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motivo por el que fue derivado de nuevo a Urgencias&#46; A su llegada a dicho servicio se objetiv&#243; tendencia al sue&#241;o&#44; el paciente obedec&#237;a &#243;rdenes sencillas&#44; pero no se comunicaba&#46; Los niveles sangu&#237;neos de carbamacepina eran normales y en la anal&#237;tica realizada tan solo destacaba prote&#237;na C reactiva&#58; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; el resto de la bioqu&#237;mica&#44; el hemograma y la procalcitonina fueron normales&#46; Se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax en la que no se encontraron alteraciones y se decidi&#243; su ingreso en Medicina Interna con el juicio diagn&#243;stico de infecci&#243;n respiratoria&#44; inici&#225;ndose tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con piperacilina-tazobactam&#46; Tras las primeras 24 horas de ingreso el paciente tuvo un empeoramiento del estado general&#44; con fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; hipotensi&#243;n y taquicardia&#44; acompa&#241;ado de disminuci&#243;n del nivel de consciencia y crisis miocl&#243;nicas que se controlaron con benzodiacepinas&#46; Se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal en la que no se encontraron hallazgos y una punci&#243;n lumbar en la que se obtuvo un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; claro&#44; a presi&#243;n normal&#44; con c&#233;lulas 1&#47;mL&#44; prote&#237;nas 215<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL&#44; glucosa 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span> &#91;PCR&#93;&#41; para detecci&#243;n de virus herpes en LCR que result&#243; negativa&#46; Los datos anal&#237;ticos del paciente en ese momento mostraron un empeoramiento de la funci&#243;n renal &#40;creatinina 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41; y elevaci&#243;n de marcadores inflamatorios &#40;prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva 4&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL y procalcitonina 4&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#41;&#44; as&#237; como una elevaci&#243;n de enzimas musculares &#40;creatincinasa 4&#46;000 UI&#47;mL&#41;&#46; Ante el empeoramiento del estado general y la escasa respuesta a tratamiento antibi&#243;tico&#44; fluidoterapia y perfusi&#243;n de dopamina&#44; se decidi&#243; su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos por sospecha de shock s&#233;ptico de origen no filiado&#46; El paciente en ese momento se encontraba en coma &#40;6 puntos en la escala de Glasgow&#41;&#44; con tetraplejia fl&#225;cida&#44; reflejos abolidos y crisis miocl&#243;nicas ocasionales&#44; presentaba &#250;nicamente apertura ocular espont&#225;nea y movimientos oculares horizontales&#46; Se inici&#243; tratamiento con meropenem&#44; levofloxacino&#44; linezolid&#44; noradrenalina y actocortina y se solicitaron hemocultivos&#44; urinocultivos y cultivos de esputo&#46; Se solicit&#243; un test r&#225;pido para gripe A que result&#243; positivo&#44; al igual que la PCR para dicho virus y se inici&#243; tratamiento con oseltamivir&#46; Tras la estabilizaci&#243;n y extubaci&#243;n del paciente&#44; se traslad&#243; de nuevo a planta de Medicina Interna&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax realizadas fueron en todo momento normales&#46; Todos los cultivos realizados&#44; incluidos los del LCR&#44; fueron negativos&#44; por lo que se decidi&#243; retirar el tratamiento antibi&#243;tico&#46; La fiebre desapareci&#243;&#44; aunque sin mejor&#237;a desde el punto de vista neurol&#243;gico&#46; Se solicit&#243; un nuevo estudio anal&#237;tico incluyendo autoinmunidad &#40;anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos nucleares extra&#237;bles y anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo negativos&#41; y serolog&#237;as &#40;virus de la inmunodeficiencia humana&#44; virus de la hepatitis C y B&#44; citomegalovirus y <span class="elsevierStyleItalic">Borrellia&#44;</span> todos ellos negativos&#41;&#46; En anal&#237;ticas seriadas se objetiv&#243; un descenso progresivo de los valores de enzimas musculares&#44; as&#237; como la normalizaci&#243;n de los par&#225;metros inflamatorios y de la funci&#243;n renal&#46; El electroencefalograma revel&#243; una encefalopat&#237;a difusa inespec&#237;fica y el estudio neuromuscular mostr&#243; alteraciones compatibles con una polirradiculoneuropat&#237;a de predominio axonal&#44; distal y proximal&#44; en ambas extremidades inferiores&#44; con actividad degenerativa aguda&#46; Ante dichos hallazgos&#44; se inici&#243; tratamiento con inmunoglobulinas durante 5 d&#237;as&#44; sin objetivarse respuesta alguna&#46; Se realiz&#243; una resonancia nuclear magn&#233;tica &#40;RNM&#41; cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; cuyos hallazgos fueron&#58; lesiones en ganglios de la base hiperintensas en T2 y T1&#44; numerosas lesiones en sustancia blanca profunda y subcortical de predominio frontoparietal&#44; de distinta morfolog&#237;a&#44; hiperintensas en T2 y FLAIR&#44; que presentaban realce variable tras administrar contraste&#46; Ante la sospecha de una encefalomielitis aguda diseminada &#40;EMAD&#41; se inici&#243; tratamiento con bolos de metilprednisolona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 24 horas&#44; sin objetivarse respuesta desde el punto de vista neurol&#243;gico&#46; Tras finalizar dicho tratamiento&#44; el paciente tuvo un empeoramiento brusco desde el punto de vista respiratorio y fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; manteniendo en todo momento una anal&#237;tica normal y sin cambios en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Se reinici&#243; el tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro sin respuesta&#44; finalmente se produjo el &#233;xitus tras 23 d&#237;as de ingreso&#46; No se realiz&#243; necropsia por la negativa de sus familiares a dicha solicitud&#44; se estableci&#243; el diagn&#243;stico final como EMAD tras infecci&#243;n respiratoria por virus influenza H1N1 y shock s&#233;ptico de origen no filiado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMAD es una enfermedad desmielinizante aguda postinfecciosa que afecta al sistema nervioso central entre 2 y 30 d&#237;as despu&#233;s del cuadro infeccioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#44; en los que aparece tras infecciones de v&#237;as respiratorias altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De igual forma&#44; se trata de un proceso que habitualmente se asocia a enfermedades exantem&#225;ticas virales caracter&#237;sticas de la infancia o la vacunaci&#243;n de las mismas&#44; como son varicela&#44; rubeola o sarampi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su incidencia anual se sit&#250;a en torno a 0&#44;8 casos por 100&#46;000 habitantes y la edad media de presentaci&#243;n es de 6&#44;5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En adultos su aparici&#243;n es rara&#44; aunque no existen datos concretos de incidencia&#46; Suele asociarse a infecciones respiratorias de origen v&#237;rico aunque se han descrito casos en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Borrellia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococo&#44; Legionella</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; La patog&#233;nesis de esta enfermedad no es del todo conocida&#44; a grandes rasgos se trata de una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central probablemente desencadenada por infecciones virales en pacientes predispuestos&#46; Ciertos ep&#237;topos presentes en la estructura de algunos virus presentan una gran similitud con los de algunas prote&#237;nas de la mielina&#44; como la prote&#237;na b&#225;sica de la mielina y pueden desencadenar la respuesta de los linfocitos T contra dichas estructuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tras la fase de activaci&#243;n&#44; los linfocitos T activados proliferan en los &#243;rganos linfoides secundarios y posteriormente migran hacia el sistema nervioso central al recibir el est&#237;mulo de diferentes citocinas proinflamatorias&#46; A su vez&#44; tiene lugar la migraci&#243;n de monocitos&#44; macr&#243;fagos y linfocitos T citot&#243;xicos que&#44; a trav&#233;s de la producci&#243;n de proteasas&#44; radicales libres de ox&#237;geno y diferentes anticuerpos&#44; rompen la barrera hematoencef&#225;lica y destruyen la vaina de mielina&#44; pudiendo provocar incluso un da&#241;o axonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas iniciales pueden ser variados&#44; incluyendo disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#44; fiebre&#44; convulsiones&#44; d&#233;ficit neurol&#243;gico focal&#44; signos men&#237;ngeos&#44; alteraciones sensitivas&#44; afasia&#44; alteraciones de pares craneales&#44; paraparesia&#44; paraplejia o tetraplejia&#46; Seg&#250;n el tipo de afectaci&#243;n &#40;cerebral&#44; medular y radicular&#41; predominante&#44; las manifestaciones ser&#225;n diferentes&#46; En un estudio realizado en 2005 los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes fueron la paraparesia y la disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#44; hecho relacionado con un mayor porcentaje de pacientes con afectaci&#243;n encefalomielorradicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados para el diagn&#243;stico de esta enfermedad fueron propuestos para pacientes pedi&#225;tricos y no han sido validados en pacientes adultos&#46; Fundamentalmente se basan en una cl&#237;nica compatible y hallazgos radiol&#243;gicos sugerentes en la RNM cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos m&#225;s caracter&#237;sticos son lesiones multifocales con afectaci&#243;n predominante de sustancia blanca&#44; hiperintensas en T2 y FLAIR&#44; con afectaci&#243;n frecuente de ganglios de la base y t&#225;lamo y asociadas a lesiones medulares de forma frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El an&#225;lisis del LCR suele ser inespec&#237;fico&#44; mostrando habitualmente hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria&#44; aunque puede ser normal hasta en un 20&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La detecci&#243;n de bandas oligoclonales en LCR suele ser negativa&#44; lo que permite diferenciar los casos de esclerosis m&#250;ltiple &#40;EM&#41; o EMAD&#44; aunque las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y la afectaci&#243;n de ganglios de la base orientan tambi&#233;n hacia el diagn&#243;stico de EMAD y no de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos que hayan podido demostrar la eficacia de ning&#250;n tratamiento dada la escasa incidencia de esta enfermedad&#46; De todas formas&#44; el tratamiento habitual se divide en dos partes&#58; por un lado medidas de soporte del paciente&#44; como son una adecuada ventilaci&#243;n&#44; tratamiento del edema cerebral o crisis convulsivas si existen&#44; tratamiento de infecciones concomitantes y nutrici&#243;n adecuada&#59; y por otro&#44; tratamientos espec&#237;ficos para las lesiones del sistema nervioso central&#46; Inicialmente se recomienda un tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diario durante 5 d&#237;as&#44; en caso de no existir respuesta podr&#237;a utilizarse la plasmaf&#233;resis &#40;entre 5 y 7 sesiones&#41; o la infusi&#243;n intravenosa de inmunoglobulinas &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg diarios durante 5 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La mortalidad de este proceso en ni&#241;os ronda el 5&#37;&#44; es superior en adultos&#44; en los que sit&#250;a entre el 7 y el 25&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; Tras un primer episodio&#44; hasta un 30&#37; de los pacientes desarrollan nuevas lesiones desmielinizantes&#44; por lo que son diagnosticados finalmente de esclerosis m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s del caso presentado radica en dos hechos&#44; por un lado&#44; por su rareza en pacientes adultos en relaci&#243;n con infecci&#243;n o vacunaci&#243;n por el virus H1N1&#46; La asociaci&#243;n de la EMAD con la infecci&#243;n y vacunaci&#243;n por el virus de la gripe A &#40;H1N1&#41; ha sido descrita en pocos pacientes&#44; respondiendo adecuadamente al tratamiento en todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-19</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es importante resaltar la importancia de la sospecha diagn&#243;stica para iniciar un tratamiento precoz&#44; pues se trata de una enfermedad que presenta una alta mortalidad en el adulto&#46;</p></span></span>"
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