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En la analítica se objetivó: glucosa 106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol total 146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol-LDL 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol-HDL 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, hemoglobina 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, plaquetas 228.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, actividad de protrombina 70%, razón normalizada internacional (INR) 1,2. El electrocardiograma demostró una FA con respuesta ventricular controlada. La tomografía computarizada craneal al ingreso fue normal y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h reveló una hipodensidad en ganglios basales derechos y otra en lóbulo temporal derecho compatibles con ictus isquémicos. Se dispuso de los datos de los 4 controles previos al ingreso de la INR estando todos en el rango de 2 a 3 salvo uno de 3.3. No se había modificado la dosis de acenocumarol en ese periodo. ¿Era correcta la indicación de anticoagulación en esta paciente? ¿Hubiese sido preferible el dabigatrán al acenocumarol?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la arritmia más frecuente; afecta al 1-2% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. Su prevalencia aumenta con la edad, llegando al 5-15% en los mayores de 80 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. La FA aumenta el riesgo de ictus en 5 veces, y se estima que es la causa de aproximadamente la quinta parte de todos los ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además los ictus secundarios a FA son más graves, causan más mortalidad y morbilidad y recurren más frecuentemente que otros tipos de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La mortalidad de los pacientes con FA puede doblar la de la población sin FA, independientemente de otros factores pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La terapia antitrombótica ha demostrado reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La FA paroxística conlleva un riesgo similar de ictus a la FA persistente o permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vitamina K (AVK) han demostrado una reducción del riesgo relativo de ictus del 64% en pacientes con FA no valvular, mientras que los antiagregantes plaquetarios reducen este riesgo sólo un 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel también es inferior en eficacia a los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel sí es superior al ácido acetilsalicílico en la prevención de ictus en pacientes con FA, pero a costa de un aumento de las hemorragias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ictus en pacientes con FA depende de los factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen diversos esquemas para valorar este riesgo, siendo el más simple el denominado CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En general, con una puntuación mayor o igual a 2 se recomienda anticoagulación oral (ACO), a menos que esté contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> publicada en el año 2010 recomienda considerar el riesgo como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>, y tener en cuenta otros factores de riesgo para ictus bien conocidos. Así, define como factores de riesgo mayores la historia previa de ictus, accidente isquémico transitorio u otro embolismo, la edad mayor o igual a 75 años, la estenosis mitral o ser portador de una prótesis valvular cardíaca. Los factores de riesgo no mayores clínicamente relevantes son la insuficiencia cardíaca (especialmente la disfunción sistólica definida como una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor o igual al 40%), la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la edad de 65 a 74 años, el sexo femenino y la presencia de enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y/o arteriopatía periférica). La presencia de un factor de riesgo mayor o de dos o más factores de riesgo no mayores clínicamente relevantes justificaría la ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sobre la base de estos factores de riesgo se ha definido un nuevo esquema para valorar el riesgo de ictus en la FA no valvular, el denominado CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Los pacientes con una puntuación en el CHAD<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc mayor o igual a 2 deberían recibir ACO, a menos que esté contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los pacientes con una puntuación de 1, es preferible la ACO sobre la antiagregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los pacientes con una puntuación de 0, generalmente es preferible no instaurar tratamiento antitrombótico frente a la antiagregación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes antes de iniciar la ACO debe valorarse el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El esquema HAS-BLED es un método simple para valorar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Una puntuación igual o superior a 3 indica un alto riesgo de hemorragia. Los AVK se deberían titular para conseguir una INR de 2 a 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Una INR de 1,5-2 se asocia a un aumento del riesgo de ictus y una INR superior a 3.5 a un aumento del riesgo de hemorragias, incluida la hemorragia intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es obligado revisar periódicamente en cada paciente la aparición de nuevos factores de riesgo para ictus y para hemorragia, y revaluar la indicación o no de ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la mitad de los pacientes con FA y factores de riesgo para ictus y sin contraindicación para ACO pueden no recibir este tratamiento, debido a diversos factores relacionados con el paciente (inconveniente de controles analíticos periódicos y normas dietéticas, miedo a las complicaciones hemorrágicas) y a las reticencias de los médicos (percepción posiblemente equivocada del balance riesgo-beneficio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En nuestro medio se ha descrito que sólo una tercera parte los pacientes con FA mayores de 65 años con indicación de ACO reciben dicho tratamiento, y entre los mayores de 75 años sólo una cuarta parte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Todo ello a pesar de que se ha demostrado la eficacia y seguridad de la ACO en la práctica clínica real y en los mayores de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–21</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVK presentan una respuesta anticoagulante muy variable debido a múltiples interacciones farmacológicas, a modificaciones inducida por la dieta, y a diferencias en determinados genotipos del citocromo P450 responsables del metabolismo de los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El denominado «tiempo en rango terapéutico», definido habitualmente como el porcentaje de determinaciones de la INR en rango terapéutico, conseguido en ensayos clínicos es de un 64-68%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. En la práctica real, el control de la INR se asume que es peor. En nuestro medio se ha descrito un tiempo en rango terapéutico de tan sólo un 55%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Se estima que si el tiempo en rango terapéutico es inferior al 60% desaparece por completo el beneficio de los AVK en la prevención de ictus en los pacientes con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existe una fuerte correlación ente las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas, y el tiempo en rango terapéutico en los pacientes tratados con AVK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. La automonitorización de la INR por los pacientes capacitados para ello puede mejorar discretamente el tiempo en rango terapéutico y reducir las complicaciones de la ACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,28</span></a>, además de mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. El riesgo de hemorragias asociadas a AVK es aún mayor en los primeros meses de tratamiento y en los pacientes mayores de 75 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con dabigatrán</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatrán es un nuevo anticoagulante que actúa inhibiendo directamente de forma potente, competitiva y reversible la trombina, bloqueando la formación de fibrina a partir de fibrinógeno y la agregación plaquetaria dependiente de la trombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Tiene un perfil farmacocinético predecible, por lo que no requiere monitorización de su efecto anticoagulante. Se administra por vía oral como una prodroga, el dabigatrán etexilato, cuya biodisponibilidad es aproximadamente del 7%. La absorción es mayor en medio ácido, por lo que el fármaco se formula con un núcleo de ácido tartárico que crea un microambiente ácido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. Los alimentos no disminuyen la absorción. Una vez absorbido en el estómago e intestino delgado, es metabolizado por esterasas ubicuas que se encuentran fundamentalmente en el plasma, convirtiéndose en el metabolito activo, el dabigatrán. La vida media es de unas 12-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no se metaboliza en el hígado y se elimina en un 80% por el riñón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. En pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/minuto está contraindicado, y con un aclaramiento de creatinina entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min se debe reducir la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. La amiodarona, el verapamilo, la claritromicina y sobre todo la quinidina son inhibidores de la glucoproteína-P, de la que es sustrato el dabigatrán, por lo que aumentan los niveles plasmáticos de dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. La administración conjunta con quinidina está contraindicada y la dosis de dabigatrán debería reducirse si se administra con los otros inhibidores. La rifampicina y la hierba de San Juan son inductores de dicha glucoproteína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a>. La dispepsia (incluyendo el dolor abdominal) es relativamente frecuente; ocurre en aproximadamente el 11% de los pacientes tratados con dabigatrán durante una media de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. No hay evidencia de hepatotoxicidad asociada al dabigatrán, al contrario que lo que ocurre con el ximelagatrán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,29–31</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatrán causa una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada, pero con una relación curvilínea con una meseta a concentraciones altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. También puede prolongar el tiempo de protrombina, pero éste es poco sensible al efecto anticoagulante del dabigatrán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,33</span></a>. Los métodos más sensibles para determinar el efecto anticoagulante del dabigatrán son el tiempo de trombina y el tiempo de ecarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–33</span></a>. El dabigatrán no tiene antídoto específico, pero en casos de hemorragia amenazante para la vida se puede considerar la utilización de factor VII activado y concentrado de complejo protrombínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> incluyó a 18.113 pacientes con una edad media de 71 años con FA (paroxística, persistente o permanente) y algún factor de riesgo mayor o la combinación de varios factores de riesgo menores para ictus. Comparó la warfarina, ajustada para conseguir una INR de 2 a 3, con dabigatrán a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Tras un seguimiento medio de 2 años, el resultado primario (ictus o embolismo sistémico) se alcanzó en el 1,69% por año de los pacientes tratados con warfarina, en el 1,53% de los tratados con dabigatrán a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en el 1,11% de los tratados con dabigatrán a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Las hemorragias mayores ocurrieron en el 3,36% por año, 2,71% y 3,11%, respectivamente. La incidencia de ictus hemorrágico fue del 0,38% por año, el 0,12 y el 0,10%, respectivamente. Hubo un aumento de la frecuencia de infarto agudo de miocardio en los pacientes tratados con dabigatrán (el 0,72 y el 0,74% por año frente al 0,53%). El dabigatrán a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h consiguió tasas de ictus o embolismo sistémico similares a la warfarina, con una menor frecuencia de hemorragias mayores, incluidos los ictus hemorrágicos. Mientras que el dabigatrán a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h consiguió tasas de ictus o embolismo sistémico menores que la warfarina, con una frecuencia similar de hemorragias mayores, aunque la frecuencia de ictus hemorrágico sí fue menor.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de incertidumbre</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conocen los efectos a largo plazo del dabigatrán. El estudio RELY-ABLE está en marcha para valorar la eficacia y seguridad del dabigatrán a largo plazo. Queda por aclarar el discreto aumento en la frecuencia de infarto agudo de miocardio asociado al dabigatrán en el estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. El estudio RE-COVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa no ha confirmado un aumento de los síndromes coronarios agudos asociado al dabigatrán. Aproximadamente, un 40% de los pacientes del estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recibieron tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, siendo una incógnita su posible influencia en los resultados obtenidos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que las ventajas del dabigatrán frente a los AVK en la práctica real sean mayores que las que demuestra el estudio RE-LY, especialmente en pacientes con un mal control de la INR, en pacientes polimedicados sujetos a posibles interacciones farmacológicas con los AVK, en los primeros meses de tratamiento y en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,35</span></a>. Existe un gran número de pacientes con FA que teniendo indicación de ACO no reciben este tratamiento por diversos motivos. La disponibilidad de dabigatrán puede aumentar el número de pacientes tratados con ACO. Se ha estimado que el dabigatrán a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, reduce el riesgo de cualquier ictus (isquémico o hemorrágico) en un 75% frente a placebo y en un 63% frente al ácido acetilsalicílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Posiblemente el cambio de un AVK por dabigatrán tendría poco sentido en los pacientes con un control excelente de la INR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,35</span></a>. Puede ser útil conocer el tiempo en rango terapéutico que se consigue en los pacientes tratados con AVK en cada zona geográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>, para tener más información a la hora de elegir entre un AVK y el dabigatrán.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados del estudio RELY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>, la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dabigatrán cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h podría ser más adecuada en pacientes con un elevado riesgo de embolismo (mayor dosis para evitar enfermedad). Por el contrario, la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas podría ser preferible para los enfermos con un riesgo apreciable de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,35</span></a> (menor dosis, menos probabilidad de hemorragia). La Guía de la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> posiciona al dabigatrán como una alternativa a los AVK en la prevención de ictus en la FA, y concretamente recomienda la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes con bajo riesgo de hemorragia (p. ej., una puntuación en el esquema HAS-BLED de 0-2), y la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los pacientes con un riesgo mayor de hemorragia (por ejemplo, una puntuación en el esquema HAS-BLED mayor o igual a 3). En pacientes con un sólo factor de riesgo clínicamente relevante, se puede considerar la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatrán ha demostrado eficacia y seguridad en la prevención de ictus y otros embolismos sistémicos en pacientes de riesgo con FA. Sus potenciales ventajas frente a los AVK son su respuesta más predecible, la no necesidad de monitorización periódica del efecto anticoagulante y la posible menor frecuencia de hemorragias. Las desventajas frente a los AVK son el coste económico, la ausencia de un antídoto y de datos a largo plazo, la frecuencia de dispepsia y la dosificación en 2 tomas diarias que puede dificultar el cumplimiento terapéutico. Así pues, en la elección entre dabigatrán y un AVK habrá siempre que individualizar, teniendo en cuenta en cada caso las posibles contraindicaciones y las ventajas y desventajas de cada opción.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita al inicio tiene una puntuación en el CHAD<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc de 2. La indicación de ACO se puede considerar correcta ya que, además, no tenía contraindicación. A pesar de un buen control de la INR en los meses previos, sin modificaciones en la dosis de acenocumarol, la paciente presentó ictus embólicos que debemos relacionar con una INR por debajo del rango terapéutico. Este caso ilustra la variabilidad en la respuesta a los AVK, y sus potenciales consecuencias. Tal vez si esta enferma hubiera estado en tratamiento con dabigatrán, esta complicación se podría haber evitado.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15945" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18218" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15946" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18219" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento con dabigatrán" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones y conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-11-10" "fechaAceptado" => "2010-12-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18218" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dabigatrán" 1 => "Inhibidor directo de la trombina" 2 => "Antagonista de la vitamina K" 3 => "Fibrilación auricular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18219" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dabigatran" 1 => "Direct thrombin inhibitor" 2 => "Vitamin K antagonist" 3 => "Atrial fibrillation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con fibrilación auricular (FA) en riesgo de ictus no siempre son anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK) a pesar de no existir contraindicación. El dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina oral, es una nueva opción que ha demostrado su seguridad y eficacia en estos pacientes. Las ventajas del dabigatrán son su respuesta más predecible obviando la necesidad de monitorización anticoagulante y la posible menor frecuencia de hemorragias. Las desventajas del dabigatrán son el coste económico, la ausencia de un antídoto y de datos a largo plazo, la frecuencia de dispepsia y la dosificación en 2 tomas diarias.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with atrial fibrillation (AF) at risk of stroke are not always anticoagulated with vitamin K antagonists (VKA) despite lack of contraindication. Dabigatran, an oral direct thrombin inhibitor, is a new option with proven safety and effectiveness in these patients. The advantages of dabigatran are its more predictable response, obviating coagulation monitoring and possible lower frequency of bleedings. Its drawbacks are cost, lack of antidote and long-term data, frequency of dyspepsia and the twice daily dosage.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AIT: accidente isquémico transitorio.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con 6 puntos tienen un riesgo estimado de ictus del 18,2% anual, sin tratamiento antitrombótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de ictus o AIT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13139.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" 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\t\t\t\t">Edad ≥ 75 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad 65-74 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo femenino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13140.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Infarto agudo de miocardio, placa aórtica compleja y/o arteriopatía periférica.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">INR: razón normalizada internacional. Una puntuación ≥ 3 puntos indica un riesgo elevado de hemorragia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función renal alterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función hepática alterada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de hemorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR lábil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad > 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abuso de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 punto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13138.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Antiagregantes plaquetarios o anti-inflamatorios no esteroideos.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema HAS-BLED.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A.J. 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