Correspondencia
Utilidad de los hemocultivos en los servicios de urgencias
Usefulness of blood cultures in the emergency services
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Coincidimos con los autores que en la actualidad la obtención de hemocultivos en los servicios de urgencias (SU) no está claramente definida ni, en muchos de ellos protocolizada. La detección de bacteriemia tiene un importante significado diagnóstico, terapéutico y pronóstico, aunque sea «a posteriori» ya en planta o tras ser dado de alta el paciente desde el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La llamada bacteriemia oculta (cuando los pacientes son dados de alta directamente desde el SU y posteriormente se confirma la positividad de los hemocultivos) representa el 3% de los extraídos en el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y nos obliga a tener prevista esta circunstancia y aplicar un «protocolo de rescate» que incluya la reevaluación clínica del paciente de forma precoz y segura, aspecto ya señalado por distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se han diseñado diversos modelos de predicción de bacteriemia para los pacientes con sospecha de infección en los SU que combinan distintas variables clínicas y analíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, como paso previo para determinar la indicación de obtener hemocultivos y decidir la administración de antibióticos de forma precoz en el SU y la decisión de ingreso del paciente, al menos en observación o en la unidad de corta estancia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quisiéramos señalar que tanto para decidir la extracción de hemocultivos como para administrar antimicrobianos y decidir el alta o el ingreso, el biomarcador procalcitonina puede resultar de utilidad en algunas ocasiones, de forma que si su valor es < 0,5 ng/ml la probabilidad de obtener hemocultivos positivos y que el paciente evolucione negativamente (a sepsis grave o shock séptico) es menor del 3%, pero si es mayor de 2 ng/ml la probabilidad de bacteriemia se eleva al 20%, por lo que en el SU estaría indicado extraer hemocultivos y decidir su ingreso (junto con el tratamiento antibiótico adecuado) a estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Aunque, como todo marcador analítico, sólo debe representar una ayuda para el clínico, que adoptará sus decisiones junto con la valoración integral del estado del paciente y la existencia o no de criterios de sepsis, sepsis grave o shock séptico. Una bacteriemia no sospechada y por tanto no diagnosticada ni tratada a tiempo puede evolucionar fatalmente, por ello decidimos en nuestro SU añadir la procalcitonina de forma experimental a los factores pronósticos de bacteriemia en urgencias propuestos por Shapiro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que recogen los autores en su artículo. Analizamos de forma retrospectiva durante 6 meses consecutivos a los adultos del área médica a los que se decidió extraer hemocultivos en nuestro SU y en los que la historia clínica revelaba todos los datos incluidos por Shapiro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como los criterios mayores y menores y además se había solicitado también procalcitonina en la evaluación inicial por fiebre en el SU. El incluir la procalcitonina supuso que de los 136 pacientes (28 grupo riesgo bajo, 78 riesgo moderado, 30 riesgo alto), tres pasaran de riesgo bajo a moderado y 23 de riesgo moderado a alto, lo que hubiese implicado quizás un manejo diferente en estos pacientes. Pero lo más significativo para nosotros, con todas las limitaciones y cautela que pueda tener su interpretación, es que comparando los pacientes de los grupos «riesgo moderado» y «riesgo alto» con y sin procalcitonina > 2 ng/ml, la proporción de hemocultivos positivos fue mayor en los pacientes que cumplían este nuevo «criterio mayor» respecto al resto (12 vs 8,9%) y (24 vs 16%). Por lo tanto, para la sospecha de bacteriemia como para la toma de decisiones en urgencias creemos que la procalcitonina puede tener un valor predictivo. Además de las 7 bacteriemias ocultas encontradas tras el alta desde el SU, 6 de ellas tuvieron una procalcitonina > 2 ng/ml. Con el convencimiento de que este papel de la procalcitonina puede ser confirmado en un futuro, creemos que es necesario un estudio metodológicamente correcto y con una muestra adecuada para confirmar estos resultados. De momento, es preciso contar en cada SU con un protocolo o modelo de predicción de bacteriemia y también de actuación en caso de bacteriemia oculta, que se base en la buena comunicación con el servicio de microbiología, la identificación y reevaluación del paciente de forma precoz comprobando su evolución clínica. Con todo ello, tanto en los casos de fiebre sin foco conocido, como en los casos de infección urinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o neumonía adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, creemos que con la inclusión del biomarcador procalcitonina podemos mejorar la sospecha, indicación de extracción de hemocultivos y el manejo de estos enfermos en el SU adecuando las decisiones de alta o ingreso y optimizando el número y seguimiento de las bacteriemias dadas de alta desde el SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Si fiebre, ¿hemocultivos?" 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