Artículo del mes
Resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca leve o moderada
M. Camafort Babkowski
Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal Móra d’Ebre. Tarragona, España, Por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la SEMI
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La mayoría de estos pacientes son candidatos a la colocación de un desfibrilador implantable. Este estudio evalúa si la adición de un resincronizador a un desfibrilador implantable puede reducir la morbimortalidad en pacientes con IC leve o moderada.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos:</span> Se incluyó a un total de 1.798 pacientes que presentaban IC leve o moderada, definida como clase funcional II o III de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> (NYHA) y que además debían tener como criterios de inclusión una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 30%, y un complejo QRS con una duración igual o mayor a 120 milisegundos o con una duración de QRS mayor de 200 milisegundos, en caso ser portadores de marcapasos. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a la implantación de un desfibrilador implantable mas resincronizador (DF + R) o a la de tan solo un desfibrilador (DF). La medición principal del estudio fue la muerte por cualquier causa o la hospitalización por IC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> Tras un seguimiento de 40 meses se observó muerte u hospitalización en 297 de los 894 pacientes (33,2%) del grupo DF + R y en 364 de 904 pacientes (40,3%) del grupo DF. Reducción del 25% con un riesgo relativo (RR) del 0,75; (IC 95%: 0,64-0,87; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Además, en el grupo DF + R se observaron 186 muertes frente a 236 en el grupo de DF (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75; IC 95%: 0,62-0,91; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003) y 174 pacientes requirieron hospitalización en el grupo de DF + R frente a 236 en el grupo de DF (RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,68; IC 95%: 0,56-0,83; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En los 30 días posteriores al implante, 124 pacientes del grupo DF + R experimentaron algún evento adverso frente a 58 en el grupo del DF (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Estos efectos adversos incluyeron hemotórax, neumotórax, hematoma local y disección del seno coronario entre otros.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> En los pacientes con IC en clase funcional II o III de la NYHA, disfunción sistólica de ventriculo izquierdo y un complejo QRS ancho, la implantación de un resincronizador añadida a la de un desfibrilador se acompaña de una reducción en la morbimortalidad, pero también de un mayor número de efectos adversos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos clínicos aleatorizados realizados con dispositivos resincronizadores (TRC) han comprobado que estos dispositivos producen una mejoría significativa sintomática y una mayor capacidad de ejercicio en los pacientes portadores de TRC. Por ello, la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica del año 2008 recomendó la TRC con la finalidad de reducir la morbimortalidad, en los pacientes que permanecen sintomáticos, en clase funcional III-IV de la NYHA, a pesar de tratamiento médico óptimo y que tienen una fracción de eyección de ventriculo izquierdo deprimida (FEVI ≤ 35%) y un complejo QRS prolongado(QRS ≥ 120 milisegundos). En estos pacientes también está indicada la implantación concomitante de un desfibrilador automático implantable (DAI). Sin embargo en aquellos pacientes en clase funcional II-III de la NYHA, que reciben tratamiento médico óptimo y tienen una expectativa razonable de vida con buen estado funcional > 1 año, únicamente está indicada la colocación de un DAI.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente a la publicación de las guias el estudio MADT-CRT <span class="elsevierStyleItalic">(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy)</span> demostró la eficacia de la TRC en pacientes con IC en clase funcional I-II con una duración del complejo QRS mayor o igual a 150 milisegundos o con bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss. Asimismo el estudio REVERSE 2 <span class="elsevierStyleItalic">(Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction)</span>, también demostró en pacientes en clase funcional I-II mejoría significativa relacionada con la colocación de TRC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de este articulo radica en que apoya una indicación mas amplia de la TRC, extendiéndose a pacientes en clases funcionales leves o moderadas de IC, dado que también en pacientes en CF II–III se ha demostrado una reducción de la morbimortalidad con la TRC añadida al DAI. En este sentido y en 2010 la ESC publicó una actualización de las guías de manejo de la IC en la que se valora la TRC en pacientes con IC leve o moderada. Sin embargo, la TRC parece estar relacionada con mayor riesgo de complicaciones secundarias al dispositivo que el DAI, por lo que el balance riesgo/beneficio sigue sin estar clara, sobre todo en esta población con síntomas más leves. Parece por tanto aconsejable en estos pacientes hacer una valoración cuidadosa de los riesgos y los beneficios antes de proceder a una indicación de tratamiento de la IC con dispositivos implantables.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tang ASL, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, et al. for the Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) Investigators. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. 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