El artículo del mes
Implantación transcatéter de válvulas aórticas para las estenosis aórticas en pacientes que no pueden ser sometidos a cirugía convencional
R. Bailén Almorox
Servicio de Medicina Interna, Universidad Autónoma de Madrid, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Granulomas epitelioides portales hialinizados. (HE, 200X.) D) Biopsia hepática. Granuloma epitelioide periportal, en el que se observan histiocitos epitelioides (flecha) entremezclados con algunos linfocitos, de menor tamaño y núcleo redondeado. (HE, 400X.)</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Hurtado García, B. Torres Murillo, R. Miquel Morera, G. Espinosa Garriga" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Hurtado García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Torres Murillo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Miquel Morera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "G." 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Recientemente se ha desarrollado la implantación de válvula aórtica por vía endovascular (<span class="elsevierStyleItalic">transcatheter aortic-valve implantation,</span> TAVI) como tratamiento menos invasivo para los pacientes con alto riesgo quirúrgico con estenosis aórtica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Métodos:</span> En este estudio, se aleatoriza a pacientes con estenosis aórtica grave y elevado riesgo quirúrgico a terapia estándar (sustitución valvular y valvuloplastia aórtica con balón) o implantación por vía femoral de válvula protésica de pericardio bovino expansible con balón. El criterio de valoración primario fue la mortalidad por cualquier causa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span> Se incluyó a un total de 358 pacientes con estenosis aórtica. En el primer año, la tasa de mortalidad por cualquier causa fue del 30,7% con TAVI y del 50,7% en el grupo con terapia estándar (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> [HR] con TAVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,55; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La tasa de mortalidad por cualquier causa u hospitalización repetida fue del 42,5% con TAVI y del 71,6% con terapia estándar (HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,46; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Tras el primer año, la tasa de pacientes con síntomas cardiacos (clases III y IV de la New York Heart Association) fue inferior en los pacientes tratados con TAVI que en los que recibieron una válvula aórtica quirúrgica (el 25,9 frente al 58%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). A los 30 días, TAVI, en comparación con terapia estándar, se asoció a una mayor incidencia de ictus agudo (el 5 frente al 1,1%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06) y de complicaciones vasculares importantes (el 16,2 frente al 1,1%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Un año después de implantar la TAVI no se demostró deterioro en el funcionamiento de la válvula bioprotésica (evidencia de estenosis o regurgitación en el ecocardiograma).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conclusiones:</span> En pacientes con estenosis aórtica grave y elevado riesgo quirúrgico, la implantación de la válvula aórtica por vía endovascular (<span class="elsevierStyleItalic">transcatheter aortic-valve implantation,</span> TAVI), en comparación con la terapia estándar, redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa y el criterio de valoración compuesto por mortalidad por cualquier causa y hospitalización repetida. También disminuyó de forma significativa la tasa de síntomas propios de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la TAVI se asoció a una mayor incidencia de ictus agudos y eventos vasculares importantes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de la estenosis aórtica (el 50% de mortalidad a los 2-3 años tras la aparición de los síntomas [Bonow et al. Circulation. 2008;118:523-66]) puede mejorarse con reemplazamiento de la válvula aórtica nativa. El 30% de los pacientes con estenosis aórtica no pueden ser intervenidos quirúrgicamente (criterios de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons [Shroyer et al. Ann Thorac Surg. 2003;135:732-8] o por comorbilidades con un riesgo de mortalidad superior al 50% o irreversibles).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigación demuestra que la implantación de una válvula aórtica por vía endovascular (alternativa no farmacológica al reemplazamiento quirúrgico de la válvula) obtuvo mejores resultados que la terapia estándar. Estos resultados consistieron en una menor incidencia de síntomas de insuficiencia cardiaca, mortalidad y hospitalización por cualquier causa que la terapia estándar. No obstante, la implantación de la válvula por vía endovascular se acompañó de más complicaciones vasculares (desprendimiento de émbolos), neurológicas y hemorragia (disección iliofemoral, perforación) que las asociadas al procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de este tratamiento de manera generalizada requiere precisar algunos aspectos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería necesario concretar la indicación de esta técnica en los pacientes con alto riesgo quirúrgico. Ya que sería posible que la implantación endovascular de la válvula aórtica llegue a sustituir como primera opción a la cirugía, es preciso revisar las indicaciones y los riesgos de cada opción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad de la técnica es muy dependiente del operador (Lazar. N Engl J Med. 2010;363:1667-8). Se hace necesario precisar quién debiera llevarla a cabo, el cirujano o el cardiólogo intervencionista. La sustitución valvular ha sido hasta ahora función de los primeros, pero las complicaciones asociadas a la vía endovascular requieren el conocimiento de la técnica del cateterismo. Una estrecha colaboración entre ambos especialistas podría ser una opción razonable para el correcto desarrollo de la técnica.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leon BM, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al. Transcatherter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. 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