El artículo del mes
Reducción de la presión arterial e inhibición del sistema renina-angiotensina para la prevención de la insuficiencia cardiaca congestiva
J. Montes Santiago
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna
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No está claro si la prevención de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que realizan los fármacos que inhiben el sistema de renina-angiotensina (SRA) se produce más allá de la reducción en la presión arterial (PA) producida por estos fármacos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Métodos y resultados.</span> Se realizó un metaanálisis de ensayos que compararon inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) o calcioantagonistas (CA) con diuréticos, betabloqueantes (BB) o placebo en hipertensos o sujetos de alto riesgo sin ICC al inicio. Se utilizaron modelos de efectos fijos y aleatorios. En ensayos frente a placebo, el riesgo de ICC se redujo en un 21% con IECA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007), mientras que los efectos de ARA-II y CA no fueron significativos (modelos de efectos aleatorios). Los CA no aumentaron el riesgo de ICC. En ensayos frente a diuréticos/BB no se encontraron diferencias entre IECA y comparadores (<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] 1,02; intervalo de confianza [IC 95%]: 0,84-1,24; mientras que los CA se asociaron con un incremento del 18% en el riesgo de ICC [OR: 1,18; IC 95%: 1,00-1,39; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,048]). Por lo tanto, los IECAS no fueron superiores a los diuréticos/BB para la prevención de ICC. Debido a que la heterogeneidad entre los ensayos fue significativa, se investigaron las fuentes potenciales de heterogeneidad mediante metarregresión. El riesgo de ICC disminuyó un 24% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) por cada reducción de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de la PA sistólica. El riesgo de ICC fue 19% menor con IECA/ARA-II que con CA (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y 16% menor en los estudios en los que los pacientes no presentaban los múltiples factores de riesgo requeridos para la inclusión en el estudio (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión:</span> La reducción de PA es beneficiosa en la prevención de ICC. Más allá de la reducción de PA el efecto protector de los IECA y ARA-II es mayor que la de los CA.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentarios</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este metaanálisis –con 225.764 pacientes y 6.469 episodios incidentes de ICC–, cuantifica la magnitud del beneficio de la bajada de la PA en la prevención de ICC: por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de reducción en la PAS se reduce el riesgo de ICC en un 24%. Por otra parte ilumina la controversia inherente a los ensayos clínicos sobre antihipertensivos: el efecto sobre la prevención de ICC va más allá de la propia reducción de la PA. En efecto, para los mismos niveles de reducción de PA entre CA y IECA/ARA II, los últimos reducen en un 19% adicional el riesgo de desarrollo de ICC. Estos hallazgos que duplican los objetivados en el <span class="elsevierStyleItalic">Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration</span> (Lancet. 2003;362:1527), se unen a los arrojados por otro extenso metaanálisis –147 estudios, 958.000 pacientes totales/464.000 en tratamientos activos–, sobre el efecto del tratamiento activo de la PA en la prevención de los procesos cardiovasculares: cardiopatía isquémica (CI), ictus e ICC. Por cada bajada de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de PAS o 5 de PAD, hay reducciones del 25% en la aparición de CI, del 36% en la de ictus y del 24% en la de ICC. (Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b.1655). Dada la proporción alcanzada por las hospitalizaciones por ICC en nuestro país (> 102.000 en 2007 y en ascenso) este camino de la prevención, fundamentalmente a través del control de la PA, constituye el rumbo a seguir y de hecho, consigue esperanzadores resultados: en Escocia han corrido paralelos el aumento de tratamientos basados en la evidencia para el control de la PA con la disminución de primeras hospitalizaciones por IC (período 1997-2003), tras el incesante incremento en el periodo 1986-1994 (Jhund PS, et al. Circulation. 2009;119:515). Lo que el trabajo de Verdecchia et al muestra es que aun tranquilizando sobre el hecho de que los CA no parecen aumentar el riesgo de desarrollar ICC, en la prevención de dicha entidad pueden ser más eficaces los fármacos que actúan sobre el SRA e incluso los BB/diuréticos, que los CA.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentarios" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verdecchia P, Angeli F, Cavallini C, Gattobigio R, Gentile G, Staessen JA, et al. Blood pressure reduction and renin-angiotensin system inhibition for prevention of congestive heart failure: a meta-analysis. Eur Heart. J 2009;30:679–88.</p></span>" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001743/v1_201302081054/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "996" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "El artículo del mes" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021100000006/v1_201302081054/S0014256511001743/v1_201302081054/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001743?idApp=WRCEE" ]
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