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Aunque la prescripci&#243;n de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa va ganando terreno&#44; los &#171;cl&#225;sicos&#187; antagonistas de la vitamina K &#40;AVK&#41; siguen siendo los f&#225;rmacos m&#225;s usados en los pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos &#250;ltimos son muy eficaces&#44; pero presentan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>importantes limitaciones que podr&#237;an disminuir su efecto anticoagulante&#58; la estrecha ventana terap&#233;utica y la necesidad de controles de coagulaci&#243;n peri&#243;dicos que conllevan frecuentes ajustes de las dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Para que la anticoagulaci&#243;n sea eficaz y segura&#44; es necesario mantener un tiempo en rango terap&#233;utico &#40;TRT&#41; adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos de Bertomeu-Gonz&#225;lez et al&#46; confirman que el control de la anticoagulaci&#243;n en los pacientes atendidos en consultas externas en Espa&#241;a es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y que es escasa la informaci&#243;n sobre el manejo de la anticoagulaci&#243;n y sus consecuencias cl&#237;nicas en los sujetos hospitalizados con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ello&#44; realizamos un estudio observacional para evaluar el grado de control de la anticoagulaci&#243;n en pacientes hospitalizados con FANV y tratados con AVK&#44; as&#237; como los factores y eventos asociados a dicho control&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron retrospectivamente las historias cl&#237;nicas de todos los pacientes con un diagn&#243;stico previo de FANV ingresados en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital durante el a&#241;o 2015&#46; Se incluy&#243; a 231 pacientes&#44; la mayor&#237;a octogenarios &#40;edad media 81&#44;1&#160;&#177;&#160;8&#44;1 a&#241;os&#41;&#44; de los que el 53&#37; eran varones&#46; El riesgo tromboemb&#243;lico era elevado&#44; ya que el 96&#44;1&#37; de los pacientes presentaron un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc&#160;&#8805;&#160;2 &#40;media de 4&#44;7 &#177; 1&#44;5&#41;&#44; con una puntuaci&#243;n media de la escala HAS-BLED de 2&#44;0&#160;&#177;&#160;0&#44;9&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de la mitad de los pacientes ten&#237;an comorbilidades asociadas &#40;&#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#160;&#8805;&#160;3 en el 58&#44;2&#37; de los pacientes&#41;&#44; con una alta prevalencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;83&#44;1&#37;&#41;&#46; Los procesos infecciosos fueron la principal causa de la hospitalizaci&#243;n &#40;el 51&#44;1&#37; de los casos&#41; y la estancia media hospitalaria fue de 8&#44;59&#160;&#177;&#160;4&#44;34 d&#237;as &#40;rango 3-29 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes &#40;96&#44;1&#37;&#41; segu&#237;an alg&#250;n tipo de tratamiento antitromb&#243;tico antes del ingreso&#58; anticoagulantes orales &#40;77&#44;1&#37;&#58; el 67&#44;5&#37; con AVK y el 9&#44;6&#37; con anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#41;&#44; antiagregantes &#40;17&#44;7&#37;&#41; o heparinas de bajo peso molecular &#40;1&#44;3&#37;&#41;&#46; Durante la hospitalizaci&#243;n&#44; 148 pacientes &#40;64&#44;1&#37;&#41; continuaron con AVK&#44; aunque solo 18 &#40;el 12&#44;1&#37; de todos los tratados con AVK&#41; se mantuvieron en rango terap&#233;utico&#44; empeorando significativamente el control adecuado de la anticoagulaci&#243;n en los sujetos con AVK &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica mostr&#243; que la &#250;nica variable asociada al mal control de la anticoagulaci&#243;n fue un TRT inadecuado antes del ingreso &#40;riesgo relativo&#58; 2&#44;5&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 1&#44;33-4&#44;68&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;009&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes tratados con AVK y mal control de la coagulaci&#243;n&#44; la hospitalizaci&#243;n fue m&#225;s prolongada &#40;9&#44;09&#160;&#177;&#160;4&#44;91 frente a 7&#44;03&#160;&#177;&#160;1&#44;88 d&#237;as&#59; p&#160;&#61;&#160;0&#44;029&#41; y el n&#250;mero de eventos cl&#237;nicos durante el ingreso y el seguimiento fue mayor que entre los pacientes que se mantuvieron en rango terap&#233;utico&#44; aunque la diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica ni durante el ingreso <span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>p&#160;&#61;&#160;0&#44;213&#41;&#44; ni al mes &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;922&#41;&#44; ni a los 3 meses de seguimiento &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;694&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el alta hospitalaria&#44; 150 pacientes &#40;64&#44;9&#37;&#41; continuaron el tratamiento con AVK a pesar del peor control de la anticoagulaci&#243;n durante el ingreso y 60 &#40;26&#160;&#37;&#41; no recibieron tratamiento anticoagulante&#44; lo que supone un incremento del 4&#44;3&#37; de los pacientes sin anticoagulantes con respecto a la situaci&#243;n basal&#46; Este aumento se debi&#243; a un mayor n&#250;mero de pacientes tratados con antiagregantes &#40;19&#44;5&#37;&#41; y&#44; especialmente&#44; de pacientes sin tratamiento antitromb&#243;tico &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46; En todas las historias cl&#237;nicas de los pacientes sin tratamiento anticoagulante constaba el motivo&#44; que fue principalmente las ca&#237;das frecuentes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil cl&#237;nico de los pacientes &#40;edad avanzada&#44; riesgo tromboemb&#243;lico alto y numerosas comorbilidades&#41; fue similar al de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a> y muestra la gran complejidad de los pacientes con FA hospitalizados en Medicina Interna&#46; A pesar del elevado riesgo tromboemb&#243;lico&#44; los resultados muestran que una proporci&#243;n no despreciable de pacientes no fueron anticoagulados&#58; m&#225;s del 20&#37; de los pacientes no recib&#237;an tratamiento anticoagulante antes del ingreso y m&#225;s del 25&#37; no lo recibieron al ser dados de alta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n de edad avanzada disminuye el uso de anticoagulantes y aumenta el de antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que el tratamiento antiagregante es muy poco eficaz en este tipo de pacientes y tiene un riesgo de hemorragia similar al de la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que deber&#237;a evitarse&#46; Se han se&#241;alado diversas causas para justificar la infrautilizaci&#243;n de anticoagulantes en los pacientes ancianos&#44; como la edad avanzada&#44; el deterioro cognitivo o la presencia de otras comorbilidades&#44; como la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguna de estas causas por s&#237; sola es una contraindicaci&#243;n para dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes con un buen control de la anticoagulaci&#243;n &#40;del 12&#37; durante el ingreso&#41; fue inferior al observado en otros estudios &#40;45-55&#37;&#41;&#46; Esta diferencia puede atribuirse a la mayor edad y al n&#250;mero de comorbilidades de la muestra estudiada&#46; Como en el estudio PAULA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el principal factor asociado a un mal control de la anticoagulaci&#243;n fue un &#237;ndice internacional normalizado &#40;INR&#41; l&#225;bil&#44; con un TRT bajo antes del ingreso&#46; El control empeor&#243; durante la hospitalizaci&#243;n y&#44; como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; esto se asoci&#243; a una mayor estancia hospitalaria y a un mayor n&#250;mero de eventos cl&#237;nicos&#46; Los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa podr&#237;an ser una alternativa razonable a los AVK en los pacientes ancianos con un mal control de la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Espa&#241;a su uso es relativamente bajo&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Durante el ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo en rango terap&#233;utico &#40;&#37;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;Media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;Media &#177; DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todo directo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;92 &#177; 33&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;54 &#177; 29&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;041&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todo de Rosendaal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;88 &#177; 35&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;43 &#177; 31&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con un control adecuado de la anticoagulaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todo directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#233;todo de Rosendaal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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junio - julio 2018 Control de la anticoagulación en pacientes hospitalizados con fibrilación...
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Páginas 267-269 (junio - julio 2018)
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Páginas 267-269 (junio - julio 2018)
CORRESPONDENCIA
DOI: 10.1016/j.rce.2018.03.001
Control de la anticoagulación en pacientes hospitalizados con fibrilación auricular no valvular en tratamiento crónico con anticoagulantes orales
Anticoagulation control in hospitalised patients with nonvalvular atrial fibrillation undergoing long-term oral anticoagulant therapy
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B. Batalla Insenser, U. Pertierra Uriel, A. Sánchez Biosca, J. Sobrino Martínez
Autor para correspondencia
jsobrino@hes.scs.es

Autor para correspondencia.
Servicio de Medicina Interna, Fundació Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet (Barcelona), España
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