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La de investigador biom&#233;dico&#44; una necesaria especificaci&#243;n o enfoque selectivo de su inter&#233;s cient&#237;fico en el estudio de un problema biom&#233;dico concreto&#187;</span>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo surge y se desarrolla ese binomio vocacional en el reci&#233;n graduado&#59; o a&#250;n en el cl&#237;nico ya experto&#63; Es muy dif&#237;cil de saber y en todo caso es una situaci&#243;n multifactorial para cada individuo&#46; Es innegable&#44; la enorme trascendencia que en esa decisi&#243;n juega la calidad del ambiente profesional hospitalario &#40;o no&#41; en el que el individuo desarrolla su vocaci&#243;n de internista&#46; Inmediatamente&#44; debo subrayar que el emergente investigador cl&#237;nico se encuentra ante alguna de estas opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios selectivos sobre grupos de pacientes representativos de la enfermedad o proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a general o especificada en &#225;reas diferentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n b&#225;sica &#171;de laboratorio&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n traslacional&#46;</p></li></ul></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas ellas&#44; la que se ofrece con mayor frecuencia y flexibilidad para el cl&#237;nico internista es la de los ensayos cl&#237;nicos&#44; que est&#225; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;muy determinada por su interacci&#243;n con la industria farmac&#233;utica promotora del desarrollo y evaluaci&#243;n de nuevos &#40;y no tan nuevos&#41; f&#225;rmacos&#187;</span>&#46; En muchas ocasiones&#44; sin embargo&#44; el azar atrae la atenci&#243;n del cl&#237;nico general hacia una determinada enfermedad en el campo de la patolog&#237;a m&#233;dica sea por su prevalencia elevada&#44; el crecimiento de su incidencia&#44; la complejidad de sus manifestaciones cl&#237;nicas y sus complicaciones y&#47;o las dificultades terap&#233;uticas De una manera panor&#225;mica se&#241;alar&#233; las distintas fases de nuestra aventura o periplo de internista-investigador cl&#237;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El origen de una ilusi&#243;n &#40;1960&#8211;1975&#41;</span></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los sesenta el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;desider&#225;tum&#187;</span> de todo joven graduado en medicina en nuestro pa&#237;s&#44; con vocaci&#243;n acad&#233;mica&#44; era conjuntar el cuidado de los pacientes con el trabajo en el laboratorio&#46; En 1960&#44; cuando iniciamos nuestra andadura en la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; C&#46; Jim&#233;nez Diaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la visi&#243;n del cl&#237;nico-investigador respond&#237;a a la definici&#243;n consagrada por JA Shannon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el ilustre fundador del moderno National Institute of Health &#40;NIH&#41; en EE&#46;UU&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;la de un m&#233;dico cl&#237;nico de amplia base cient&#237;fica capaz de descubrir o de trasladar los hallazgos biopatol&#243;gicos b&#225;sicos a la curaci&#243;n de la enfermedad y al lecho del paciente&#187;&#46;</span> Era&#44; pues&#44; una investigaci&#243;n centrada en el enfermo y sus problemas m&#225;s que en la enfermedad misma&#46; En la pr&#225;ctica&#44; se traduc&#237;a en <span class="elsevierStyleItalic">&#171;las ma&#241;anas en las salas&#44; con los pacientes&#59; las tardes en el laboratorio&#187;&#46;</span> En el estilo de la &#233;poca&#44; el cl&#237;nico cient&#237;fico centraba su inter&#233;s en la descripci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;caso &#250;nico&#187;&#59;</span> o en el an&#225;lisis fisiopatol&#243;gico de grupos de pacientes con problemas diagn&#243;sticos muy espec&#237;ficos &#40;asma bronquial&#44; reumatismos cr&#243;nicos&#8230;&#41;&#46; Seg&#250;n mi propia experiencia&#44; es decisiva y hasta obligada una estancia en el extranjero tan larga como sea posible en centros de investigaci&#243;n biom&#233;dica de reconocida excelencia&#46; En mi caso&#44; lo fue la estancia en el laboratorio de diabetes del hospital New York Hospital Medical College&#44; de EE&#46;UU&#46;&#44; dirigido por 2 de los m&#225;s brillantes endocrin&#243;logos americanos de la &#233;poca&#58; Prof&#46; R Levine &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41; y RA Camerinni Davalos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En este laboratorio y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;en r&#233;gimen de inmersi&#243;n completa de muchas horas y muchos d&#237;as&#187;</span> aprend&#237; a trabajar en un ambiente muy distinto al de la cl&#237;nica&#44; conoc&#237; habilidades y actitudes intelectuales&#44; y hasta un lenguaje tambi&#233;n muy diferentes&#46; As&#237; me convenc&#237; de que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;quien quiera aprender medicina interna que se interese por el estudio de la diabetes dellitus&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8a&#44;8b</span></a>&#46; En cuyo estudio tanto me ayudaron el Dr&#46; J&#46;L&#46; Rodr&#237;guez-Mi&#241;&#243;n y su grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los retos y el riesgo del desencanto</span></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquella &#233;poca &#40;d&#233;cada de los sesenta&#44; setenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#41; y en Espa&#241;a&#44; el esfuerzo individual&#44; m&#225;s que la labor de grupo&#44; era el escenario dominante&#44; la tecnolog&#237;a primaria&#44; la financiaci&#243;n escasa o nula&#44; y ausente una pol&#237;tica de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La tradicional separaci&#243;n entre la Universidad y el supremo organismo oficial de la investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; &#8212;el Consejo Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas &#40;CSIC&#41;&#8212;&#44; acentuaba la soledad y el desamparo del investigador cl&#237;nico&#59; no del todo resuelta en estos a&#241;os 2008&#8211;2010&#46; En contraste&#44; en EE&#46;UU&#46;&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica en esa misma d&#233;cada de los 60 del siglo pasado experiment&#243; un crecimiento espectacular en calidad de recursos y productividad cient&#237;fica&#59; y en crear focos de resonancia para la producci&#243;n cient&#237;fica de los investigadores cl&#237;nicos&#44; la The American Society for Clinical Investigation &#40;ASCI&#41;&#44; y la Association of American Physicians &#40;AAP&#41;&#44; cuyas reuniones anuales era&#44; &#8211;&#8212;seg&#250;n los Premios Nobel J&#46; Goldstein y M&#46;S&#46; Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#8212; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;una celebraci&#243;n de los descubrimientos logrados en el extenso panorama de la enfermedad&#187;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El declinar de una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;enso&#241;aci&#243;n&#187;</span> &#40;1975&#8211;1990&#41;</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gradualmente&#44; en los setenta&#44; del pasado siglo&#44; la transici&#243;n de aquella investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#171;al viejo estilo&#44; descriptiva y limitada en sus m&#233;todos&#187;</span> es transformada por el incesante flujo de nuevas ideas&#44; de avances t&#233;cnicos extraordinarios en las ciencias fundamentales desde la bioqu&#237;mica a la inmunolog&#237;a&#59; y por la incorporaci&#243;n de investigadores b&#225;sicos a la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; As&#237; como por una progresiva concienciaci&#243;n de los organismos p&#250;blicos e instituciones universitarias de la imperiosa necesidad de una investigaci&#243;n biom&#233;dica como garant&#237;a indispensable de una pr&#225;ctica cl&#237;nica de calidad y una mejor asistencia a los pacientes&#46; Esto fue as&#237; en EE&#46;UU&#46;&#44; Gran Breta&#241;a&#44; y en algunos pa&#237;ses europeos&#59; Espa&#241;a permaneci&#243; a&#250;n fuera de esta transici&#243;n hist&#243;rica&#46; No obstante&#44; en nuestro pa&#237;s un &#237;ndice claro de ese cambio sucede en 1967 con la creaci&#243;n del Fondo de Descuento Complementario&#44; de la Seguridad Social &#40;FIS&#41;&#44; creado por el impulso creativo del Prof&#46; J&#46;M&#46; Segovia de Arana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunas iniciativas privadas &#40;Fundaci&#243;n March&#44; Fundaci&#243;n Areces&#41; se incorporar&#237;an a este despertar del inter&#233;s por la investigaci&#243;n biom&#233;dica en ciertos sectores de nuestra sociedad&#46; M&#225;s tarde&#44; en los noventa&#44; la creaci&#243;n del Instituto Carlos III a&#241;ade otro elemento del progreso&#44; &#8212;lento&#44; pero seguro&#8212;&#44; hacia la modernizaci&#243;n de la Investigaci&#243;n biom&#233;dica en Espa&#241;a&#46; Tambi&#233;n en la d&#233;cada de los ochenta&#44; del siglo pasado&#44; se introduce o se importa de EE&#46;UU&#46; el concepto de evaluaci&#243;n de la producci&#243;n cient&#237;fica&#44; Los <span class="elsevierStyleItalic">antiguos &#171;solitarios sin direcci&#243;n ni control&#187;</span> de la investigaci&#243;n cl&#237;nica perciben ya el incentivo y la angustia &#40;familiares para el investigador en ciencias b&#225;sicas&#41; del aforismo &#171;publica o perece&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Hab&#237;a nacido en Espa&#241;a la d&#233;cada &#40;los ochenta&#41; del factor impacto y la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;impactoman&#237;a&#187;&#44;</span> como ha analizado magistralmente Jordi Cam&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El impacto de las innovaciones metodol&#243;gicas y su influencia en la investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revoluci&#243;n metodol&#243;gica&#44; de influencia capital en el desarrollo de la investigaci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; fue la introducci&#243;n entre otros avances del llamado radioinmunoan&#225;lisis &#40;RIA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; originalmente aplicado a la determinaci&#243;n de insulina &#40;1960&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; y otras hormonas circulantes en la sangre en concentraciones &#40;picomolar&#44; micromolar&#41;&#44; hasta entonces indetectables por los precedentes m&#233;todos biol&#243;gicos&#46; El RIA transform&#243; radicalmente ciertas &#225;reas de la medicina cl&#237;nica desde una concepci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#171;iconogr&#225;fica&#187;</span> a otra m&#225;s rigurosamente objetiva&#44; y cient&#237;fica&#46; La fisiopatolog&#237;a de enfermedades conocidas como la diabetes mellitus&#44; la acromegalia&#44; o los trastornos del crecimiento&#44; pudieron ser analizados y clasificados con mayor objetividad cient&#237;fica&#46; Tambi&#233;n la incorporaci&#243;n de t&#233;cnicas de aislamiento y purificaci&#243;n de membranas y de otros componentes de c&#233;lulas endocrinas y no endocrinas&#44; acopladas al m&#233;todo de radioan&#225;lisis competitivo&#44; proporcion&#243; instrumentos desconocidos para trabajar <span class="elsevierStyleItalic">&#171;in vitro&#187;</span> con receptores purificados capaces de identificar e interaccionar con sus ligandos espec&#237;ficos&#46; Las barreras entre <span class="elsevierStyleItalic">&#171;gl&#225;ndulas&#187;</span> postuladas en la endocrinolog&#237;a cl&#225;sica&#44; se atenuaron&#44; a favor de una concepci&#243;n de &#243;rganos multicelulares con especificaci&#243;n funcional estricta y dise&#241;ados para recibir&#44; interpretar y enviar se&#241;ales &#40;endocrino&#44; metab&#243;licas&#44; neuro transmitidos&#41; de manera integrada &#40;neuroendocrinolog&#237;a&#41;&#59; para mantener la homeostasis global del organismo frente a la inmensa cantidad de &#171;disturbios&#187; posibles causados por agentes externos e internos&#46; Hoy &#40;2010&#41; en la &#233;poca posgen&#243;mica&#44; estos avances nos parecen ya de una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;ingenuidad&#187;</span> y simplicidad extraordinarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La revoluci&#243;n de la biotecnolog&#237;a molecular y su impacto sobre la investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio radical de la gen&#233;tica&#58; el Proyecto Genoma y la era de las <span class="elsevierStyleItalic">&#171;omicas&#187;</span> &#40;posgenoma&#41;&#46; El advenimiento de la biolog&#237;a molecular supuso&#44; desde luego un revulsivo impresionante&#44; conceptual y t&#233;cnico&#44; no solo para la investigaci&#243;n b&#225;sica sino tambi&#233;n&#44; realmente hist&#243;rico&#44; para la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; La biotecnolog&#237;a molecular permiti&#243; escudri&#241;ar con impensable precisi&#243;n y profundidad tanto en individuos o como en grupos de poblaciones las bases moleculares de enfermedades comunes&#44; multifactoriales o monog&#233;nicas&#59; y estudiar las interacciones genes-factores ambientales con estrategias novedosas como las de la gen&#233;tica inversa y otras variantes metodologicas &#40;rastreo gen&#243;mico total&#44; an&#225;lisis de genes candidatos&#41; y muchos otros ejemplos en el campo de la imagen&#44; de las neurociencias&#44; la inmunolog&#237;a&#44; el mundo de los oncogenes&#44; o de los virus u otros campos que har&#237;an interminables los argumentos sobre el fant&#225;stico progreso cient&#237;fico derivado de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;la era de la biolog&#237;a&#47;patolog&#237;a molecular&#187;&#46;</span></p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre estas premisas novedosas de tipo conceptual&#44; la b&#250;squeda de genes fu&#233; facilitada por la revoluci&#243;n siguiente a la secuenciaci&#243;n del genoma humano &#40;2001&#41; y en fecha m&#225;s reciente la publicaci&#243;n detallada de las variantes gen&#233;ticas humanas compiladas por el Proyecto Internacional HapMap en sus sucesivas versiones&#46; Y desde luego por los progresos en bioinform&#225;tica y bioestad&#237;sticas&#44; que han refinado&#44; hasta l&#237;mites inconcebibles&#44; las posibilidades de escrutinio del genoma&#44; antes inaccesible&#46; En una primera fase &#40;1998&#8211;2006&#41; y sobre la base poblacional de nuestro estudio del s&#237;ndrome metab&#243;lico de Segovia &#40;Segovia&#44; SEADI&#41;&#44; realizamos una extensa serie de estudios gen&#233;ticos de asociaci&#243;n caso-control&#44; en b&#250;squeda de asociaciones significativas entre Single Nucleotide Polymorphisms &#40;SNIPS&#41; de genes candidatos &#40;reguladores del metabolismo energ&#233;tico&#44; adipogenesis&#44; o moduladores de sensibilidad a la insulina&#41; en individuos con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad y diabetes mellitus de tipo 2&#46; En este y en muchos otros estudios en la literatura de los muy numerosos genes candidatos previos han pasado &#171;el filtro&#187; solo muy pocos como&#58; el gen PPARgama&#44; el gen KCNJ11&#44; el llamado gen WS1&#44; y el m&#225;s consistente&#44; el gen TCF7L2&#46; En fechas muy recientes &#40;2006- &#41;&#44; con la estrategia de estudios de asociaci&#243;n con rastreo gen&#243;mico extenso &#40;en ingl&#233;s&#58; GenomeWide Association Studies o GWAS&#41;&#44; se han identificado ya m&#225;s de 20 nuevos loci relacionados con funciones relevantes al crecimiento y proliferaci&#243;n de la c&#233;lula beta o a las v&#237;as reguladoras de insulina o de la acci&#243;n de esta hormona&#46; Esta fascinante serie de nuevos datos es solo un preludio y revelan una interesante situaci&#243;n a nivel gen&#233;tico con predominio de genes que regulan la funci&#243;n de la c&#233;lula beta sobre los que afectan a la resistencia a la acci&#243;n hipoglucemiante de la insulina&#44; lo que resulta parad&#243;jico en la fisiopatolog&#237;a de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El final de un sue&#241;o</span></p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la d&#233;cada de los ochenta &#40;s&#46; <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#41;&#44; el viejo sue&#241;o del m&#233;dico cl&#237;nico distribuyendo su tiempo entre <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pacientes y laboratorio&#187;</span> se evapora definitivamente&#46; La necesidad de equipos multidisciplinarios se impone como indispensable&#46; Y como epifen&#243;meno de este cambio se percibe en todo el mundo &#40;y Espa&#241;a no fue ya la excepci&#243;n&#41;&#44; una crisis de la investigaci&#243;n cl&#237;nica tradicional afrontada por los centros y por los investigadores de modo variable pero con dos patrones b&#225;sicos de reacci&#243;n&#58; 1&#41; la de los que abandonan la mentalidad investigadora y retornan a la pr&#225;ctica cl&#237;nica como dedicaci&#243;n exclusiva&#44; y 2&#41; la de los que atraviesan <span class="elsevierStyleItalic">&#171;el Rubic&#243;n&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> retir&#225;ndose total o parcialmente del cuidado de los pacientes para elegir una inmersi&#243;n exclusiva en la investigaci&#243;n fundamental&#44; m&#225;s o menos conectada con problemas cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta crisis queda reflejada&#44; tal como describieron minuciosamente Goldstein y Brown en su c&#233;lebre art&#237;culo &#171;The Clinical Investigador&#58; Bewitched&#44; Bothered&#44; and Bewilldered-But Still Beloved&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Muchos investigadores abandonaron</span> &#8212;o lo que fue peor&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">fueron afectados por lo que llamamos el s&#237;ndrome del investigador cl&#237;nico paralizado&#187;</span> cuyo ep&#243;nimo&#44; gr&#225;ficamente&#44; describe al investigador improductivo aferrado a viejos modelos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;contra corriente de los avances cient&#237;ficos&#187;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Investigador cl&#237;nico como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especie amenazada&#187;</span></span></p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos escenarios&#58; el modelo de las enfermedades cr&#243;nicas no transmisibles</span>&#46; De lo anterior se deduce que para el investigador cl&#237;nico como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especie amenazada&#187;</span> la protecci&#243;n era&#47;es imperativa&#46; Una v&#237;a es la b&#250;squeda de nuevas avenidas de investigaci&#243;n como la epidemiolog&#237;a y la biolog&#237;a molecular o la gen&#233;tica&#46; La interfase llamada hoy epidemiolog&#237;a gen&#233;tica puede ser una de esas nuevas ventanas abiertas al investigador cl&#237;nico que no quiere abandonar&#59; y desde luego&#44; s&#237; renuncia al imposible cajalismo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;del investigador solo o paralizado</span>&#187;&#46; Una situaci&#243;n paradigm&#225;tica es la representada por enfermedades nuevas como el sida&#44; la m&#225;s devastadora epidemia de la historia de la humanidad&#44; y en cuyo estudio se imbrican ineludiblemente cl&#237;nicos&#44; vir&#243;logos&#44; inmun&#243;logos&#44; y epidemi&#243;logos&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros escenarios son&#58; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus&#44; o la obesidad&#44; cuyas prevalencias aisladas&#44; &#8212;sobre todo cuando se combinan &#40;hecho frecuente&#41;&#8212;&#44; han venido ya a constituir los m&#225;s peligrosos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;asesinos&#187;&#44;</span> y a menudo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;silenciosos&#187;</span> por la alta mobimortalidad inherente a sus complicaciones&#46; Por tanto&#44; la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2&#44; y la subyacente insulina resistencia traducen el tributo que la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;modernizaci&#243;n&#187;</span> nos hace pagar por las ventajas gen&#233;ticas &#40;thrifty genotype&#41; conferidas por esos genes <span class="elsevierStyleItalic">&#171;ahorradores&#187;&#44;</span> oportunos solo en tiempos de restricci&#243;n de alimentos pero no en las &#233;pocas de abundancia&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;diabesidad&#187;</span> &#40;diabetes tipo 2 &#8211; obesidad&#41; representa una pareja peligrosa por ser incitadora o primera causa de muerte en el mundo&#58; la enfermedad &#40;ateroscler&#243;tica&#41; cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;R&#233;quiem por el investigador cl&#237;nico&#63;</span></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El viejo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;desider&#225;tum&#187;</span> de que un solo individuo &#40;o un grupo reducido de ellos&#41; entrenado&#47;s primordialmente como cl&#237;nico&#47;s realice&#47;n con igual eficacia y dedicaci&#243;n investigaci&#243;n y asistencia es hoy imposible y no deseable&#46; Esta preocupaci&#243;n alcanz&#243; incluso a EE&#46;UU&#46; el l&#237;der en investigaci&#243;n biom&#233;dica&#44; y donde <span class="elsevierStyleItalic">&#171;el sostenido descenso del n&#250;mero de cl&#237;nicos involucrados en la investigaci&#243;n biom&#233;dica es preocupante&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; hecho este atribuible a las demandas asistenciales crecientes que hacen escaso el tiempo a compartir entre hospital y banco del laboratorio&#46; Sin embargo hay v&#237;as para la renovaci&#243;n de la esperanza tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; como se ha sugerido en el apartado anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una mirada optimista hacia el futuro &#40;2000-&#41;</span></p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ha se&#241;alado el Prof&#46; Rozman &#40;comunicaci&#243;n personal&#41; en el discurso de contestaci&#243;n al ingreso del Prof&#46; &#193;ngel S&#225;nchez en la prestigiosa Real Academia de Medicina de Salamanca&#44; en el a&#241;o 2008&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;La Medicina Interna&#44; constituye b&#225;sicamente un modo de realizar la asistencia cl&#237;nica y no un &#225;mbito de investigaci&#243;n&#8230; El internista se convierte en experto de un &#225;rea especifica de la medicina&#59; y puede mantener dentro de su capacitaci&#243;n general&#44; la especificaci&#243;n investigadora lo que no es equivalente&#44; a la especializaci&#243;n exclusiva&#187;</span>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es esto posible&#63; S&#237;&#44; hay ejemplos sobrados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;16</span></a> &#40;i&#46;e&#46; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az de Madrid&#44; diversos hospitales de la Seguridad Social&#44; etc&#46;&#41; que demuestran la eficacia de una estrategia institucional dirigida a fomentar la investigaci&#243;n por m&#233;dicos cl&#237;nicos &#40;i&#46;e&#46; en el departamento de medicina interna&#41;&#44; con la implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tiempos espec&#237;ficos&#187;</span> para ese prop&#243;sito&#44; bien apoyados&#44; financiados&#44; y con otros incentivos &#40;econ&#243;micos&#44; de promoci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#8230;</span>&#41;&#46; Por otra parte&#44; es imprescindible que el cl&#237;nico que decide involucrarse en la investigaci&#243;n reconozca&#44; pronto&#44; las muy frecuentes y cambiantes dificultades o presiones de todo tipo&#44; que encontrar&#225; a lo largo de su propia vocaci&#243;n&#46; Las presiones&#44; son m&#250;ltiples&#58; el ambiente cient&#237;fico favorable o no que le rodee&#59; la disponibilidad de infraestructuras y t&#233;cnicas en el hospital o en otros escenarios de su actividad&#46; Para vencer esa presi&#243;n no hay formulas m&#225;gicas&#46; Sin embargo&#44; nuestra experiencia nos ha ense&#241;ado&#44; que s&#237; hay algunas actitudes y estrategias que pueden ayudarnos&#46; Por ejemplo&#44; resistir la negligencia o la minusvaloraci&#243;n e incluso la hostilidad ocasional hacia el generalista desde ciertas especialidades&#44; y con m&#225;s frecuencia desde los investigadores de ciencias b&#225;sicas&#46; Y desde luego intentar salvar el m&#225;s com&#250;n de los obst&#225;culos&#58; la sobrecarga asistencial excesiva&#44; rutinaria y mal organizada&#44; a menudo&#44; unida a la no infrecuente indiferencia de sus colegas o la expl&#237;cita falta de apoyo por las responsables de las instituciones&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; cualquiera de esas circunstancias exige que el cl&#237;nico no sea&#44; por ut&#243;pico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;un francotirador&#187;&#46;</span> En nuestros comienzos &#40;1965&#8211;1975&#41; el soporte de financiaci&#243;n era pr&#225;cticamente nulo&#46; Es justo reconocer&#44; que&#44; desde la creaci&#243;n del FIS y el desarrollo progresivo de los proyectos colaborativos y de las redes impulsadas desde el Instituto Carlos III las posibilidades de realizar proyectos de investigaci&#243;n competitivos con fondos p&#250;blicos son relativamente accesibles para los grupos de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sin duda&#44; el esfuerzo de la industria farmac&#233;utica ha sido importante para el desarrollo de la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; Esta interacci&#243;n con las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas debe estar basada en una reciproca lealtad e independencia intelectual del investigador cl&#237;nico&#44; sin <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tutelas&#187;</span> limitantes&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fin&#44; en los &#250;ltimos 10&#8211;21 a&#241;os&#44; se han generado ciertas iniciativas como la creaci&#243;n de unidades y fundaciones para la investigaci&#243;n biom&#233;dica en la red hospitalaria&#44; y las relacionadas con el Centro Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas &#40;CSIC&#41; y entre ciertas instituciones hospitalarias&#46; La creaci&#243;n muy reciente de plataformas especificas de colaboraci&#243;n interdisciplinar entre diversos grupos de investigaci&#243;n&#44; entre ellos los orientados a la obesidad y diabetes llamados Centros de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red &#40;CIBER&#41;&#44; han abierto un horizonte m&#225;s estimulante y esperanzado al que deber&#237;a incorporarse el cl&#237;nico general incluso desde el periodo MIR&#46; Creo que es muy necesario establecer como objetivo prioritario fomentar el esp&#237;ritu investigador&#44; en los j&#243;venes MIR&#46; Una asignatura todav&#237;a pendiente&#46; Esta iniciativa&#44; si est&#225; bien programada&#44; y se dota de estabilidad y financiaci&#243;n ser&#225; fundamental para estimular y preparar a los cl&#237;nicos generales que sean sensibles a la integraci&#243;n de la asistencia con la investigaci&#243;n para un futuro cient&#237;fico-profesional m&#225;s acorde con la medicina interna del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; en Espa&#241;a&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ep&#237;logo&#58;</span> es cierto que el cl&#237;nico cient&#237;fico de los viejos tiempos es una especie extinta que ha cedido el paso a los <span class="elsevierStyleItalic">&#171;cart&#243;grafos del genoma&#44; a los clonadores de genes&#44; a los epigenetistas y a los bi&#243;logos del desarrollo&#187;&#44;</span> declara enf&#225;ticamente Bell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Probablemente existe una dramatizaci&#243;n excesiva en dicha afirmaci&#243;n&#46; El propio Bell reconoce inequ&#237;vocamente la necesidad de recuperar un nuevo tipo de investigador cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#171;capaz de transferir la investigaci&#243;n b&#225;sica al lecho del paciente y de comprender la enfermedad&#44; traducible en generar estudios a nivel molecular en &#243;rganos de animales y en el hombre&#187;&#46; &#171;La investigaci&#243;n cl&#237;nica tiene&#187;&#44;</span> &#8212;prosigue Bell&#8212;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;un enorme potencial y&#47;o excitante perspectivas&#187;</span>&#44; y concluye con esta afirmaci&#243;n parad&#243;jica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#161;La investigaci&#243;n cl&#237;nica ha muerto&#44; viva la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#33;&#187;&#46;</span></p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resumir&#58; la perseverancia y la creencia en lo que se hace y c&#243;mo se hace es la &#250;nica formula eficaz que conozco para lograr el objetivo de aunar cl&#237;nica e investigaci&#243;n&#46; De nuestro periplo como internista e investigador cl&#237;nico puedo transmitir que se trata de una experiencia apasionante&#44; nada f&#225;cil&#44; y no siempre retribuida emocionalmente &#40;nunca en t&#233;rminos econ&#243;micos&#41;&#46; A este respecto quiero compartir con los lectores de <span class="elsevierStyleItalic">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> una an&#233;cdota personal&#46; El Prof&#46; Alberto Sols&#44; doctor en medicina y figura clave en la historia de la bioqu&#237;mica Espa&#241;ola&#44; me pregunt&#243; al concluir un seminario al que me hab&#237;a invitado para hablar sobre la fisiopatolog&#237;a de la secreci&#243;n de insulina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#191;C&#243;mo se hace para ser cl&#237;nico e investigador tal y como acabas de demostrarnos&#63;&#187;&#46;</span> Algo desconcertado contest&#233;&#58; &#171;empe&#241;&#225;ndose&#187;&#46; Y es que creo&#44; que ning&#250;n internista general&#44; sobre todo ejerciendo en hospitales de tercer nivel &#40;universitario o no&#41; y desde su privilegiada visi&#243;n general deber&#237;a quedar indiferente ante esta extraordinaria era de la investigaci&#243;n en biomedicina que debiera ser impulsada desde el pregrado en la Facultad de Medicina y&#44; desde luego&#44; &#171;inoculada&#187; en el periodo MIR&#46; Afirmo que es posible integrar esa actitud intelectual de un modo directo o indirecto en el quehacer cl&#237;nico para el mayor beneficio de quienes realmente justifican la existencia del medico&#58; los pacientes&#46;</p></li></ul></p></span>"
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Ser médico
Historia breve contada sin nostalgia y abierta todavía al futuro
Short history told without nostalgia and still open to the future
M. Serrano Rios
Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España
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La de investigador biom&#233;dico&#44; una necesaria especificaci&#243;n o enfoque selectivo de su inter&#233;s cient&#237;fico en el estudio de un problema biom&#233;dico concreto&#187;</span>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo surge y se desarrolla ese binomio vocacional en el reci&#233;n graduado&#59; o a&#250;n en el cl&#237;nico ya experto&#63; Es muy dif&#237;cil de saber y en todo caso es una situaci&#243;n multifactorial para cada individuo&#46; Es innegable&#44; la enorme trascendencia que en esa decisi&#243;n juega la calidad del ambiente profesional hospitalario &#40;o no&#41; en el que el individuo desarrolla su vocaci&#243;n de internista&#46; Inmediatamente&#44; debo subrayar que el emergente investigador cl&#237;nico se encuentra ante alguna de estas opciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos cl&#237;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios selectivos sobre grupos de pacientes representativos de la enfermedad o proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemiolog&#237;a general o especificada en &#225;reas diferentes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n b&#225;sica &#171;de laboratorio&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n traslacional&#46;</p></li></ul></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas ellas&#44; la que se ofrece con mayor frecuencia y flexibilidad para el cl&#237;nico internista es la de los ensayos cl&#237;nicos&#44; que est&#225; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;muy determinada por su interacci&#243;n con la industria farmac&#233;utica promotora del desarrollo y evaluaci&#243;n de nuevos &#40;y no tan nuevos&#41; f&#225;rmacos&#187;</span>&#46; En muchas ocasiones&#44; sin embargo&#44; el azar atrae la atenci&#243;n del cl&#237;nico general hacia una determinada enfermedad en el campo de la patolog&#237;a m&#233;dica sea por su prevalencia elevada&#44; el crecimiento de su incidencia&#44; la complejidad de sus manifestaciones cl&#237;nicas y sus complicaciones y&#47;o las dificultades terap&#233;uticas De una manera panor&#225;mica se&#241;alar&#233; las distintas fases de nuestra aventura o periplo de internista-investigador cl&#237;nico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El origen de una ilusi&#243;n &#40;1960&#8211;1975&#41;</span></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los sesenta el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;desider&#225;tum&#187;</span> de todo joven graduado en medicina en nuestro pa&#237;s&#44; con vocaci&#243;n acad&#233;mica&#44; era conjuntar el cuidado de los pacientes con el trabajo en el laboratorio&#46; En 1960&#44; cuando iniciamos nuestra andadura en la Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; C&#46; Jim&#233;nez Diaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la visi&#243;n del cl&#237;nico-investigador respond&#237;a a la definici&#243;n consagrada por JA Shannon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el ilustre fundador del moderno National Institute of Health &#40;NIH&#41; en EE&#46;UU&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;la de un m&#233;dico cl&#237;nico de amplia base cient&#237;fica capaz de descubrir o de trasladar los hallazgos biopatol&#243;gicos b&#225;sicos a la curaci&#243;n de la enfermedad y al lecho del paciente&#187;&#46;</span> Era&#44; pues&#44; una investigaci&#243;n centrada en el enfermo y sus problemas m&#225;s que en la enfermedad misma&#46; En la pr&#225;ctica&#44; se traduc&#237;a en <span class="elsevierStyleItalic">&#171;las ma&#241;anas en las salas&#44; con los pacientes&#59; las tardes en el laboratorio&#187;&#46;</span> En el estilo de la &#233;poca&#44; el cl&#237;nico cient&#237;fico centraba su inter&#233;s en la descripci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;caso &#250;nico&#187;&#59;</span> o en el an&#225;lisis fisiopatol&#243;gico de grupos de pacientes con problemas diagn&#243;sticos muy espec&#237;ficos &#40;asma bronquial&#44; reumatismos cr&#243;nicos&#8230;&#41;&#46; Seg&#250;n mi propia experiencia&#44; es decisiva y hasta obligada una estancia en el extranjero tan larga como sea posible en centros de investigaci&#243;n biom&#233;dica de reconocida excelencia&#46; En mi caso&#44; lo fue la estancia en el laboratorio de diabetes del hospital New York Hospital Medical College&#44; de EE&#46;UU&#46;&#44; dirigido por 2 de los m&#225;s brillantes endocrin&#243;logos americanos de la &#233;poca&#58; Prof&#46; R Levine &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41; y RA Camerinni Davalos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En este laboratorio y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;en r&#233;gimen de inmersi&#243;n completa de muchas horas y muchos d&#237;as&#187;</span> aprend&#237; a trabajar en un ambiente muy distinto al de la cl&#237;nica&#44; conoc&#237; habilidades y actitudes intelectuales&#44; y hasta un lenguaje tambi&#233;n muy diferentes&#46; As&#237; me convenc&#237; de que <span class="elsevierStyleItalic">&#171;quien quiera aprender medicina interna que se interese por el estudio de la diabetes dellitus&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8a&#44;8b</span></a>&#46; En cuyo estudio tanto me ayudaron el Dr&#46; J&#46;L&#46; Rodr&#237;guez-Mi&#241;&#243;n y su grupo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los retos y el riesgo del desencanto</span></p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquella &#233;poca &#40;d&#233;cada de los sesenta&#44; setenta del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#41; y en Espa&#241;a&#44; el esfuerzo individual&#44; m&#225;s que la labor de grupo&#44; era el escenario dominante&#44; la tecnolog&#237;a primaria&#44; la financiaci&#243;n escasa o nula&#44; y ausente una pol&#237;tica de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La tradicional separaci&#243;n entre la Universidad y el supremo organismo oficial de la investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; &#8212;el Consejo Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas &#40;CSIC&#41;&#8212;&#44; acentuaba la soledad y el desamparo del investigador cl&#237;nico&#59; no del todo resuelta en estos a&#241;os 2008&#8211;2010&#46; En contraste&#44; en EE&#46;UU&#46;&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica en esa misma d&#233;cada de los 60 del siglo pasado experiment&#243; un crecimiento espectacular en calidad de recursos y productividad cient&#237;fica&#59; y en crear focos de resonancia para la producci&#243;n cient&#237;fica de los investigadores cl&#237;nicos&#44; la The American Society for Clinical Investigation &#40;ASCI&#41;&#44; y la Association of American Physicians &#40;AAP&#41;&#44; cuyas reuniones anuales era&#44; &#8211;&#8212;seg&#250;n los Premios Nobel J&#46; Goldstein y M&#46;S&#46; Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#8212; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;una celebraci&#243;n de los descubrimientos logrados en el extenso panorama de la enfermedad&#187;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El declinar de una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;enso&#241;aci&#243;n&#187;</span> &#40;1975&#8211;1990&#41;</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gradualmente&#44; en los setenta&#44; del pasado siglo&#44; la transici&#243;n de aquella investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#171;al viejo estilo&#44; descriptiva y limitada en sus m&#233;todos&#187;</span> es transformada por el incesante flujo de nuevas ideas&#44; de avances t&#233;cnicos extraordinarios en las ciencias fundamentales desde la bioqu&#237;mica a la inmunolog&#237;a&#59; y por la incorporaci&#243;n de investigadores b&#225;sicos a la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; As&#237; como por una progresiva concienciaci&#243;n de los organismos p&#250;blicos e instituciones universitarias de la imperiosa necesidad de una investigaci&#243;n biom&#233;dica como garant&#237;a indispensable de una pr&#225;ctica cl&#237;nica de calidad y una mejor asistencia a los pacientes&#46; Esto fue as&#237; en EE&#46;UU&#46;&#44; Gran Breta&#241;a&#44; y en algunos pa&#237;ses europeos&#59; Espa&#241;a permaneci&#243; a&#250;n fuera de esta transici&#243;n hist&#243;rica&#46; No obstante&#44; en nuestro pa&#237;s un &#237;ndice claro de ese cambio sucede en 1967 con la creaci&#243;n del Fondo de Descuento Complementario&#44; de la Seguridad Social &#40;FIS&#41;&#44; creado por el impulso creativo del Prof&#46; J&#46;M&#46; Segovia de Arana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Algunas iniciativas privadas &#40;Fundaci&#243;n March&#44; Fundaci&#243;n Areces&#41; se incorporar&#237;an a este despertar del inter&#233;s por la investigaci&#243;n biom&#233;dica en ciertos sectores de nuestra sociedad&#46; M&#225;s tarde&#44; en los noventa&#44; la creaci&#243;n del Instituto Carlos III a&#241;ade otro elemento del progreso&#44; &#8212;lento&#44; pero seguro&#8212;&#44; hacia la modernizaci&#243;n de la Investigaci&#243;n biom&#233;dica en Espa&#241;a&#46; Tambi&#233;n en la d&#233;cada de los ochenta&#44; del siglo pasado&#44; se introduce o se importa de EE&#46;UU&#46; el concepto de evaluaci&#243;n de la producci&#243;n cient&#237;fica&#44; Los <span class="elsevierStyleItalic">antiguos &#171;solitarios sin direcci&#243;n ni control&#187;</span> de la investigaci&#243;n cl&#237;nica perciben ya el incentivo y la angustia &#40;familiares para el investigador en ciencias b&#225;sicas&#41; del aforismo &#171;publica o perece&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Hab&#237;a nacido en Espa&#241;a la d&#233;cada &#40;los ochenta&#41; del factor impacto y la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;impactoman&#237;a&#187;&#44;</span> como ha analizado magistralmente Jordi Cam&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El impacto de las innovaciones metodol&#243;gicas y su influencia en la investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revoluci&#243;n metodol&#243;gica&#44; de influencia capital en el desarrollo de la investigaci&#243;n cl&#237;nica tradicional&#44; fue la introducci&#243;n entre otros avances del llamado radioinmunoan&#225;lisis &#40;RIA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; originalmente aplicado a la determinaci&#243;n de insulina &#40;1960&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41; y otras hormonas circulantes en la sangre en concentraciones &#40;picomolar&#44; micromolar&#41;&#44; hasta entonces indetectables por los precedentes m&#233;todos biol&#243;gicos&#46; El RIA transform&#243; radicalmente ciertas &#225;reas de la medicina cl&#237;nica desde una concepci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#171;iconogr&#225;fica&#187;</span> a otra m&#225;s rigurosamente objetiva&#44; y cient&#237;fica&#46; La fisiopatolog&#237;a de enfermedades conocidas como la diabetes mellitus&#44; la acromegalia&#44; o los trastornos del crecimiento&#44; pudieron ser analizados y clasificados con mayor objetividad cient&#237;fica&#46; Tambi&#233;n la incorporaci&#243;n de t&#233;cnicas de aislamiento y purificaci&#243;n de membranas y de otros componentes de c&#233;lulas endocrinas y no endocrinas&#44; acopladas al m&#233;todo de radioan&#225;lisis competitivo&#44; proporcion&#243; instrumentos desconocidos para trabajar <span class="elsevierStyleItalic">&#171;in vitro&#187;</span> con receptores purificados capaces de identificar e interaccionar con sus ligandos espec&#237;ficos&#46; Las barreras entre <span class="elsevierStyleItalic">&#171;gl&#225;ndulas&#187;</span> postuladas en la endocrinolog&#237;a cl&#225;sica&#44; se atenuaron&#44; a favor de una concepci&#243;n de &#243;rganos multicelulares con especificaci&#243;n funcional estricta y dise&#241;ados para recibir&#44; interpretar y enviar se&#241;ales &#40;endocrino&#44; metab&#243;licas&#44; neuro transmitidos&#41; de manera integrada &#40;neuroendocrinolog&#237;a&#41;&#59; para mantener la homeostasis global del organismo frente a la inmensa cantidad de &#171;disturbios&#187; posibles causados por agentes externos e internos&#46; Hoy &#40;2010&#41; en la &#233;poca posgen&#243;mica&#44; estos avances nos parecen ya de una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;ingenuidad&#187;</span> y simplicidad extraordinarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La revoluci&#243;n de la biotecnolog&#237;a molecular y su impacto sobre la investigaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio radical de la gen&#233;tica&#58; el Proyecto Genoma y la era de las <span class="elsevierStyleItalic">&#171;omicas&#187;</span> &#40;posgenoma&#41;&#46; El advenimiento de la biolog&#237;a molecular supuso&#44; desde luego un revulsivo impresionante&#44; conceptual y t&#233;cnico&#44; no solo para la investigaci&#243;n b&#225;sica sino tambi&#233;n&#44; realmente hist&#243;rico&#44; para la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; La biotecnolog&#237;a molecular permiti&#243; escudri&#241;ar con impensable precisi&#243;n y profundidad tanto en individuos o como en grupos de poblaciones las bases moleculares de enfermedades comunes&#44; multifactoriales o monog&#233;nicas&#59; y estudiar las interacciones genes-factores ambientales con estrategias novedosas como las de la gen&#233;tica inversa y otras variantes metodologicas &#40;rastreo gen&#243;mico total&#44; an&#225;lisis de genes candidatos&#41; y muchos otros ejemplos en el campo de la imagen&#44; de las neurociencias&#44; la inmunolog&#237;a&#44; el mundo de los oncogenes&#44; o de los virus u otros campos que har&#237;an interminables los argumentos sobre el fant&#225;stico progreso cient&#237;fico derivado de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;la era de la biolog&#237;a&#47;patolog&#237;a molecular&#187;&#46;</span></p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre estas premisas novedosas de tipo conceptual&#44; la b&#250;squeda de genes fu&#233; facilitada por la revoluci&#243;n siguiente a la secuenciaci&#243;n del genoma humano &#40;2001&#41; y en fecha m&#225;s reciente la publicaci&#243;n detallada de las variantes gen&#233;ticas humanas compiladas por el Proyecto Internacional HapMap en sus sucesivas versiones&#46; Y desde luego por los progresos en bioinform&#225;tica y bioestad&#237;sticas&#44; que han refinado&#44; hasta l&#237;mites inconcebibles&#44; las posibilidades de escrutinio del genoma&#44; antes inaccesible&#46; En una primera fase &#40;1998&#8211;2006&#41; y sobre la base poblacional de nuestro estudio del s&#237;ndrome metab&#243;lico de Segovia &#40;Segovia&#44; SEADI&#41;&#44; realizamos una extensa serie de estudios gen&#233;ticos de asociaci&#243;n caso-control&#44; en b&#250;squeda de asociaciones significativas entre Single Nucleotide Polymorphisms &#40;SNIPS&#41; de genes candidatos &#40;reguladores del metabolismo energ&#233;tico&#44; adipogenesis&#44; o moduladores de sensibilidad a la insulina&#41; en individuos con s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; obesidad y diabetes mellitus de tipo 2&#46; En este y en muchos otros estudios en la literatura de los muy numerosos genes candidatos previos han pasado &#171;el filtro&#187; solo muy pocos como&#58; el gen PPARgama&#44; el gen KCNJ11&#44; el llamado gen WS1&#44; y el m&#225;s consistente&#44; el gen TCF7L2&#46; En fechas muy recientes &#40;2006- &#41;&#44; con la estrategia de estudios de asociaci&#243;n con rastreo gen&#243;mico extenso &#40;en ingl&#233;s&#58; GenomeWide Association Studies o GWAS&#41;&#44; se han identificado ya m&#225;s de 20 nuevos loci relacionados con funciones relevantes al crecimiento y proliferaci&#243;n de la c&#233;lula beta o a las v&#237;as reguladoras de insulina o de la acci&#243;n de esta hormona&#46; Esta fascinante serie de nuevos datos es solo un preludio y revelan una interesante situaci&#243;n a nivel gen&#233;tico con predominio de genes que regulan la funci&#243;n de la c&#233;lula beta sobre los que afectan a la resistencia a la acci&#243;n hipoglucemiante de la insulina&#44; lo que resulta parad&#243;jico en la fisiopatolog&#237;a de la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El final de un sue&#241;o</span></p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la d&#233;cada de los ochenta &#40;s&#46; <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#41;&#44; el viejo sue&#241;o del m&#233;dico cl&#237;nico distribuyendo su tiempo entre <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pacientes y laboratorio&#187;</span> se evapora definitivamente&#46; La necesidad de equipos multidisciplinarios se impone como indispensable&#46; Y como epifen&#243;meno de este cambio se percibe en todo el mundo &#40;y Espa&#241;a no fue ya la excepci&#243;n&#41;&#44; una crisis de la investigaci&#243;n cl&#237;nica tradicional afrontada por los centros y por los investigadores de modo variable pero con dos patrones b&#225;sicos de reacci&#243;n&#58; 1&#41; la de los que abandonan la mentalidad investigadora y retornan a la pr&#225;ctica cl&#237;nica como dedicaci&#243;n exclusiva&#44; y 2&#41; la de los que atraviesan <span class="elsevierStyleItalic">&#171;el Rubic&#243;n&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> retir&#225;ndose total o parcialmente del cuidado de los pacientes para elegir una inmersi&#243;n exclusiva en la investigaci&#243;n fundamental&#44; m&#225;s o menos conectada con problemas cl&#237;nicos espec&#237;ficos&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta crisis queda reflejada&#44; tal como describieron minuciosamente Goldstein y Brown en su c&#233;lebre art&#237;culo &#171;The Clinical Investigador&#58; Bewitched&#44; Bothered&#44; and Bewilldered-But Still Beloved&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Muchos investigadores abandonaron</span> &#8212;o lo que fue peor&#8212; <span class="elsevierStyleItalic">fueron afectados por lo que llamamos el s&#237;ndrome del investigador cl&#237;nico paralizado&#187;</span> cuyo ep&#243;nimo&#44; gr&#225;ficamente&#44; describe al investigador improductivo aferrado a viejos modelos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;contra corriente de los avances cient&#237;ficos&#187;&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Investigador cl&#237;nico como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especie amenazada&#187;</span></span></p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Nuevos escenarios&#58; el modelo de las enfermedades cr&#243;nicas no transmisibles</span>&#46; De lo anterior se deduce que para el investigador cl&#237;nico como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;especie amenazada&#187;</span> la protecci&#243;n era&#47;es imperativa&#46; Una v&#237;a es la b&#250;squeda de nuevas avenidas de investigaci&#243;n como la epidemiolog&#237;a y la biolog&#237;a molecular o la gen&#233;tica&#46; La interfase llamada hoy epidemiolog&#237;a gen&#233;tica puede ser una de esas nuevas ventanas abiertas al investigador cl&#237;nico que no quiere abandonar&#59; y desde luego&#44; s&#237; renuncia al imposible cajalismo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;del investigador solo o paralizado</span>&#187;&#46; Una situaci&#243;n paradigm&#225;tica es la representada por enfermedades nuevas como el sida&#44; la m&#225;s devastadora epidemia de la historia de la humanidad&#44; y en cuyo estudio se imbrican ineludiblemente cl&#237;nicos&#44; vir&#243;logos&#44; inmun&#243;logos&#44; y epidemi&#243;logos&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros escenarios son&#58; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus&#44; o la obesidad&#44; cuyas prevalencias aisladas&#44; &#8212;sobre todo cuando se combinan &#40;hecho frecuente&#41;&#8212;&#44; han venido ya a constituir los m&#225;s peligrosos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;asesinos&#187;&#44;</span> y a menudo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;silenciosos&#187;</span> por la alta mobimortalidad inherente a sus complicaciones&#46; Por tanto&#44; la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2&#44; y la subyacente insulina resistencia traducen el tributo que la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;modernizaci&#243;n&#187;</span> nos hace pagar por las ventajas gen&#233;ticas &#40;thrifty genotype&#41; conferidas por esos genes <span class="elsevierStyleItalic">&#171;ahorradores&#187;&#44;</span> oportunos solo en tiempos de restricci&#243;n de alimentos pero no en las &#233;pocas de abundancia&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">&#171;diabesidad&#187;</span> &#40;diabetes tipo 2 &#8211; obesidad&#41; representa una pareja peligrosa por ser incitadora o primera causa de muerte en el mundo&#58; la enfermedad &#40;ateroscler&#243;tica&#41; cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;R&#233;quiem por el investigador cl&#237;nico&#63;</span></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El viejo <span class="elsevierStyleItalic">&#171;desider&#225;tum&#187;</span> de que un solo individuo &#40;o un grupo reducido de ellos&#41; entrenado&#47;s primordialmente como cl&#237;nico&#47;s realice&#47;n con igual eficacia y dedicaci&#243;n investigaci&#243;n y asistencia es hoy imposible y no deseable&#46; Esta preocupaci&#243;n alcanz&#243; incluso a EE&#46;UU&#46; el l&#237;der en investigaci&#243;n biom&#233;dica&#44; y donde <span class="elsevierStyleItalic">&#171;el sostenido descenso del n&#250;mero de cl&#237;nicos involucrados en la investigaci&#243;n biom&#233;dica es preocupante&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; hecho este atribuible a las demandas asistenciales crecientes que hacen escaso el tiempo a compartir entre hospital y banco del laboratorio&#46; Sin embargo hay v&#237;as para la renovaci&#243;n de la esperanza tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; como se ha sugerido en el apartado anterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una mirada optimista hacia el futuro &#40;2000-&#41;</span></p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ha se&#241;alado el Prof&#46; Rozman &#40;comunicaci&#243;n personal&#41; en el discurso de contestaci&#243;n al ingreso del Prof&#46; &#193;ngel S&#225;nchez en la prestigiosa Real Academia de Medicina de Salamanca&#44; en el a&#241;o 2008&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;La Medicina Interna&#44; constituye b&#225;sicamente un modo de realizar la asistencia cl&#237;nica y no un &#225;mbito de investigaci&#243;n&#8230; El internista se convierte en experto de un &#225;rea especifica de la medicina&#59; y puede mantener dentro de su capacitaci&#243;n general&#44; la especificaci&#243;n investigadora lo que no es equivalente&#44; a la especializaci&#243;n exclusiva&#187;</span>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es esto posible&#63; S&#237;&#44; hay ejemplos sobrados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;16</span></a> &#40;i&#46;e&#46; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az de Madrid&#44; diversos hospitales de la Seguridad Social&#44; etc&#46;&#41; que demuestran la eficacia de una estrategia institucional dirigida a fomentar la investigaci&#243;n por m&#233;dicos cl&#237;nicos &#40;i&#46;e&#46; en el departamento de medicina interna&#41;&#44; con la implantaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tiempos espec&#237;ficos&#187;</span> para ese prop&#243;sito&#44; bien apoyados&#44; financiados&#44; y con otros incentivos &#40;econ&#243;micos&#44; de promoci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#8230;</span>&#41;&#46; Por otra parte&#44; es imprescindible que el cl&#237;nico que decide involucrarse en la investigaci&#243;n reconozca&#44; pronto&#44; las muy frecuentes y cambiantes dificultades o presiones de todo tipo&#44; que encontrar&#225; a lo largo de su propia vocaci&#243;n&#46; Las presiones&#44; son m&#250;ltiples&#58; el ambiente cient&#237;fico favorable o no que le rodee&#59; la disponibilidad de infraestructuras y t&#233;cnicas en el hospital o en otros escenarios de su actividad&#46; Para vencer esa presi&#243;n no hay formulas m&#225;gicas&#46; Sin embargo&#44; nuestra experiencia nos ha ense&#241;ado&#44; que s&#237; hay algunas actitudes y estrategias que pueden ayudarnos&#46; Por ejemplo&#44; resistir la negligencia o la minusvaloraci&#243;n e incluso la hostilidad ocasional hacia el generalista desde ciertas especialidades&#44; y con m&#225;s frecuencia desde los investigadores de ciencias b&#225;sicas&#46; Y desde luego intentar salvar el m&#225;s com&#250;n de los obst&#225;culos&#58; la sobrecarga asistencial excesiva&#44; rutinaria y mal organizada&#44; a menudo&#44; unida a la no infrecuente indiferencia de sus colegas o la expl&#237;cita falta de apoyo por las responsables de las instituciones&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; cualquiera de esas circunstancias exige que el cl&#237;nico no sea&#44; por ut&#243;pico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;un francotirador&#187;&#46;</span> En nuestros comienzos &#40;1965&#8211;1975&#41; el soporte de financiaci&#243;n era pr&#225;cticamente nulo&#46; Es justo reconocer&#44; que&#44; desde la creaci&#243;n del FIS y el desarrollo progresivo de los proyectos colaborativos y de las redes impulsadas desde el Instituto Carlos III las posibilidades de realizar proyectos de investigaci&#243;n competitivos con fondos p&#250;blicos son relativamente accesibles para los grupos de investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sin duda&#44; el esfuerzo de la industria farmac&#233;utica ha sido importante para el desarrollo de la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; Esta interacci&#243;n con las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas debe estar basada en una reciproca lealtad e independencia intelectual del investigador cl&#237;nico&#44; sin <span class="elsevierStyleItalic">&#171;tutelas&#187;</span> limitantes&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fin&#44; en los &#250;ltimos 10&#8211;21 a&#241;os&#44; se han generado ciertas iniciativas como la creaci&#243;n de unidades y fundaciones para la investigaci&#243;n biom&#233;dica en la red hospitalaria&#44; y las relacionadas con el Centro Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas &#40;CSIC&#41; y entre ciertas instituciones hospitalarias&#46; La creaci&#243;n muy reciente de plataformas especificas de colaboraci&#243;n interdisciplinar entre diversos grupos de investigaci&#243;n&#44; entre ellos los orientados a la obesidad y diabetes llamados Centros de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red &#40;CIBER&#41;&#44; han abierto un horizonte m&#225;s estimulante y esperanzado al que deber&#237;a incorporarse el cl&#237;nico general incluso desde el periodo MIR&#46; Creo que es muy necesario establecer como objetivo prioritario fomentar el esp&#237;ritu investigador&#44; en los j&#243;venes MIR&#46; Una asignatura todav&#237;a pendiente&#46; Esta iniciativa&#44; si est&#225; bien programada&#44; y se dota de estabilidad y financiaci&#243;n ser&#225; fundamental para estimular y preparar a los cl&#237;nicos generales que sean sensibles a la integraci&#243;n de la asistencia con la investigaci&#243;n para un futuro cient&#237;fico-profesional m&#225;s acorde con la medicina interna del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; en Espa&#241;a&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ep&#237;logo&#58;</span> es cierto que el cl&#237;nico cient&#237;fico de los viejos tiempos es una especie extinta que ha cedido el paso a los <span class="elsevierStyleItalic">&#171;cart&#243;grafos del genoma&#44; a los clonadores de genes&#44; a los epigenetistas y a los bi&#243;logos del desarrollo&#187;&#44;</span> declara enf&#225;ticamente Bell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Probablemente existe una dramatizaci&#243;n excesiva en dicha afirmaci&#243;n&#46; El propio Bell reconoce inequ&#237;vocamente la necesidad de recuperar un nuevo tipo de investigador cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#171;capaz de transferir la investigaci&#243;n b&#225;sica al lecho del paciente y de comprender la enfermedad&#44; traducible en generar estudios a nivel molecular en &#243;rganos de animales y en el hombre&#187;&#46; &#171;La investigaci&#243;n cl&#237;nica tiene&#187;&#44;</span> &#8212;prosigue Bell&#8212;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;un enorme potencial y&#47;o excitante perspectivas&#187;</span>&#44; y concluye con esta afirmaci&#243;n parad&#243;jica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#161;La investigaci&#243;n cl&#237;nica ha muerto&#44; viva la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#33;&#187;&#46;</span></p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resumir&#58; la perseverancia y la creencia en lo que se hace y c&#243;mo se hace es la &#250;nica formula eficaz que conozco para lograr el objetivo de aunar cl&#237;nica e investigaci&#243;n&#46; De nuestro periplo como internista e investigador cl&#237;nico puedo transmitir que se trata de una experiencia apasionante&#44; nada f&#225;cil&#44; y no siempre retribuida emocionalmente &#40;nunca en t&#233;rminos econ&#243;micos&#41;&#46; A este respecto quiero compartir con los lectores de <span class="elsevierStyleItalic">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> una an&#233;cdota personal&#46; El Prof&#46; Alberto Sols&#44; doctor en medicina y figura clave en la historia de la bioqu&#237;mica Espa&#241;ola&#44; me pregunt&#243; al concluir un seminario al que me hab&#237;a invitado para hablar sobre la fisiopatolog&#237;a de la secreci&#243;n de insulina&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#191;C&#243;mo se hace para ser cl&#237;nico e investigador tal y como acabas de demostrarnos&#63;&#187;&#46;</span> Algo desconcertado contest&#233;&#58; &#171;empe&#241;&#225;ndose&#187;&#46; Y es que creo&#44; que ning&#250;n internista general&#44; sobre todo ejerciendo en hospitales de tercer nivel &#40;universitario o no&#41; y desde su privilegiada visi&#243;n general deber&#237;a quedar indiferente ante esta extraordinaria era de la investigaci&#243;n en biomedicina que debiera ser impulsada desde el pregrado en la Facultad de Medicina y&#44; desde luego&#44; &#171;inoculada&#187; en el periodo MIR&#46; Afirmo que es posible integrar esa actitud intelectual de un modo directo o indirecto en el quehacer cl&#237;nico para el mayor beneficio de quienes realmente justifican la existencia del medico&#58; los pacientes&#46;</p></li></ul></p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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