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Por otro lado, el desarrollo de técnicas de neuroimagen más sensibles para la detección de isquemia como la resonancia magnética (RM), especialmente las secuencias de difusión (DWI), ha demostrado que hasta dos tercios de los pacientes que cumplían criterios clínicos de AIT mostraban lesiones agudas de infarto <span class="elsevierStyleSup">2</span>. Todo esto lleva a que en el año 2002 se proponga la definición vigente actualmente: episodio de disfunción neurológica causado por una isquemia focal cerebral o retiniana, cuyos síntomas duran habitualmente menos de una hora y sin evidencia de infarto agudo <span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Importancia clínica</p><p class="elsevierStylePara">El AIT equivale al angor de la circulación cerebral <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Su importancia, pues, radica en que es un síntoma de alarma y con frecuencia es la primera manifestación de patología cerebrovascular <span class="elsevierStyleSup">4</span>. En un estudio reciente de casi 2.500 pacientes con ictus isquémico, el 23% había tenido un AIT previo, apareciendo este en la semana antes del ictus en más de dos tercios de ellos <span class="elsevierStyleSup">5</span>. Pero el AIT no es solo un «marcador» de patología cerebrovascular, sino que incrementa el riesgo de sufrir cualquier episodio vascular grave como la cardiopatía isquémica, principal causa de muerte tras un AIT <span class="elsevierStyleSup">6</span>. Se ha demostrado que es mayor el riesgo de eventos vasculares tras un AIT si se demuestra enfermedad significativa de gran vaso o la aparición de lesión en la secuencia de difusión en el estudio de RM <span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Epidemiología y etiopatogenia</p><p class="elsevierStylePara">Resulta muy difícil establecer con precisión la epidemiología del AIT, ya que por su carácter transitorio una parte de los pacientes que lo sufren no consultan y porque existe una gran variabilidad diagnóstica interobservador. En Europa, la incidencia oscila entre 30-300 casos/100.000 habitantes/año, y la prevalencia entre 660 y 1.300 casos. Existe una ligera tendencia a ser más frecuente en el hombre <span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El AIT comparte los mismos factores de riesgo que el infarto cerebral. Los émbolos de material fibrinoplaquetario originados en las placas arterioscleróticas de las arterias extracraneales (especialmente la carótida) constituyen la causa más frecuente de AIT, incluso en menores de 45 años. La embolia de origen cardíaco es la segunda causa más frecuente de AIT <span class="elsevierStyleSup">4,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Valoración diagnóstica</p><p class="elsevierStylePara">El paciente que ha sufrido un AIT es estudiado habitualmente cuando se encuentra asintomático. Por ello, es fundamental para llegar a un correcto diagnóstico clínico y topográfico, centrar todo nuestro esfuerzo en una anamnesis (duración y síntomas del episodio, cuadros previos similares, existencia de factores de riesgo vascular o de otras enfermedades neurológicas, etc.) Asimismo es fundamental una completa exploración física buscando indicios de enfermedad carotídea, fibrilación auricular u otra cardiopatía. Por último se debe realizar una minuciosa exploración neurológica para objetivar la presencia aún de algún síntoma que no haya revertido completamente o que pueda pasar desapercibida para el paciente, como la del hemisferio no dominante <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el diagnóstico diferencial deben incluirse múltiples entidades que pueden cursar con síntomas neurológicos y confundirse con un AIT (tabla 1). De ellas destacan procesos intracraneales que pueden cursar clínicamente como un AIT sin serlo (infarto cerebral, hemorragia intraparenquimatosa, epi o subdural y neoplasias, meningioma), lo que justifica la necesidad de realizar de forma urgente una tomografía axial computarizada (TAC) craneal en un paciente con un AIT <span class="elsevierStyleSup">7,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v207n10-13111549tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El pronóstico inmediato es excelente, pues como su propio nombre indica la clínica es transitoria y el paciente queda asintomático. Esto puede dar la falsa sensación de que se trata de un proceso benigno. Sin embargo el AIT es un marcador de enfermedad aterotrombótica y patología vascular, por lo que es preciso un correcto diagnóstico y tener el estudio completo del paciente en una semana desde el inicio de los síntomas <span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, Rothwell et al <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> han propuesto una simple escala clínica con cuatro parámetros para predecir el riesgo de desarrollar un ictus en una semana. En función del riesgo debe valorarse la necesidad de hospitalización. No obstante las recomendaciones de diversas sociedades científicas, incluida la Sociedad Española de Neurología, indican que la evaluación correcta del AIT en nuestro medio queda garantizada con el paciente hospitalizado, por lo que es la vía recomendable frente al estudio ambulatorio <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios básicos necesarios para la evaluación de todo AIT deben incluir glucemia capilar, hemograma, bioquímica, electrocardiograma, radiografía de tórax. Posteriormente se realiza una TAC craneal, muy sensible para la detección de lesiones hemorrágicas y que nos permite detectar otras lesiones intracraneales no vasculares (neoplasias, por ejemplo). Además su coste es bajo y está disponible en la mayoría de los centros las 24 horas del día. 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En cuanto a la diabetes, se sabe que el adecuado control glucémico disminuye las complicaciones microvasculares. El tabaquismo aumenta en dos veces el riesgo de padecer un ictus <span class="elsevierStyleSup">4</span>. En cuanto a la hiperlipidemia, recientemente se ha demostrado (estudio SPARCL) que 80 mg diarios de atorvastatina en pacientes con episodios recientes cerebrovasculares establecidos o con AIT, reduce el riesgo de sufrir nuevos ictus, además de eventos coronarios mayores. Además del papel hipolipidemiante, se ha demostrado que las estatinas tienen otros en la prevención de ictus isquémico como antiinflamatorio, estabilización de la placa, vasomotor y antitrombótico <span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar, el tratamiento antitrombótico. Existen dos tipos: antiagregantes plaquetarios (de elección en caso de AIT aterotrombótico) y anticoagulantes, indicados en pacientes con AIT y fibrilación auricular, con una razón normalizada internacional (INR) de 2-3 <span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, las terapias intervencionistas. Los ensayos NASCET y ECST mostraron que la endarterectomía carotídea (EC) es superior al tratamiento médico en cuanto a la reducción del riesgo de ictus en pacientes con AIT o ictus no invalidantes y estenosis carotídea ipsilateral igual o superior al 70%, si la morbimortalidad perioperatoria es inferior al 5,5%. La angioplastia transluminal percutánea (ATP) se utiliza en aquellos pacientes para los que la EC está contraindicada (por comorbilidad del paciente, alto riesgo quirúrgico), las lesiones no son accesibles como las de la carótida interna cervical distal y es de elección para estenosis tras EC o tras radioterapia. 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