El artículo del mes
Bisfosofonatos y fracturas atípicas de fémur
J.M. Olmos Martínez, Grupo de Trabajo de Osteoporosis
Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, RETICEF, Santander, España
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El estudio incluyó las 12.777 mujeres de 55 o más años de edad que habían sufrido una fractura de fémur en Suecia durante el año 2008. De ellas, 1.271 habían desarrollado una fractura subtrocantérea o diafisaria (CIE-10, códigos: S722 y S723). En la mayoría de estas pacientes (1.234) se pudieron revisar las radiografías digitales de las fracturas, observando que en 59 de ellas la fractura era atípica. Los datos sobre las características clínicas de esta población, así como sobre los tratamientos que estaban siguiendo, se obtuvieron del Registro Sueco Nacional de Pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de cohortes</span>. Para estimar tanto los riesgos absolutos en las poblaciones tratadas y no tratadas, como el riesgo relativo de aquella en relación a ésta, se realizó un estudio de cohortes en que la población de referencia estuvo constituida por el millón y medio de mujeres de más de 55 años residentes en Suecia el año 2008, y la población expuesta por las 83.311 que recibieron bisfosfonatos durante este período de tiempo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de casos y controles</span>. Por otra parte, las 59 pacientes con fractura atípica se compararon con 263 pacientes que habían sufrido una fractura subtrocantérea o diafisaria no atípica (grupo control).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de cohortes.</span> El número de fracturas atípicas en las 83.311 mujeres que habían recibido bisfosfonatos fue de 46, y en las mujeres que no los habían recibido (1.437.820), fue de 13. Esto significa un riesgo anual absoluto en las primeras del 0,00055, y en las segundas del 0,0000090. Dicho en términos prácticos, la diferencia anual de riesgos absolutos es de 5 casos por 10.000 mujeres de más de 55 años, correspondiente a un NNH (número de mujeres que deben seguir tratamiento con bisfosfonatos durante un año para que se desarrolle una fractura atípica) de 2.000. El riesgo relativo ajustado por edad fue de 47,3 (25,6–87,3). Este valor fue distinto en las mujeres tratadas más de dos años (67) que en las tratadas menos de este tiempo (aproximadamente 18). También fue distinto en las mujeres que habían suspendido el tratamiento en el último año (42,9) que en las que lo habían hecho con anterioridad (en torno a tres).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estudio de casos y controles.</span> Habían recibido bisfosfonatos el 78% de las mujeres con fractura atípica, y solo el 10% de las pacientes con fractura no atípica, lo que supone una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) ajustada de 33,3 (14,3-77,8). No se observaron diferencias entre las mujeres que habían recibido alendronato y las que habían recibido risedronato. El riesgo de fractura atípica fue mayor en las pacientes que habían recibido bisfosfonatos durante más tiempo, con una OR de 1,3 (1,1-1,6) por cada 100 dosis diarias prescritas. En las pacientes tratadas más de dos años la OR fue de alrededor de 50, mientras que en las que habían recibido tratamiento menos tiempo se situó en torno a 10. Con la retirada del tratamiento disminuyó el riesgo en aproximadamente un 70% anual. La asociación entre fracturas atípicas y bisfosfonatos no fue mayor en los pacientes que recibieron corticoides.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> A pesar de que el riesgo relativo de fracturas atípicas en las pacientes tratadas con bisfosfonatos es alto (47 veces más que en las no tratadas), el riesgo absoluto es pequeño (5 por 10.000 enfermas tratadas durante un año).</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores analizan las características de las fracturas subtrocantéreas y diafisarias atípicas de fémur registradas en Suecia a lo largo de un año en las mujeres de 55 o más años de edad. Aunque la prevalencia de tratamiento con bisfosfonatos en las mujeres que desarrollan dichas fracturas atípicas es elevado (casi del 80%), el riesgo absoluto es pequeño (5 mujeres por 10.000 pacientes tratadas durante un año). A pesar de que con los datos proporcionados por este estudio no podemos conocer el número de fracturas evitadas por los bisfosfonatos, la capacidad de éstos para disminuir el riesgo de fracturas osteoporóticas en general (téngase en cuenta, por ejemplo, sus NNT respecto al conjunto de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera) hace suponer que la balanza riesgo/beneficio se desvía claramente a favor del segundo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el trabajo pone de manifiesto otra serie de aspectos como por ejemplo que el riesgo de fractura atípica es mayor en las pacientes que reciben bisfosfonatos durante más tiempo, lo que aconseja estar vigilantes cuando la duración del tratamiento se prolonga. Otro dato interesante es que la incidencia de fracturas atípicas no guardó relación con la coexistencia de otros procesos o de otros tratamientos, como los glucocorticoides o los inhibidores de la bomba de protones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo viene a aportar más información acerca de la posible relación entre el uso de bisfosfonatos y el desarrollo de fracturas subtrocantéreas y diafisarias atípicas de fémur. En los últimos años se han descrito casos aislados y series de casos que sugieren esta posibilidad. Una debilidad de los mismos estaba proporcionada por el hecho de que en estos estudios el diagnóstico de fractura subtrocantérea o diafisaria se obtuvo a través de los códigos de ingreso, sin revisar las radiografías, por lo que se desconoce el porcentaje de pacientes que presentaban una fractura atípica. Por el contrario, en el presente trabajo se analizaron las radiografías digitales de la inmensa mayoría de las pacientes que sufrieron una fractura subtrocantérea o diafisaria de fémur a lo largo de un año en Suecia, clasificándose en típicas o atípicas según los criterios publicados por la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral (J Bone Miner Res. 2010;25:2267-94). Esta circunstancia, así como el hecho de haber realizado un estudio a escala nacional durante un período de un año, avala los resultados obtenidos y constituye una de las fortalezas del trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentarios" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schilcher J, Michaelsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. 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