Original breve
Detección de un brote epidémico por Pseudomonas aeruginosa multirresistente productora de metalo-beta-lactamasa
Epidemic outbreak of Pseudomonas aeruginosa carbepenem-resistant producing metallo-beta-lactamase
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Causa infecciones graves en pacientes en condiciones de inmunodepresión, principalmente en el ámbito hospitalario, en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y en unidades de críticos oncohematológicos, y se asocian a una elevada morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> es resistente de forma constitutiva a un gran número de antibióticos, además tiene una elevada capacidad para adquirir resistencias de tipo cromosómico bajo presión antibiótica y de incorporar determinantes de resistencia móviles por transmisión horizontal. La producción de carbapenemasas que inactivan muchos antibióticos betalactámicos, excepto al aztreonam, constituye un gran problema en el manejo de las infecciones por este microorganismo. Es habitual que la resistencia a carbapenémicos esté relacionada con hiperproducción de la betalactamasa AmpC, con la presencia de bombas de expulsión activa tipo MexAB-OprM o con la inactivación de las porinas OprD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De las carbapenemasas transferibles, de las que existen tres grupos (A, B y D), destacan en nuestro medio las de clase B de Ambler o metalo-beta-lactamasas (MBL) por su frecuencia y distribución universal. Las MBL son enzimas dependientes de cationes metálicos como el cinc y caracterizadas porque se pueden inhibir con quelantes metálicos como el EDTA (ácido etilendiaminotetraacético). Se agrupan en ocho grupos moleculares, los más importantes: IMP, VIM, GIM y SMP. Las formas VIM son las más frecuentes en Europa y, de ellas, la VIM-2 es la más prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro hospital, la resistencia a imipenem (IMP) es relativamente frecuente, pero hasta el momento no se había podido determinar la producción de carbapenemasas como su causa. El objetivo del estudio fue describir la presencia del primer brote epidémico nosocomial de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> productora de MBL en nuestro centro.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un periodo de 2 semanas comprendido entre el 11 y el 25 de mayo de 2009, se detectaron 6 aislamientos consecutivos de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> resistente a carbapenémicos y cefalosporinas. Se procedió al análisis epidemiológico descriptivo de los casos y la caracterización fenotípica y genotípica de los aislados con el fin de establecer una posible relación clonal entre ellos.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio epidemiológico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro centro es un hospital general de 400 camas, que es responsable de la atención de aproximadamente 280.000 habitantes. Se recogieron retrospectivamente durante el año 2009 los datos pertenecientes a los pacientes con aislamientos positivos a <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> resistente a IMP. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, servicio de hospitalización en el momento del aislamiento y tipo de muestra, perfil de resistencias y mortalidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran como servicios de procedencia: UCI, hematología, servicios quirúrgicos y demás servicios médicos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio microbiológico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consistió en el análisis de los aislados clínicos (uno por paciente) mediante diversos estudio. Se consideraron como posibles candidatos a la producción de carbapenemasas los aislados que fueron resistentes (R) a IMP o meropenem (MRP) con una concentración inhibitoria mínima (CIM) ≥ 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y que además eran I/R a ceftazidima, cefepime o piperacilina-tazobactam y sensibles a aztreonam. La identificación y los estudios de sensibilidad se realizaron mediante el sistema automatizado Microscan WalkAway plus<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Siemens). La sensibilidad a IMP fue comprobada por el método de difusión en disco de acuerdo con los protocolos de la CLSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para la detección fenotípica de carbapenemasas, utilizamos la técnica del Etest<span class="elsevierStyleSup">®</span> de IMP (IP)/IMP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EDTA (IPI) en placa de Müller Hilton (bioMerieux), con una dilución equivalente a 0,5 en la escala de MacFarland. Se incubaron las placas 24 h a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y se consideró que había presencia de metalo-beta-lactamasa si la CMI IP/IPI era > 8.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió como <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> multirresistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> si mostraba disminución de la sensibilidad a más de uno de los siguientes familias de fármacos: cefalosporinas antipseudomónicas, carbapenémicos, combinación de betalactámico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inhibidor de las betalactamasas, fluoroquinolonas y/o aminoglucósidos.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Identificación genotípica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se remitieron seis de las cepas asiladas en mayo de 2009 al Centro Nacional de Microbiología-Instituto de Salud Carlos III, de Majadahonda (Madrid), para el estudio de la relación clonal de los aislados. Se realizó serotipificación y electroforesis de campo pulsado en gel (en inglés, PFGE) para las cepas remitidas. A los clones obtenidos, se les realizó reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con iniciadores específicos de los genes que codifican las principales familias de carbapenemasas (VIM, IMP).</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 2009, se aislaron en el servicio de microbiología 538 <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> en muestras clínicas procedentes del medio ambulatorio y hospitalario, de las que 94 resultaron resistentes a IMP (17,5%). Este porcentaje es superponible a los datos obtenidos en el año previo, del 18,6%.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis del brote</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 11 y el 25 de mayo de 2009, se detectaron seis cepas de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> resistentes a IMP y a betalactámicos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución por sexos fue equitativa, 3 varones y 3 mujeres (50%). Se dispuso de un aislamiento por cada paciente. Todos los aislamientos tenían procedencia nosocomial y todos ellos presentaban infección activa desde el punto de vista clínico (no se identificaron colonizaciones). La distribución por plantas fue la siguiente: un paciente de UCI (16,6%), uno de hematología (16,6%) y 4 en plantas independientes de medicina interna (66,4%). De los pacientes en planta de hospitalización en el momento del aislamiento, la mitad habían tenido estancia en UCI en los días previos. El 50% fallecieron en el contexto del proceso infeccioso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aislamientos correspondían a muestras procedentes de: esputo (3 pacientes), hemocultivos por bacteriemia asociada a catéter central (2 casos) y un exudado de herida (1 ocasión). Las cepas sensibles a piperacilina-tazobactam (3 cepas), también lo fueron a aztreonam; la mitad restante fue panresistente. Todas las cepas mostraron sensibilidad a colistina.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fenotípico y genotípico obtuvo los siguientes datos: la serotipia las agrupó en tres serogrupos: 0:12 (4 cepas), 0:1 (1 caso) y una cepa no aglutinable (1 ocasión). En la electroforesis de campo pulsado (PFGE) se obtuvieron dos pulsotipos, de las que 4 cepas pertenecían al tipo 1, todas con idéntico serotipo, constituyendo el brote propiamente dicho. Las características de los pacientes y microbiológicas de las cepas pertenecientes al brote se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. A los dos tipos de clones (pulsotipos) se les realizó PCR para genes que codifican las principales familias de carbapenemasas, demostrándose la presencia de VIM en ambos: 5 de las 6 cepas fueron positivas para metalo-beta-lactamasas tipo VIM.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años parece evidenciarse un aumento progresivo de la tasa de resistencias a los antimicrobianos de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. De 1998 a 2003, se ha producido un incremento significativo en la resistencia a imipenem del 14 al 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los datos del citado estudio multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para el área geográfica que comprende Valencia, Murcia y Baleares respecto a resistencia a IMP son del 17%, lo que es completamente superponible a los datos de nuestra revisión para el año 2009. Asimismo la mitad de las cepas aisladas en este estudio presentaban antibiogramas compatibles con multirresistencia, planteando un importante reto terapéutico a los clínicos responsables de la asistencia de estos enfermos. Piperacilina-tazobactam, aztreonam y colistina son los agentes que conservan mayor utilidad en estas infecciones nosocomiales en nuestro entorno.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> puede adquirir múltiples mecanismos de resistencia. Se debe sospechar la producción de carbapenemasas ante un perfil con resistencia a IMP/MRP y a cefalosporinas antipseudomónicas con sensibilidad a aztreonam. Determinar la resistencia a carbapenémicos por los métodos de laboratorio habituales es sencillo. La dificultad estriba en conocer el mecanismo último y si la resistencia procede de la producción de MBL, cuya importancia radica en que se codifican en genes que se encuentran en elementos móviles transmisibles, como plásmidos y trasposones. Las técnicas fenotípicas existentes para la determinación de carbapenemasas (basadas en la capacidad de inhibición en presencia de EDTA) no son sensibles al cien por cien. Actualmente, la única manera de determinar la presencia de MBL es con estudio molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro hospital, hasta la identificación del brote, no se disponía de técnicas fenotípicas para MBL. Desde entonces ha resultado posible implementar la detección de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> productoras de carbapenemasas tipo MBL, lo que ha contribuido a la vigilancia y el control efectivos de la infección nosocomial.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de cepas productoras de carbapenemasas en nuestro país es habitualmente baja. La detección por primera vez de una carbapenemasa en España fue en el año 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Son cada vez más frecuentes las comunicaciones relativas a brotes por cepas productoras de estos enzimas en diferentes ciudades españolas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. El primer brote epidémico por una cepa de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> productora de MBL tipo VIM-2 en España fue en Barcelona en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con base en los datos presentados, podemos concluir que 5 de las 6 cepas estudiadas en este trabajo eran portadoras de genes tipo VIM para MBL, correspondiendo a 2 clones diferentes por PFGE, lo que representa el 14,7% del total de cepas resistentes en nuestro hospital. Cuatro de estas cepas se asilaron en pacientes que habían permanecido en la UCI, constituyendo un brote epidémico de transmisión nosocomial. Si nos refiriésemos a la totalidad de cepas con el mismo perfil de resistencia aisladas en el hospital en 2009 (datos no referidos), presumiblemente productoras de MBL por el mismo mecanismo, este porcentaje ascendería a casi la mitad (48,7%) de las cepas resistentes. Este altísimo porcentaje estaría en relación no sólo con la incidencia del brote epidémico analizado, sino también con la presencia de cepas multirresistentes mantenida durante meses, lo que indica una infección endémica. No disponemos de recursos para la genotipificación de todas las cepas, y así establecer la relación clonal entre las distintas cepas aisladas en 2009.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> lo observado en este estudio con respecto a cepas de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> con resistencia a IMP y cepas multirresistentes es acorde con los resultados obtenidos en los años previos en toda España; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la aparición de cepas multirresistentes plantea un problema terapeútico no sólo en el entorno del paciente crítico (UCI y oncohematológico), sino también en los servicios médicos, especialmente en la plantas de medicina interna; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> cada vez es más frecuente la detección de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> resistentes por adquisición de carbapenemasas, lo que supone un reto terapéutico y un evidente problema de ecología hospitalaria por la capacidad de estos microorganismos de transferir información a otras cepas de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> y otras enterobacterias. El mecanismo más frecuente en nuestro medio es la producción de MBL tipo VIM; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> debemos sospechar la presencia de carbapenemasas en presencia de un patrón de antibiograma que lo indique (resistente a IMP y cefalosporinas de tercera y cuarta generación, con preservación de la sensibilidad a aztreonam) y establecer las medidas de control y aislamiento necesarias para evitar su dispersión en otros enfermos, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> es posible que en nuestros hospitales nos encontremos ante problemas de infecciones hospitalarias endémicas por <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> productoras de MBL.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15835" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18108" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15836" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18109" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estudio epidemiológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estudio microbiológico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Identificación genotípica" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis del brote" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-07-08" "fechaAceptado" => "2010-12-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18108" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>" 1 => "Metalo-beta-lactamasas" 2 => "Carbapenemasas" 3 => "Brote" 4 => "Infección nosocomial" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18109" "palabras" => array:5 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>" 1 => "Metallo-beta-lactamase" 2 => "Carbapenemase" 3 => "Outbreak" 4 => "Nosocomial infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir un brote de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> multirresistente productora de metalo-beta-lactamasa (MBL).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En mayo de 2009, se detectaron seis aislamientos consecutivos de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> con un mismo antibiotipo (perfil de resistencia a imipenem y cefalosporinas manteniendo sensibilidad a aztreonam) que indicaban la producción de carbapenemasas. Se investigó la posibilidad de su origen clonal y la presencia de MBL mediante caracterización fenotípica y genotípica de los seis aislados y se estudió si estos codificaban la MBL tipo VIM. Secundariamente, se analizaron de forma retrospectiva todos los aislamientos de las mismas características de todo el año 2009 con objeto de establecer la posibilidad de infección endémica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se encontraron dos clones según el perfil en electroforesis de campo pulsado, el más frecuente representado por 4 aislados. Todas procedían de la unidad de cuidados intensivos. El 100% de las cepas del brote se consideran multirresistentes. Se confirmó mediante PCR la presencia de genes del tipo VIM relacionadas con la producción de MBL en el 100% de los aislados correspondientes al pulsotipo 1.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se detecta la existencia de un brote de <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> productora de MBL. Se plantea un evidente problema terapéutico y de control de la infección nosocomial. Se debe extremar las medidas de aislamiento y realizar controles sistemáticos de presencia de MBL, dada la prevalencia elevada en nuestro entorno.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the nosocomial outbreak of multiresistant <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> producing metallo-beta-lactamase (MBL) in Cartagena (Murcia, Spain).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In May 2009, six consecutive isolations of multiresistant <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> were detected. These were characterized by their profile of resistance to imipenem and cephalosporins and sensibility to aztreonam, this suggesting the production of carbapenemases. The isolations were screened for MBL and a PCR for the detection of the VIM gene was performed. Secondary, all of the isolations having the same characteristics in the year 2009 were analyzed retrospectively in order to establish the possibility of an endemic infection.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The molecular typing of the isolates revealed two clones in Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE), the most frequent (Type 1) being represented by 4 isolates. All of them came from patients who were in the Intensive Care Unit. All (100%) of the isolates of the outbreak were considered to be multiresistant. PCR confirmed the presence of the VIM gene related with the production of MBL in 100% of the isolates corresponding to pulsotype 1.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We detected the existence of an outbreak of carbapenem-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> producing metallo-beta-lactamase. Am evident therapeutic problem as well as a problem of nosocomial infection was considered. The isolation means should be maximized and routine controls performed for the presence of MBL given its elevated prevalence in our setting.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FN: falso negativo en Etest<span class="elsevierStyleSup">®</span>MBL; MBL: metalo-beta-lactamasa; MI: medicina interna; PFGE: electroforesis de campo pulsado en gel; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cepa/edad/sexo/muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia previa en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Planta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Serotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil de PFGE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Detección fenotípica de MBL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PCR carbapenemasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C1/25/V/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HemoC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0:12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C2/67/V/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HemoC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0:12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– (FN) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C3/78/M/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0:12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C4/47M/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esputo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0:12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C5/80/V/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Herida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aglutinable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12959.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las cepas asiladas en mayo de 2009</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué sabemos?</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pseudomonas aeruginosa es resistente de forma constitutiva a un gran número de antibióticos y además tiene una elevada capacidad para adquirir resistencias. La producción de carbapenemasas que inactivan a muchos antibióticos betalactámicos, excepto al aztreonam, constituye un gran problema en el manejo de las infecciones por este microorganismo. La resistencia a imipenem es relativamente frecuente pero resulta excepcional la producción de carbapenemasas como responsable de la misma.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué aporta este artículo?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe un brote epidémico de transmisión nosocomial de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> productora de metalobetalactamasa. Esta circunstancia cada vez es más frecuente y debe ser sospechada en presencia de antibiogramas con resitencia a Imipenem y a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, con sensibilidad conservada a aztreonam. Ante su hallazgo debieran tomarse medidas de control y aislamiento para evitar brotes epidémicos intrahospitalarios.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los editores</p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>: Estudio multicéntrico en 136 hospitales españoles" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Grupo Español para el Estudio de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Bouza" 1 => "F. García-Garrote" 2 => "E. Cercenado" 3 => "M. Marín" 4 => "M.S. Díaz" 5 => "I. 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