En el mundo hay más de 170 millones de personas que padecen DM, de los cuales aproximadamente el 90% son tipo 2 (DM-2), y es probable que esta cifra aumente a más del doble en 20301. En España se estima que la prevalencia de DM-2 puede estar cercana al 6,4% (más de 2,5 millones de españoles)2, pudiendo llegar hasta el 10–15%3, en función de los criterios diagnósticos utilizados y de la población estudiada. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en España4. El diagnóstico y control de los factores de riesgo cardiovascular es especialmente importante en los pacientes con DM-2. La incidencia de DM-2 en pacientes con hipertensión (HTA) esencial es más del doble que en normotensos: 29,1 por 1.000 persona-años5. El padecer una DM-2 supone un incremento del riesgo cardiovascular que algunos autores han equiparado al de haber sufrido un infarto de miocardio6. El adecuado control de los factores de riesgo podría reducir el riesgo cardiovascular de esta población de forma considerable.

El grado de control de la HTA y de otros factores de riesgo cardiovascular en la práctica clínica es muy deficiente, y especialmente difícil en los sujetos de alto riesgo, incluyendo aquellos con DM-2. Diversos estudios7–10 han evaluado el control de los pacientes diabéticos en Atención Primaria. Estos trabajos se han efectuado en poblaciones urbanas o mixtas, rurales y urbanas, pero no disponemos de estudios que hayan evaluado de forma específica el control en pacientes con DM-2 del entorno rural. Tampoco se ha estudiado previamente cómo afecta este control a la calidad de vida percibida por el sujeto.

En este estudio pretendemos valorar el grado de consecución de los principales objetivos de control de los pacientes con DM-2 en el área adscrita a un hospital comarcal y evaluar la calidad de vida de los mismos.

Se ha efectuado un estudio transversal sobre una población rural, asignada a los centros de salud de las comarcas del Pallars Jussà y Sobirà de Lleida. Estas comarcas están adscritas al Hospital Comarcal del Pallars que atienden a unas 18.000 personas. Se invitó a la participación a todos los médicos de atención primaria (AP) mediante carta personal y visita al centro, obteniéndose una respuesta afirmativa en el 61% de ellos. Se realizó un muestreo consecutivo por parte de cada médico participante, seleccionando hasta un máximo de 20 pacientes cada uno. Se seleccionaron aquellos sujetos con DM-2 y edad comprendida entre 40–80 años. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. Se excluyó a las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, a los sujetos ingresados en instituciones sanitarias o sociales y a aquellos con enfermedades terminales, deficiencia psíquica o enfermedad psiquiátrica, cetosis o pérdida espontánea de peso superior al 5% en los últimos 3 meses.

El estudio se inició en marzo 2007 y finalizó en febrero 2008. La inclusión de cada paciente se realizó en una visita ordinaria al centro de AP. El médico realizó una entrevista y una exploración física y cumplimentó una hoja de recogida de datos, que incluía datos analíticos obtenidos en los 6 meses previos. Cada paciente completó un cuestionario de salud en el que se recogían: a) datos de filiación; b) variables demográficas (sexo, edad, nivel educativo); c) fecha del diagnóstico de la DM-2; d) factores de riesgo cardiovascular añadidos (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabaquismo y obesidad); d) existencia documentada de complicaciones cardiovasculares graves relacionadas con arteriosclerosis (enfermedad coronaria, cerebrovascular o arteriopatía periférica de miembros

Se consideró buen control de la PA si se cumplían los criterios de las Guías de HTA Americana (JNC-7)11 y Europea (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)12, que recomiendan una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 130mmHg y una presión arterial diastólica (PAD) menor de 80mmHg para los enfermos con DM-2. De acuerdo con la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se establecieron los siguientes criterios de control adecuado de la DM213: un valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor de 7,0%, un nivel de cLDL menor de 100mg/dl, de cHDL mayor de 40mg/dl para hombres y mayor de 50mg/dl para mujeres y de triglicéridos menor de 150mg/dl. Otros objetivos incluidos en un control adecuado fueron un nivel de colesterol total menor de 200mg/dl, IMC menor de 27kg/m2, perímetro de cintura menor de 102cm para hombres y menor de 88cm para mujeres, y ausencia de tabaquismo.

Todos los sujetos del estudio rellenaron el cuestionario validado Euroquol (EQ-5D) (European Quality of Life-5-dimensional format)14, que es un cuestionario de salud genérico que consta de 6 preguntas relacionadas con la movilidad, el cuidado personal, las actividades cotidianas, el dolor o malestar, la ansiedad o depresión y el estado actual en el día de hoy. La última pregunta es una escala en la cual se marca con un 100 el mejor estado de salud que pueda imaginarse y con 0 el peor estado de salud.

Procesamiento de datos y análisis estadístico: se estimó un tamaño de la muestra de 355 sujetos, en base a las asunciones de una prevalencia estimada de control de la DM-2 e HTA del 30%, para una población de 18.000 personas (con una precisión de±5% y un nivel de confianza del 95%). En esta estimación se añadió un 10%, para suplir los casos incompletos, o que se excluyeran «a posteriori».

Los datos se recogieron y procesaron mediante una base de datos Excell (Microsoft Office, Microsoft, EE.UU.). El análisis estadístico se efectuó mediante el programa SPSS versión 14.0®. Para el análisis descriptivo se utilizaron las medidas centrales y de dispersión habituales (media y DE), tras comprobar la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se expresaron en porcentajes con su intervalo de confianza del 95% (IC95). Para el análisis bivariable se utilizó la prueba de contraste de medias de la «t» de Student. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba del chi-cuadrado.

Participaron en el estudio 14 médicos, que incluyeron a 126 sujetos con DM-2. Se excluyeron del análisis a 17 pacientes, por no cumplir los criterios de inclusión.

La muestra final válida fue de 109 sujetos, 60 (55%) varones (tabla 1). Esta muestra fue menor que la estimada, porque la participación por parte de todos los médicos de Atención Primaria no fue óptima, por lo que, a pesar de prolongar el período de inclusión (inicialmente programado hasta septiembre 2007), no se alcanzó la muestra calculada. La edad media (DE) era de 70 (7,74) años. La mediana de tiempo de diagnóstico de DM-2 fue de 7,8 años, con un rango entre 36 días–48 años. Presentaban un nivel educativo bajo el 69% de los pacientes, medio el 28% y alto el 3%.

La presencia de otros factores de riesgo conocidos previamente fue la siguiente: HTA en el 73,4%, hipercolesterolemia en el 42,2% e hipertrigliceridemia en el 5,5%. En el 6,9% (IC95: 2,0–11,8) de los pacientes se registró hipertrofia ventricular izquierda (por electrocardiograma y/o ecocardiograma). Realizaban ejercicio físico de forma regular un 69,8% de los sujetos estudiados. El 92,4% (IC.95: 87,4–97,4) no fumaba en la actualidad. Un 19,4% de los pacientes incluidos tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, siendo la cardiopatía isquémica la más frecuente (16,7%), seguida de la enfermedad cerebrovascular (5,6%) y la arteriopatía periférica de miembros inferiores (1,9%).

En cuanto al tratamiento farmacológico prescrito a los pacientes incluidos en el estudio, 72,4% estaban con fármacos antihipertensivos. Dentro de ellos, los grupos farmacológicos más utilizados fueron los diuréticos, en el 46,1% de los sujetos, seguidos de los antagonistas de los receptores de angiotensina II en el 34,3%, de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en el 27,5%, de los betabloqueantes en el 14,7% y de los calcioantagonistas en el 10,8%. Un 36,2% de los sujetos de la muestra recibían medicación hipolipemiante (estatinas en el 31,1%, resinas en el 2,9% y fibratos en el 1,9%). Para el control glucémico, el 19,4% de los pacientes recibían tratamiento con insulina y con antidiabéticos orales el 66,7% de los sujetos (biguanidas en el 48,1%, sulfonilureas en 28,3% y glitazonas en 6,6%). Estaba prescrita antiagregación o anticoagulación en el 31,5% de los sujetos incluidos.

En la exploración física, la media del perímetro abdominal fue de 101cm. El ICM medio fue 28,8kg/m2 en varones y 30,3kg/m2 en mujeres. El 24,8% de los sujetos (IC.95: 16,7–32,9) tenía un ICM menor a 27kg/m2. Las medias (DE) de la PA sistólica y diastólica fueron 135 (15) y 78 (11) mmHg, respectivamente. La PAD se halló controlada en el 53,2% de los sujetos (IC.95: 43,8–62,6), y la PAS en el 35,8% (IC.95: 26,8–44,8). De forma global, el porcentaje de pacientes que tenía bien controlada la PAS y PAD fue del 23,9% (IC.95: 15,9–31,9). En cuanto a los valores analíticos, la media de la glucemia basal y de la HbA1c fueron de 147 (39) mg/dl y 7,4% (1), respectivamente. La HbA1c estaba controlada en el 40,7% (IC.95: 31,4–50,0). Las medias del colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos fueron de 196 (39), 116 (31), 54 (15) y 128 (76) mg/dl, respectivamente. Se halló control óptimo del colesterol total en el 54,1% (IC.95: 44,7–63,5), de cLDL en el 30,3% (IC.95: 21,7–38,9), de cHDL en el 64,2% (IC.95: 55,2–73,2) y de triglicéridos en el 75,2% (IC.95: 67,1–83,3). La figura 1 resume el grado de control de los objetivos estudiados.

Figura 1.

Grado de consecución de los objetivos terapéuticos de las diversas patologías asociadas a incremento de riesgo cardiovascular. HbA1c: hemoglobina glicosilada; HDL: colesterol de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; LDL: colesterol de baja densidad; PA: presión arterial.

(0,16MB).

Al analizar el conjunto de los objetivos de control planteados (PA, HbA1c, dislipemia, obesidad, tabaquismo), el 1,8% (IC.95: 0–4,3) de los pacientes tenía todos los objetivos en los límites propuestos. Ser varón se correlacionó con mejor control del cHDL (75,5% frente a solo un 55,0% en mujeres), siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Un nivel educativo medio alto se correlacionó de forma significativa con cifras elevadas de colesterol total (60,6% frente al 39,2% en los sujetos con nivel educativo bajo). El mayor tiempo de evolución de la diabetes se correlacionó con un peor control de la HbA1c, del colesterol total y del cLDL. Los individuos con antecedentes de complicaciones cardiovasculares graves presentaban mejor control del colesterol total y cLDL, pero no de otros objetivos. Todos los sujetos con normopeso (IMC <25kg/m2; n=7) presentaron mal control glucémico, frente a un 56,4% de aquellos con sobrepeso u obesidad, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

En cuanto al cuestionario de salud, más del 70% de los sujetos encuestados dieron la máxima puntuación en los ítems de movilidad, independencia para el cuidado personal, capacidad de realizar actividades cotidianas y ausencia de ansiedad o depresión. Sin embargo, un 51,4% refirieron dolor moderado o malestar. La valoración subjetiva global del estado de salud fue de 69 puntos (IC.95: 36–100). El grupo con IMC <27kg/m2 presentó una media de 75 puntos en la valoración global subjetiva, frente a 67 puntos en el grupo con IMC ≥27, (p<0,05). No se observaron diferencias significativas en el análisis de los otros objetivos de control estudiados, siendo esta diferencia de medias significativa. No se halló asociación significativa entre una mejor valoración subjetiva del estado global de salud y un número mayor de objetivos de control alcanzados.

Los resultados de este estudio en una población rural española muestran que el grado de control de los objetivos terapéuticos en pacientes con DM-2 es deficiente. Estudios previos multicéntricos que incluían un alto porcentaje de pacientes con DM-2 de hábitat urbano han documentado un nivel de consecución de objetivos terapéuticos muy reducido, pero desconocíamos hasta el momento si la población rural española con DM-2 presentaba niveles de control similar. Esta pregunta es importante porque las estrategias de salud pública para mejorar la consecución de los objetivos de control en DM-2 pueden ser diferentes.

Al comparar estos resultados con los obtenidos en pacientes con DM-2 de poblaciones urbanas o urbanas y rurales, la edad media de 70 años del presente estudio es mayor que la recogida en trabajos previos cercana a 55–66 años, con un porcentaje de varones discretamente superior y una gran prevalencia de nivel socioeconómico bajo.

Es conocido el alto porcentaje de pacientes diabéticos que asocian otros factores de riesgo, lo que se confirma en este estudio, principalmente para la HTA. El porcentaje de pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, un 6,9% (IC.95: 2,0–11,8), es menor que el 17,4% (IC.95: 15,8–19,0) recogido en pacientes de alto riesgo en consultas de Medicina Interna del estudio EVENTO7 o el 11,9% (IC.95: 10,6–13,2) de Atención Primaria del estudio CIFARC8. La presencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular es similar a estudios previos específicos en población diabética15, pero existe un menor número de pacientes con arteriopatía periférica. Estos hallazgos podrían estar reflejando una mayor dificultad de acceso a pruebas complementarias lo que redundaría en un infradiagnóstico de determinadas patologías.

La baja prevalencia de sedentarismo y la práctica ausencia de tabaquismo parecen reflejar un estilo de vida más saludable. No se recogieron datos referentes a hábitos dietéticos.

Las variables de más difícil control fueron el IMC y la PA. En los individuos diabéticos del estudio EVENTO7 el control adecuado de la HTA se conseguía en el 7,1% de los casos. Otros estudios previos en pacientes con alto riesgo cardiovascular recogen un porcentaje de control mayor, el 34,5% en el estudio CIFARC8 y el 40,0% en el PREVENCAT10, pero con el criterio de PA <140/90 o menor según la patología de base.

Los objetivos terapéuticos alcanzados con mayor frecuencia fueron el nivel de triglicéridos y la abstinencia de tabaco. Las medias (DE) de colesterol total y cLDL son inferiores a las obtenidas en otros estudios, por ejemplo 218 (40) y 138 (36) en población de alto riesgo del estudio PREVENCAT10 y 223 (42) y 136 (37) de población diabética del trabajo de Benito López et al. En el estudio EVENTO7, que empleó también como objetivo de control de cLDL un nivel inferior a 100mg/dl, este se consiguió solo en el 9,3%, frente al 30,3% de nuestro estudio actual. Si bien existe un mejor control en la población rural estudiada, este sigue siendo insuficiente.

En cuanto al control glucémico, la HbA1c se sitúa en niveles intermedios respecto a las registradas en estudios previos: 7,4% (1) del trabajo presentado, frente a 7,6% (1,4) del estudio de Benito López et al 7,3% (1,5) del estudio CIFARC8 y 7,0% (1,3) del estudio EVENTO7.

El conocimiento de la situación actual de control del paciente diabético debiera contribuir a mejorar nuestra actuación. El presente estudio indica que es frecuente el infratratamiento, especialmente relevante en el uso de hipolipemiantes. Esto es especialmente importante en individuos con elevado riesgo vascular, cuando los objetivos terapéuticos debieran ser más estrictos y cualquier medida preventiva conllevaría mayores beneficios, tal y como se ha documentado en los estudios HPS y CARDS16,17. La prescripción de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes resultó inferior a la referida en estudios previos: en el estudio CIFARC8 el 55,1% de los sujetos estudiados recibían antiagregación, y en el estudio EVENTO7 el 49,7%. El porcentaje de pacientes que recibían insulina fue bajo, 19,4%, aunque similar a los datos de un estudio de Atención Primaria por Benito López et al9, del 21%. Con diferencia en cuanto a este observamos un alto predominio del uso de la metformina respecto a las sulfonilureas, conforme a lo recomendado tras los resultados del UKPDS18. En aquel estudio se recogía tratamiento con metformina en el 9,4% de los sujetos, frente al 48,1% en nuestro trabajo.

Uno de los aspectos más relevantes de este estudio es la valoración de la calidad de vida percibida, que no había sido analizada en trabajos previos. A pesar del mal control de los objetivos planteados, la valoración subjetiva global del estado de salud de los sujetos estudiados fue buena. Esto puede ser un factor que dificulte la adherencia al tratamiento.

El estudio presenta algunas limitaciones. La participación de los médicos de atención primaria fue voluntaria, lo que puede haber seleccionado a los más implicados en el control de estos pacientes. De esta manera, los resultados reales en cuanto a la consecución de los objetivos en la población de la comarca pueden ser más bajos a los recogidos en la muestra. La muestra final recogida es menor que la calculada previamente, pero consideramos que permite establecer estimaciones sobre la población rural estudiada al haberse seleccionado aleatoriamente, aunque amplía los intervalos de confianza. Otra limitación es que la medida de la PA en una visita puntual al azar puede no representar la PA habitual de un individuo concreto. Sin embargo, el objetivo del estudio es analizar la situación del control de los factores de riesgo en la práctica clínica.

En resumen, el análisis de los objetivos de control en DM-2 de hábitat rural muestra que solamente una proporción inferior al 2% de pacientes consiguen todos los objetivos recomendados. Este mal control no se refleja en una peor valoración subjetiva del estado de salud. Comparados con poblaciones urbanas, la población rural estudiada parece tener mejor control de ciertos objetivos y presentar hábitos de vida más saludables, si bien estos hallazgos deberían confirmarse en estudios de otras comunidades autónomas. Estos resultados invitan a la reflexión para desarrollar actuaciones sobre los profesionales sanitarios, pacientes y población general que posibiliten la consecución de un estado de salud que permita vivir más y mejor, acorde a las directrices actuales de salud de la OMS.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.