Endocarditis por Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido

del Arco, A.; Olalla, J.; De la Torre, J.; García-Alegría, J.

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El diagnóstico de endocarditis por K. pneumoniae es excepcional, como lo demuestra el reducido número de casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Presentamos un caso de endocarditis aórtica por K. pneumoniae productora de BLEE.Paciente mujer de 75 años de edad que consultó por fiebre de una semana de evolución. Entre sus antecedentes personales destacaba cirrosis hepática de origen criptogénico, leucemia linfoide crónica de un año de evolución, por lo que recibía tratamiento con metotrexato y fludarabina, e hipogammaglobulinemia severa, por lo que recibía inmunoglobulinas. En la exploración estaba febril, con 39°C de temperatura, consciente aunque confusa y con afectación del estado general. Presentaba un soplo sistólico grado III/VI en foco aórtico, crepitantes inspiratorios en bases, esplenomegalia a 6cm del reborde costal izquierdo, ligera cantidad de ascitis y edemas bimaleolares. Entre los parámetros analíticos destacaba en el hemograma leucocitos de 94.690/mm3, con 90% de linfocitos; hemoglobina 12,9g/dl; plaquetas: 66.000mm3; aspartato aminotransferasa 47 U/l; alanina aminotransferasa 49 U/l, gammaglutamil transpeptidasa 135 U/l; fosfatasa alcalina 197 U/l; bilirrubina total 2,8mg/dl; albúmina 3,49mg/dl, proteína C reactiva 20mg/dl, y velocidad de sedimentación globular 90mm/h. Los cultivos de orina y de esputo fueron negativos. En los hemocultivos seriados creció en 4 frascos K. pneumoniae productora de BLEE, caracterizada como CTX-M 15 con sensibilidad a imipenem (CMI<2μg/ml), meropenem (CMI<2μg/ml), y ertepenem (CMI<1μg/ml). La radiografía de tórax fue normal. En la ecocardiografía transtorácica se constató estenosis aórtica degenerativa leve-moderada y una vegetación valvular aórtica de 7mm. La situación clínica de la paciente impidió realizar ecografía transesofágica. Se inició tratamiento con imipenem 1g intravenoso cada 6h durante 2 semanas, con desaparición de la fiebre y mejoría clínica, continuándose con posterioridad tratamiento ambulatorio, mediante hospitalización domiciliaria, con ertapenem 1g intravenoso diario hasta finalizar el tratamiento de 6 semanas. Se constató normalización de los valores de proteína C reactiva y la negativización de los hemocultivos en controles posteriores, así como ausencia de cambios ecocardiográficos. No precisó recambio valvular. Ocho meses más tarde falleció por complicaciones de su enfermedad hepática.Las infecciones por K. pneumoniae productora de BLEE suelen ser de origen nosocomial o relacionadas con la atención sanitaria. Los principales focos residen en la orina, el pulmón o las heridas quirúrgicas. Los bacilos gramnegativos, incluida K. pneumoniae, son causas infrecuentes de endocarditis infecciosa. Estudios multicéntricos han situado la incidencia de estos microorganismos en torno al 1,2% en las endocarditis infecciosas sobre la válvula nativa y algo superior en las de válvulas protésicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Estas bajas incidencias se justificarían por la escasa capacidad de adherencia a las válvulas cardíacas de los bacilos gramnegativos, a diferencia de los microorganismos tradicionalmente productores de endocarditis, como los estreptococos del grupo viridans, los estafilococos o los enterococos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En 1998, Anderson comunicó 2 dos casos de endocarditis por K. pneumoniae y revisó todos los casos de la literatura que ascendían a 50 en total en ese momento. La localización mayoritaria fue la válvula aórtica (74%). Precisó recambio valvular el 44% de los casos y la mortalidad fue del 49%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Sólo hemos encontrado 2 casos previos de endocarditis por K. pneumoniae productora de BLEE; uno ellos con 3 episodios sobre válvula mitral protésica en el que las betalactamasas identificadas fueron CTX-M-2, TEM, SHV, OXA-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y el otro un niño de 11 años con leucemia mieloide aguda y endocarditis sobre válvula mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Más recientemente se publicó un caso por K. pneumoniae productora de carbepenemasa con gen blaKPC3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Aunque esta entidad es poco frecuente, sin duda, el mayor consumo de antimicrobianos y el mayor contacto con los cuidados sanitarios puede originar un incremento de estos casos.El tratamiento de elección para este tipo de infecciones son los carbapenemes, dada la posibilidad de efecto inóculo con otros antimicrobianos. Ertapenem es un carbapenem con actividad en infecciones graves por Escherichia coli o K. pneumoniae productoras de BLEE, sin impacto en Pseudomonas aeruginosa. Aunque la experiencia es limitada, el tratamiento con ertapenem, debido a su cómoda posología, puede ser una opción válida para el manejo de infecciones graves de tratamiento prolongado en régimen de hospitalización domiciliaria." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extended-spectrum -lactamases: a clinical update" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.L. Paterson" 1 => "R.L. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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