Editorial
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica: más allá de los pulmones
Chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs
R. Álvarez-Sala
Autor para correspondencia
Servicio de Neumología, Departamento de Medicina, Hospital Universitario La Paz, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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Sin embargo, las normativas más recientes consideran a la EPOC como una enfermedad prevenible y tratable de base inflamatoria, con manifestaciones extrapulmonares que en muchos pacientes contribuyen a aumentar su gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaco. En el momento actual hay más personas que fuman que en cualquier otra época de la historia de la humanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En España, según la última encuesta nacional de salud (2006)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la prevalencia de tabaquismo es del 26,4% (31,6% hombres y 21,5% mujeres). Esta prevalencia es menor que la observada en 2004 (28,1%). La edad media a la que se inicia el hábito de fumar es de 13,1 años, mientras que para el consumo diario de cigarrillos es de 14,2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el grupo de 16–24 años fuman más mujeres que hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los últimos cinco años se ha comprobado una disminución del número de fumadores, pues ha descendido el tabaquismo en la población más joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia actual de la EPOC está aumentando en todo el mundo. Según la OMS, en 2007 unos 210 millones de personas padecían esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En España, el estudio IBERPOC estimó una prevalencia de la EPOC entre 40–70 años del 9,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, existían importantes diferencias geográficas. El número de pacientes con EPOC en nuestro país fue de 1.200.000. El reciente estudio EPI-SCAN en sujetos españoles entre 40 y 80 años establece una prevalencia de EPOC del 10,2%. Esta prevalencia aumenta claramente con la edad y con el consumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> estiman que en los próximos años podría haber en España una verdadera epidemia de EPOC. En el estudio EPI-SCAN (2009), y con respecto al previo IBERPOC (1999), se objetivó un claro descenso en el porcentaje de pacientes que no estaban adecuadamente tratados (54% vs. 81%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la EPOC es la cuarta causa de muerte a nivel mundial. La OMS estima que en el 2030 ocupará el tercer lugar en cuanto a mortalidad y el cuarto en lo referente a prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1994 el coste por EPOC en nuestro país se cifró en torno al 2% del gasto sanitario y el 0,2% del producto interior bruto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tratamiento farmacológico, incluyendo las terapias respiratorias, constituye la mayor partida económica, seguida de las reagudizaciones, el tratamiento de las enfermedades concomitantes y, por último, las consultas. En conjunto, el mayor gasto en la EPOC está relacionado con las hospitalizaciones, en gran medida por las reagudizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cada vez es mayor el número de evidencias científicas que pone de manifiesto que las reagudizaciones de la EPOC tienen una repercusión negativa en la salud de los enfermos, en su calidad de vida, en las alteraciones extrapulmonares, en la evolución y el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EPOC exige la realización de una espirometría donde se objetiva una alteración ventilatoria obstructiva, definida por un cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC<0,70 tras la prueba broncodilatadora. En el cuidado de esta enfermedad se hace fundamental el diagnóstico precoz y un manejo integral que incluya la supresión del tabaquismo, el ejercicio físico, la vacunación antigripal (evidencia A) y antineumocócica (evidencia B) y la optimación del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por desgracia, el diagnóstico precoz pocas veces se consigue. Ello se debe a diferentes razones: hay muy poca sintomatología en estas fases iniciales de la enfermedad; es difícil que los fumadores abandonen el hábito tabáquico; desconocimiento grande de la enfermedad y sus consecuencias en la población general e, incluso, entre el personal sanitario; apenas se practican espirometrías en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la EPOC ha motivado que se diseñen otras formas de valoración, además del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, para predecir el pronóstico y evolución de la EPOC. Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> desarrollaron un índice multidimensional para conocer el pronóstico de la EPOC, el índice BODE. Este índice tiene en cuenta la masa corporal (B: <span class="elsevierStyleItalic">body mass index</span>); O: la obstrucción, D: la disnea y E: la capacidad de ejercicio, evaluada por la prueba de marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Este índice es más válido que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como variable pronóstica de la enfermedad. Sin embargo, su aplicación en la clínica diaria es lenta, posiblemente por la prueba de la marcha. Recientemente, se han desarrollado modificaciones del índice BODE, como el BOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o el BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EPOC intervienen otras dimensiones, además de la limitación al flujo aéreo. Otras facetas de la enfermedad como son la esfera perceptiva, el atrapamiento aéreo, la comorbilidad o las manifestaciones extrapulmonares juegan un papel fundamental en el devenir de la enfermedad. El componente extrapulmonar de la EPOC se refiere tanto a los efectos sistémicos de la enfermedad como a la comorbilidad. Ésta puede ser causal (por ejemplo, enfermedades como el cáncer de pulmón donde la causa es el tabaco), una complicación (como la insuficiencia cardiaca), una coincidencia (como la diabetes) o una intercurrencia (como una infección respiratoria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En este número de Revista Clínica Española, Almagro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> presentan un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico, en el que valoran a 398 pacientes ingresados por descompensación de EPOC en servicios de medicina interna. Los autores demuestran una comorbilidad asociada muy elevada (la media de enfermedades crónicas asociadas fue de 3,6 por cada paciente con EPOC). El número de agudizaciones graves, entendiendo por tales a las que precisan tratamiento hospitalario, aunque no siempre ingreso, predice la mortalidad y se relaciona con el deterioro rápido de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las comorbilidades asociadas a la EPOC, así como la propia enfermedad, empeoran tras cada agudización.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC tienen, como objetivan Almagro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, mayor comorbilidad que otras personas con los mismos factores de riesgo. Esto condiciona su tratamiento, la presencia de exacerbaciones, el consumo de recursos sanitarios e, incluso, el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello se hace necesario un enfoque integral del paciente con EPOC. Luppi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> sostienen que este planteamiento puede tener beneficios en términos de supervivencia. Las comorbilidades más frecuentes son la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los resutados de Almagro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, utilizando el índice de Charlson, el más empleado en este tipo estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, son similares. Existen posibles mecanismos etiopatogénicos comunes entre la EPOC y la enfermedad cardiovascular: el tabaquismo, la inflamación sistémica, el estrés oxidativo, la disfunción endotelial, la hipoxia, el sedentarismo y el envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Por ello, la asociación de ambas patologías puede tener repercusiones muy importantes en la morbimortalidad de los enfermos con EPOC. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> consideran que el tratamiento con medicamentos no respiratorios también podría mejorar la evolución y el pronóstico de la EPOC. Sin embargo, la presencia o no de inflamación en la EPOC depende de los marcadores utilizados para su detección. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> sostienen que la relación entre inflamación y EPOC puede ser circunstancial, pues la asociación entre la inflamación sistémica y la comorbilidad de la EPOC todavía no está totalmente demostrada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los ingresos hospitalarios de los enfermos con EPOC se producen en los servicios de medicina interna o de neumología. En medicina interna los pacientes suelen tener una edad superior y presentan más comorbilidades, como demuestran los resultados de Almagro et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, mientras que los enfermos que suelen ingresar en neumología acostumbran a tener más neumonías, <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> y alteraciones respiratorias del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han objetivado que las personas con EPOC fallecen no sólo de insuficiencia respiratoria, sino también de cardiopatía isquémica y de cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. En el futuro, como afirman Soriano Ortiz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, «morir con EPOC será mucho más frecuente que morir de EPOC».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-11-30" "fechaAceptado" => "2009-12-01" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, global iniciative for chronic obstructive lung disease (GOLD) 2008. <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.goldcopd.org">http://www.goldcopd.org</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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