Correspondencia
Empiema pleural por Streptococcus constellatus
Pleural empyema caused by Streptococcus constellatus
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Los gérmenes del grupo <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> son actualmente los patógenos más frecuentes en la etiología de las infecciones pleurales adquiridas en la comunidad, a diferencia de lo que ocurría hace unas décadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 38 años de edad, obeso, que acude al Servicio de Urgencias por presentar evolución tórpida (persistencia de fiebre y aparición de insuficiencia respiratoria) de una neumonía adquirida en la comunidad diagnosticada 10 días antes y por la que estaba en tratamiento con levofloxacino. Como único antecedente de interés, el paciente presentó un mes antes un absceso periodontal que drenó espontáneamente y por el que no recibió tratamiento antibiótico. A su llegada al hospital destacaba la abolición del murmullo vesicular en la mitad inferior del hemitórax derecho, temperatura de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, con importante afectación del estado general. El estudio analítico mostró 20.300 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con desviación izquierda. En la radiografía de tórax se observaba ocupación alveolar de los lóbulos superior y medio derechos con marcada pérdida de volumen y derrame pleural asociado. Además, proyectado sobre el campo pulmonar inferior derecho se apreció una imagen redondeada, de bordes bien definidos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 cm de diámetro compatible con derrame pleural loculado. Se inició tratamiento con meropenem. Los estudios microbiológicos en sangre, orina y la baciloscopia resultaron negativos. En las 24 primeras horas del ingreso el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos por empeoramiento de la insuficiencia respiratoria sin llegar a precisar ventilación mecánica invasiva. Se realizó una tomografía computadorizada de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), que mostró colecciones pleurales atípicas en el lóbulo superior derecho y en el segmento 6 del lóbulo inferior homolateral. Se realizó toracocentesis y se obtuvo un líquido purulento en el que se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span>. Las características del líquido pleural fueron las siguientes: pH: 6,8; leucocitos: 140.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con el 95% de segmentados; glucosa: 6 mg/dl; proteínas totales: 3,5 g/dl; lactato deshidrogenasa 17.923 UI/l y adenosin deaminasa 2,3 UI/l. (normal <45). Se colocaron dos tubos de drenaje pleural con lavados con urokinasa que drenaron 2.290 y 350 ml, respectivamente. La evolución fue favorable con buena respuesta al tratamiento antibiótico y a los drenajes pleurales, desapareciendo la insuficiencia respiratoria y los picos febriles, con retirada de los mismos a los 8 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> grupo anginosus es un subgrupo dentro de los estreptococos del grupo viridans que incluyen el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus anginosus</span>, el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus intermedius</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span>. Estos microorganismos forman parte de la flora habitual de la cavidad oral, las vías respiratorias altas, el tracto gastrointestinal y el aparato genitourinario y pueden producir infecciones sistémicas con tendencia a la formación de abscesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aproximadamente, la quinta parte de las infecciones producidas por los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> afectan al tórax, siendo el empiema la más común por delante de las mediastinitis y los abscesos pulmonares. Alcanzan la cavidad torácica mediante diversos mecanismos: aspiración oral de secreciones, contigüidad, implantación directa tras traumatismo o cirugía, o diseminación hematógena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existen una serie de factores predisponentes que se han asociado con la aparición de empiemas producidos por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> entre los que se encuentran la sinusitis, la enfermedad periodontal, la neumonía previa, el antecedente de broncoscopia, endoscopia o cirugía torácica, neoplasia, enfermedad neurológica, abuso de alcohol y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Es frecuente aislar junto a los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span>, microorganismos anaerobios que actúan de forma sinérgica. Se recomienda un tratamiento agresivo en este tipo de empiemas por su tendencia a formar abscesos. Además del tratamiento antibiótico de amplio espectro que incluya anaerobios, frecuentemente requieren intervención precoz con colocación de tubo de drenaje torácico con la posible administración de agentes fibrinolíticos o, en su caso, videotoracoscopia o toracotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A pesar de que la mayoría de estas infecciones se presentan en individuos inmunodeprimidos, en nuestro paciente el único antecedente era un absceso periodontal. Este dato concuerda con lo publicado en diferentes estudios en los que el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> en el líquido pleural sugiere el origen de la infección en la cavidad oral, por lo que pueden aislarse también otros microorganismos, generalmente anaerobios, lo que implica la aspiración oral de secreciones como forma de diseminación. Aunque la infección polimicrobiana está presente en un tercio de los pacientes, en nuestro caso sólo se aisló en el cultivo del líquido pleural <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus constellatus</span>, que precisó para la mejoría cobertura antibiótica y drenaje pleural de las colecciones de pus.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus milleri</span> son microorganismos comensales de la orofaringe que debido a su aspiración o a la manipulación de la vía aérea o digestiva superior pueden causar infecciones torácicas. Su importancia radica en que actualmente es el microorganismo más frecuentemente aislado en los pacientes con infecciones pleurales adquiridas en la comunidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 709 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 86411 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computadorizada de tórax que muestra colecciones pleurales atípicas (flechas) de predominio en campos superiores.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.A. 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