CORRESPONDENCIA
Control de la anticoagulación en pacientes hospitalizados con fibrilación auricular no valvular en tratamiento crónico con anticoagulantes orales
Anticoagulation control in hospitalised patients with nonvalvular atrial fibrillation undergoing long-term oral anticoagulant therapy
B. Batalla Insenser, U. Pertierra Uriel, A. Sánchez Biosca, J. Sobrino Martínez
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Fundació Hospital de l’Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet (Barcelona), España
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En un estudio español reciente, hasta un 17% de los ingresos en el área médica presentaban FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de contraindicación, la anticoagulación está indicada en la mayoría de los pacientes ancianos con FA no valvular (FANV) para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque la prescripción de los anticoagulantes orales de acción directa va ganando terreno, los «clásicos» antagonistas de la vitamina K (AVK) siguen siendo los fármacos más usados en los pacientes con FANV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estos últimos son muy eficaces, pero presentan 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>importantes limitaciones que podrían disminuir su efecto anticoagulante: la estrecha ventana terapéutica y la necesidad de controles de coagulación periódicos que conllevan frecuentes ajustes de las dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para que la anticoagulación sea eficaz y segura, es necesario mantener un tiempo en rango terapéutico (TRT) adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, los datos de Bertomeu-González et al. confirman que el control de la anticoagulación en los pacientes atendidos en consultas externas en España es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y que es escasa la información sobre el manejo de la anticoagulación y sus consecuencias clínicas en los sujetos hospitalizados con FA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por ello, realizamos un estudio observacional para evaluar el grado de control de la anticoagulación en pacientes hospitalizados con FANV y tratados con AVK, así como los factores y eventos asociados a dicho control.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes con un diagnóstico previo de FANV ingresados en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital durante el año 2015. Se incluyó a 231 pacientes, la mayoría octogenarios (edad media 81,1 ± 8,1 años), de los que el 53% eran varones. El riesgo tromboembólico era elevado, ya que el 96,1% de los pacientes presentaron un CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc ≥ 2 (media de 4,7 ± 1,5), con una puntuación media de la escala HAS-BLED de 2,0 ± 0,9.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de la mitad de los pacientes tenían comorbilidades asociadas (índice de comorbilidad de Charlson ≥ 3 en el 58,2% de los pacientes), con una alta prevalencia de hipertensión arterial (83,1%). Los procesos infecciosos fueron la principal causa de la hospitalización (el 51,1% de los casos) y la estancia media hospitalaria fue de 8,59 ± 4,34 días (rango 3-29 días).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes (96,1%) seguían algún tipo de tratamiento antitrombótico antes del ingreso: anticoagulantes orales (77,1%: el 67,5% con AVK y el 9,6% con anticoagulantes orales de acción directa), antiagregantes (17,7%) o heparinas de bajo peso molecular (1,3%). Durante la hospitalización, 148 pacientes (64,1%) continuaron con AVK, aunque solo 18 (el 12,1% de todos los tratados con AVK) se mantuvieron en rango terapéutico, empeorando significativamente el control adecuado de la anticoagulación en los sujetos con AVK (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El análisis multivariante mediante regresión logística mostró que la única variable asociada al mal control de la anticoagulación fue un TRT inadecuado antes del ingreso (riesgo relativo: 2,5; intervalo de confianza del 95%: 1,33-4,68; p = 0,009).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes tratados con AVK y mal control de la coagulación, la hospitalización fue más prolongada (9,09 ± 4,91 frente a 7,03 ± 1,88 días; p = 0,029) y el número de eventos clínicos durante el ingreso y el seguimiento fue mayor que entre los pacientes que se mantuvieron en rango terapéutico, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística ni durante el ingreso <span class="elsevierStyleBold">(</span>p = 0,213), ni al mes (p = 0,922), ni a los 3 meses de seguimiento (p = 0,694).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el alta hospitalaria, 150 pacientes (64,9%) continuaron el tratamiento con AVK a pesar del peor control de la anticoagulación durante el ingreso y 60 (26 %) no recibieron tratamiento anticoagulante, lo que supone un incremento del 4,3% de los pacientes sin anticoagulantes con respecto a la situación basal. Este aumento se debió a un mayor número de pacientes tratados con antiagregantes (19,5%) y, especialmente, de pacientes sin tratamiento antitrombótico (6,5%). En todas las historias clínicas de los pacientes sin tratamiento anticoagulante constaba el motivo, que fue principalmente las caídas frecuentes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil clínico de los pacientes (edad avanzada, riesgo tromboembólico alto y numerosas comorbilidades) fue similar al de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a> y muestra la gran complejidad de los pacientes con FA hospitalizados en Medicina Interna. A pesar del elevado riesgo tromboembólico, los resultados muestran que una proporción no despreciable de pacientes no fueron anticoagulados: más del 20% de los pacientes no recibían tratamiento anticoagulante antes del ingreso y más del 25% no lo recibieron al ser dados de alta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la población de edad avanzada disminuye el uso de anticoagulantes y aumenta el de antiagregantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento antiagregante es muy poco eficaz en este tipo de pacientes y tiene un riesgo de hemorragia similar al de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que debería evitarse. Se han señalado diversas causas para justificar la infrautilización de anticoagulantes en los pacientes ancianos, como la edad avanzada, el deterioro cognitivo o la presencia de otras comorbilidades, como la insuficiencia renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7,10</span></a>. Sin embargo, ninguna de estas causas por sí sola es una contraindicación para dicho tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes con un buen control de la anticoagulación (del 12% durante el ingreso) fue inferior al observado en otros estudios (45-55%). Esta diferencia puede atribuirse a la mayor edad y al número de comorbilidades de la muestra estudiada. Como en el estudio PAULA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, el principal factor asociado a un mal control de la anticoagulación fue un índice internacional normalizado (INR) lábil, con un TRT bajo antes del ingreso. El control empeoró durante la hospitalización y, como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, esto se asoció a una mayor estancia hospitalaria y a un mayor número de eventos clínicos. Los anticoagulantes orales de acción directa podrían ser una alternativa razonable a los AVK en los pacientes ancianos con un mal control de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, en España su uso es relativamente bajo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AVK: antagonistas de la vitamina K; FANV: fibrilación auricular no valvular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes del ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Durante el ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo en rango terapéutico (%)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(Media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">(Media ± DE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Método directo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24,92 ± 33,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,54 ± 29,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,041 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Método de Rosendaal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,88 ± 35,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,43 ± 31,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,116 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con un control adecuado de la anticoagulación</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Método directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Método de Rosendaal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1756995.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">El tiempo en rango terapéutico (TRT) se expresa como el porcentaje del tiempo durante todo el ingreso en que los pacientes se mantuvieron con un índice internacional normalizado (INR) entre 2 y 3. 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| 2022 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Enero | 3 | 2 | 5 |
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| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Junio | 25 | 4 | 29 |
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| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
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