945 - EN BÚSQUEDA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN MÉDICA
Medicina Interna, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid, España.
Objetivos: Valorar los eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente en pacientes ingresados en Medicina Interna, Nefrología y Aparato Digestivo, su frecuencia, tipo de incidente y gravedad.
Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo. Se incluyeron los pacientes adultos ingresados en los servicios de Medicina Interna, Nefrología y Aparato Digestivo de un hospital de tercer nivel y complejidad intermedia entre 01/11/2024 al 30/11/2024. Se revisaron las historias clínicas para detectar incidentes de seguridad, clasificándolos por tipo, gravedad y personal implicado. Se utilizó el programa SPSS 22,0 para calcular las medidas de frecuencia de variables discretas y medidas de centralización y dispersión de variables continuas. El estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital.
Resultados: Ingresaron 361 pacientes, 51% varones, edad media 77, Charlson 2 o más 58% y polimedicados 78%. En 84 se identificaron incidentes de seguridad (23,5%). El 19% de ellos fue el motivo del ingreso. El 30% presentaron más de 1 incidente. En un 21%el daño fue grave y 6% mortales. El 71,1% fueron evitables. Los incidentes más frecuentes fueron los relacionados con fármacos 48%, seguido de cuidados 21%, técnicas 21%, clínicos 6%, infecciones 4% y transiciones 1,2%. Los fármacos de alto riesgo implicados: 28% anticoagulantes, 14% antibióticos, diuréticos/hipotensores, sueros/trasfusión 7%, insulina/antidiabéticos 2%, benzodiacepinas/neurolépticos 2%. En cuanto a los incidentes relacionados cuidado: flebitis 37%, retención aguda de orina 32%, úlceras 21% y caídas 11%. Los relacionados con técnicas 30% fueron hemorragias. Los retrasos diagnósticos fueron los más frecuentes de los clínicos 37%, error diagnóstico 13%. Las infecciones ITU 33%, neumonía y diarrea C. difficile 22%. El personal implicado fue 51% el adjunto y 24% enfermera. En el 81,3% de los eventos, el incidente constaba en el informe de alta del paciente.
Conclusiones: Uno de cada cuatro hospitalizados sufre un incidente de seguridad. Los incidentes relacionados con fármacos son los más frecuentes y dentro de ellos los anticoagulantes. Las flebitis, los retrasos diagnósticos, hemorragias relacionadas con procedimientos e infecciones urinarias no son infrecuentes. Estos hallazgos enfatizan la necesidad de una mejora continua en la seguridad del paciente, involucrando a todos los profesionales de la salud.
