514 - TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL: 5 AÑOS DE EXPERIENCIA
1Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 2Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid.
Objetivos: Describir las características clínicas y la evolución e identificar los factores de mal pronóstico en una cohorte de pacientes con trombosis venosa cerebral (TVC).
Métodos: Estudio observacional retrospectivo en > 18 años diagnosticados de TVC en un hospital terciario desde enero 2016 a diciembre 2020. El protocolo fue aprobado por el comité ético.
Resultados: El estudio incluyó 35 pacientes, con 3,3 años de seguimiento medio. La media de edad al diagnóstico fue de 50,3 años (mujeres 74,4%). El 94,3% de los pacientes presentaba ≥ 1 factor de riesgo de TVC (tabla 1). La cefalea fue el síntoma más frecuente (82,4%), seguida de náuseas y vómitos (38,2%), déficit focal (38,2%) y deterioro del nivel de consciencia (32,4%). El 82,9% presentó afectación de ≥ 2 senos cerebrales. La práctica totalidad de pacientes recibió tratamiento anticoagulante (97,1%), especialmente con HBPM (74,3%) y HNF (51,4%). El evento compuesto (muerte, ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, NIHSS al alta > 3, recidiva o hemorragia mayor, convulsiones en los primeros 14 días, hipertensión intracraneal o empeoramiento neurológico) ocurrió en el 28,6%. Un paciente falleció a causa de la TVC y ningún paciente presentó recurrencia de TVC. En la tabla 2 se representan los factores asociados al evento compuesto; ningún antecedente ni factor de riesgo de TVC se asoció al evento compuesto. En el análisis de regresión logística univariante, el edema en TC (OR 5,9 [1,06-33,4] p = 0,043) y el tratamiento con corticoides (OR 7,7 [1,09-53,8], p = 0,04) se asociaron con el desarrollo del evento compuesto.
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Tabla 1. Características basales, clínicas y factores de riesgo de TVC |
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|
Variables |
Hombre |
Mujer |
Total |
p |
|
n (%), N = 9 |
n (%), N = 26 |
n (%), N = 35 |
||
|
Características basales |
||||
|
Edad 18 a 36 años |
1 (11,1) |
9 (34,6) |
10 (28,6) |
0,3864 |
|
Edad 37 a 50 años |
2 (22,2) |
7 (26,9) |
9 (25,7) |
1 |
|
Edad mayor a 50 años |
6 (66,7) |
10 (38,5) |
16 (45,7) |
0,2497 |
|
Antecedentes médicos |
||||
|
Hipertensión arterial |
3 (33,3) |
5 (19,2) |
8 (22,9) |
0,3963 |
|
Diabetes mellitus |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Dislipemia |
2 (22,2) |
10 (38,5) |
12 (34,3) |
0,4496 |
|
Cirrosis |
0 |
2 (7,7) |
2 (5,7) |
1 |
|
Insuficiencia cardíaca |
1 (11,1) |
1 (3,8) |
2 (5,7) |
0,4538 |
|
EPOC |
1 (11,1) |
0 |
1 (2,9) |
0,2571 |
|
Anticoagulación previa |
0 |
2 (7,7) |
2 (5,7) |
1 |
|
Enfermedad renal crónica |
0 |
2 (7,7) |
2 (5,7) |
1 |
|
Al menos 1 antecedente médico |
4 (44,4) |
13 (50,0) |
17 (48,6) |
1 |
|
Factores de riesgo para TVC |
||||
|
Tabaquismo activo |
3 (33,3) |
1 (3,8) |
4 (11,4) |
0,0441 |
|
IMC (kg/cm2), Media (DE) |
26,6 (4,7) |
25,9 (4,8) |
26,1 (4,7) |
0,719 |
|
Sobrepeso |
3 (33,3) |
8 (32) |
11 (32,4) |
1 |
|
Obesidad |
2 (22,2) |
6 (24) |
8 (23,5) |
1 |
|
Historia previa de ETV |
5 (55,6) |
4 (15,4) |
9 (25,7) |
0,02 |
|
Historia familiar de ETV |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Historia previa de TVC |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Historia familiar de TVC |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Radioterapia intracraneal reciente |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Cirugía intracraneal reciente |
2 (22,2) |
0 |
2 (5,7) |
0,0605 |
|
Cirugía reciente no intracraneal |
1 (11,1) |
0 |
1 (2,9) |
0,2571 |
|
TCE reciente |
1 (11,1) |
0 |
1 (2,9) |
0,2571 |
|
Cáncer de órgano sólido |
2 (22,2) |
3 (11,5) |
5 (14,3) |
0,5855 |
|
Neoplasia hematológica |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Embarazo |
1 (3,8) |
|||
|
Puerperio |
1 (3,8) |
|||
|
Tratamiento anticonceptivo |
7 (26,9) |
|||
|
Tratamiento hormonal sustitutivo |
2 (7,7) |
|||
|
Estimulación ovárica |
1 (3,8) |
|||
|
Enfermedad autoinmune previa |
0 |
8 (30,8) |
8 (22,9) |
0,0815 |
|
Tratamiento con letrozol |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Trastornos hematológicos |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Deficiencia de proteína S |
0 |
1/18 (5,6) |
1/23 (4,3) |
1 |
|
Mutación del factor V Leiden |
1/2 (50) |
0 |
1/19 (5,3) |
1,053 |
|
Mutación protrombina G20210A |
4/5 (80) |
3/18 (16,7) |
7/23 (30,4) |
0,0173 |
|
Anticuerpos antifosfolípidos |
1/6 (16,7) |
1/21 (4,8) |
2/27 (7,4) |
0,4017 |
|
Hiperhomocisteinemia |
1/6 (16,7) |
1/21 (4,8) |
2/27 (7,4) |
0,4017 |
|
Anemia ferropénica |
0 |
3/25 (12) |
3/33 (9,1) |
0,5601 |
|
Deficiencia de ácido fólico |
1/7 (14,3) |
4/23 (17,4) |
5/30 (16,7) |
1 |
|
Deficiencia de vitamina B12 |
1/7 (14,3) |
2/23 (8,7) |
3/30 (10) |
1 |
|
Infecciones extradurales |
0 |
2 (7,7) |
2 (5,7) |
1 |
|
Meningioma |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Metástasis cerebral |
1 (11,1) |
1 (3,8) |
2 (5,7) |
0,4538 |
|
Punción lumbar reciente |
1 (11,1) |
0 |
1 (2,9) |
0,2571 |
|
Síndrome nefrótico |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Alcoholismo crónico |
0 |
1 (3,8) |
1 (2,9) |
1 |
|
Otros* |
0 |
8 (30,8) |
8 (22,9) |
1 |
|
≥ 1 factor de riesgo |
9 (100) |
24 (92,3) |
33 (94,3) |
|
|
≥ 2 factores de riesgo |
8 (8,9) |
23 (88,5) |
31 (88,6) |
|
|
≥ 3 factores de riesgo |
8 (8,9) |
9 (34,6) |
17 (48,6) |
|
|
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; TCE: traumatismo craneoencefálico; TVC: trombosis venosa cerebral. *Otros incluye: migraña, fibrilación auricular, hipocomplementemia, mielofibrosis primaria, síndrome de Down, síndrome del ovario poliquístico, Síndrome de May Thurner, déficit de vitamina D y arteritis de la temporal. Ningún paciente realizaba tratamiento con L-asparaginasa, danazol, litio, vitamina A ni inmunoglobulinas. Ningún paciente presentó déficit de antitrombina III, deficiencia de proteína C, anticoagulante lúpico, déficit de plasminógeno, infección parenquimatosa, caterización yugular, infarto cerebral o hemorragia previa, malformaciones arteriovenosas, quiste aracnoideo, hemoglobinuria paroxística nocturna ni policitemia. |
||||
|
Tabla 2. Variables asociadas a evento compuesto |
||||
|
Variables |
No evento compuesto |
Evento compuesto |
Total |
p |
|
n (%), N = 25 |
n (%), N = 10 |
n (%), N = 35 |
||
|
Características basales |
||||
|
Sexo femenino |
19 (76,0) |
7 (70) |
26 (74,3) |
0,6936 |
|
Edad 18 a 36 años |
10 (100) |
0 |
10 (28,6) |
0,0337 |
|
Edad 37 a 50 años |
5 (20,8) |
4 (40) |
9 (25,7) |
0,3951 |
|
Edad mayor a 50 años |
10 (41,7) |
6 (60) |
16 (45,7) |
0,4569 |
|
Síntomas |
||||
|
Días del inicio de los síntomas al diagnóstico, mediana (p25-p75) |
3 (2-14) |
1 (1-7) |
2 (1-10) |
0,097 |
|
Cefalea |
24 (96) |
4 (44,4) |
28 (82,4) |
0,0024 |
|
Crisis epilépticas |
5 (20) |
3 (33,3) |
8 (23,5) |
0,6488 |
|
Glasgow, media (DE) |
14,9 (0,21) |
12,5 (4,071) |
14,32 (2,3) |
0,006 |
|
Signos radiológicos y localización de la trombosis |
||||
|
Edema en TC |
4/23 (17,4) |
5/9 (55,6) |
9/32 (28,1) |
0,0745 |
|
Hemorragia en TC |
7/23 (30,4) |
4/9 (44,4) |
11/32 (34,4) |
0,6808 |
|
Seno sagital superior |
13 (52) |
1 (10) |
14 (40) |
0,028 |
|
Seno petroso |
1 (4) |
0 |
1 (2,9) |
1 |
|
Seno transverso |
||||
|
Derecho |
5 (20) |
3 (30) |
8 (22,9) |
0,6614 |
|
Izquierdo |
9 (36) |
4 (40) |
13 (37,1) |
1 |
|
Ambos |
3 (12) |
0 |
3 (8,6) |
0,5416 |
|
Seno sigmoideo |
||||
|
Derecho |
6 (24) |
4 (40) |
10 (28,6) |
0,4207 |
|
Izquierdo |
9 (36) |
4 (40) |
13 (37,1) |
1 |
|
Seno recto |
4 (16) |
0 |
4 (11,4) |
0,3029 |
|
Pruebas de laboratorio |
||||
|
Plaquetas < 150.000/μl |
1 (4) |
3 (30) |
4 (11,4) |
0,0613 |
|
Dímero D > 500 ng/dl |
5 (71,4) |
1 (100) |
6 (75) |
1 |
|
Tratamiento médico |
||||
|
Días desde el diagnóstico al inicio de la anticoagulación, media (DE) |
||||
|
0,43 (1,04) |
0,62 (1,06) |
0,4 (1) |
0,427 |
|
|
DE: desviación estándar; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; TC: tomografía computarizada. |
||||
Discusión: La TVC fue más frecuente en mujeres, especialmente en jóvenes, en probable relación con el embarazo, el puerperio y la anticoncepción hormonal1. El 25,7% de los pacientes tenía antecedentes de ETV, siendo esta proporción mayor que en estudios previos. La cefalea se asoció a menor probabilidad de evento compuesto y una puntuación inferior en la Escala de Coma de Glasgow al diagnóstico se asoció a peor pronóstico. El dímero-D fue < 500 ng/dl en un 25%, sugiriendo que, ante una sospecha clínica razonable, debemos continuar el estudio diagnóstico mediante prueba de imagen. La práctica totalidad de los pacientes recibió tratamiento anticoagulante; concordando con las recomendaciones de las guías terapéuticas, que aconsejan el tratamiento anticoagulante independientemente de la presencia de hemorragia intracraneal2. La presencia de edema en la TC y el tratamiento con corticoides se asociaron con un peor pronóstico; esto último probablemente debido a que es el tratamiento de una complicación de la TVC. El estudio destaca por un seguimiento medio superior al de otros estudios previos1.
Conclusiones: El pronóstico de la TVC fue bueno en términos de mortalidad, hemorragia y recurrencia, aunque casi un tercio de los pacientes desarrolló alguna complicación. La presencia de edema en la tomografía computarizada y el tratamiento con corticoides se asociaron con un peor pronóstico, siendo la edad joven un factor asociado a buen pronóstico.
Bibliografía
- Duman T, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(8):1848-57.
- Ferro JM, et al. Eur J Neurol. 2017;24(10):1203-13.
