Editorial
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y riesgo de fracturas
Chronic obstructive pulmonary disease and risk of fractures
J.C. Martín Escudero
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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Bien consideremos que la OSP forma parte de la misma EPOC, o bien consideremos se trata de una comorbilidad asociada, de lo que no cabe duda es de que ambas patologías –OSP y EPOC– están relacionadas, infradiagnosticadas e infratratadas. La prevención y el tratamiento de las comorbilidades de la EPOC, como la OSP, forman parte del tratamiento integral adecuado de los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OSP es una enfermedad caracterizada por un descenso de la masa ósea y por un deterioro de la micro-arquitectura del tejido óseo que produce un incremento de fragilidad ósea y del riesgo de sufrir fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A diferencia de la OSP femenina, cerca de la mitad de los hombres con OSP tienen algún trastorno o condición que favorece su aparición. En los hombres con menos de 70 años, las tres causas principales son: el hipogonadismo, incluido el causado por el tratamiento supresor hormonal del cáncer de próstata, la administración de corticoides y el alcoholismo crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Pero existen otros factores que favorecen la aparición de OSP en el hombre: el tabaquismo y la propia EPOC.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ECCO (estudio de comorbilidad en pacientes con EPOC hospitalizados en servicios de Medicina Interna) es un estudio observacional, prospectivo, y multicéntrico (26 hospitales de 16 comunidades autónomas) desarrollado por el Grupo de Trabajo de EPOC de la Sociedad Española de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Incluyó a 398 pacientes (89% hombres), con una edad media de 74 años, ingresados por una reagudización de EPOC, según criterios bien establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El número medio de enfermedades crónicas asociadas fue de 3,6 y la puntuación media del índice de Charlson de 2,72, lo que nos ofrece una idea de la comorbilidad tan importante que presentaban estos enfermos con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ingresados habitualmente en nuestros servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En este número de Revista Clínica Española, Díez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> analizan el riesgo de fractura que presentaron 392 enfermos con EPOC (88% hombres). Los autores evaluaron la existencia de OSP previa (diagnóstico referido por el paciente) y se calculó el riesgo de fractura osteoporótica y de cadera utilizando la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, sin disponer de una densitometría ósea. Los autores concluyen que cerca de la mitad de los enfermos con EPOC ingresados en los servicios de Medicina Interna de España presentan un riesgo elevado de sufrir una fractura de cadera en los próximos 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además de la edad (envejecimiento), y de padecer EPOC, el tabaquismo afectaba al 86% (más de 30 paquetes/año) de los enfermos y aproximadamente la mitad estaban recibiendo corticoides inhalados o por vía sistémica (48% de los hombres y 61% de las mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estos resultados promueven entre otras las siguientes preguntas: ¿cuál es el protagonismo de los corticoides inhalados y sistémicos en la OSP asociada a la EPOC? ¿debemos valorar el riesgo de fractura en todo paciente con EPOC?</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los corticoides sistémicos en la OSP y sus fracturas es claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; más controvertido es el papel de los corticoides inhalados. Se ha descrito un incremento del riesgo de fracturas vertebrales a partir de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al día o dosis equivalente con un gradiente de riesgo-dosis en torno a 2-3 para dosis de 2,5-7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y un riesgo superior a tres veces para dosis mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El riesgo de fractura comienza a aumentar a partir de los tres meses de iniciar una terapia con corticoides y, aunque disminuya tras la suspensión de la misma, no vuelve al nivel basal, independientemente de la dosis acumulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las dosis acumuladas mayores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/año de prednisona se asocian a OSP en un 78% de los casos y, en más de la mitad de los casos a fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides inhalados tienen un protagonismo patogénico en la OSP más discutida. En el estudio TORCH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se siguió durante tres años de forma prospectiva a 658 pacientes con EPOC moderada a grave. Los pacientes de las cuatro ramas paralelas del ensayo (salmeterol, fluticasona, salmeterol más fluticasona y placebo) no mostraron diferencias en la densidad mineral ósea, medida en cadera y columna lumbar, mediante absorciometría radiológica dual, ni en la tasa de fractura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Por otra parte, un estudio retrospectivo de 108.754 pacientes con EPOC o asma, obtenidos de la base de datos de médicos generales británicos, solo demostró riesgo de fracturas osteoporóticas (frente a controles) para quienes recibieron dosis de corticoides inhalados elevadas (mayores de 1.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día de beclometasona o equivalentes) y corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Varios metaanálisis de pacientes con EPOC estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, o con EPOC y asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> no han hallado relación entre el uso de corticoides inhalados y riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o deterioro de la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Resulta difícil deslindar los efectos secundarios de los corticoides inhalados y sistémicos en pacientes con EPOC, porque su administración suele coincidir. Pero en el caso de que los corticoides inhalados se asocien a OSP este hecho parece producirse cuando se emplean dosis elevadas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los corticoides sistémicos ha sido recogido en la «estrategia EPOC» del Sistema Nacional de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se aconseja la administración de corticoides sistémicos (dosis iniciales no superiores a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona o equivalente durante un máximo de 10 días) en las agudizaciones de la EPOC grave y en los casos de EPOC leve o moderada con una evolución inicial no favorable (evidencia A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Sin embargo, no existen evidencias suficientes de que las dosis elevadas de corticoides inhalados tengan mayor eficacia clínica en la EPOC que dosis más bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y los corticoides inhalados no siempre son necesarios en la EPOC. Identificando fenotipos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> de EPOC, se puede predecir razonablemente cuándo los corticoides inhalados son útiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La mayor eficacia clínica del tratamiento con corticoides inhalados en la EPOC depende de la presencia de rasgos asmáticos (hiperrespuesta bronquial, positividad de la prueba broncodilatadora, signos de atopia, elevada concentración de eosinófilos en sangre o en el esputo, o concentraciones séricas elevadas de IgE); es decir, lo que conocemos como EPOC con fenotipo <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> Los corticoides inhalados solo tienen un beneficio claro en los exacerbadores frecuentes (más de dos exacerbaciones por año) o en pacientes con características <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> al asma; en el resto de los pacientes con EPOC, el beneficio de los corticoides inhalados es dudoso o marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Y aún en los que pueden beneficiarse de un tratamiento crónico con corticoides inhalados no se deben administrar dosis elevadas (800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de budesonida, 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de fluticasona o equivalente) y es razonable intentar reducir las dosis hasta el mínimo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la segunda pregunta, ¿debemos valorar el riesgo de fractura en todo paciente con EPOC? Cuando analizamos el marco general de la osteoporosis en España, la prevalencia estimada de fracturas vertebrales oscila entre el 17 y el 23% en las mujeres mayores de 50 años y algo menos en los varones de la misma edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La prevalencia de osteopenia y de OSP en los pacientes con EPOC, al inicio del estudio TORCH, fue elevada (65%), y las mujeres presentaron una prevalencia de OSP cerca del doble de la observada en los varones (30/18%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Tan solo un 10% recibían tratamiento con bifosfonatos u otros fármacos para reducir la pérdida de masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos resultados son bastante concordantes con los de Díez-Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y permiten concluir, que el infra-tratamiento no solo se produce en nuestro país. El trabajo de Díez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, nos ofrece una información relevante: cerca de la mitad de los enfermos tenían un riesgo de fractura de cadera a los 10 años importante (≥ 3%), si bien este dato se obtuvo a través de un método indirecto (herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La población estudiada estaba muy enferma, pero era claramente representativa de los enfermos con EPOC hospitalizados en los servicios de Medicina Interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, aunque no de los pacientes con EPOC, globalmente considerados, cuya morbi-mortalidad y comorbilidades son menores. Los datos del estudio ECCO permiten ampliar nuestro enfoque ante el paciente ingresado en Medicina Interna con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de OSP en la población general y en los pacientes con EPOC en particular, obliga a preguntarse si debemos cuantificar la densidad mineral ósea en los enfermos que reciben corticoides sistémicos. Diez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se plantean si es recomendable realizar una densidad mineral ósea a todas las mujeres postmenopáusicas con EPOC y a los varones con EPOC mayores de 55 años o con un índice de masa corporal inferior a 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La respuesta probablemente es sí, aunque no hay estudios que valoren si la evaluación de la OSP en pacientes EPOC es una estrategia eficaz y coste-efectiva.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atención que en el estudio de Diez Manglano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no se apreciase una relación significativa entre el riesgo de fractura y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>). Si nos atenemos a las guías clínicas de la EPOC (GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, SEPAR-ALAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o de la SEMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>) que propugnan un tratamiento escalonado en función de la FEV<span class="elsevierStyleInf">1,</span> sería esperable que el uso de corticoides y de otros factores predisponentes para padecer OSP fueran más intensos en los pacientes con EPOC más severa (menor FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>). Sin embargo, el tratamiento escalonado en función de la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> ha quedado obsoleto a la luz de los resultados del estudio ECLIPSE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, que ha demostrado una heterogeneidad de los pacientes EPOC incapaz de ser recogida solamente por la FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>. Este hecho suscita la reflexión sobre el uso y abuso de los corticoides sistémicos e inhalados en la EPOC, y las evidencias del beneficio de los corticoides inhalados en los distintos fenotipos clínicos de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectar y tratar mejor la OSP de los enfermos con EPOC, mediante la realización de densitometrías, y reducir el componente iatrogénico de los corticoides sistémicos e inhalados, empleándolos de acuerdo a las evidencias científicas más actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, debe forma parte del tratamiento integral y adecuado de los pacientes con EPOC. Estas actuaciones probablemente influyan en la frecuencia de sus exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nota de los editores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor de este editorial es co-investigador del estudio ECCO y ha colaborado en la obtención de datos para el manuscrito original aludido, si bien no figura entre los co-autores. Los editores entienden que estas circunstancias no invalidan un juicio ponderado sobre la significación de los resultados del manuscrito original comentado.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Nota de los editores" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "COPD, a multicomponent disease: implications for management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.G. 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