y preeclampsia en mujeres l&#250;picas embarazadas y&#44; es importante porque el enfoque terap&#233;utico es muy diferente&#46; El brote de nefritis l&#250;pica se puede producir en cualquier momento del embarazo&#46; La preeclampsia no se produce antes de la semana 20 y&#44; con frecuencia&#44; a partir de la semana 32&#46; En ambos casos hay un aumento de la proteinuria &#40;especialmente si acaban de suspenderse los IECA&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial y puede haber deterioro de funci&#243;n renal&#46; En ambos casos puede haber trombopenia &#40;aunque &#233;sta es m&#225;s frecuente en la preeclampsia&#41;&#46; La presencia de un sedimento activo&#44; con microhematuria y cilindros&#44; y la presencia de actividad inmunol&#243;gica son propias del brote de nefritis l&#250;pica y ayudan en el diagn&#243;stico diferencial&#44; aunque los niveles de complemento tienden a subir en el embarazo&#44; por lo que valores normales pueden acompa&#241;ar a casos con actividad l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;171&#44;179</span></a>&#46; El &#225;cido &#250;rico suele elevarse en la preeclampsia&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAF se define como la presencia de trombosis &#40;arteriales&#44; venosas y&#47;o de peque&#241;o vaso&#41; y&#47;o complicaciones obst&#233;tricas &#40;abortos&#44; muertes fetales y&#47;o prematuridad debida a insuficiencia placentaria&#41;&#44; junto con positividad mantenida de anticuerpos antifosfol&#237;pido&#58; anticoagulante l&#250;pico&#44; anticuerpos anticardiolipina y anti-beta2-glicoprote&#237;na I&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de un 30-40&#37; de los pacientes con lupus tienen anticuerpos antifosfol&#237;pido circulantes&#46; Muchos de ellos permanecen asintom&#225;ticos&#46; Sin embargo&#44; la presencia de estos anticuerpos se considera un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis y de da&#241;o irreversible a largo plazo&#46; El SAF puede afectar al ri&#241;&#243;n de diversas formas&#58; trombosis de las arterias o venas renales o estenosis de las arterias renales con hipertensi&#243;n renovascular&#44; adem&#225;s de un tipo espec&#237;fico de nefropat&#237;a asociada al s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido &#40;NSAF&#41;&#44; consistente en la presencia de lesiones tromb&#243;ticas glomerulares &#40;microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#41;&#44; arteriolares o interlobulares&#44; distintas de la afectaci&#243;n de grandes vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dado el sustrato tromb&#243;tico de la NSAF&#44; sugerimos la anticoagulaci&#243;n mantenida en estos pacientes &#40;2C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos tratar las trombosis de grandes vasos renales con anticoagulaci&#243;n prolongada &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">No se contempla ninguna actitud terap&#233;utica espec&#237;fica en pacientes en hemodi&#225;lisis y anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a individualizar la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido sometidos a TR &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NSAF puede presentarse en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes con LES y anticuerpos antifosfol&#237;pido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#44; as&#237; como en individuos con SAF primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; Puede tener un amplio espectro histopatol&#243;gico&#44; si bien su sustrato caracter&#237;stico es la presencia de trombosis&#46; En las formas agudas se observa trombosis a nivel de arteriolas y capilares glomerulares del tipo microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; y en la forma cr&#243;nica podemos encontrar lesiones con engrosamiento y fibrosis de la &#237;ntima&#44; y esclerosis y atrofia capsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica t&#237;pica de la microangiopat&#237;a tromb&#243;tica renal asociada al SAF consiste en la tr&#237;ada de HTA&#44; que puede ser grave&#59; proteinuria&#44; que puede llegar a rango nefr&#243;tico&#44; y desarrollo de insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46; Las lesiones de NSAF pueden superponerse a las de la glomerulonefritis l&#250;pica y son independientes de &#233;stas&#46; Algunos autores han encontrado una relaci&#243;n entre la positividad de los anticuerpos antifosfol&#237;pido y un aumento del riesgo de evoluci&#243;n a insuficiencia renal en pacientes con nefritis l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha observado el desarrollo de trombosis vasculares&#44; sobre todo a nivel arterial&#44; durante el seguimiento posterior en los pacientes con NSAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las lesiones de peque&#241;o vaso t&#237;picas de la NSAF&#44; las trombosis de grandes vasos renales&#44; arterias y venas&#44; pueden aparecer en el contexto cl&#237;nico del SAF&#46; Tambi&#233;n es caracter&#237;stica la hipertensi&#243;n vasculorrenal asociada a estenosis de las arterias renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a>&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay pautas de tratamiento establecidas para la NSAF&#46; Por analog&#237;a con el resto de las manifestaciones tromb&#243;ticas del SAF&#44; y teniendo tambi&#233;n en cuenta el alto riesgo de trombosis posteriores&#44; se recomienda el tratamiento anticoagulante indefinido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191&#44;193</span></a>&#44; si bien su efecto sobre la historia natural de este tipo de lesi&#243;n renal se desconoce&#46; En cuanto a las trombosis de grandes vasos renales&#44; las recomendaciones de tratamiento son id&#233;nticas a las de las trombosis vasculares a otros niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46; El tratamiento inmunosupresor no ha mostrado una eficacia superior a la anticoagulaci&#243;n en pacientes con SAF <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada sometidos a hemodi&#225;lisis tienen mayor prevalencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195&#8211;197</span></a>&#46; Los motivos por los cuales se desarrollan estos anticuerpos son diversos y no est&#225;n claros&#44; ya que no ha podido demostrarse su relaci&#243;n con fen&#243;menos de bioincompatibilidad a las membranas de di&#225;lisis ni con otros facto-res&#46; Estos anticuerpos antifosfol&#237;pido ser&#237;an cofactor &#223;2glicoprote&#237;na I-independientes&#44; y por tanto no se asociar&#237;an al desarrollo de trombosis&#46; Algunos autores relacionan estos anticuerpos con un aumento de las trombosis del acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#44; pero este fen&#243;meno no ha sido confirmado por otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">198&#8211;200</span></a>&#46; En casos con trombosis de la f&#237;stula arteriovenosa y presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido&#44; la decisi&#243;n terap&#233;utica debe individualizarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201&#8211;203</span></a>&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios trabajos han descrito una alta incidencia de trombosis precoz del injerto renal &#40;25-37&#44;5&#37;&#41; en enfermos trasplantados con positividad de anticuerpos antifosfol&#237;pido y una menor supervivencia de la funci&#243;n de &#233;stos&#44; encontr&#225;ndose lesiones caracter&#237;sticas de la vasculopat&#237;a por SAF en las biopsias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204&#44;205</span></a>&#46; En pacientes con historia de trombosis en la etapa previa al trasplante y&#47;o presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pido a t&#237;tulos altos&#44; podr&#237;a estar indicada la anticoagulaci&#243;n precoz&#46; Sin embargo&#44; el alto riesgo de que se produzcan hemorragias mayores en el posoperatorio inmediato del TR ha impedido la generalizaci&#243;n de esta medida y obliga a realizar una cuidadosa evaluaci&#243;n y una estrategia terap&#233;utica individualizada en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0380" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de las recidivas y casos resistentes&#46; Nuevos f&#225;rmacos</span><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recidivas de nefropat&#237;a l&#250;pica</p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino recidiva contempla la reaparici&#243;n de signos de actividad renal tras haber inducido una respuesta parcial o completa con el tratamiento&#46; La recidiva suele asociarse con s&#237;ntomas extrarrenales e indicadores bioqu&#237;micos de actividad&#44; aunque de forma infrecuente puede ocurrir en ausencia de los mismos&#46;</p><span id="sec0385" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En presencia de signos de recidiva renal&#44; se deber&#237;a descartar la presencia de otra enfermedad o proceso &#40;SAF con microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; nefritis secundaria a AINE&#44; nefropat&#237;a isqu&#233;mica ateromatosa&#44; etc&#46;&#41; y asegurar el adecuado cumplimiento terap&#233;utico &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de recidiva&#44; se deber&#237;an optimizar las medidas generales &#40;control del peso corporal&#44; evitar sobreexposici&#243;n solar&#44; antiprotein&#250;ricos&#44; hidroxicloroquina&#44; control de los factores de riesgo vascular&#44; etc&#46;&#41; &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de recidiva moderada o grave tras la respuesta completa o parcial&#44; recomendamos tratar con el mismo tratamiento de inducci&#243;n y de mantenimiento que fue eficaz inicialmente&#46; El tratamiento debe hacerse de forma precoz para minimizar el riesgo de fibrosis residual &#40;1C&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Si se indic&#243; ciclofosfamida en el ciclo previo de inducci&#243;n&#44; y el riesgo de toxicidad es inaceptable por dosis acumulada o aparici&#243;n de efectos adversos&#44; estar&#237;a indicado el uso de micofenolato &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se deber&#237;a considerar la realizaci&#243;n de una nueva biopsia renal si se detecta un cambio en el perfil de expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad&#44; como signos indicativos de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; si se sospecha cambio en la clase de nefritis l&#250;pica o si el deterioro renal pudiera ser secundario a nefropat&#237;a terminal&#47;cicatricial&#44; m&#225;s que actividad l&#250;pica&#44; por discordancia entre la cl&#237;nica extrarrenal&#44; los biomarcadores de actividad y los signos de afecci&#243;n renal &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el LES es una enfermedad caracterizada por el curso cl&#237;nico en forma de brotes&#44; la epidemiolog&#237;a de las recidivas de la nefritis l&#250;pica tras una remisi&#243;n parcial o completa es poco conocida&#46; &#201;stas pueden presentarse hasta m&#225;s de 20 a&#241;os tras el primer episodio&#44; si bien suelen ser poco frecuentes tras la primera d&#233;cada desde el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#46; Un estudio observacional y prospectivo de una &#250;nica cohorte mostr&#243; que hasta un 40&#37; de los que tuvieron una respuesta completa presentaron una recidiva tras una mediana de 41 meses&#44; mientras que el porcentaje ascendi&#243; al 63&#37; de los respondedores parciales tras una mediana de 11&#44;5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46; No conocemos de manera precisa los factores de riesgo para las recidivas&#44; aunque parece claro que el hecho de no alcanzar la remisi&#243;n completa es uno de los principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estas recidivas se asocian con un declive en la funci&#243;n renal y mayor riesgo de presentar ERCA con necesidad de soporte dial&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; Por ello se debe mantener el seguimiento peri&#243;dico cada 3-6 meses como m&#225;ximo&#44; incluso en aquellos pacientes sin actividad cl&#237;nica ni anal&#237;tica tras la remisi&#243;n&#44; de cara a asegurar una detecci&#243;n y tratamiento precoz de las recidivas&#46;</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios aleatorizados en los que se compare la eficacia&#47;seguridad de distintos tratamientos en inducir remisi&#243;n en caso de recidiva&#46; Estudios observacionales indican que es posible obtener de nuevo la remisi&#243;n tanto con ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a> como con micofenolato mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213</span></a>&#46; No hay datos que sugieran que el tratamiento con rituximab sea de mayor eficacia que micofenolato o ciclofosfamida ni prevenga la aparici&#243;n de ulteriores recidivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">214</span></a>&#46; Se han descrito respuestas a rituximab en enfermos con formas recidivantes en estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las cifras son variables&#44; no se debe olvidar que se han descrito hasta un 50&#37; de cambios en la clase de nefritis l&#250;pica en las rebiopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">216</span></a>&#46; La transformaci&#243;n m&#225;s frecuente es de la clase III a la IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y hasta un 20-30&#37; de los pacientes sin proliferaci&#243;n en la biopsia inicial podr&#237;an presentarla en una recidiva posterior&#44; siendo mucho menos frecuente la transformaci&#243;n de una clase proliferativa en una no proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este sentido&#44; se debiera plantear la rebiopsia si se evidencia aumento o reaparici&#243;n de proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico o sedimento activo &#40;especialmente si la primera biopsia revel&#243; una clase no proliferativa&#41;&#44; aumento de creatinina s&#233;rica o evoluci&#243;n inexplicada hacia la insuficiencia renal&#44; dudas cl&#237;nicas respecto al grado de actividad&#47;cronicidad de lesiones renales o sospecha de nefropat&#237;a no relacionada con lupus &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes resistentes o no respondedores</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia al tratamiento se define como la ausencia de respuesta total o parcial de la afecci&#243;n renal tras haber completado la fase de inducci&#243;n&#46; Puede observarse resistencia renal asociada a persistencia de signos de actividad extrarrenal o en ausencia de los mismos&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la aparente sencillez en la formulaci&#243;n de esta definici&#243;n&#44; en la actualidad no hay un acuerdo un&#225;nime sobre cu&#225;l debe ser el tiempo m&#237;nimo de la fase de inducci&#243;n o la dosis acumulada m&#237;nima de f&#225;rmacos inmunosupresores necesarios para considerar que un enfermo es resistente al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas</span><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos el cambio de esquema terap&#233;utico si no hay datos de respuesta antes de completar los seis meses de tratamiento de inducci&#243;n &#40;1B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los enfermos con insuficiencia renal aguda o r&#225;pidamente progresiva&#44; con elevados &#237;ndices de actividad en la biopsia y&#47;o proliferaci&#243;n extracapilar&#44; se deber&#237;a considerar la intensificaci&#243;n de tratamiento si no hay mejor&#237;a al final de la cuarta semana &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En pacientes no respondedores&#44; deber&#237;amos descartar la presencia de otra enfermedad o proceso &#40;SAF con microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#44; nefritis secundaria a AINE&#44; nefropat&#237;a isqu&#233;mica ateromatosa&#44; etc&#46;&#41; y asegurar el adecuado cumplimiento terap&#233;utico &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Consideramos necesario asegurar el cumplimiento de las indicaciones generales &#40;control del peso corporal&#44; evitar sobreexposici&#243;n solar&#44; antiprotein&#250;ricos&#44; hidroxicloroquina&#44; control de los factores de riesgo vascular&#44; etc&#46;&#41; &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que los enfermos con criterios de resistencia a ciclofosfamida o micofenolato sean tratados con el esquema terap&#233;utico de inducci&#243;n alternativo &#40;micofenolato o ciclofosfamida&#44; respectivamente&#41; &#40;1A&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En caso de resistencia a los reg&#237;menes de inducci&#243;n de eficacia contrastada &#40;ciclofosfamida y micofenolato&#41;&#44; sugerimos el uso de tratamientos alternativos como rituximab &#40;2B&#41;&#44; anticalcineur&#237;nicos &#40;2B&#41;&#44; inmunoglobulinas &#40;2C&#41;&#44; o utilizar estrategias basadas en combinaci&#243;n de f&#225;rmacos &#40;2B&#41;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En ausencia de respuesta al tratamiento&#44; se deber&#237;a considerar la realizaci&#243;n de una nueva biopsia renal si la persistencia de actividad renal no se asocia con signos de actividad extrarrenal y si los niveles de complemento y anti-ADN son normales&#44; de cara a excluir que la causa de resistencia sea un cambio de patr&#243;n histol&#243;gico o una glomeruloesclerosis avanzada &#40;NG&#41;&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estudios de cohorte y de ensayos cl&#237;nicos coinciden en se&#241;alar que la probabilidad de respuesta tras tratamiento de inducci&#243;n con ciclofosfamida o micofenolato es similar y se sit&#250;a en cifras del 50&#37; al final del primer a&#241;o y de aproximadamente un 75-80&#37; a los dos a&#241;os&#46; Aproximadamente el 20&#37; de los enfermos no consiguen una respuesta con los protocolos de inducci&#243;n actualmente vigentes&#46; La mayor&#237;a de los pacientes manifiestan cierto grado de respuesta en el primer a&#241;o del inicio de la terapia&#44; aunque entre un 5 y un 25&#37; pueden tardar hasta 24 meses en alcanzar la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;218</span></a>&#44; un hecho que obstaculiza la estandarizaci&#243;n de una definici&#243;n de pacientes no respondedores&#46; Sin embargo&#44; existen datos que apuntan a que la ausencia de mejor&#237;a de la funci&#243;n renal y&#47;o de reducci&#243;n de la proteinuria por debajo de 1 g&#47;d&#237;a a los seis meses de tratamiento de inducci&#243;n predicen la evoluci&#243;n a insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#44; por lo que la clasificaci&#243;n como resistente y el cambio de esquema terap&#233;utico deber&#237;an producirse antes de ese punto&#46; En pacientes con insuficiencia renal r&#225;pidamente progresiva con signos histol&#243;gicos de gravedad&#44; el plazo para cambio de tratamiento en caso de ausencia de mejor&#237;a deber&#237;a reducirse a cuatro semanas&#44; dado el alto riesgo de lesiones irreversibles en este tipo de presentaci&#243;n&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante excluir otras causas alternativas que expliquen la refractariedad&#44; sobre todo la presencia de lesiones tromb&#243;ticas&#44; especialmente en pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pido o toxicidad por f&#225;rmacos&#46; Asimismo&#44; es necesario constatar el correcto cumplimiento terap&#233;utico&#44; tanto en relaci&#243;n con la medicaci&#243;n inmunosupresora como en relaci&#243;n con las medidas generales&#46; En el caso de que la inducci&#243;n se haya realizado con pulsos de ciclofosfamida&#44; es aconsejable registrar la fecha y dosis de cada ciclo y realizar un control de hemograma dos semanas tras la administraci&#243;n de cada ciclo para optimizar las dosis en funci&#243;n del recuento de leucocitos&#46; En el caso de que la inducci&#243;n se haya realizado con micofenolato&#44; debe asegurarse que se ha llegado a la dosis m&#225;xima recomendada y que el enfermo cumple el tratamiento &#40;los niveles circulantes de micofen&#243;lico no se correlacionan con la respuesta&#44; pero pueden ser &#250;tiles para monitorizar la cumplimentaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios prospectivos aleatorizados en los que se compare la eficacia&#47;seguridad de distintos tratamientos en enfermos con nefritis l&#250;pica resistente&#46; Sin embargo&#44; la similar eficacia de ciclofosfamida y micofenolato mofetilo observada en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;94&#44;95</span></a>&#44; as&#237; como las diferentes tasas de respuestas observadas en subgrupos espec&#237;ficos de pacientes &#40;como los de raza negra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#44; obligan a considerar estos dos f&#225;rmacos en el primer escal&#243;n terap&#233;utico de la nefritis l&#250;pica proliferativa&#44; por lo que si se constata resistencia a una de ellas debe emplearse la otra como primera opci&#243;n&#46;</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de estudios observacionales prospectivos &#40;en los que hay variabilidad en el criterio de definici&#243;n de resistencia&#41; indican que en enfermos refractarios a micofenolato y ciclofosfamida es posible obtener remisiones con inmunoglobulinas&#44; rituximab&#44; o asociando inhibidores de calcineurina&#46; Existen evidencias que sugieren que las altas dosis de inmunoglobulinas pueden inducir respuesta en enfermos resistentes e incluso se ha descrito una eficacia comparable a la ciclofosfamida en la nefritis l&#250;pica proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; Se pueden usar a las dosis habituales en las enfermedades autoinmunes sist&#233;micas &#40;400 mg&#47;kg de peso durante 5 d&#237;as o a dosis de 1 g&#47;kg de peso 2 d&#237;as&#41;&#46; Debe evitarse el uso de preparados ricos en sucrosa por el riesgo de nefrotoxicidad y asumiendo que puede evidenciarse un aumento relativo de la proteinuria por la eliminaci&#243;n renal de dichas inmunoglobulinas&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al fracaso de los ensayos EXPLORER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">220</span></a> y LUNAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">221</span></a> en demostrar los objetivos primarios de rituximab en pacientes l&#250;picos con afectaci&#243;n extrarrenal y renal&#44; respectivamente&#44; existe evidencia acumulada en estudios observacionales del beneficio de este f&#225;rmaco en pacientes con m&#250;ltiples reca&#237;das o resistentes a los protocolos est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">222&#8211;228</span></a>&#44; existiendo beneficio de su uso combinado con micofenolato&#44; sin exceso de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">228</span></a>&#46; La pauta habitualmente usada son cuatro dosis semanales de 375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal o 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg repetidos en dos semanas&#46; Existe menos experiencia con otros agentes biol&#243;gicos&#44; entre los que destaca el infliximab&#44; ensayado con &#233;xito en un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; aunque con mayores efectos secundarios que el rituximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">229&#44;230</span></a>&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios observacionales recientes aportan datos que indican que los f&#225;rmacos inhibidores de calcineurina &#40;ciclosporina A&#44; 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y tacrolimus&#44; 0&#44;075 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos como el micofenolato&#44; pueden inducir remisiones en enfermos en los que persiste la actividad tras una inducci&#243;n est&#225;ndar&#46; Sin embargo&#44; su potencial efecto sobre la mejor&#237;a en el pron&#243;stico de la funci&#243;n renal a largo plazo todav&#237;a no se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">231&#8211;234</span></a>&#46; En los enfermos que presenten un filtrado glomerular inferior a 60 ml&#47;min debe evitarse el tratamiento con inhibidores de calcineurina&#46;</p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos que indiquen que la plasmaf&#233;resis o la inmunoadsorci&#243;n induzcan una remisi&#243;n en enfermos resistentes a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">235</span></a>&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la literatura m&#250;ltiples f&#225;rmacos &#40;leflunomida&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; trasplante de <span class="elsevierStyleItalic">stem cells</span>&#44; dosis ablativas de ciclofosfamida&#44; fludarabina&#44; cladribine&#44; clorambucilo&#44; mizoribine&#44; talidomida&#47;lenalinomida&#44; imatinib&#44; etc&#46;&#41;&#44; que se han usado en estos pacientes de manera anecd&#243;tica&#44; y est&#225;n en desarrollo m&#250;ltiples dianas terap&#233;uticas&#44; cuyo beneficio est&#225; por explorar&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de en qu&#233; momento debe intensificarse el tratamiento de inducci&#243;n o de cu&#225;nto tiempo debe prolongarse &#233;ste antes de considerar al enfermo resistente debe individualizarse en cada caso en funci&#243;n de la gravedad de la nefropat&#237;a&#44; considerando el equilibrio entre el riesgo de infecci&#243;n que conlleva una inmunosupresi&#243;n excesiva y el riesgo de desarrollo de lesiones de fibrosis renal irreversible asociado a respuestas tard&#237;as o a ausencia de respuesta&#46; Por otro lado&#44; la falta de respuesta en el escenario cl&#237;nico de ausencia de otros datos de actividad renal o extrarrenal puede hacer plan-tear la posibilidad de rebiopsia para descartar la presencia de lesiones irreversibles sin potencial de mejor&#237;a con tratamiento inmunosupresor antes de intensificar el mismo&#46;</p></span></span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laboratorios Novartis ha colaborado en la organizaci&#243;n de las reuniones presenciales del grupo y en la publicaci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna organizaci&#243;n ajena a las sociedades cient&#237;ficas S&#46;E&#46;N&#46; y GEAS-SEMI ha participado en la elecci&#243;n de los autores ni en la selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a&#44; ni ha tenido acceso a los diferentes borradores o al texto final antes de su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Guillermo Ruiz Irastorza&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Gerard Espinosa&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Miguel &#193;ngel Frutos&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Juan Jim&#233;nez Alonso</span>&#46; Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Manuel Praga&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">X&#46; Lucio Pallar&#233;s&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Francisco Rivera&#46;</span> Declara no tener conflictos de interes en relacion a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#193;ngel Robles Marhuenda&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alfons Segarra&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Carlos Quereda&#46;</span> Declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a los contenidos de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase II&#46; Nefritis l&#250;pica proliferativa mesangial</span>&#58; hipercelularidad y expansi&#243;n mesangial leve&#44; en la microscopia &#243;ptica&#44; con dep&#243;sitos mesangiales en la inmunofluorescencia&#59; puede haber dep&#243;sitos subepiteliales o subendoteliales en inmunofluorescencia o en microscopia electr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase III&#46; Nefritis l&#250;pica focal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#58; lesiones en &#60;50&#37; de los glom&#233;rulos con lesiones de tipo endocapilar o extracapilar&#44; con dep&#243;sitos subendoteliales&#44; con o sin afectaci&#243;n del mesangio&#46; Pueden existir lesiones activas &#40;A&#41; o cr&#243;nicas &#40;C&#41;&#44; por lo que se subdividen en&#58;-Clase III &#40;A&#41;&#58; lesiones activas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa focal&#41;-Clase III &#40;A&#47;C&#41;&#58; lesiones activas y cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa focal y esclerosante&#41;-Clase III &#40;C&#41;&#58; lesiones cr&#243;nicas inactivas con cicatrices &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante focal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase IV&#46; Nefritis l&#250;pica difusa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#58; lesiones en &#62;&#95;50&#37; de los glom&#233;rulos&#44; con dep&#243;sitos difusos subendoteliales&#44; con o sin alteraciones mesangiales&#46; Pueden tener lesiones A o C&#46; Adem&#225;s&#44; la lesiones pueden ser segmentarias &#40;S&#58; cuando &#62;&#95;50&#37; de los glom&#233;rulos afectados tienen menos de la mitad del ovillo con lesiones&#41; o globales &#40;G&#58; cuando &#62;&#95;50&#37; de los glom&#233;rulos afectados tienen m&#225;s de la mitad del ovillo con lesiones&#41; En esta clase se incluyen los dep&#243;sitos &#171;en asas de alambre&#187;&#46; Se subdivide en&#58;-Clase IV-S &#40;A&#41;&#58; lesiones segmentarias activas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa segmentaria difusa&#41;-Clase IV-G &#40;A&#41;&#58; lesiones globales activas &#40;nefritis l&#250;pica proliferativa global difusa&#41;-Clase IV-S &#40;A&#47;C&#41;&#58; lesiones segmentarias activas y cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante y proliferativa segmentaria difusa&#41;-Clase IV-G &#40;A&#47;C&#41;&#58; lesiones globales activas y cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante y proliferativa global difusa&#41;- Clase IV-S &#40;C&#41;&#58; lesiones segmentarias cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante segmentaria difusa&#41;- Clase IV-G &#40;C&#41;&#58; lesiones globales cr&#243;nicas &#40;nefritis l&#250;pica esclerosante global difusa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase V&#46; Nefritis l&#250;pica membranosa</span>&#58; engrosamiento de la membrana basal glomerular con dep&#243;sitos inmunes de forma global o segmentaria en la vertiente subepitelial de la membrana basal&#59; se puede asociar con expansi&#243;n mesangial&#46; Puede aparecer en combinaci&#243;n con las clases III o IV&#46; Tambi&#233;n puede tener un avanzado grado de esclerosis&#46; Muy similar a las formas idiop&#225;ticas en las fases iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Clase VI&#46; Nefritis l&#250;pica esclerosada&#58;</span> con afectaci&#243;n de m&#225;s del 90&#37; de los glom&#233;rulos&#44; sin actividad residual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase I&#46; Nefritis l&#250;pica mesangial m&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina s&#233;rica normal y anal&#237;tica urinaria sin alteraciones&#46; Hallazgo casual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase II&#46; Nefritis l&#250;pica proliferativa mesangial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina s&#233;rica normal&#44; con microhematuria o proteinuria no nefr&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si aparece s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; descartar podocitopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Clase III&#46; Nefritis l&#250;pica focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proteinuria y hematuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En ocasiones&#58; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; hipertensi&#243;n y aumento de creatinina s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La progresi&#243;n hacia la insuficiencia renal depende del porcentaje de glom&#233;rulos afectados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede evolucionar hacia clase IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase IV&#46; Nefritis l&#250;pica difusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Es la forma m&#225;s frecuentemente biopsiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hematuria&#44; proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; insuficiencia renal&#44; hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se asocia con t&#237;tulo elevado de anti-ADNn e hipocomplementemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede evolucionar hacia insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase V&#46; Nefritis l&#250;pica membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proteinuria o s&#237;ndrome nefr&#243;tico con funci&#243;n renal normal con hipertensi&#243;n y microhematuriaEn general&#44; escasa actividad inmunol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clase VI&#46; Nefritis l&#250;pica con esclerosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Deterioro progresivo de funci&#243;n renal&#44; asociado con proteinuria y sedimento normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones activas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Hipercelularidad endocapilar con o sin infiltraci&#243;n leucocitaria y disminuci&#243;n de luces capilares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Cariorrexis y necrosis fibrinoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Semilunas celulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Trombos hialinos &#40;agregados intraluminales inmunes&#41; y &#171;asas de alambre&#187; &#40;dep&#243;sitos subendoteliales en microscop&#237;a &#243;ptica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Infiltraci&#243;n leucocitaria glomerular o rotura de la membrana basal glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-T&#250;bulo-intersticiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Infiltraci&#243;n c&#233;lulas mononucleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis glomerular &#40;segmentaria o global&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Semilunas celulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrosis intersticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atrofia tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Nefritis t&#250;bulo-intesticial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infiltrado intersticial&#44; lesiones tubulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos en la membrana basal tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coexisten con lesiones glomerulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se asocian con mala evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden ser la &#250;nica manifestaci&#243;n renal de LES&#58; disfunci&#243;n tubular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis&#58; dep&#243;sitos en la pared vascular&#44; con necrosis fibrinoide&#46; Mal pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Microangiopat&#237;a tromb&#243;tica&#58; trombos vasculares asociados a anticuerpos antifosfol&#237;pido &#40;Anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante l&#250;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nefroangiosclerosis&#58; asociadas a hipertensi&#243;n y otros factores de riesgo vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Podocitopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico con fusi&#243;n de podocitos sin dep&#243;sitos inmunes ni otros datos cl&#225;sicos de nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n similar a la nefropat&#237;a por cambios m&#237;nimos idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Proteinuria confirmada &#8805; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en orina de 24 h o cociente prote&#237;nas&#47;creatinina en muestra matutina &#8805; 0&#44;5 o cociente &#8805; 0&#44;5 calculado en orina de 24 horas o sedimento activo &#40;microhematuria&#47;leucocituria &#47;cilindruria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Deterioro inexplicado de funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Aumento o reaparici&#243;n de proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">o sedimento activo&#44; especialmente si la primera biopsia es una clase no proliferativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Aumento de creatinina s&#233;rica o evoluci&#243;n inexplicada hacia la insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Refractariedad para tratamientos inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Incertidumbre respecto al grado de actividad&#47;cronicidad de lesiones renales&#44; para decidir tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-Sospecha de nefropat&#237;a no relacionada con lupus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="13" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Meses</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">4&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">5&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">9&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">15&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">18&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">21&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">24&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de coagulaci&#243;n b&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Creatinina y filtrado glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-ADNn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-Ro &#40;SSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-La &#40;SSB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-RNP1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factor reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoglobulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-Sm1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ac anti-C1<span class="elsevierStyleInf">q</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complemento &#40;C3 y C4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticoagulante l&#250;pico&#44; aCL y anti-B<span class="elsevierStyleInf">2G</span>PI &#40;IgG e IgM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;OH&#41; D3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proteinuria 2<span class="elsevierStyleInf">4h</span> o cociente Pr&#47;Cr en orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sedimento urinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cultivo de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleBold">Respuesta parcial&#58;</span> en pacientes con proteinuria basal &#8805;3&#44;5 g&#47;24 h&#44; descenso de proteinuria &#60;3&#44;5 g&#47;24 h&#46; En pacientes con proteinuria basal &#60;3&#44;5g&#47;24 h&#44; reducci&#243;n de la proteinuria en &#62;50&#37; en comparaci&#243;n con la inicial&#46; En ambas situaciones estabilizaci&#243;n &#40;&#177; 25&#37;&#41; o mejor&#237;a de filtrado glomerular respecto a valores iniciales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-<span class="elsevierStyleBold">Respuesta completa&#58;</span> filtrado glomerular &#8805;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;o descenso a valores iniciales o &#177;15&#37; del valor basal en aquellos con filtrado glomerular &#60;60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#41;</span>&#44; proteinuria &#8804;0&#44;5 g&#47;24h&#44; sedimento inactivo &#40;&#8804;5 hemat&#237;es&#44; <span class="elsevierStyleBold">&#8804;</span>5 leucocitos&#44; 0 cilindros hem&#225;ticos&#41; y alb&#250;mina s&#233;rica &#62;3 g&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recidiva grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; hemat&#237;es&#47;campo en sedimento de &#60;5 a &#62;15&#44; con &#8805;2 hemat&#237;es dism&#243;rficos en campo de gran aumentoy&#47;oaparici&#243;n de &#8805;1 cilindro hem&#225;tico&#44; leucocituria &#40;sin infecci&#243;n urinaria&#41;&#44; o ambos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si la creatinina basal es&#58;&#60;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de 0&#44;2-1 mg&#47;dl&#8805;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de 0&#44;4-1&#44;5 mg&#47;dly&#47;oSi el cociente Pr&#47;Cr es&#58;&#60;0&#44;5&#44; &#8593; de &#8805;10&#44;5-1&#44; &#8593; de &#8805;2&#44; pero con incremento absoluto inferior a 5&#62;1&#44;&#8593; de 2 veces con cociente Pr&#47;Cr &#60;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si la creatinina basal es&#58;&#60;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de &#62;1 mg&#47;dl&#8805;2 mg&#47;dl&#44; &#8593; de &#62;1&#44;5 mg&#47;dly&#47;oun cociente Pr&#47;Cr &#62;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Producto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cu&#225;ndo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carbonato de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis P &#62; 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dividir a lo largo del d&#237;a coincidiendo con comidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercalcemia Litiasis estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citrato c&#225;lcico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis P &#62; 7&#44;5 mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede tomarse en ayunas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si niveles de 25 &#40;OH&#41; D3 &#60; 20 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#46;000 U semana durante 8 semanas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociar a suplementos de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipercalcemia&#44; hipercalciuria&#44; litiasis renal&#44; HTA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina D2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si niveles de 25 &#40;OH&#41; D3 entre 20-25 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#46;000 U cada 1-2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociar a suplementos de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcifediol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si niveles de 25 &#40;OH&#41; D3 &#60; 20 ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;266<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 7 a 30 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s segura que la vitamina D2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcitriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ante IRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25 &#956;g cada 24-48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Controlar producto Ca x P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bifosfonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestaci&#243;n no contraindicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas GI Osteonecrosis de mand&#237;bula Nefrotoxicidad si ClCr &#60; 35 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Risedronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteopenia&#47;Osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;d&#237;a o 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestaci&#243;n y lactancia contraindicadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zoledr&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis posmenop&#225;usica Fracturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; anual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis&#44; fracturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pancitopenia&#44; fibrilaci&#243;n auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracturas posmenop&#225;usicas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200 U&#47;d&#237;a &#47;nasal o 100 UI s&#46;c&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posiblemente efectiva en fracturas vertebrales No &#250;til en otras fracturas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor en el punto de inyecci&#243;nRinorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hormona paratiroidea humana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teriparatide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Osteoporosis Enfermedad &#243;sea adin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg s&#46;c&#46; d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectiva en fracturas vertebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea&#44; mareos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Viajes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de vacuna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Notas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gripe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatitis A y B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasionalmente brotes l&#250;picos&#46; En la actualidad se considera segura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos ferina&#44; difteria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;tanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segura y eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Polio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&#47;In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elegir la inactivada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Haemophylus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cj&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rabia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varicela&#44; rub&#233;ola&#44; paperas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR s&#237; recibe inmunosupres&#237;&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BCG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#243;lera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre amarilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">At&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encefalitis japonesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Salmonella typhi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">At&#47;In&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No estudiada en LES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgos&#47;Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresores que pueden utilizarse en el embarazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de diabetes gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de ruptura prematura de membranas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta el riesgo de preeclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los glucocorticodes fluorados &#40;betametasona y dexametasona&#41; atraviesan la barrera placentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si sustituye al micofenolato&#44; se ha demostrado buen control durante el embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Su suspensi&#243;n puede causar recidivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de colestasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de riesgo de diabetes gestacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunoglobulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ocasionales episodios tromb&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunosupresores que no deben utilizarse en el embarazo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento riesgo de p&#233;rdidas fetales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto riesgo de malformaciones fetales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micofenolato mofetilo&#47;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malformaciones labiales&#44; palatinas y pabellones auditivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; micofen&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspender al menos 10 semanas antes del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depleci&#243;n fetal de c&#233;lulas B&#44; que se normaliza posteriormente&#59; falta informaci&#243;n suficiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Páginas 147.e1-147.e30 (marzo 2012)
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Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica
Diagnosis and treatment of lupus nephritis
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G. Ruiz-Irastorzaa,
Autor para correspondencia
r.irastorza@euskaltel.net

Autor para correspondencia.
, G. Espinosab, M.A. Frutosc, J. Jiménez Alonsod, M. Pragae, L. Pallarésf, F. Riverag, Á. Robles Marhuendah, A. Segarrai, C. Queredaj
a Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Cruces, UPV/EHU, Barakaldo, Bizkaia, España
b Servicio de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Servicio de Nefrología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
e Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Son Espases, Palma, Mallorca, España
g Sección de Nefrología, Hospital General, Ciudad Real, España
h Servicio de Medicina Interna, Hospital La Paz, Madrid, España
i Servicio de Nefrología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
j Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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Tabla 1. Niveles de calidad y grados de recomendación utilizados en este consensoa
Tabla 2. Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003)
Tabla 3. Correlaciones clínico-patológicas
Tabla 4. Lesiones activas o crónicas
Tabla 5. Otras lesiones renales en el lupus eritematoso sistémico
Tabla 6. Indicaciones de biopsia renal
Tabla 7. Indicaciones para repetir la biopsia renal
Tabla 8. Variables analíticas propuestas para el seguimiento de pacientes con nefritis lúpica
Tabla 9. Criterios de respuesta
Tabla 10. Criterios de recidiva
Tabla 11. Posibles opciones terapéuticas: prevención/tratamiento de la osteopenia/osteoporosis inducida por glucocorticoides en pacientes adultos
Tabla 12. Recomendaciones de vacunas en pacientes con lupus eritematoso sistémico
Tabla 13. Medicación durante el embarazo
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