El artículo del mes
Los corticoides mejoran la supervivencia a corto plazo en los pacientes con hepatitis alcohólica grave: metaanálisis de datos de pacientes individuales
A. González Quintela
Grupo de Alcohol y Alcoholismo de la Sociedad Española de Medicina Interna, Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, La Coruña, España
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Esta estrategia de análisis permite superar las limitaciones inherentes al uso de datos de la literatura y mejora la relevancia del estudio y la estimación del tamaño del efecto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos</span>: Comparar la supervivencia a los 28 días entre los pacientes tratados y no tratados con corticoides y analizar la respuesta al tratamiento utilizando el modelo de Lille.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Métodos</span>: Se obtuvieron los datos de pacientes individuales de cinco RCTs que comparaban el tratamiento con corticoides y placebo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), nutrición enteral (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) o un cóctel de antioxidantes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span>: Se analizaron 221 pacientes asignados a tratamiento con corticoides y 197 asignados a tratamiento sin corticoides. Los dos grupos eran similares en los datos basales. La supervivencia a los 28 días fue mayor en los pacientes tratados con corticoides que en los pacientes no tratados (79,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8% vs 65,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,4%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0005). En los análisis multivariante el uso de corticoides (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005), la DF (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006), el recuento de leucocitos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004), el índice de Lille (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,00001) y la encefalopatía (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003) fueron predictores independientes de la supervivencia a los 28 días. Se realizó un análisis de subgrupos de acuerdo con la distribución por percentiles del índice de Lille. Se clasificó a los pacientes como respondedores completos (índice de Lille ≤ 0,16; percentil ≤ 35), respondedores parciales (índice de Lille 0,16-0,56; percentil 35-70) y respondedores nulos (índice de Lille ≥ 0,56; percentil ≥ 70). La supervivencia a los 28 días se asoció fuertemente con esa distribución por subgrupos (91,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7% vs 79,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8% vs 53,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,1%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Los corticoides tuvieron un efecto significativo en la supervivencia a los 28 días en los respondedores completos (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 0,18; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006) y en los respondedores parciales (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> 0,38; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04), pero no en los respondedores nulos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión</span>: El análisis de los datos individuales de cinco RCTs demostró que los corticoides mejoran de forma significativa la supervivencia a los 28 días en los pacientes con hepatitis alcohólica grave. El beneficio en la supervivencia se observa fundamentalmente en los pacientes clasificados como respondedores de acuerdo al modelo de Lille.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué sabíamos antes de realizarse este trabajo?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides se han venido utilizando tradicionalmente en el tratamiento de la hepatitis alcohólica grave, pero con mucha controversia, tanto en cuanto a su utilidad como al riesgo de complicaciones, especialmente de infección. En algunos metaanálisis convencionales (basados en datos agregados de publicaciones) se ha cuestionado su eficacia (Rambaldi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué demuestra esta investigación?</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio, que analiza conjuntamente los datos individuales de los pacientes de cinco ensayos clínicos recientes, muestra que el uso de corticoides en los pacientes con hepatitis alcohólica grave mejora la supervivencia a los 28 días. Sin embargo, este efecto queda restringido a los pacientes clasificables como <span class="elsevierStyleItalic">respondedores</span> con el índice de Lille. Dicho índice se basa en la edad, la función renal, la albuminemia, el tiempo de protrombina y especialmente el cambio en la bilirrubina sérica durante la primera semana (Louvet, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>). Es decir, los corticoides son especialmente útiles en los pacientes menos graves y que probablemente ya tenderían a mejorar espontáneamente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué consecuencias se derivan de los hallazgos?</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio añade una prueba más para el uso de corticoides en la hepatitis alcohólica grave. Sin embargo, los casos más graves siguen constituyendo un reto terapéutico. Estudios recientes han permitido identificar algunos rasgos moleculares de los pacientes que no responden a los corticoides (Di Mambro, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>). Este grupo de pacientes requiere la búsqueda de alternativas terapéuticas dirigidas a puntos específicos de la cascada inflamatoria diferentes de los medicamentos anti-TNF, que han fracasado en su conjunto (Lucey, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>). La pentoxifilina puede ser moderadamente útil, al igual que la nutrición enteral (Cabré, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>). Estos casos más graves podrían ser subsidiarios de trasplante hepático (Dureja, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Los resultados son aplicables a nuestro entorno?</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio, no hay nada que cuestione la validez externa del estudio. Quizás una elevada prevalencia de infección tuberculosa latente, allí donde exista, pueda ser un punto en contra adicional para el uso de corticoides en esta entidad. Por lo demás, los resultados son aplicables a nuestro entorno, donde la hepatitis alcohólica grave tiene una elevada incidencia.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Qué sabíamos antes de realizarse este trabajo?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Qué demuestra esta investigación?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Qué consecuencias se derivan de los hallazgos?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Los resultados son aplicables a nuestro entorno?" ] ] ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mathurin P, O’Grady J, Carithers RL, Phillips M, Louvet A, Mendenhall CL, et al. 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