Comunicación clínica
Micetoma por Fusarium solani
Mycetoma caused by Fusarium solani
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Se trata de un hongo ubicuo, de distribución mundial, y que puede encontrarse en el suelo, las plantas o el aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha descrito como patógeno principalmente en pacientes inmunocomprometidos y en raras ocasiones en sujetos inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El micetoma es una infección destructiva local, crónica, lentamente progresiva y a menudo indolora de la piel, tejido subcutáneo, aponeurosis, músculo y hueso. El origen suele estar en la implantación por traumatismo de hongos (eumicetoma) o bacterias (actinomicetoma), que produce una infección con presencia de gránulos en el exudado y múltiples trayectos fistulosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La producción de micetomas por parte de especies de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> es una observación muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Presentamos el primer caso descrito en España de un paciente con un gran micetoma por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani (F. Solani)</span>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 45 años, natural de Guinea Bissau, que en el momento de su primera visita a la consulta en el año 2003 llevaba 2 meses en España, en situación administrativa irregular. Es remitido desde atención primaria para valoración de una tumoración en antebrazo derecho, con muy lento crecimiento, de 9 años de evolución. En la exploración física destacaba la presencia de una tumoración en antebrazo derecho, de 15 x 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, indurada, con signos de clara infiltración de tejido celular subcutáneo, no dolorosa, y que respetaba la funcionalidad del miembro.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio analítico mostraba un hemograma normal, con velocidad de sedimentación globular 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h. En la bioquímica presentaba proteína C reactiva (PCR) 0,84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, IgE 302 U/ml. Serología de virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana, lúes, <span class="elsevierStyleItalic">Schistosoma</span> y filariosis linfática, negativas. Anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) positivos (ARN-VHC negativo). Serología de <span class="elsevierStyleItalic">Strongyloides</span> positiva. Mantoux a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: 12 x 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Parásitos en heces (x3) y orina (x1), negativos. La radiografía de tórax fue normal. La resonancia magnética (RM) de antebrazo se informó como: lesión de marcada heterogenicidad de señal, con múltiples áreas de mayor señal en su interior, dependientes de tejido celular subcutáneo de antebrazo y muñeca, hallazgos compatibles fibrohistiocitoma o fibrosis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue remitido para biopsia al centro de referencia, obteniéndose un fragmento de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que se informó como tejido conectivo fibroso con infiltración inflamatoria granulomatosa inespecífica, sin aislamiento de microorganismos. Ante la posibilidad de tenosinovitis tuberculosa se inició tratamiento con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol 2 meses, seguidos de isoniazida y rifampicina hasta completar 1 año). Ante la ausencia de mejoría del cuadro clínico, se realizó una gammagrafía con galio 67, que mostró acumulación patológica del radiofármaco en partes blandas. Finalmente, se intervino quirúrgicamente, realizándose limpieza y exéresis de tejidos inflamatorios, que mostraban macroscópicamente una coloración blanco-amarillenta. El estudio anatomopatológico reveló la presencia de granulomas con estructuras fúngicas en su interior, que se identificaron como probables <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se objetivó la presencia de estructuras ácido-alcohol resistentes. Los cultivos en medios específicos, incluido Lowenstein, fueron negativos. Se inició tratamiento con itraconazol (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). En este momento, reinterrogado el paciente, y al poder superar la barrera idiomática, reconoció la inoculación en el antebrazo una espina vegetal previamente al crecimiento de la tumoración. Posteriormente, no realizó seguimiento en consulta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Año y medio después, acude de nuevo a la consulta, refiriendo que se había desplazado a otra región por motivos laborales, y no había realizado ningún control médico. Persistía la lesión en antebrazo, que se había incrementado ligeramente de tamaño, sin modificar el resto de características. En la RM se observó una intensa miositis infecciosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que afectaba fundamentalmente al compartimento extensor y dorsal medio del antebrazo derecho, con leve extensión hacia el compartimento flexor en situación profunda y proximal. Se realizó punción y aspiración con aguja fina de la zona, con resultado anatomopatológico y microbiológico negativo, y de nuevo se procedió a intervención quirúrgica, con extensa limpieza y exéresis de tejidos afectados. El cultivo de estas muestras de tejido en agar dextrosa-Sabouraud permitió el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">F. solani</span>, confirmado mediante PCR panfúngica. En el estudio de sensibilidad in vitro, la anfotericina B fue el único antifúngico sensible con una concentración mínima inhibitoria < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, mientras que presentaba resistencia a voriconazol, itraconazol, terbinafina, posaconazol y caspofungina. Actualmente, se encuentra en tratamiento con tandas periódicas de anfotericina B liposomal, sin descartar en un futuro nueva intervención quirúrgica para completar el desbridamiento quirúrgico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El micetoma es una enfermedad propia de regiones tropicales y subtropicales, donde representa un importante problema de salud. Afecta sobre todo a las personas más pobres y desfavorecidas de estas regiones, incluidos niños, dando lugar a importantes deformidades, déficits funcionales y amputaciones, con un gran impacto socioeconómico para las personas y el país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La localización más frecuente es el pie, seguido de manos y piernas. Se trata de infecciones lentamente progresivas, fistulizantes, en ocasiones de difícil diagnóstico y complejo tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Entre los agentes productores de eumicetomas predominan los hongos del género <span class="elsevierStyleItalic">Madurella mycetomatis</span> (pie de Madura), <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Phialophora</span>. Entre las bacterias implicadas (actinomicetomas) se encuentra <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardias</span>. Las infecciones fúngicas predominan en África e India, mientras que las formas bacterianas son más frecuentes en América Central y Sudamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos casos de micetoma descritos en la literatura española. Santiago et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> describen a una paciente natural de República Dominicana con afectación del pie por <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> (aunque no fue posible el crecimiento de la bacteria en los medios de cultivos). El segundo caso es el de un micetoma, también en el pie, por <span class="elsevierStyleItalic">Madurella</span> spp. en una mujer de origen filipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ambos la evolución fue favorable y precisaron tratamiento farmacológico prolongado. En el caso del eumicetoma por <span class="elsevierStyleItalic">Madurella</span>, también fue necesario tratamiento quirúrgico. El tratamiento suele ser más favorable en los actinomicetomas, resolviéndose la mayoría de los casos exclusivamente con tratamiento médico. Por el contrario, los eumicetomas suelen tener una evolución más tórpida, precisando tratamiento quirúrgico, e incluso amputación del miembro afecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro paciente, la larga evolución de la enfermedad, su extensión y la resistencia del <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> a la mayoría de los fármacos antifúngicos testados hacen que la estrategia terapéutica empleada se base en las tandas periódicas de anfotericina B liposomal, planteando en un futuro nuevos desbridamientos quirúrgicos con objeto de evitar la amputación del miembro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes inmunocomprometidos, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. puede dar lugar a cuadros de infección diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Especialmente suponen un riesgo en pacientes con neoplasias hematológicas y trasplantados de médula ósea, donde la enfermedad se asocia a una elevada mortalidad que está en relación con el grado de inmunodepresión y la demora en el diagnóstico inicial. En el 75% de estos pacientes, existe afectación de la piel y tejidos blandos (diseminación fúngica a distancia), con presencia de lesiones cutáneas características de 0,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, dolorosas, con halo rojizo y centro necrótico. El diagnóstico puede realizarse mediante hemocultivos (positividad superior al 50%) o biopsia y cultivo de las lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación morfológica del género <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> es difícil sobre todo a nivel de especie. Clásicamente, la identificación se basa en el color blanco-amarillento de los granos, color marrón claro de las colonias (con un pigmento rojizo que difunde en algunos casos), y las esporas en forma de hoz género-características. <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. crece con facilidad y rapidez (2-5 días) en medios específicos, desarrollando un micelio algodonoso de color blanco, lavanda a púrpura-rojo. Al microscopio se observan macroconidias multicelulares características en forma de media luna. En los estudios de sensibilidad in vitro, <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. se ha mostrado resistente a la mayoría de los antifúngicos, y es sólo sensible a la anfotericina B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente, la lesión se caracteriza por la presencia de una fuerte reacción inflamatoria formada por células polimorfonucleares, con acumulaciones de hifas rodeadas a su vez por células histiocitarias en empalizada, lo que se denomina fenómeno de Splendore-Hoeppli (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> spp. parecen <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp., por lo que es fácil confundirlas. Es más rentable la realización de la tinción con técnica de Grocott que con hematoxilina-eosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dado que el tratamiento para estas dos infecciones por hongos es diferente, es necesario hacer un diagnóstico definitivo de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> en el cultivo de los hongos de la sangre o muestras de biopsia de piel. Un dato que puede ayudar a distinguirlo de las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es la tendencia del <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> a la invasión vascular, ocasionando fenómenos trombóticos y necrosis, así como diseminación hemática con elevada frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, presentamos el primer caso descrito en España de micetoma por <span class="elsevierStyleItalic">F. solani</span>, una entidad de por sí muy rara, de difícil tratamiento, y que hay que tener cada vez más en cuenta por el elevado número de inmigrantes procedentes de países tropicales y subtropicales que residen actualmente en España.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses de ninguno de los autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-05-20" "fechaAceptado" => "2010-06-27" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1215 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 352844 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estructuras fúngicas rodeadas de material fibrinoide radiado con polimorfonucleares (fenómeno de Splendore-Hoeppli) (flecha). (x40, tinción hematoxilina-eosina).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 872 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 63768 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética de antebrazo derecho que muestra miositis infecciosa (flechas) que afecta al compartimento extensor y dorsal del tercio medio de dicho antebrazo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fusarium infections of the skin" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.K. 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