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hemicolectom&#237;a derecha&#46; Segu&#237;a tratamiento con prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; azatioprina 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y mesalazina 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Ingres&#243; por cefalea holocraneal intensa y tos&#44; de 7 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; tuvo fiebre &#40;38&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y diplop&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica ten&#237;a una par&#225;lisis del tercer par derecho&#44; s&#237;ndrome de Horner izquierdo&#44; marcha con aumento de la base de sustentaci&#243;n y lateropulsi&#243;n derecha&#46; El hemograma mostraba leucocitos 8&#46;830&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; &#40;neutr&#243;filos&#44; 84&#44;2&#37;&#59; linfocitos&#44; 9&#44;9&#37;&#41;&#44; hemoglobina 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 408&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los an&#225;lisis bioqu&#237;micos habituales y la coagulaci&#243;n fueron normales&#46; El Mantoux fue negativo&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreci&#243; un aumento de la trama broncovascular en l&#243;bulo superior derecho y en el l&#243;bulo medio&#46; Ante la sospecha de meningitis se realiz&#243; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; que no mostr&#243; alteraciones significativas&#46; Se realiz&#243; una punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; que dio salida a un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; con 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;polimorfonuclerares&#44; 88&#37;&#59; monocitos&#44; 22&#37;&#41;&#59; hemat&#237;es&#44; 525&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; prote&#237;nas&#44; 0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#59; glucosa 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; LDH 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#46; El cultivo en medio aerobio fue negativo y no se detectaron bacilos &#225;cido alcohol resistentes &#40;BAAR&#41;&#46; Con la sospecha inicial de meningitis se trat&#243; con meropenem&#44; ampicilina&#44; gentamicina&#44; anfotericina B y dexametasona&#46; La serolog&#237;a para VIH&#44; toxoplasma&#44; l&#250;es&#44; Brucella y Lyme y seis hemocultivos fueron negativos&#46; Los estudios de autoinmunidad resultaron normales&#46; Una resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41; craneal evidenci&#243; una lesi&#243;n de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mesenc&#233;falo izquierdo&#44; hipot&#225;lamo y parte inferior del t&#225;lamo&#44; hiperintensa en T2&#44; compatible con lesi&#243;n isqu&#233;mica aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se visualiz&#243; una captaci&#243;n de contraste lineal&#44; en regi&#243;n frontal izquierda&#44; adyacente a la cisura de Silvio&#44; compatible con meningitis&#46; Con la sospecha de tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa&#44; al tercer d&#237;a de ingreso se inici&#243; tratamiento con isoniazida&#44; rifampicina&#44; piracinamida y etambutol&#46; Cuatro d&#237;as despu&#233;s del ingreso el paciente experiment&#243; un empeoramiento neurol&#243;gico con afasia&#44; hemiparesia derecha y par&#225;lisis facial central&#46; Se realiz&#243; una TC craneal que mostr&#243; una lesi&#243;n isqu&#233;mica subaguda en t&#225;lamo izquierdo&#46; En el TC tor&#225;cico hab&#237;a zonas parcheadas en vidrio deslustrado y engrosamientos peribronquiales en v&#233;rtice pulmonar izquierdo&#46; Se obtuvo una segunda muestra de LCR&#58; leucocitos 100&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;polimorfonucleares&#44; 95&#37;&#59; monolitos&#44; 5&#37;&#41;&#59; prote&#237;nas&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#59; glucosa&#44; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#59; adenosina deaminasa&#44; 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#46; El cultivo en medio aerobio fue negativo y tampoco se detectaron BAAR&#46; La PCR para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en este segundo LCR tambi&#233;n result&#243; negativa&#46; El cultivo del LCR result&#243; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> Tambi&#233;n creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en orina&#46; Se revis&#243; la anatom&#237;a patol&#243;gica de la hemicolectom&#237;a realizada antes del ingreso pero no se hallaron BAAR compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#46;</span> El paciente fue mejorando progresivamente desde el punto de vista general y neurol&#243;gico&#44; persistiendo tan solo diplop&#237;a para la mirada extrema al ser dado de alta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; describimos un hombre de 31 a&#241;os&#44; diagnosticado previamente de enfermedad de Crohn que recib&#237;a tratamiento inmunosupresor con azatioprina&#44; mesalazina y prednisona&#44; y que ingres&#243; por un cuadro de cefalea&#44; fiebre y focalidad neurol&#243;gica&#46; Inicialmente se sospech&#243; una meningitis bacteriana&#44; pero finalmente fue diagnosticado de tuberculosis diseminada con meningitis tuberculosa&#44; e infartos en mesenc&#233;falo y c&#225;psula interna&#44; probablemente secundarios a vasculitis del sistema nervioso central&#46; En este enfermo identificamos varios procesos patol&#243;gicos que merecen un comentario&#58; la asociaci&#243;n de TBC a la enfermedad de Crohn&#44; la cl&#237;nica de meningitis como manifestaci&#243;n fundamental&#44; vasculitis del sistema nervioso central que dio lugar a infartos cerebrales y la dificultad del diagn&#243;stico por los resultados del LCR&#44; as&#237; como el tratamiento de esta entidad&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo que presentaba nuestro paciente para desarrollar una infecci&#243;n tuberculosa era la inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica producida por la azatioprina y la prednisona&#44; prescritos para tratar su enfermedad de Crohn&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis cerebral puede complicarse con una vasculitis de arterias y venas&#46; Dicha vasculitis puede provocar aneurismas&#44; trombosis o infartos&#46; La topograf&#237;a&#44; la mayor&#237;a de los infartos asociados a tuberculosis cerebral afectan al territorio de la arteria cerebral media&#44; particularmente en la regi&#243;n tambi&#233;n conocida como &#171;zona de tuberculosis&#187; de las arterias lenticuloestriada medial y talamoperforante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El tercer aspecto singular del enfermo descrito son los resultados del LCR&#46; T&#237;picamente&#44; el LCR de la meningitis tuberculosa presenta prote&#237;nas elevadas &#40;en un rango entre 100 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; baja concentraci&#243;n de glucosa &#40;menor a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; en el 80&#37; de los casos&#41; y pleocitosis &#40;100 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cells&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; de predominio mononuclear&#46; En este caso el LCR de dos muestras evidenci&#243; una pleocitosis de marcado predomino polimorfonuclear&#44; con prote&#237;nas elevadas &#40;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque en l&#237;mites inferiores a los caracter&#237;sticos de la meningitis tuberculosa&#46; La PCR del LCR para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> fue negativa&#44; hecho que no es infrecuente en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En un estudio de 69 pacientes de Sud&#225;frica con meningitis tuberculosa&#44; la PCR del LCR mostr&#243; una sensibilidad del 69&#37; y una especifidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; queremos destacar la utilidad de los corticoides en el tratamiento de la meningitis tuberculosa&#46; En un ensayo aleatorizado &#40;dexametasona vs&#46; placebo&#41;&#44; doble ciego&#44; llevado a cabo en Vietnam en 545 pacientes con meningitis tuberculosa&#44; la mortalidad asociada al empleo de corticoides se redujo significativamente &#40;32&#37; vs 41&#37;&#41;&#44; aunque no demostr&#243; eficacia para disminuir los d&#233;ficits neurol&#243;gicos o sus secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente descrito permite formular tres conclusiones con respecto a la meningitis tuberculosa&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la presentaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica no siempre es t&#237;pica&#44; por lo que debemos mantener un elevado &#237;ndice de sospecha&#44; incluso cuando las caracter&#237;sticas del LCR no son habituales&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la PCR del LCR&#44; aunque tiene una elevada especificidad para el diagn&#243;stico de la meningitis tuberculosa&#44; su baja sensibilidad hace que sea una prueba con una utilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la meningitis tuberculosa siempre debe figurar en el diagn&#243;stico diferencial de las vasculitis del sistema nervioso central&#46;</p></li></ul></p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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COMUNICACIONES CLÍNICAS
Meningitis tuberculosa con infartos cerebrales
Cerebral infarctions in tuberculous meningitis
I. Mora Escudero
Autor para correspondencia
greghouse82@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Mateos-Rodríguez, J.J. Blanch Sancho, E. Martínez-Alfaro
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
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hemicolectom&#237;a derecha&#46; Segu&#237;a tratamiento con prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; azatioprina 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y mesalazina 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Ingres&#243; por cefalea holocraneal intensa y tos&#44; de 7 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; tuvo fiebre &#40;38&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; y diplop&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n neurol&#243;gica ten&#237;a una par&#225;lisis del tercer par derecho&#44; s&#237;ndrome de Horner izquierdo&#44; marcha con aumento de la base de sustentaci&#243;n y lateropulsi&#243;n derecha&#46; El hemograma mostraba leucocitos 8&#46;830&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; &#40;neutr&#243;filos&#44; 84&#44;2&#37;&#59; linfocitos&#44; 9&#44;9&#37;&#41;&#44; hemoglobina 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 408&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Los an&#225;lisis bioqu&#237;micos habituales y la coagulaci&#243;n fueron normales&#46; El Mantoux fue negativo&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreci&#243; un aumento de la trama broncovascular en l&#243;bulo superior derecho y en el l&#243;bulo medio&#46; Ante la sospecha de meningitis se realiz&#243; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; que no mostr&#243; alteraciones significativas&#46; Se realiz&#243; una punci&#243;n lumbar &#40;PL&#41; que dio salida a un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; con 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;polimorfonuclerares&#44; 88&#37;&#59; monocitos&#44; 22&#37;&#41;&#59; hemat&#237;es&#44; 525&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#59; 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describimos un hombre de 31 a&#241;os&#44; diagnosticado previamente de enfermedad de Crohn que recib&#237;a tratamiento inmunosupresor con azatioprina&#44; mesalazina y prednisona&#44; y que ingres&#243; por un cuadro de cefalea&#44; fiebre y focalidad neurol&#243;gica&#46; Inicialmente se sospech&#243; una meningitis bacteriana&#44; pero finalmente fue diagnosticado de tuberculosis diseminada con meningitis tuberculosa&#44; e infartos en mesenc&#233;falo y c&#225;psula interna&#44; probablemente secundarios a vasculitis del sistema nervioso central&#46; En este enfermo identificamos varios procesos patol&#243;gicos que merecen un comentario&#58; la asociaci&#243;n de TBC a la enfermedad de Crohn&#44; la cl&#237;nica de meningitis como manifestaci&#243;n fundamental&#44; vasculitis del sistema nervioso central que dio lugar a infartos cerebrales y la dificultad del diagn&#243;stico por los resultados del LCR&#44; as&#237; como el tratamiento de esta entidad&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo que presentaba nuestro paciente para desarrollar una infecci&#243;n tuberculosa era la inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica producida por la azatioprina y la prednisona&#44; prescritos para tratar su enfermedad de Crohn&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis cerebral puede complicarse con una vasculitis de arterias y venas&#46; Dicha vasculitis puede provocar aneurismas&#44; trombosis o infartos&#46; La topograf&#237;a&#44; la mayor&#237;a de los infartos asociados a tuberculosis cerebral afectan al territorio de la arteria cerebral media&#44; particularmente en la regi&#243;n tambi&#233;n conocida como &#171;zona de tuberculosis&#187; de las arterias lenticuloestriada medial y talamoperforante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El tercer aspecto singular del enfermo descrito son los resultados del LCR&#46; T&#237;picamente&#44; el LCR de la meningitis tuberculosa presenta prote&#237;nas elevadas &#40;en un rango entre 100 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; baja concentraci&#243;n de glucosa &#40;menor a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; en el 80&#37; de los casos&#41; y pleocitosis &#40;100 a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cells&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; de predominio mononuclear&#46; En este caso el LCR de dos muestras evidenci&#243; una pleocitosis de marcado predomino polimorfonuclear&#44; con prote&#237;nas elevadas &#40;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque en l&#237;mites inferiores a los caracter&#237;sticos de la meningitis tuberculosa&#46; La PCR del LCR para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> fue negativa&#44; hecho que no es infrecuente en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; En un estudio de 69 pacientes de Sud&#225;frica con meningitis tuberculosa&#44; la PCR del LCR mostr&#243; una sensibilidad del 69&#37; y una especifidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; queremos destacar la utilidad de los corticoides en el tratamiento de la meningitis tuberculosa&#46; En un ensayo aleatorizado &#40;dexametasona vs&#46; placebo&#41;&#44; doble ciego&#44; llevado a cabo en Vietnam en 545 pacientes con meningitis tuberculosa&#44; la mortalidad asociada al empleo de corticoides se redujo significativamente &#40;32&#37; vs 41&#37;&#41;&#44; aunque no demostr&#243; eficacia para disminuir los d&#233;ficits neurol&#243;gicos o sus secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente descrito permite formular tres conclusiones con respecto a la meningitis tuberculosa&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la presentaci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica no siempre es t&#237;pica&#44; por lo que debemos mantener un elevado &#237;ndice de sospecha&#44; incluso cuando las caracter&#237;sticas del LCR no son habituales&#59;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la PCR del LCR&#44; aunque tiene una elevada especificidad para el diagn&#243;stico de la meningitis tuberculosa&#44; su baja sensibilidad hace que sea una prueba con una utilidad limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">la meningitis tuberculosa siempre debe figurar en el diagn&#243;stico diferencial de las vasculitis del sistema nervioso central&#46;</p></li></ul></p><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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