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plaquetas 228&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; actividad de protrombina 70&#37;&#44; raz&#243;n normalizada internacional &#40;INR&#41; 1&#44;2&#46; El electrocardiograma demostr&#243; una FA con respuesta ventricular controlada&#46; La tomograf&#237;a computarizada craneal al ingreso fue normal y a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h revel&#243; una hipodensidad en ganglios basales derechos y otra en l&#243;bulo temporal derecho compatibles con ictus isqu&#233;micos&#46; Se dispuso de los datos de los 4 controles previos al ingreso de la INR estando todos en el rango de 2 a 3 salvo uno de 3&#46;3&#46; No se hab&#237;a modificado la dosis de acenocumarol en ese periodo&#46; &#191;Era correcta la indicaci&#243;n de anticoagulaci&#243;n en esta paciente&#63; &#191;Hubiese sido preferible el dabigatr&#225;n al acenocumarol&#63;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FA es la arritmia m&#225;s frecuente&#59; afecta al 1-2&#37; de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; Su prevalencia aumenta con la edad&#44; llegando al 5-15&#37; en los mayores de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a>&#46; La FA aumenta el riesgo de ictus en 5 veces&#44; y se estima que es la causa de aproximadamente la quinta parte de todos los ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s los ictus secundarios a FA son m&#225;s graves&#44; causan m&#225;s mortalidad y morbilidad y recurren m&#225;s frecuentemente que otros tipos de ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La mortalidad de los pacientes con FA puede doblar la de la poblaci&#243;n sin FA&#44; independientemente de otros factores pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La terapia antitromb&#243;tica ha demostrado reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La FA parox&#237;stica conlleva un riesgo similar de ictus a la FA persistente o permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41; han demostrado una reducci&#243;n del riesgo relativo de ictus del 64&#37; en pacientes con FA no valvular&#44; mientras que los antiagregantes plaquetarios reducen este riesgo s&#243;lo un 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La doble antiagregaci&#243;n plaquetaria con &#225;cido acetilsalic&#237;lico y clopidogrel tambi&#233;n es inferior en eficacia a los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La doble antiagregaci&#243;n plaquetaria con &#225;cido acetilsalic&#237;lico y clopidogrel s&#237; es superior al &#225;cido acetilsalic&#237;lico en la prevenci&#243;n de ictus en pacientes con FA&#44; pero a costa de un aumento de las hemorragias mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de ictus en pacientes con FA depende de los factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existen diversos esquemas para valorar este riesgo&#44; siendo el m&#225;s simple el denominado CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En general&#44; con una puntuaci&#243;n mayor o igual a 2 se recomienda anticoagulaci&#243;n oral &#40;ACO&#41;&#44; a menos que est&#233; contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la Gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> publicada en el a&#241;o 2010 recomienda considerar el riesgo como un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span>&#44; y tener en cuenta otros factores de riesgo para ictus bien conocidos&#46; As&#237;&#44; define como factores de riesgo mayores la historia previa de ictus&#44; accidente isqu&#233;mico transitorio u otro embolismo&#44; la edad mayor o igual a 75 a&#241;os&#44; la estenosis mitral o ser portador de una pr&#243;tesis valvular card&#237;aca&#46; Los factores de riesgo no mayores cl&#237;nicamente relevantes son la insuficiencia card&#237;aca &#40;especialmente la disfunci&#243;n sist&#243;lica definida como una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo menor o igual al 40&#37;&#41;&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus&#44; la edad de 65 a 74 a&#241;os&#44; el sexo femenino y la presencia de enfermedad vascular &#40;infarto de miocardio&#44; placa a&#243;rtica compleja y&#47;o arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41;&#46; La presencia de un factor de riesgo mayor o de dos o m&#225;s factores de riesgo no mayores cl&#237;nicamente relevantes justificar&#237;a la ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sobre la base de estos factores de riesgo se ha definido un nuevo esquema para valorar el riesgo de ictus en la FA no valvular&#44; el denominado CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los pacientes con una puntuaci&#243;n en el CHAD<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc mayor o igual a 2 deber&#237;an recibir ACO&#44; a menos que est&#233; contraindicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los pacientes con una puntuaci&#243;n de 1&#44; es preferible la ACO sobre la antiagregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los pacientes con una puntuaci&#243;n de 0&#44; generalmente es preferible no instaurar tratamiento antitromb&#243;tico frente a la antiagregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes antes de iniciar la ACO debe valorarse el riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El esquema HAS-BLED es un m&#233;todo simple para valorar el riesgo de hemorragia en pacientes con FA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una puntuaci&#243;n igual o superior a 3 indica un alto riesgo de hemorragia&#46; Los AVK se deber&#237;an titular para conseguir una INR de 2 a 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Una INR de 1&#44;5-2 se asocia a un aumento del riesgo de ictus y una INR superior a 3&#46;5 a un aumento del riesgo de hemorragias&#44; incluida la hemorragia intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es obligado revisar peri&#243;dicamente en cada paciente la aparici&#243;n de nuevos factores de riesgo para ictus y para hemorragia&#44; y revaluar la indicaci&#243;n o no de ACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la mitad de los pacientes con FA y factores de riesgo para ictus y sin contraindicaci&#243;n para ACO pueden no recibir este tratamiento&#44; debido a diversos factores relacionados con el paciente &#40;inconveniente de controles anal&#237;ticos peri&#243;dicos y normas diet&#233;ticas&#44; miedo a las complicaciones hemorr&#225;gicas&#41; y a las reticencias de los m&#233;dicos &#40;percepci&#243;n posiblemente equivocada del balance riesgo-beneficio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En nuestro medio se ha descrito que s&#243;lo una tercera parte los pacientes con FA mayores de 65 a&#241;os con indicaci&#243;n de ACO reciben dicho tratamiento&#44; y entre los mayores de 75 a&#241;os s&#243;lo una cuarta parte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Todo ello a pesar de que se ha demostrado la eficacia y seguridad de la ACO en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real y en los mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVK presentan una respuesta anticoagulante muy variable debido a m&#250;ltiples interacciones farmacol&#243;gicas&#44; a modificaciones inducida por la dieta&#44; y a diferencias en determinados genotipos del citocromo P450 responsables del metabolismo de los AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El denominado &#171;tiempo en rango terap&#233;utico&#187;&#44; definido habitualmente como el porcentaje de determinaciones de la INR en rango terap&#233;utico&#44; conseguido en ensayos cl&#237;nicos es de un 64-68&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica real&#44; el control de la INR se asume que es peor&#46; En nuestro medio se ha descrito un tiempo en rango terap&#233;utico de tan s&#243;lo un 55&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se estima que si el tiempo en rango terap&#233;utico es inferior al 60&#37; desaparece por completo el beneficio de los AVK en la prevenci&#243;n de ictus en los pacientes con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existe una fuerte correlaci&#243;n ente las complicaciones hemorr&#225;gicas y tromboemb&#243;licas&#44; y el tiempo en rango terap&#233;utico en los pacientes tratados con AVK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; La automonitorizaci&#243;n de la INR por los pacientes capacitados para ello puede mejorar discretamente el tiempo en rango terap&#233;utico y reducir las complicaciones de la ACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a>&#44; adem&#225;s de mejorar la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El riesgo de hemorragias asociadas a AVK es a&#250;n mayor en los primeros meses de tratamiento y en los pacientes mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con dabigatr&#225;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n es un nuevo anticoagulante que act&#250;a inhibiendo directamente de forma potente&#44; competitiva y reversible la trombina&#44; bloqueando la formaci&#243;n de fibrina a partir de fibrin&#243;geno y la agregaci&#243;n plaquetaria dependiente de la trombina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Tiene un perfil farmacocin&#233;tico predecible&#44; por lo que no requiere monitorizaci&#243;n de su efecto anticoagulante&#46; Se administra por v&#237;a oral como una prodroga&#44; el dabigatr&#225;n etexilato&#44; cuya biodisponibilidad es aproximadamente del 7&#37;&#46; La absorci&#243;n es mayor en medio &#225;cido&#44; por lo que el f&#225;rmaco se formula con un n&#250;cleo de &#225;cido tart&#225;rico que crea un microambiente &#225;cido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; Los alimentos no disminuyen la absorci&#243;n&#46; Una vez absorbido en el est&#243;mago e intestino delgado&#44; es metabolizado por esterasas ubicuas que se encuentran fundamentalmente en el plasma&#44; convirti&#233;ndose en el metabolito activo&#44; el dabigatr&#225;n&#46; La vida media es de unas 12-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; no se metaboliza en el h&#237;gado y se elimina en un 80&#37; por el ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; En pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;minuto est&#225; contraindicado&#44; y con un aclaramiento de creatinina entre 30 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min se debe reducir la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La amiodarona&#44; el verapamilo&#44; la claritromicina y sobre todo la quinidina son inhibidores de la glucoprote&#237;na-P&#44; de la que es sustrato el dabigatr&#225;n&#44; por lo que aumentan los niveles plasm&#225;ticos de dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La administraci&#243;n conjunta con quinidina est&#225; contraindicada y la dosis de dabigatr&#225;n deber&#237;a reducirse si se administra con los otros inhibidores&#46; La rifampicina y la hierba de San Juan son inductores de dicha glucoprote&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46; La dispepsia &#40;incluyendo el dolor abdominal&#41; es relativamente frecuente&#59; ocurre en aproximadamente el 11&#37; de los pacientes tratados con dabigatr&#225;n durante una media de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; No hay evidencia de hepatotoxicidad asociada al dabigatr&#225;n&#44; al contrario que lo que ocurre con el ximelagatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n causa una prolongaci&#243;n del tiempo de tromboplastina parcial activada&#44; pero con una relaci&#243;n curvil&#237;nea con una meseta a concentraciones altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede prolongar el tiempo de protrombina&#44; pero &#233;ste es poco sensible al efecto anticoagulante del dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;33</span></a>&#46; Los m&#233;todos m&#225;s sensibles para determinar el efecto anticoagulante del dabigatr&#225;n son el tiempo de trombina y el tiempo de ecarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; El dabigatr&#225;n no tiene ant&#237;doto espec&#237;fico&#44; pero en casos de hemorragia amenazante para la vida se puede considerar la utilizaci&#243;n de factor VII activado y concentrado de complejo protromb&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> incluy&#243; a 18&#46;113 pacientes con una edad media de 71 a&#241;os con FA &#40;parox&#237;stica&#44; persistente o permanente&#41; y alg&#250;n factor de riesgo mayor o la combinaci&#243;n de varios factores de riesgo menores para ictus&#46; Compar&#243; la warfarina&#44; ajustada para conseguir una INR de 2 a 3&#44; con dabigatr&#225;n a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Tras un seguimiento medio de 2 a&#241;os&#44; el resultado primario &#40;ictus o embolismo sist&#233;mico&#41; se alcanz&#243; en el 1&#44;69&#37; por a&#241;o de los pacientes tratados con warfarina&#44; en el 1&#44;53&#37; de los tratados con dabigatr&#225;n a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y en el 1&#44;11&#37; de los tratados con dabigatr&#225;n a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las hemorragias mayores ocurrieron en el 3&#44;36&#37; por a&#241;o&#44; 2&#44;71&#37; y 3&#44;11&#37;&#44; respectivamente&#46; La incidencia de ictus hemorr&#225;gico fue del 0&#44;38&#37; por a&#241;o&#44; el 0&#44;12 y el 0&#44;10&#37;&#44; respectivamente&#46; Hubo un aumento de la frecuencia de infarto agudo de miocardio en los pacientes tratados con dabigatr&#225;n &#40;el 0&#44;72 y el 0&#44;74&#37; por a&#241;o frente al 0&#44;53&#37;&#41;&#46; El dabigatr&#225;n a dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h consigui&#243; tasas de ictus o embolismo sist&#233;mico similares a la warfarina&#44; con una menor frecuencia de hemorragias mayores&#44; incluidos los ictus hemorr&#225;gicos&#46; Mientras que el dabigatr&#225;n a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h consigui&#243; tasas de ictus o embolismo sist&#233;mico menores que la warfarina&#44; con una frecuencia similar de hemorragias mayores&#44; aunque la frecuencia de ictus hemorr&#225;gico s&#237; fue menor&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conocen los efectos a largo plazo del dabigatr&#225;n&#46; El estudio RELY-ABLE est&#225; en marcha para valorar la eficacia y seguridad del dabigatr&#225;n a largo plazo&#46; Queda por aclarar el discreto aumento en la frecuencia de infarto agudo de miocardio asociado al dabigatr&#225;n en el estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; El estudio RE-COVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> en pacientes con enfermedad tromboemb&#243;lica venosa no ha confirmado un aumento de los s&#237;ndromes coronarios agudos asociado al dabigatr&#225;n&#46; Aproximadamente&#44; un 40&#37; de los pacientes del estudio RE-LY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> recibieron tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico a dosis inferiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; siendo una inc&#243;gnita su posible influencia en los resultados obtenidos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que las ventajas del dabigatr&#225;n frente a los AVK en la pr&#225;ctica real sean mayores que las que demuestra el estudio RE-LY&#44; especialmente en pacientes con un mal control de la INR&#44; en pacientes polimedicados sujetos a posibles interacciones farmacol&#243;gicas con los AVK&#44; en los primeros meses de tratamiento y en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;35</span></a>&#46; Existe un gran n&#250;mero de pacientes con FA que teniendo indicaci&#243;n de ACO no reciben este tratamiento por diversos motivos&#46; La disponibilidad de dabigatr&#225;n puede aumentar el n&#250;mero de pacientes tratados con ACO&#46; Se ha estimado que el dabigatr&#225;n a dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; reduce el riesgo de cualquier ictus &#40;isqu&#233;mico o hemorr&#225;gico&#41; en un 75&#37; frente a placebo y en un 63&#37; frente al &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Posiblemente el cambio de un AVK por dabigatr&#225;n tendr&#237;a poco sentido en los pacientes con un control excelente de la INR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;35</span></a>&#46; Puede ser &#250;til conocer el tiempo en rango terap&#233;utico que se consigue en los pacientes tratados con AVK en cada zona geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; para tener m&#225;s informaci&#243;n a la hora de elegir entre un AVK y el dabigatr&#225;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados del estudio RELY<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dabigatr&#225;n cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h podr&#237;a ser m&#225;s adecuada en pacientes con un elevado riesgo de embolismo &#40;mayor dosis para evitar enfermedad&#41;&#46; Por el contrario&#44; la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas podr&#237;a ser preferible para los enfermos con un riesgo apreciable de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;35</span></a> &#40;menor dosis&#44; menos probabilidad de hemorragia&#41;&#46; La Gu&#237;a de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> posiciona al dabigatr&#225;n como una alternativa a los AVK en la prevenci&#243;n de ictus en la FA&#44; y concretamente recomienda la dosis de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en pacientes con bajo riesgo de hemorragia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; una puntuaci&#243;n en el esquema HAS-BLED de 0-2&#41;&#44; y la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los pacientes con un riesgo mayor de hemorragia &#40;por ejemplo&#44; una puntuaci&#243;n en el esquema HAS-BLED mayor o igual a 3&#41;&#46; En pacientes con un s&#243;lo factor de riesgo cl&#237;nicamente relevante&#44; se puede considerar la dosis de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dabigatr&#225;n ha demostrado eficacia y seguridad en la prevenci&#243;n de ictus y otros embolismos sist&#233;micos en pacientes de riesgo con FA&#46; Sus potenciales ventajas frente a los AVK son su respuesta m&#225;s predecible&#44; la no necesidad de monitorizaci&#243;n peri&#243;dica del efecto anticoagulante y la posible menor frecuencia de hemorragias&#46; Las desventajas frente a los AVK son el coste econ&#243;mico&#44; la ausencia de un ant&#237;doto y de datos a largo plazo&#44; la frecuencia de dispepsia y la dosificaci&#243;n en 2 tomas diarias que puede dificultar el cumplimiento terap&#233;utico&#46; As&#237; pues&#44; en la elecci&#243;n entre dabigatr&#225;n y un AVK habr&#225; siempre que individualizar&#44; teniendo en cuenta en cada caso las posibles contraindicaciones y las ventajas y desventajas de cada opci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita al inicio tiene una puntuaci&#243;n en el CHAD<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>VASc de 2&#46; La indicaci&#243;n de ACO se puede considerar correcta ya que&#44; adem&#225;s&#44; no ten&#237;a contraindicaci&#243;n&#46; A pesar de un buen control de la INR en los meses previos&#44; sin modificaciones en la dosis de acenocumarol&#44; la paciente present&#243; ictus emb&#243;licos que debemos relacionar con una INR por debajo del rango terap&#233;utico&#46; Este caso ilustra la variabilidad en la respuesta a los AVK&#44; y sus potenciales consecuencias&#46; Tal vez si esta enferma hubiera estado en tratamiento con dabigatr&#225;n&#44; esta complicaci&#243;n se podr&#237;a haber evitado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Historia de ictus o AIT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Historia de ictus&#44; AIT o embolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#8805; 75 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad 65-74 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 punto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Funci&#243;n hep&#225;tica alterada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 211. Núm. 3.
Páginas 142-146 (marzo 2011)
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Actualización clínica
¿Dabigatrán o antagonistas de la vitamina K en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular?
Should dabigatran or vitamin K antagonists be used in prevention of stroke in patients with atrial fibrillation?
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J.M. Calvo Romero
Servicio de Medicina Interna, Hospital Ciudad de Coria, Coria, Cáceres, España
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Los pacientes con fibrilación auricular (FA) en riesgo de ictus no siempre son anticoagulados con antagonistas de la vitamina K (AVK) a pesar de no existir contraindicación. El dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina oral, es una nueva opción que ha demostrado su seguridad y eficacia en estos pacientes. Las ventajas del dabigatrán son su respuesta más predecible obviando la necesidad de monitorización anticoagulante y la posible menor frecuencia de hemorragias. Las desventajas del dabigatrán son el coste económico, la ausencia de un antídoto y de datos a largo plazo, la frecuencia de dispepsia y la dosificación en 2 tomas diarias.

Palabras clave:
Dabigatrán
Inhibidor directo de la trombina
Antagonista de la vitamina K
Fibrilación auricular
Abstract

Patients with atrial fibrillation (AF) at risk of stroke are not always anticoagulated with vitamin K antagonists (VKA) despite lack of contraindication. Dabigatran, an oral direct thrombin inhibitor, is a new option with proven safety and effectiveness in these patients. The advantages of dabigatran are its more predictable response, obviating coagulation monitoring and possible lower frequency of bleedings. Its drawbacks are cost, lack of antidote and long-term data, frequency of dyspepsia and the twice daily dosage.

Keywords:
Dabigatran
Direct thrombin inhibitor
Vitamin K antagonist
Atrial fibrillation

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