El artículo del mes
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Un estudio de múltiples hospitales</span></p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amarasingham R, Plantiga L, Diener-West M, Gaskin D, Powe N. Clinical information technologies and inpatient outcomes. A multiple Hospital Study . Arch Intern Med. 2009;169:108-14.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes.</span> A pesar de las especulaciones acerca de si las nuevas tecnologías de información clínica puedan mejorar los resultados clínicos y financieros, pocos estudios han analizado esta relación en un número suficiente de hospitales.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Métodos.</span> Hemos realizado un estudio mediante un corte transversal en hospitales urbanos en Texas usando la <span class="elsevierStyleItalic">clinical technology assessment tool</span> (herramienta de valoración clínica tecnológica), que mide el nivel de automatización de un hospital basado en las interacciones con los sistemas de información. Después de ajustar por potenciales confusores, examinamos si la mayor automatización se acompaña de reducción de la mortalidad hospitalaria, complicaciones, costes o estancias de 167.233 pacientes mayores de 50 años admitidos en los hospitales participantes entre el 1 de diciembre de 2005 y el 30 de mayo de 2006.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados.</span> Recibimos suficiente número de respuestas de 41 de 72 hospitales (58%). Para todas las situaciones médicas estudiadas, un aumento de 10 puntos en la automatización de notas y registros se asoció con un descenso del 15% en las tasas ajustadas de mortalidad en hospitalizaciones (0,85; intervalo de confianza del 95% 0,74-0,97). Los resultados más elevados en los registros se relacionaban con un descenso del 9 y el 55% en las tasas ajustadas de mortalidad por infarto agudo de miocardio y de cirugía de <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> aortocoronario, respectivamente. Para todos los motivos de hospitalización, unos porcentajes más altos de decisión apoyada en tecnología se asociaba con un descenso del 16% en complicaciones (0,84, intervalo de confianza del 95%, 0,79-0,90). Resultados más elevados en órdenes de ingreso, decisiones apoyadas y resultados de tests se asociaron con menor coste para todos los ingresos (—110, —132 y —538 dólares, respectivamente; p < 0,05).</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones.</span> Los hospitales con notas y registros automatizados, con órdenes de ingreso y métodos de decisión clínica “apoyada” tienen menos complicaciones, menor mortalidad y menos costes.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informatización de la actividad hospitalaria, con la historia clínica electrónica que permite incorporar sistemas de ayuda para la toma de decisiones y opciones terapéuticas, disminuye las complicaciones, la mortalidad y los costes de los pacientes ingresados. No se puede concluir que sea la panacea; la informatización es costosa y de difícil generalización. Quizá deba implantarse de forma progresiva y cada hospital debe establecer sus prioridades. Parece que las tecnologías informatizadas que sirvan de apoyo a la toma de decisiones médicas van a tener a corto plazo un papel importante en la práctica médica del futuro.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Zapatero Gaviria y Raquel Barba Martín</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de Gestión Clínica</span></p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vitamina K por vía oral versus placebo para corregir la anticoagulación excesiva en pacientes que reciben warfarina: un ensayo aleatorizado</span></p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crowther MA, Ageno W, García D, Wang L, Witt DM, Clark NP, et al. Oral vitamin K versus placebo to correct excessive anticoagulation in patients receiving warfarin: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:293-300.</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes.</span> Las dosis bajas de vitamina K disminuyen el INR (<span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span>) en los pacientes con sobredosificación de anticoagulantes orales. Su efecto sobre el riesgo de sangrado es incierto.</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo.</span> Valorar si dosis bajas de vitamina K administradas por vía oral reducen las complicaciones hemorrágicas durante un periodo de seguimiento de 90 días en enfermos con coagulopatía asociada a warfarina.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diseño.</span> Ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo. La aleatorización se realizó con ordenador y los individuos incluidos se distribuyeron en los grupos del ensayo utilizando una numeración secuencial asociada a un envase con el fármaco. Los pacientes, los cuidadores y los facultativos que valoraban los resultados desconocían el tratamiento asignado (doble ciego).</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Marco.</span> Catorce unidades de tratamiento anticoagulante en Canadá, Estados Unidos e Italia.</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes.</span> Enfermos sin sangrado activo con INR entre 4,5 y 10,0.</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Intervención</span><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Vitamina K oral, 1,25 mg (355 pacientes con asignación aleatoria; 347 analizados) o control con placebo (369 enfermos con asignación aleatoria; 365 analizados).</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de valoración.</span> Complicaciones hemorrágicas (objetivo principal), tromboembolismo y muerte (objetivos secundarios).</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Cincuenta y seis pacientes (15,8%) en el grupo de vitamina K y 60 pacientes (16,3%) en el grupo placebo tuvieron al menos una complicación hemorrágica (diferencia absoluta, —0,5 puntos porcentuales [intervalo de confianza (IC) 95%, —6,1-5,1 puntos porcentuales]); se observaron complicaciones hemorrágicas graves en 9 pacientes (2,5%) en el grupo de vitamina K y en 4 pacientes (1,1%) en el grupo placebo (diferencia absoluta, 1,5 puntos porcentuales [IC 93%, —0,8-3,7 puntos porcentuales]). Se detectó tromboembolismo en 4 enfermos (1,1%) en el grupo de vitamina K y en 3 enfermos (0,8%) en el grupo placebo (diferencia absoluta, 0,3 puntos porcentuales [IC 95%, —1,4-2,0 puntos porcentuales]). No se observaron otras complicaciones. El día después del tratamiento, el INR disminuyó una media de 1,4 en el grupo placebo y 2,8 en el grupo de vitamina K (p < 0,001).</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones.</span> No se incluyeron en el estudio a los pacientes con sangrado activo y la dosis de warfarina después del reclutamiento no se controló ni se hizo seguimiento.</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión.</span> Las dosis bajas de vitamina K oral no reducen el sangrado en individuos tratados con warfarina y cuyo INR está comprendido entre 4,5 y 10,0.</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobredosificación con anticoagulantes orales es un motivo de consulta relativamente frecuente en los Servicios de Urgencias y en las plantas de hospitalización. En muchos casos no hay evidencia de sangrado activo o éste es irrelevante. Generalmente se pauta vitamina K (oral o parenteral), se mantiene al enfermo en observación, y varias horas después se repite un nuevo estudio de coagulación. En este ensayo se demuestra que aunque la vitamina K descienda el INR de forma más rápida e intensa que el placebo, no disminuye las complicaciones hemorrágicas relevantes. Por tanto, en los individuos con sobre dosificación de anticoagulantes orales (INR 4,5-10), sin evidencia de sangrado activo importante, bastaría con suspender transitoriamente el anticoagulante, repetir el INR a las 24 o 48 horas, y ajustar posteriormente la dosis.</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonzalo García de Casasola</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinador del grupo de trabajo FEMI: Urgencias</span></p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Síndrome de Sjögren primario en España: expresión clínica e inmunológica en 1.010 pacientes</span></p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ramos-Casals M, Solans R, Rosas J, Camps MT, Gil A, Pino-Montes J, et al, for the GEMESS Study Group. Primary Sjögren syndrome in Spain: clinical and immunologic expression in 1,010 patients. Medicine (Baltimore). 2008;87:210-9.</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes.</span> Los trabajos publicados que analizan la expresión clínica, el perfil inmunológico y las distintas mas de presentación en el síndrome de Sjögren primario obtienen resultados dispares debidos principalmente al reducido número de pacientes incluidos en el estudio, y a los distintos criterios de clasificación utilizados.</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Métodos.</span> Se incluyen 1.010 pacientes con síndrome de Sjögren primario según los criterios propuestos por <span class="elsevierStyleItalic">The European Community Study Group</span> (1993), registrados por el Grupo Español Multicéntrico para el estudio del síndrome de Sjögren primario (GEMESS) del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS). Se analizan los parámetros clínicos y de laboratorio, y las formas de expresión de la enfermedad.</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados.</span> Se obtienen los patrones clínico-inmunológicos y de expresión del síndrome de Sjögren primario en general, y en subgrupos diferenciados: varones, pacientes jóvenes (<35 años) y de edad avanzada (>70 años). Las principales manifestaciones clínicas fueron xerostomía/xeroftalmia (96%), artralgias (48%), parotidomegalia (27%), fenómeno de Raynaud (18%), artritis (15%), afectación pulmonar (11%), del sistema nervioso periférico (11%), vasculitis (9%), afectación renal (5%) y del sistema nervioso central (2%). Los anticuerpos anti-Ro/La se asociaron con afectación sistémica, alteraciones inmunológicas y hematológicas. La hipocomplementemia con mayor frecuencia de vasculitis y linfoma, y las crioglobulinas con vasculitis y leucopenia.</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones.</span> El síndrome de Sjögren primario debe considerarse una enfermedad autoinmune sistémica con diversas formas de expresión, más allá del síndrome seco de piel y mucosas. Los factores de peor pronóstico y afectación sistémica fueron la presencia de anticuerpos anti-Ro/La, la hipocomplementemia y las crioglobulinas.</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la mayor serie de pacientes con síndrome de Sjögren primario publicada hasta la fecha y refleja la amplia diversidad de manifestaciones clínicas e inmunológicas de esta enfermedad. Son muchas las conclusiones que se derivan de este trabajo, pero destaca la significativa prevalencia de manifestaciones como artritis, citopenias, parotidomegalia y fenómeno de Raynaud que no están incluidas en los criterios de clasificación. Lo mismo ocurre con algunos factores inmunológicos con repercusión pronóstica, por lo que es necesaria una revisión de los actuales criterios de clasificación del síndrome de Sjögren primario.</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucio Pallarés Ferreres</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Responsable del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS)</span></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000020900000011/v2_201302081203/S0014256509730632/v2_201302081203/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "996" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "El artículo del mes" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000020900000011/v2_201302081203/S0014256509730632/v2_201302081203/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256509730632?idApp=WRCEE" ]
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