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Como factores de riesgo para la enfermedad diseminada se han identificado la inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; especialmente en los enfermos con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana y cifras de CD4 menores de 300&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el tratamiento prolongado con corticoides&#44; el trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; la malignidad avanzada&#44; la diabetes y la sarcoidosis&#46; Las neoplasias pueden considerarse enfermedades inmunodepresoras&#44; que pueden predisponer a la infecci&#243;n f&#250;ngica&#46; Hasta el presente se han descrito pocos casos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> y neoplasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Presentamos el caso de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; reagudizada de mala evoluci&#243;n que fue diagnosticado simult&#225;neamente de criptococosis y de adenocarcinoma pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n de de 58 a&#241;os&#44; marinero de profesi&#243;n y que no se dedicaba profesionalmente ni como <span class="elsevierStyleItalic">hobby</span> al cuidado de palomas&#59; fumador de 60 paquetes-a&#241;o&#44; que presentaba EPOC moderada &#40;volumen espiratorio m&#225;ximo en el primer segundo 53&#37;&#41; y arteriopat&#237;a obliterante perif&#233;rica&#46; Acudi&#243; al servicio de urgencias del hospital por presentar disnea progresiva hasta hacerse de m&#237;nimos esfuerzos&#44; tos con expectoraci&#243;n purulenta y picos febriles en los &#250;ltimos 2 meses&#44; con astenia sin anorexia&#46; En las semanas previas al ingreso hab&#237;a recibido un ciclo antibi&#243;tico con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico sin mejor&#237;a&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban crepitantes pulmonares en el hemit&#243;rax izquierdo y acropaquias en los dedos de las manos&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba una lesi&#243;n alveolar extensa y un patr&#243;n micronodular confluyente en los l&#243;bulos superior e inferior del pulm&#243;n izquierdo&#46; En los an&#225;lisis exist&#237;a una leucocitosis con neutrofilia &#40;20&#46;420&#47;&#956;l y 92&#37;&#44; respectivamente&#41; y una velocidad de sedimentaci&#243;n glomerular de 109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; sin alteraciones en la bioqu&#237;mica o en la coagulaci&#243;n&#46; La gasometr&#237;a arterial&#44; respirando aire ambiente&#58; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 57 mmHg&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 34 mmHg y pH 7&#44;45&#46; Se instaur&#243; tratamiento antibi&#243;tico con piperacilina-tazobactam y despu&#233;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se modific&#243; por meropenem y levofloxacino por ausencia de respuesta cl&#237;nica&#46; Los hemocultivos y el cultivo ordinario de esputo fueron est&#233;riles y las tinciones de Ziehl-Nielsen negativas&#46; Las determinaciones serol&#243;gicas de agentes infecciosos de neumon&#237;a at&#237;pica fueron igualmente negativas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica fue desfavorable&#44; con gran afectaci&#243;n del estado general y persistiendo la fiebre en picos de hasta 39&#176; C&#46; De forma brusca&#44; el enfermo present&#243; una isquemia aguda bilateral de extremidades inferiores&#44; por la que fue sometido a sendas embolectom&#237;as&#46; En una tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; se observaba una consolidaci&#243;n completa del pulm&#243;n izquierdo con calcificaciones puntiformes y en el pulm&#243;n derecho&#44; m&#250;ltiples lesiones centrolobulillares nodulares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una citolog&#237;a de esputo se hallaron c&#233;lulas indicativas de adenocarcinoma&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; una punci&#243;n transtor&#225;cica para cultivo ordinario y de hongos&#44; en el que creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una broncoscopia con biopsia transbronquial confirm&#243; la existencia de un carcinoma bronquioloalveolar y en la citolog&#237;a del aspirado bronquial&#44; adem&#225;s de c&#233;lulas at&#237;picas de adenocarcinoma&#44; se ve&#237;an formaciones ovoideas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfermo recibi&#243; tratamiento con fluconazol con buena respuesta cl&#237;nica y resoluci&#243;n de las im&#225;genes centrolobulillares del pulm&#243;n derecho&#46; Una vez completado el tratamiento de la infecci&#243;n f&#250;ngica&#44; se realiz&#243; una neumonectom&#237;a izquierda&#46; El estudio histopatol&#243;gico concluy&#243; que se trataba de un adenocarcinoma de tipo mucinoso&#44; moderadamente diferenciado&#44; con patr&#243;n bronquioloalveolar&#44; con afectaci&#243;n de la pleura parietal diafragm&#225;tica y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas positivas &#40;pT3N2M0&#41;&#46; Tambi&#233;n se observaron granulomas epitelioides y estructuras mic&#243;ticas compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans&#46;</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complet&#243; el tratamiento con radioterapia postoperatoria&#46; En los meses siguientes se evidenci&#243; progresi&#243;n de la enfermedad neopl&#225;sica en el pulm&#243;n derecho y el enfermo falleci&#243; a los 7 meses de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el presente&#44; la coexistencia de criptococosis y carcinoma pulmonar en un mismo paciente ha sido escasamente descrita en la literatura m&#233;dica&#46; En una revisi&#243;n exhaustiva tan s&#243;lo se recogen 14 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#44; en su mayor&#237;a en China y Jap&#243;n&#46; Un elevado porcentaje eran enfermos inmunodeprimidos&#46; La coexistencia de estas dos patolog&#237;as &#40;adenocarcinoma y criptococoma&#41; se ha considerado accidental ya que la coexistencia de ambas entidades en una misma lesi&#243;n tan s&#243;lo se ha documentado en 4 de los 14 casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos series extensas de pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n estudiados en Santiago de Compostela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y en Salamanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> no se identific&#243; ning&#250;n paciente con criptococosis&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demostraci&#243;n de ambas patolog&#237;as en una misma lesi&#243;n anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> podr&#237;a explicarse porque el adenocarcinoma precede a la criptococosis&#44; asent&#225;ndose el hongo sobre las &#225;reas fibr&#243;ticas y las estructuras alveolares colapsadas en la porci&#243;n central del tumor&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en cualquier otra lesi&#243;n indicativa de malignidad pulmonar&#44; el m&#233;todo diagn&#243;stico de elecci&#243;n es la broncoscopia con toma de biopsias transbronquiales&#44; que ofrece una elevada rentabilidad diagn&#243;stica global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestro paciente&#44; el diagn&#243;stico se obtuvo mediante esta t&#233;cnica&#44; evitando la realizaci&#243;n de otro proceder m&#225;s invasivo&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo al tratamiento de la criptococosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; algunos autores creen que no es necesario si los s&#237;ntomas son leves&#44; el paciente no est&#225; inmunodeprimido o si no existe diseminaci&#243;n aparente&#46; Habitualmente&#44; responden muy bien al fluconazol o al voriconazol durante 3-6 meses&#44; aunque si existiese criptococoma podr&#237;an ser necesarios tratamientos m&#225;s largos&#46; Otra alternativa ser&#237;a administrar anfotericina B durante 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La cirug&#237;a se plantear&#237;a ante una masa&#44; sospechosa de malignidad&#44; cuando el tratamiento antif&#250;ngico no fuese tolerado por el paciente o no fuese efectivo&#46; En caso de coexistencia de criptococosis y adenocarcinoma&#44; y tal como se indic&#243; en el paciente descrito&#44; la recomendaci&#243;n es comenzar el tratamiento con antif&#250;ngicos para posteriormente intentar resecar por completo la lesi&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span>"
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