En cardiopatía isquémica: ¿es la elevación del segmento ST en cara anterior sinónimo de infarto agudo de miocardio anterior de ventrículo izquierdo?

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Existen múltiples algoritmos que, basándose en diversos patrones de alteración electrocardiográficos, permiten un diagnóstico de presunción acerca de la localización de la lesión coronaria responsable del IAM transmural. Así, por ejemplo, la elevación del segmento ST en la cara anterior se atribuye clásicamente a la obstrucción de la arteria descendente anterior, mientras que la elevación del segmento ST en la cara inferior más acentuada en III que en II, suele deberse a una oclusión de la arteria coronaria derecha. Además, la elevación concomitante en estas circunstancias del segmento ST en V1 sugiere que la oclusión ha ocurrido a un nivel proximal de la arteria coronaria derecha y que por tanto asociará un infarto del ventrículo derecho. Si la elevación ocurre también en la cara inferior pero de forma más acentuada en II que en III, la arteria ocluida será con mayor probabilidad la circunfleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Sin embargo, la relación entre el ECG y el territorio infartado no siempre es la habitual. Dado que la clínica y el tratamiento agudo pueden diferir de manera importante en función del territorio infartado, es de vital importancia realizar un adecuado diagnóstico. Así, en el caso del infarto de ventrículo derecho, la presentación típica es un cuadro de bajo gasto, siendo los principales objetivos terapéuticos el mantenimiento de la precarga ventricular derecha mediante tratamiento con fluidoterapia intensiva, soporte inotrópico, reducción de la poscarga del ventrículo derecho y lograr una pronta reinstauración del flujo sanguíneo, debiendo evitarse los vasodilatadores venosos y teniendo precaución con el uso de los diuréticos para preservar la precarga.Caso clínicoUn varón de 52 años, exfumador, hipercolesterolémico y con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, presentó un cuadro de dolor centrotorácico opresivo, en reposo, irradiado a miembro superior izquierdo con cortejo vegetativo acompañante de varias horas de evolución. A su llegada, se observó en el ECG una elevación aislada del segmento ST en las derivaciones V1 a V4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se diagnosticó de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y se realizó coronariografía urgente que demostró una oclusión trombótica del 95% de la arteria coronaria derecha a nivel de su segmento medio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>), implantándose de forma directa a ese nivel un stent convencional sin complicaciones. El ECG postintervencionismo fue normal. Los marcadores pico de daño miocárdico fueron una troponina I de 9,84ng/ml y una CK-MB de 60U/L (al ingreso troponina I de 0,19ng/ml). La evolución del paciente fue favorable sin presentar un cuadro clínico de isquemia ventricular derecha.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl presente caso es representativo de que la elevación del segmento ST en la cara anterior puede también deberse a un infarto aislado de ventrículo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Habitualmente, el infarto de ventrículo derecho coexiste con un infarto inferior o inferoposterior de ventrículo izquierdo. Las manifestaciones electrocardiográficas del daño ventricular derecho, se ven suprimidas por las fuerzas dominantes que acompañan al daño de la pared inferior o inferoposterior del ventrículo izquierdo, algo que no sucede cuando lo que se produce es un infarto de ventrículo derecho aislado. El infarto aislado de ventrículo derecho puede ocurrir en diversas circunstancias, que incluyen la oclusión de una arteria coronaria derecha de escaso calibre y no dominante o la oclusión aislada de una rama aguda marginal tras intervencionismo coronario percutáneo.A pesar de que la incidencia estimada del infarto aislado de ventrículo derecho es muy baja, las implicaciones, sobre todo terapéuticas, derivadas del diagnóstico incorrecto del mismo hacen necesario realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial entre los múltiples patrones electrocardiográficos existentes. 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