Criptococosis y adenocarcinoma de pulmón: una asociación poco frecuente

Lourido Cebreiro, T.; Pallarés-Sanmartín, A.; Cobas Paz, A.; Muñoz Martínez, M.J.; Bandrés Gimeno, R.

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La criptococosis pulmonar se produce por la inhalación de las esporas del hongo. Existen diferentes especies de criptococo; la que infecta al ser humano es el C. neoformans, que presenta, a su vez, distintos serotipos, cuya prevalencia y afectación a los seres humanos varía en función del área geográfica y del estado inmunológico del paciente. La infección pulmonar tiene tendencia a la resolución espontánea en inmunocompetentes. Como factores de riesgo para la enfermedad diseminada se han identificado la inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, especialmente en los enfermos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y cifras de CD4 menores de 300/μl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, el tratamiento prolongado con corticoides, el trasplante de órganos sólidos, la malignidad avanzada, la diabetes y la sarcoidosis. Las neoplasias pueden considerarse enfermedades inmunodepresoras, que pueden predisponer a la infección fúngica. Hasta el presente se han descrito pocos casos de infección por C. neoformans y neoplasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>. Presentamos el caso de un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada de mala evolución que fue diagnosticado simultáneamente de criptococosis y de adenocarcinoma pulmonar.Caso clínicoPaciente varón de de 58 años, marinero de profesión y que no se dedicaba profesionalmente ni como hobby al cuidado de palomas; fumador de 60 paquetes-año, que presentaba EPOC moderada (volumen espiratorio máximo en el primer segundo 53%) y arteriopatía obliterante periférica. Acudió al servicio de urgencias del hospital por presentar disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos, tos con expectoración purulenta y picos febriles en los últimos 2 meses, con astenia sin anorexia. En las semanas previas al ingreso había recibido un ciclo antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico sin mejoría. En la exploración física destacaban crepitantes pulmonares en el hemitórax izquierdo y acropaquias en los dedos de las manos. La radiografía de tórax mostraba una lesión alveolar extensa y un patrón micronodular confluyente en los lóbulos superior e inferior del pulmón izquierdo. En los análisis existía una leucocitosis con neutrofilia (20.420/μl y 92%, respectivamente) y una velocidad de sedimentación glomerular de 109mm/h, sin alteraciones en la bioquímica o en la coagulación. La gasometría arterial, respirando aire ambiente: PaO2 57 mmHg, PaCO2 34 mmHg y pH 7,45. Se instauró tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam y después de 48h se modificó por meropenem y levofloxacino por ausencia de respuesta clínica. Los hemocultivos y el cultivo ordinario de esputo fueron estériles y las tinciones de Ziehl-Nielsen negativas. Las determinaciones serológicas de agentes infecciosos de neumonía atípica fueron igualmente negativas.La evolución clínica fue desfavorable, con gran afectación del estado general y persistiendo la fiebre en picos de hasta 39° C. De forma brusca, el enfermo presentó una isquemia aguda bilateral de extremidades inferiores, por la que fue sometido a sendas embolectomías. En una tomografía computarizada torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se observaba una consolidación completa del pulmón izquierdo con calcificaciones puntiformes y en el pulmón derecho, múltiples lesiones centrolobulillares nodulares.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En una citología de esputo se hallaron células indicativas de adenocarcinoma. También se realizó una punción transtorácica para cultivo ordinario y de hongos, en el que creció C. neoformans.Una broncoscopia con biopsia transbronquial confirmó la existencia de un carcinoma bronquioloalveolar y en la citología del aspirado bronquial, además de células atípicas de adenocarcinoma, se veían formaciones ovoideas compatibles con C. neoformans.El enfermo recibió tratamiento con fluconazol con buena respuesta clínica y resolución de las imágenes centrolobulillares del pulmón derecho. Una vez completado el tratamiento de la infección fúngica, se realizó una neumonectomía izquierda. El estudio histopatológico concluyó que se trataba de un adenocarcinoma de tipo mucinoso, moderadamente diferenciado, con patrón bronquioloalveolar, con afectación de la pleura parietal diafragmática y adenopatías mediastínicas positivas (pT3N2M0). También se observaron granulomas epitelioides y estructuras micóticas compatibles con C. neoformans.Se completó el tratamiento con radioterapia postoperatoria. En los meses siguientes se evidenció progresión de la enfermedad neoplásica en el pulmón derecho y el enfermo falleció a los 7 meses de la intervención quirúrgica.DiscusiónHasta el presente, la coexistencia de criptococosis y carcinoma pulmonar en un mismo paciente ha sido escasamente descrita en la literatura médica. En una revisión exhaustiva tan sólo se recogen 14 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>, en su mayoría en China y Japón. Un elevado porcentaje eran enfermos inmunodeprimidos. La coexistencia de estas dos patologías (adenocarcinoma y criptococoma) se ha considerado accidental ya que la coexistencia de ambas entidades en una misma lesión tan sólo se ha documentado en 4 de los 14 casos descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>.En dos series extensas de pacientes con cáncer de pulmón estudiados en Santiago de Compostela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y en Salamanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> no se identificó ningún paciente con criptococosis.La demostración de ambas patologías en una misma lesión anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> podría explicarse porque el adenocarcinoma precede a la criptococosis, asentándose el hongo sobre las áreas fibróticas y las estructuras alveolares colapsadas en la porción central del tumor.Al igual que en cualquier otra lesión indicativa de malignidad pulmonar, el método diagnóstico de elección es la broncoscopia con toma de biopsias transbronquiales, que ofrece una elevada rentabilidad diagnóstica global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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