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A diferencia de la OSP femenina&#44; cerca de la mitad de los hombres con OSP tienen alg&#250;n trastorno o condici&#243;n que favorece su aparici&#243;n&#46; En los hombres con menos de 70 a&#241;os&#44; las tres causas principales son&#58; el hipogonadismo&#44; incluido el causado por el tratamiento supresor hormonal del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; la administraci&#243;n de corticoides y el alcoholismo cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pero existen otros factores que favorecen la aparici&#243;n de OSP en el hombre&#58; el tabaquismo y la propia EPOC&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ECCO &#40;estudio de comorbilidad en pacientes con EPOC hospitalizados en servicios de Medicina Interna&#41; es un estudio observacional&#44; prospectivo&#44; y multic&#233;ntrico &#40;26 hospitales de 16 comunidades aut&#243;nomas&#41; desarrollado por el Grupo de Trabajo de EPOC de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Incluy&#243; a 398 pacientes &#40;89&#37; hombres&#41;&#44; con una edad media de 74 a&#241;os&#44; ingresados por una reagudizaci&#243;n de EPOC&#44; seg&#250;n criterios bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El n&#250;mero medio de enfermedades cr&#243;nicas asociadas fue de 3&#44;6 y la puntuaci&#243;n media del &#237;ndice de Charlson de 2&#44;72&#44; lo que nos ofrece una idea de la comorbilidad tan importante que presentaban estos enfermos con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ingresados habitualmente en nuestros servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este n&#250;mero de Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola&#44; D&#237;ez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> analizan el riesgo de fractura que presentaron 392 enfermos con EPOC &#40;88&#37; hombres&#41;&#46; Los autores evaluaron la existencia de OSP previa &#40;diagn&#243;stico referido por el paciente&#41; y se calcul&#243; el riesgo de fractura osteopor&#243;tica y de cadera utilizando la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; sin disponer de una densitometr&#237;a &#243;sea&#46; Los autores concluyen que cerca de la mitad de los enfermos con EPOC ingresados en los servicios de Medicina Interna de Espa&#241;a presentan un riesgo elevado de sufrir una fractura de cadera en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s de la edad &#40;envejecimiento&#41;&#44; y de padecer EPOC&#44; el tabaquismo afectaba al 86&#37; &#40;m&#225;s de 30 paquetes&#47;a&#241;o&#41; de los enfermos y aproximadamente la mitad estaban recibiendo corticoides inhalados o por v&#237;a sist&#233;mica &#40;48&#37; de los hombres y 61&#37; de las mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos resultados promueven entre otras las siguientes preguntas&#58; &#191;cu&#225;l es el protagonismo de los corticoides inhalados y sist&#233;micos en la OSP asociada a la EPOC&#63; &#191;debemos valorar el riesgo de fractura en todo paciente con EPOC&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los corticoides sist&#233;micos en la OSP y sus fracturas es claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; m&#225;s controvertido es el papel de los corticoides inhalados&#46; Se ha descrito un incremento del riesgo de fracturas vertebrales a partir de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a o dosis equivalente con un gradiente de riesgo-dosis en torno a 2-3 para dosis de 2&#44;5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y un riesgo superior a tres veces para dosis mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El riesgo de fractura comienza a aumentar a partir de los tres meses de iniciar una terapia con corticoides y&#44; aunque disminuya tras la suspensi&#243;n de la misma&#44; no vuelve al nivel basal&#44; independientemente de la dosis acumulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las dosis acumuladas mayores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;a&#241;o de prednisona se asocian a OSP en un 78&#37; de los casos y&#44; en m&#225;s de la mitad de los casos a fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides inhalados tienen un protagonismo patog&#233;nico en la OSP m&#225;s discutida&#46; En el estudio TORCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se sigui&#243; durante tres a&#241;os de forma prospectiva a 658 pacientes con EPOC moderada a grave&#46; Los pacientes de las cuatro ramas paralelas del ensayo &#40;salmeterol&#44; fluticasona&#44; salmeterol m&#225;s fluticasona y placebo&#41; no mostraron diferencias en la densidad mineral &#243;sea&#44; medida en cadera y columna lumbar&#44; mediante absorciometr&#237;a radiol&#243;gica dual&#44; ni en la tasa de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un estudio retrospectivo de 108&#46;754 pacientes con EPOC o asma&#44; obtenidos de la base de datos de m&#233;dicos generales brit&#225;nicos&#44; solo demostr&#243; riesgo de fracturas osteopor&#243;ticas &#40;frente a controles&#41; para quienes recibieron dosis de corticoides inhalados elevadas &#40;mayores de 1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a de beclometasona o equivalentes&#41; y corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Varios metaan&#225;lisis de pacientes con EPOC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; o con EPOC y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no han hallado relaci&#243;n entre el uso de corticoides inhalados y riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o deterioro de la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Resulta dif&#237;cil deslindar los efectos secundarios de los corticoides inhalados y sist&#233;micos en pacientes con EPOC&#44; porque su administraci&#243;n suele coincidir&#46; Pero en el caso de que los corticoides inhalados se asocien a OSP este hecho parece producirse cuando se emplean dosis elevadas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los corticoides sist&#233;micos ha sido recogido en la &#171;estrategia EPOC&#187; del Sistema Nacional de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se aconseja la administraci&#243;n de corticoides sist&#233;micos &#40;dosis iniciales no superiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente durante un m&#225;ximo de 10 d&#237;as&#41; en las agudizaciones de la EPOC grave y en los casos de EPOC leve o moderada con una evoluci&#243;n inicial no favorable &#40;evidencia A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existen evidencias suficientes de que las dosis elevadas de corticoides inhalados tengan mayor eficacia cl&#237;nica en la EPOC que dosis m&#225;s bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y los corticoides inhalados no siempre son necesarios en la EPOC&#46; Identificando fenotipos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> de EPOC&#44; se puede predecir razonablemente cu&#225;ndo los corticoides inhalados son &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La mayor eficacia cl&#237;nica del tratamiento con corticoides inhalados en la EPOC depende de la presencia de rasgos asm&#225;ticos &#40;hiperrespuesta bronquial&#44; positividad de la prueba broncodilatadora&#44; signos de atopia&#44; elevada concentraci&#243;n de eosin&#243;filos en sangre o en el esputo&#44; o concentraciones s&#233;ricas elevadas de IgE&#41;&#59; es decir&#44; lo que conocemos como EPOC con fenotipo <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los corticoides inhalados solo tienen un beneficio claro en los exacerbadores frecuentes &#40;m&#225;s de dos exacerbaciones por a&#241;o&#41; o en pacientes con caracter&#237;sticas <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> al asma&#59; en el resto de los pacientes con EPOC&#44; el beneficio de los corticoides inhalados es dudoso o marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Y a&#250;n en los que pueden beneficiarse de un tratamiento cr&#243;nico con corticoides inhalados no se deben administrar dosis elevadas &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de budesonida&#44; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de fluticasona o equivalente&#41; y es razonable intentar reducir las dosis hasta el m&#237;nimo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la segunda pregunta&#44; &#191;debemos valorar el riesgo de fractura en todo paciente con EPOC&#63; Cuando analizamos el marco general de la osteoporosis en Espa&#241;a&#44; la prevalencia estimada de fracturas vertebrales oscila entre el 17 y el 23&#37; en las mujeres mayores de 50 a&#241;os y algo menos en los varones de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La prevalencia de osteopenia y de OSP en los pacientes con EPOC&#44; al inicio del estudio TORCH&#44; fue elevada &#40;65&#37;&#41;&#44; y las mujeres presentaron una prevalencia de OSP cerca del doble de la observada en los varones &#40;30&#47;18&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tan solo un 10&#37; recib&#237;an tratamiento con bifosfonatos u otros f&#225;rmacos para reducir la p&#233;rdida de masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estos resultados son bastante concordantes con los de D&#237;ez-Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y permiten concluir&#44; que el infra-tratamiento no solo se produce en nuestro pa&#237;s&#46; El trabajo de D&#237;ez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; nos ofrece una informaci&#243;n relevante&#58; cerca de la mitad de los enfermos ten&#237;an un riesgo de fractura de cadera a los 10 a&#241;os importante &#40;&#8805; 3&#37;&#41;&#44; si bien este dato se obtuvo a trav&#233;s de un m&#233;todo indirecto &#40;herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La poblaci&#243;n estudiada estaba muy enferma&#44; pero era claramente representativa de los enfermos con EPOC hospitalizados en los servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; aunque no de los pacientes con EPOC&#44; globalmente considerados&#44; cuya morbi-mortalidad y comorbilidades son menores&#46; Los datos del estudio ECCO permiten ampliar nuestro enfoque ante el paciente ingresado en Medicina Interna con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de OSP en la poblaci&#243;n general y en los pacientes con EPOC en particular&#44; obliga a preguntarse si debemos cuantificar la densidad mineral &#243;sea en los enfermos que reciben corticoides sist&#233;micos&#46; Diez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se plantean si es recomendable realizar una densidad mineral &#243;sea a todas las mujeres postmenop&#225;usicas con EPOC y a los varones con EPOC mayores de 55 a&#241;os o con un &#237;ndice de masa corporal inferior a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La respuesta probablemente es s&#237;&#44; aunque no hay estudios que valoren si la evaluaci&#243;n de la OSP en pacientes EPOC es una estrategia eficaz y coste-efectiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que en el estudio de Diez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no se apreciase una relaci&#243;n significativa entre el riesgo de fractura y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; Si nos atenemos a las gu&#237;as cl&#237;nicas de la EPOC &#40;GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; SEPAR-ALAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o de la SEMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#41; que propugnan un tratamiento escalonado en funci&#243;n de la FEV<span class="elsevierStyleInf">1&#44;</span> ser&#237;a esperable que el uso de corticoides y de otros factores predisponentes para padecer OSP fueran m&#225;s intensos en los pacientes con EPOC m&#225;s severa &#40;menor FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento escalonado en funci&#243;n de la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> ha quedado obsoleto a la luz de los resultados del estudio ECLIPSE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; que ha demostrado una heterogeneidad de los pacientes EPOC incapaz de ser recogida solamente por la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Este hecho suscita la reflexi&#243;n sobre el uso y abuso de los corticoides sist&#233;micos e inhalados en la EPOC&#44; y las evidencias del beneficio de los corticoides inhalados en los distintos fenotipos cl&#237;nicos de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar y tratar mejor la OSP de los enfermos con EPOC&#44; mediante la realizaci&#243;n de densitometr&#237;as&#44; y reducir el componente iatrog&#233;nico de los corticoides sist&#233;micos e inhalados&#44; emple&#225;ndolos de acuerdo a las evidencias cient&#237;ficas m&#225;s actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; debe forma parte del tratamiento integral y adecuado de los pacientes con EPOC&#46; Estas actuaciones probablemente influyan en la frecuencia de sus exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nota de los editores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor de este editorial es co-investigador del estudio ECCO y ha colaborado en la obtenci&#243;n de datos para el manuscrito original aludido&#44; si bien no figura entre los co-autores&#46; Los editores entienden que estas circunstancias no invalidan un juicio ponderado sobre la significaci&#243;n de los resultados del manuscrito original comentado&#46;</p></span></span>"
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octubre 2011 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y riesgo de fracturas
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Vol. 211. Núm. 9.
Páginas 455-457 (octubre 2011)
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Páginas 455-457 (octubre 2011)
Editorial
DOI: 10.1016/j.rce.2011.04.015
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y riesgo de fracturas
Chronic obstructive pulmonary disease and risk of fractures
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J.C. Martín Escudero
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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