Correspondencia
Prescripción inadecuada de fármacos en ancianos
Inadequate prescription of drugs in the elderly
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Muchos de los medicamentos que tienen prescritos los pacientes ancianos son innecesarios o no están indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> al presentar una relación beneficio/riesgo desfavorable, o porque existen alternativas más seguras.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado diferentes herramientas para la detección de la prescripción inadecuada en ancianos. Los criterios de Beers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> son los de mayor difusión en la literatura científica. Sin embargo, recientemente han sido publicados otros criterios, los STOPP <span class="elsevierStyleItalic">(Screening Tool of Older People's potentially inappropiate Prescriptions</span>) - START (<span class="elsevierStyleItalic">Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatments</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que parecen superar las limitaciones de los primeros al estar más actualizados y adaptados a la prescripción en nuestro entorno y sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En realidad constan de dos grupos: 65 criterios STOPP que se refieren a prescripciones de medicamentos inadecuados en el anciano y 22 criterios START que detectan errores por omisión de medicamentos que probablemente benefician al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aspecto que no contemplan los criterios de Beers.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe gran variabilidad en cuanto a la utilización de las dos herramientas para la detección de PI en el anciano y en la bibliografía existen estudios que aplican una u otra sin una justificación clara, e incluso alguno que selecciona ciertos criterios de cada una<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Consideramos que se debe trabajar para establecer si los criterios existentes son equivalentes y pueden ser utilizados indistintamente, o si es necesario establecer un consenso sobre cuál es la herramienta más adecuada. Por este motivo realizamos un estudio con el objetivo de evaluar el grado de concordancia en los resultados obtenidos utilizando las dos herramientas de detección de prescripción inapropiada en ancianos anteriormente citadas (Beers frente a STOPP/START).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha llevado a cabo un estudio observacional y transversal en un hospital general universitario de referencia de área de 350 camas. Se incluyeron todos los pacientes de edad mayor o igual a 65 años que ingresaron en el hospital durante el último trimestre del año 2009. Sobre la base del número de sujetos que cumplían los criterios de inclusión durante el último trimestre del año anterior (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500) y una previsión de un error muestral máximo del 5% se confeccionó un plan de muestreo prospectivo para extraer de forma aleatoria a los sujetos que cumplían los criterios de inclusión. Cada uno de los sujetos de la población de estudio tuvo una probabilidad de 0,25 de ser incluido en la muestra de estudio. De acuerdo con este plan de muestreo se incluyeron 382 sujetos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo la medicación domiciliaria de los pacientes mediante entrevista estructurada de un farmacéutico clínico con el paciente y/o cuidador. Se determinó la prevalencia de PI utilizando los criterios de Beers actualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y paralelamente se aplicaron los criterios STOPP-START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El grado de concordancia entre ambos criterios se calculó mediante el índice Kappa, utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15.0.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 382 pacientes, de los cuales 195 (51%) fueron mujeres. La edad media de la población fue de 77,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 años. En total se registraron 2.910 prescripciones con una media por paciente de 7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios STOPP-START nos permitieron detectar un número mayor de pacientes con prescripciones inapropiadas (45,8%) que utilizando los ya tradicionales criterios de Beers (25,4%). Sin embargo, la diferencia en nuestro estudio se han debido a los criterios START que detectan errores por omisión de tratamientos que podrían ser beneficiosos para el paciente, aspecto que no contemplan los criterios de Beers. Al comparar los criterios STOPP con los de Beers, las dos herramientas detectaron una prevalencia similar (25,4 y 25,1%). Esto no es así, sin embargo, en la mayoría de los estudios realizados, que encuentran prevalencias superiores con los STOPP frente a los criterios de Beers. Así, Gallagher et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en un estudio con 715 pacientes mayores de 64 años detectaron con los STOPP una prevalencia del 35% frente al 25% detectada con los de Beers. Ryan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, coincidieron con este resultado<span class="elsevierStyleBold">.</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el hecho de que los datos de prevalencia en nuestro estudio sean coincidentes, no significa en absoluto que las dos herramientas sean semejantes. Como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, a excepción del uso de benzodiacepinas de vida media larga, las causas encontradas de PI más prevalentes son, en general, distintas según la herramienta que se aplique. Cuando se analizó la concordancia entre ambos criterios el porcentaje de acuerdo entre ambos fue del 62% con un índice Kappa de 0,116 (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), es decir, las dos herramientas son significativamente diferentes, ya que un 50% del grado de coincidencia puede ser debido al azar.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de concordancia la atribuimos al hecho de que los criterios de Beers detectan un gran número de falsos positivos, ya que muchos de los medicamentos incluidos en ellos no están contraindicados de forma absoluta en ancianos según la evidencia científica actual. Un ejemplo son la amiodarona o doxazosina que en nuestro caso han supuesto un 25,4% de las PI detectadas por estos criterios. De hecho, las dos causas más prevalentes de PI detectadas en nuestro estudio estarían en este momento claramente cuestionadas en la práctica clínica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto nuestros resultados como los de otros autores ponen de manifiesto que los dos criterios no señalan las mismas prescripciones, con lo que pensamos que es necesario actualizar las herramientas, desechando las que ya no son útiles. Planteamos si estaría justificado en nuestro medio seguir identificando el problema con los criterios de Beers sabiendo que probablemente lo infradimensiona, además de no orientarlo adecuadamente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación estudio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio cuenta con una beca de investigación concedida por la Fundación Caja Murcia y la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia. Convocatoria Caja Murcia 2009. Referencia proyecto: FFIS/CM09/028.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación estudio" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Causas que abarcan el 78,9% de las PI y el 80,2% de los pacientes con PI mediante los criterios STOPP (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° (%) pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Causas que abarcan el 84,9% % de las PI y el 87,6% de los pacientes con PI mediante los criterios de Beers (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° (%) pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso a largo plazo de opiáceos potentes como tratamiento de primera línea en el dolor leve-moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (34,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiagregantes en pacientes con tratamiento anticoagulante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (21,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso prolongado (más de un mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (24,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxazosina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (19,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-179/109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; grave: igual o superior a 180/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (17,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiazepinas de larga acción (clordiazepóxido, diazepam, quazepam, halazepam y clorazepato) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 (19,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duplicidad terapéutica (AINE, IECA, opiáceos, diuréticos del asa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (13,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medicamentos con elevado contenido de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> en pacientes con insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (17,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (10,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiodarona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (6,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiazepinas en pacientes propensos a caerse (una o más caídas en los últimos tres meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (10,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digoxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glibenclamida o clorpropramida en diabetes mellitus tipo 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (5,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fluoxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE con insuficiencia cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amitriptilina en pacientes con antecedentes de caídas o síncopes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13180.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Se han tenido en cuenta 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