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A su llegada al hospital destacaba la abolición del murmullo vesicular en la mitad inferior del hemitórax derecho, temperatura de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, con importante afectación del estado general. El estudio analítico mostró 20.300 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con desviación izquierda. En la radiografía de tórax se observaba ocupación alveolar de los lóbulos superior y medio derechos con marcada pérdida de volumen y derrame pleural asociado. Además, proyectado sobre el campo pulmonar inferior derecho se apreció una imagen redondeada, de bordes bien definidos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 cm de diámetro compatible con derrame pleural loculado. Se inició tratamiento con meropenem. Los estudios microbiológicos en sangre, orina y la baciloscopia resultaron negativos. 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Estos microorganismos forman parte de la flora habitual de la cavidad oral, las vías respiratorias altas, el tracto gastrointestinal y el aparato genitourinario y pueden producir infecciones sistémicas con tendencia a la formación de abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aproximadamente, la quinta parte de las infecciones producidas por los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> afectan al tórax, siendo el empiema la más común por delante de las mediastinitis y los abscesos pulmonares. Alcanzan la cavidad torácica mediante diversos mecanismos: aspiración oral de secreciones, contigüidad, implantación directa tras traumatismo o cirugía, o diseminación hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existen una serie de factores predisponentes que se han asociado con la aparición de empiemas producidos por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> entre los que se encuentran la sinusitis, la enfermedad periodontal, la neumonía previa, el antecedente de broncoscopia, endoscopia o cirugía torácica, neoplasia, enfermedad neurológica, abuso de alcohol y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Es frecuente aislar junto a los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span>, microorganismos anaerobios que actúan de forma sinérgica. Se recomienda un tratamiento agresivo en este tipo de empiemas por su tendencia a formar abscesos. Además del tratamiento antibiótico de amplio espectro que incluya anaerobios, frecuentemente requieren intervención precoz con colocación de tubo de drenaje torácico con la posible administración de agentes fibrinolíticos o, en su caso, videotoracoscopia o toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A pesar de que la mayoría de estas infecciones se presentan en individuos inmunodeprimidos, en nuestro paciente el único antecedente era un absceso periodontal. Este dato concuerda con lo publicado en diferentes estudios en los que el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> en el líquido pleural sugiere el origen de la infección en la cavidad oral, por lo que pueden aislarse también otros microorganismos, generalmente anaerobios, lo que implica la aspiración oral de secreciones como forma de diseminación. Aunque la infección polimicrobiana está presente en un tercio de los pacientes, en nuestro caso sólo se aisló en el cultivo del líquido pleural <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span>, que precisó para la mejoría cobertura antibiótica y drenaje pleural de las colecciones de pus.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> son microorganismos comensales de la orofaringe que debido a su aspiración o a la manipulación de la vía aérea o digestiva superior pueden causar infecciones torácicas. 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