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no debidas a otras causas conocidas&#46; El enfisema pulmonar es una enfermedad definida seg&#250;n un criterio anatomopatol&#243;gico por el agrandamiento permanente de los espacios a&#233;reos distales a los bronquiolos terminales&#44; con destrucci&#243;n de la pared alveolar&#44; sin fibrosis manifiesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estos 2 procesos&#44; suelen ser simult&#225;neos en el mismo paciente y muy dif&#237;ciles de diferenciar en vivo&#44; motivo por el que han desaparecido ambos t&#233;rminos de las definiciones m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos pacientes con bronquitis cr&#243;nica y&#47;o enfisema no presentan obstrucci&#243;n bronquial&#44; y por tanto no se clasifican como EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se diferencia de otras enfermedades con disminuci&#243;n cr&#243;nica del flujo a&#233;reo &#40;fibrosis qu&#237;stica&#44; las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante&#41; en que estas tienen una causa espec&#237;fica&#46; El asma bronquial cursa caracter&#237;sticamente con limitaci&#243;n reversible al flujo a&#233;reo&#44; que puede corregirse totalmente&#46; El empleo de la TAC ha puesto de manifiesto que muchos pacientes con EPOC asocian bronquiectasias de peque&#241;o tama&#241;o&#44; basales y de morfolog&#237;a cil&#237;ndrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lo cual no excluye el diagn&#243;stico de EPOC&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infra-diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la OMS&#44; 210 millones de personas en todo el mundo padecen EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; M&#225;s de 3 millones de personas murieron por esta enfermedad en 2005 &#40;5&#37; del total de las defunciones registradas&#41;&#46; Se estima que en el mundo se perdieron 30&#44;2 millones de a&#241;os de vida ajustados por discapacidad&#44; lo cual supone el 2&#44;0&#37; sobre el total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La OMS pronostica que en el 2030 la EPOC ser&#225; la causante del 7&#44;8&#37; de todas las muertes y del 27&#37; de las muertes relacionadas con el tabaco&#44; solo superada por el c&#225;ncer &#40;33&#37;&#41; y por las enfermedades cardiovasculares &#40;29&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero estimado de pacientes diagnosticados de EPOC en el a&#241;o 2000 en Estados Unidos fue de 10 millones de adultos&#44; los resultados del estudio NHANES III indican que est&#225;n infraestimados y que ser&#237;an 24 millones de estadounidenses los afectados por la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#44; en el a&#241;o 2005 en Espa&#241;a murieron 17&#46;571 personas a causa de la EPOC &#40;74&#44;3&#37; hombres y 25&#44;7&#37; mujeres&#41;&#46; Esta cifra ha ido increment&#225;ndose desde 1980 con tendencia a estabilizarse en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En Espa&#241;a la EPOC es la quinta causa de muerte entre los varones&#44; con una tasa anual de 61 muertes por 100&#46;000 habitantes&#44; y la s&#233;ptima para las mujeres&#44; con una tasa anual de 20 muertes por 100&#46;000 habitantes en el a&#241;o 2005&#46; Se estima que entre un 9&#8211;10&#37; de la poblaci&#243;n adulta espa&#241;ola de m&#225;s de 40 a&#241;os padece EPOC&#44; y que un 70&#37; de ellos permanece sin diagnosticar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio IBERPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la prevalencia de EPOC por sexos fue del 4&#44;3&#37; en hombres y del 3&#44;9&#37; en mujeres&#46; Este estudio evidenci&#243;&#44; adem&#225;s&#44; diferencias muy importantes seg&#250;n las diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas&#58; desde el 4&#44;9&#37; en C&#225;ceres hasta el 18&#37; en Manlleu &#40;Barcelona&#41;&#59; estim&#225;ndose que m&#225;s de 1&#46;200&#46;000 espa&#241;oles ten&#237;an obstrucci&#243;n no reversible del flujo a&#233;reo compatible con EPOC&#46; Un aspecto muy importante de los resultados del estudio IBERPOC fue el alto grado de infradiagn&#243;stico&#44; pues el 78&#44;2&#37; de los casos confirmados por espirometr&#237;a no ten&#237;an diagn&#243;stico previo de EPOC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados preliminares del estudio EPI-SCAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; sit&#250;an la prevalencia de EPOC en la poblaci&#243;n de 40&#8211;80 a&#241;os en el 10&#44;2&#37; &#40;15&#44;1&#37; en varones y 5&#44;7&#37; en mujeres&#41;&#46; Comparado con el estudio IBERPOC&#44; realizado en 1997&#44; el infradiagn&#243;stico de EPOC en Espa&#241;a se redujo solo levemente y de forma no significativa &#40;del 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#37;&#41;&#44; aunque s&#237; se apreci&#243; una reducci&#243;n del infratratamiento de la EPOC en Espa&#241;a &#40;del 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#37;&#59; p&#60;0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infraevaluaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la EPOC son poco relevantes hasta que la enfermedad est&#225; bien establecida&#44; y existe una falta de conocimiento de las caracter&#237;sticas de la enfermedad por parte del p&#250;blico en general y de algunos profesionales sanitarios en particular&#44; todo ello dificulta un diagn&#243;stico precoz&#46; A ello se suma la dificultad de acceso a la espirometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de cribado masivo de la poblaci&#243;n en b&#250;squeda de pacientes con EPOC resultan caros y no siempre producen los resultados deseados&#46; La alternativa m&#225;s eficiente&#44; pasa por seleccionar poblaciones de alto riesgo y emplear en ellas pruebas diagn&#243;sticas que cumplan con los requisitos m&#237;nimos de sensibilidad&#44; reproductibilidad y validaci&#243;n&#46; Se debe sospechar EPOC en todo individuo mayor de 40 a&#241;os&#44; que tenga como factor de riesgo la exposici&#243;n a humo de tabaco &#40;&#62;10 paquetes&#47;a&#241;o&#41;&#44; y que presente s&#237;ntomas compatibles con la enfermedad &#40;tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea de esfuerzo&#41;&#59; ya que se ha observado que en ellos la prevalencia de la EPOC es superior al 30&#37;&#46; Para realizar un cribado r&#225;pido en pacientes de alto riesgo de padecer EPOC&#44; una opci&#243;n es el empleo de espir&#243;metros de bolsillo&#44; empleando FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">6</span> &#40;sensibilidad del 94&#37; y especificidad del 93&#44;1&#37;&#41; para detectar obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Este diagn&#243;stico deber&#225; confirmarse mediante la pr&#225;ctica de una espirometr&#237;a forzada antes y despu&#233;s del tratamiento broncodilatador&#44; que demuestre la existencia de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; La gravedad de esta limitaci&#243;n se valora mediante el valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> expresado como porcentaje de un valor de referencia &#40;que a su vez depende de la etnia&#44; edad&#44; g&#233;nero y talla del individuo&#41;&#46; El FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es un indicador sencillo de funci&#243;n pulmonar&#44; valido&#44; fiable y sensible al cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y la normativa SEPAR-ALAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han elaborado unos niveles de gravedad de la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo basados en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> que permiten guiar la terap&#233;utica y se relacionan con el curso de la enfermedad&#44; la supervivencia y la calidad de vida del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a forzada es pues una exploraci&#243;n fundamental en el manejo de esta enfermedad&#44; ya que permite establecer el diagn&#243;stico&#44; cuantificar su gravedad&#44; monitorizar la evoluci&#243;n y valorar la gravedad de los episodios de agudizaci&#243;n&#46; Pero en la evaluaci&#243;n de la EPOC debemos ir m&#225;s all&#225;&#44; valorando otros matices&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperinsuflaci&#243;n&#58; es uno de los determinantes m&#225;s destacados de la disnea en el paciente con EPOC&#44; que se acent&#250;a especialmente durante el ejercicio&#46; La determinaci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares&#44; mediante pletismograf&#237;a&#44; diluci&#243;n de helio o lavado de nitr&#243;geno&#44; permite obtener datos funcionales m&#225;s precisos en relaci&#243;n al atrapamiento a&#233;reo&#46; La determinaci&#243;n de los vol&#250;menes pulmonares est&#225;ticos est&#225;n especialmente indicados en pacientes con FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> por debajo del 50&#37; o en aquellos que presentan disnea desproporcionada al grado de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tolerancia al ejercicio&#58; existen diversas pruebas de esfuerzo&#46; Entre ellas&#44; la distancia recorrida durante la caminata o marcha de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MM&#41; ha ganado una gran popularidad por su sencillez&#44; su cercan&#237;a a la actividad f&#237;sica diaria y por estar incluida en el &#237;ndice BODE&#46; Se recomienda evaluar la tolerancia al ejercicio&#44; especialmente en pacientes graves o muy graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tambi&#233;n se recomienda su empleo en la valoraci&#243;n multidimensional &#40;del paciente candidato a rehabilitaci&#243;n respiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intercambio de gases&#58; la gasometr&#237;a arterial en reposo est&#225; indicada si FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;50&#37; del valor de referencia y en la prescripci&#243;n de oxigenoterapia domiciliaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#58; indicada si FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;50&#37;&#44; si se sospecha enfisema y en la valoraci&#243;n preoperatoria de candidatos a resecci&#243;n pulmonar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica de alta resoluci&#243;n&#58; se recomienda en la evaluaci&#243;n de tratamientos quir&#250;rgicos y para el diagn&#243;stico de procesos concomitantes &#40;neoplasias&#44; bronquiectasias asociadas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n del componente perceptivo&#58; existe un creciente inter&#233;s por conocer la opini&#243;n de los pacientes y sus preferencias&#46; Las escalas de disnea o los cuestionarios de calidad de vida son algunos ejemplos m&#225;s conocidos&#46; Respecto a la disnea&#44; existen varios instrumentos de medida y valoraci&#243;n&#46; El m&#225;s utilizado y recomendado es la escala propuesta por el Medical Research Council brit&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la fase final de la vida&#44; la disnea es el s&#237;ntoma m&#225;s incapacitante y prevalente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio nutricional&#58; es un factor pron&#243;stico independiente que se asocia a la supervivencia de los pacientes con EPOC&#46; El &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#61;peso &#91;kg&#93;&#47;talla &#91;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#93;&#41; es el par&#225;metro antropom&#233;trico m&#225;s utilizado para su evaluaci&#243;n&#46; No obstante&#44; el IMC no considera posibles diferencias en la composici&#243;n corporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la comorbilidad&#58; ya que puede condicionar el tratamiento&#44; las exacerbaciones&#44; el consumo de recursos y el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; se recomienda su valoraci&#243;n&#46; Estudios observacionales recientes&#44; sugieren que un adecuado tratamiento de la comorbilidad puede tener beneficios incluso en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">9&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registro de exacerbaciones&#58; producen un deterioro del estado de salud de los pacientes&#44; favorecen la progresi&#243;n de la enfermedad e incluso afectan al pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los pacientes que presentan 3 o m&#225;s exacerbaciones por a&#241;o se les denomina &#171;frecuentadores&#187;&#44; y constituyen un grupo de alto riesgo con mayor morbi-mortalidad&#46; Las exacerbaciones deben estar separadas entre s&#237; al menos 2 semanas tras la finalizaci&#243;n de la precedente&#44; para poder distinguir la nueva exacerbaci&#243;n del fracaso terap&#233;utico o reca&#237;da&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">10&#41;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalas multidimensionales&#58; la complejidad de la EPOC ha llevado a plantear escalas de valoraci&#243;n capaces de integrar varias de las dimensiones de la enfermedad&#46; La m&#225;s conocida es el &#237;ndice BODE desarrollado por Celli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; un &#237;ndice multidimensional capaz de integrar los principales determinantes pron&#243;sticos&#46; Este &#237;ndice recoge la informaci&#243;n del IMC&#44; obstrucci&#243;n&#44; disnea y capacidad de ejercicio&#44; evaluada mediante la prueba de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MM&#46; Cada una de estas variables se divide en rangos a los que se les asigna un valor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl2">tablas 2 y 3</a>&#41;&#46; Un incremento en un punto del &#237;ndice BODE se asocia a un aumento del 34&#37; en la mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41; por todas las causas &#40;HR&#58; 1&#44;34&#59; IC95&#37;&#58; 1&#46;26&#8211;1&#44;42&#59; p&#60;0&#44;001&#41; y del 62&#37; en la mortalidad de causa respiratoria &#40;HR&#58; 1&#44;62&#59; IC95&#37;&#58; 1&#44;48&#8211;1&#44;77&#59; p&#60;0&#44;001&#41;&#46; En su conjunto el &#237;ndice BODE es m&#225;s efectivo que el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como marcador pron&#243;stico&#44; en relaci&#243;n a diversas intervenciones terap&#233;uticas o para predecir exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han propuesto distintas modificaciones para maximizar la capacidad del &#237;ndice BODE para predecir la muerte y para simplificar su realizaci&#243;n&#46; As&#237; se ha propuesto el BOD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;elimina la necesidad de la prueba de ejercicio&#41; o el BODex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;reemplaza el ejercicio por el registro de exacerbaciones graves&#41; pero estos &#237;ndices deben ser validados&#46; En suma&#44; el &#237;ndice BODE ha demostrado ser superior al FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> como predictor de mortalidad y tambi&#233;n ha demostrado su utilidad para predecir exacerbaciones o distinguir estados de salud&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infratratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos hospitales est&#225;n dotados de UCI&#44; pero la infraestructura para ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva es m&#225;s precaria&#46; A&#250;n escasean m&#225;s los programas de intervenci&#243;n m&#225;s espec&#237;ficos como rehabilitaci&#243;n respiratoria&#44; asistencia domiciliaria&#44; equipos multidisciplinarios&#44; cuidados paliativos o programas de coordinaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a> se recogen las medidas terap&#233;uticas y su grado de evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estas medidas terap&#233;uticas pueden ser difundidas y utilizadas de forma m&#225;s eficiente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario que desde la Medicina Interna hagamos un esfuerzo para reducir el infradiagn&#243;stico de la EPOC&#46; Debemos emplear instrumentos de cribado&#44; como los espir&#243;metros de bolsillo basados en el cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; especialmente en individuos mayores de 40 a&#241;os&#44; que tengan como factor de riesgo fumar m&#225;s de 10 paquetes&#47;a&#241;o y que presenten tos&#44; expectoraci&#243;n o disnea de esfuerzo&#46; La espirometr&#237;a forzada&#44; antes y despu&#233;s del tratamiento broncodilatador&#44; permitir&#225; establecer con seguridad el diagn&#243;stico de EPOC&#46; Debemos mejorar la evaluaci&#243;n de los pacientes&#44; con herramientas de gran utilidad y no solo con el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Debemos aplicar los conocimientos actuales para evitar un infratratamiento que ha demostrado mejorar la vida de los pacientes con EPOC&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">He recibido ayudas a la investigaci&#243;n en los &#250;ltimos 5 a&#241;os por parte de Pfizer&#44; GlaxoSmith-Kline&#44; Boehringer-Ingelheim y Sanofi-Aventis&#46; Tambi&#233;n he recibido honorarios por ponencias de AstraZeneca&#44;Boehringer-Ingelheim&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Chiesi&#44; GlaxoSmith-Kline&#44; Juste&#44; Menarini&#44; Merck Sharp &#38; Dohme&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Sanofi-Aventis y Servier&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Estadio II o EPOC moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mayor deterioro de la limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#60;0&#44;70&#44; 50&#37; &#8804;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;80&#37; del valor de referencia&#41;&#46; Progresi&#243;n de los s&#237;ntomas y de la disnea&#44; caracter&#237;sticamente durante el ejercicio&#46; Los pacientes habitualmente ya solicitan atenci&#243;n m&#233;dica debido a la disnea o a una exacerbaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio III o EPOC grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n importante del flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#60;0&#44;70&#44; 30&#37; &#8804;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;50&#37; del valor de referencia&#41;&#46; Mayor disnea y disminuci&#243;n de la capacidad para el ejercicio&#44; con exacerbaciones frecuentes y disminuci&#243;n de la calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio IV o EPOC muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grave limitaci&#243;n del flujo a&#233;reo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#60;0&#44;70&#59; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;30&#37; del valor de referencia o FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;50&#37;&#44; en presencia de insuficiencia respiratoria &#40;definida por la disminuci&#243;n de la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg con o sin hipercapnia &#40;presi&#243;n parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; mayor de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#41;&#44; medidos a nivel del mar&#44; respirando aire ambiente&#41;&#46; La calidad de vida relacionada con la salud se encuentra significativamente disminuida&#44; las exacerbaciones son frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&#8211;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disnea &#40;MRC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#8211;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MM &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">I EPOC leve</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n de la disnea &#40;escala MRC&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n nutricional simple &#40;IMC&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">II EPOC moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n de la disnea &#40;escala MRC&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n nutricional simple &#40;IMC&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exacerbaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la t&#233;cnica inhalatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n adherencia y cumplimiento del tratamiento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">III y IV EPOC grave&#47;muy grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n de la disnea &#40;escala MRC&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n nutricional &#40;composici&#243;n corporal&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exacerbaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de esfuerzo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la hiperinsuflaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la t&#233;cnica inhalatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n adherencia y cumplimiento del tratamiento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaciones especiales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente candidato a rehabilitaci&#243;n respiratoria&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n de la disnea &#40;escala MRC&#44; escala de B&#246;rg&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de esfuerzo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MM&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n nutricional</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gasometr&#237;a arterial&#47;Saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n en la fase final de vida&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Voluntades anticipadas</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantificaci&#243;n de la disnea &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n psicol&#243;gica y social</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de dolor</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n del cuidador</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El abandono del h&#225;bito tab&#225;quico es la intervenci&#243;n m&#225;s importante para evitar el deterioro funcional del paciente con EPOC y debe indicarse en todos los pacientes &#40;evidencia A&#41;&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico con bupropi&#243;n&#44; vareniclina&#44; o la terapia sustitutiva con nicotina&#44; junto con medidas de apoyo&#44; permite aumentar la tasa de abstinencia tab&#225;quica &#40;evidencia A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vacunas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La vacunaci&#243;n antigripal &#40;evidencia A&#41; y neumoc&#243;cica &#40;evidencia B&#41; debe aconsejarse a todos los pacientes con EPOC&#46; El uso de ambas puede tener un efecto sin&#233;rgico y reducir las neumon&#237;as m&#225;s graves &#40;evidencia C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con s&#237;ntomas ocasionales&#44; los broncodilatadores de acci&#243;n corta reduce los s&#237;ntomas y mejora la tolerancia al esfuerzo &#40;evidencia A&#41;&#46; En pacientes con s&#237;ntomas permanentes&#44; el uso de broncodilatadores de acci&#243;n prolongada permite un mayor control de los s&#237;ntomas&#44; mejora la calidad de vida&#44; la funci&#243;n pulmonar y reducen el n&#250;mero de exacerbaciones &#40;evidencia A&#41;&#46; En pacientes con EPOC moderada y grave&#44; la combinaci&#243;n de B2-agonistas de acci&#243;n prolongada y corticoides inhalados produce una mejor&#237;a adicional sobre la funci&#243;n pulmonar&#44; los s&#237;ntomas&#44; la calidad de vida y las exacerbaciones &#40;evidencia A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rehabilitaci&#243;n y ejercicio f&#237;sico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La rehabilitaci&#243;n respiratoria &#40;RR&#41; mejora la disnea&#44; la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud &#40;evidencia A&#41;&#46; La RR disminuye la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios &#40;evidencia B&#41;&#44; es coste-efectiva &#40;evidencia B&#41; y mejora el &#237;ndice BODE&#46; Los programas de rehabilitaci&#243;n que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los m&#225;s eficaces &#40;evidencia A&#41;&#46;La aplicaci&#243;n de programas domiciliarios de mantenimiento&#44; es una alternativa v&#225;lida a la rehabilitaci&#243;n realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad &#40;evidencia B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La actividad y el ejercicio f&#237;sico diario son beneficiosos para los pacientes con EPOC &#40;evidencia B&#41;&#46; La realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico regular es recomendable en todos los estadios de la enfermedad &#40;evidencia C&#41;&#46; Se debe recomendar la rehabilitaci&#243;n a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidianas &#40;evidencia A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxigenoterapia domiciliaria</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria &#40;OCD&#41; aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria &#40;evidencia A&#41;&#46; Los criterios para indicar OCD exigen una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg &#40;evidencia A&#41;&#44; o entre 55&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg cuando se acompa&#241;a de poliglobulia&#44; arritmias&#44; hipertensi&#243;n arterial pulmonar o signos de insuficiencia cardiaca derecha &#40;evidencia C&#41; o de signos de insuficiencia cardiaca derecha&#44; respirando aire ambiente a nivel del mar &#40;evidencia A&#41;&#46; El objetivo es mantener una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg o SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62;90&#37; &#40;evidencia D&#41;&#46; El efecto de la oxigenoterapia depende de la duraci&#243;n de su administraci&#243;n&#46; Con 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a los efectos son superiores a los producidos con 15 o 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;d&#237;a &#40;evidencia A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En ausencia de criterios de OCD&#44; la oxigenoterapia durante el sue&#241;o est&#225; indicada si adem&#225;s de desaturaciones prolongadas existe poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oxigenoterapia en la exacerbaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El objetivo es conseguir una cifra de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#8805;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg sin provocar acidosis respiratoria &#40;evidencia C&#41;&#46; Una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 24&#8211;35&#37; es generalmente suficiente&#46; Inicialmente&#44; el ox&#237;geno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi&#44; pasando despu&#233;s a gafas nasales&#46; En los casos que cursen con acidosis o hipercapnia&#44; la monitorizaci&#243;n terap&#233;utica debe ser con gasometr&#237;a&#44; siendo recomendable un primer control a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del inicio de la terapia&#46; La gasometr&#237;a tambi&#233;n es recomendable siempre que existan signos de deterioro&#46; La pulsioximetr&#237;a ayudar&#225; en la monitorizaci&#243;n y ajuste posterior de los niveles de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento de la exacerbaci&#243;n-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Durante la exacerbaci&#243;n se potenciar&#225; el tratamiento broncodilatador con un agonista beta-2 de acci&#243;n corta y&#47;o bromuro de ipratropio &#40;evidencia A&#41;&#46; La corticoterapia sist&#233;mica es de elecci&#243;n en la exacerbaci&#243;n de la EPOC grave &#40;evidencia A&#41;&#46; En la exacerbaci&#243;n de una EPOC leve&#47;moderada se recomienda su uso cuando la evoluci&#243;n inicial no es favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La teofilina puede a&#241;adirse al tratamiento en los pacientes que permanecen sintom&#225;ticos con tratamiento &#243;ptimo o en aquellos en los que sea necesario utilizar la v&#237;a oral &#40;evidencia D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El uso de mucol&#237;ticos y&#47;o antioxidantes puede valorarse en pacientes con expectoraci&#243;n habitual y&#47;o exacerbaciones frecuentes &#40;evidencia B&#41;&#46; El empleo sustitutivo con alfa-1-antitripsina est&#225; indicado en pacientes seleccionados con d&#233;ficit en esta enzima &#40;evidencia B&#41;&#46; Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos&#44; antileucotrienos&#44; antibi&#243;ticos profil&#225;cticos ni estimulantes respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En un 50&#8211;75&#37; de las exacerbaciones de la EPOC se a&#237;sla en el esputo un agente infeccioso&#44; bacteriano en cerca de la mitad de los casos y v&#237;rico en un tercio&#46; La antibioterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten&#44; adem&#225;s de disnea&#44; aumento del volumen de la expectoraci&#243;n habitual y&#47;o purulencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225; indicada cuando a pesar del tratamiento farmacol&#243;gico y de oxigenoterapia&#44; el paciente sigue presentando un pH &#60;7&#44;35 &#40;evidencia A&#41;&#46; Se puede aplicar de forma no invasiva &#40;VNI&#41; o invasiva &#40;VI&#41; por v&#237;a endotraqueal&#46; La supervivencia del paciente con exacerbaci&#243;n de EPOC que requiere VI&#44; no es inferior a la presentada cuando la VI es requerida por otras causas&#46; No existe evidencia cient&#237;fica que justifique el uso cr&#243;nico de la VNI en pacientes con EPOC estable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lugar de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La exacerbaci&#243;n de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opci&#243;n&#46; Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilizaci&#243;n cl&#237;nico-gasom&#233;trica y la capacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio&#46; La hospitalizaci&#243;n a domicilio puede ser una opci&#243;n de tratamiento de la exacerbaci&#243;n de la EPOC con eficacia equivalente a la hospitalizaci&#243;n convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pueden proporcionar mejor&#237;a cl&#237;nica en pacientes con EPOC muy grave altamente seleccionados&#46; La cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar &#40;CRVP&#41; proporciona mejor&#237;a funcional y sintom&#225;tica en pacientes con enfisema heterog&#233;neo de predominio en l&#243;bulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo &#40;evidencia A&#41;&#46; En estos pacientes&#44; la CRVP aumenta la supervivencia &#40;Evidencia B&#41;&#46; La CRVP est&#225; contraindicada en los pacientes con enfisema homog&#233;neo&#44; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60;20&#37; &#243; DLCO &#60;20&#37; &#40;evidencia A&#41;&#46; En pacientas altamente seleccionados la bullectom&#237;a puede mejorar la funci&#243;n pulmonar y la disnea &#40;evidencia C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporciona mejor&#237;a funcional y sintom&#225;tica &#40;evidencia C&#41;&#46; Esta opci&#243;n terap&#233;utica se puede considerar en pacientes menores de 65 a&#241;os y enfermedad muy avanzada&#44; que cumplan los criterios generales de trasplante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 210. Núm. 4.
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Conducta a seguir ante la EPOC desde Medicina Interna
Approach to COPD management in Internal Medicine
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J.C. Martín-Escudero
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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Tabla 1. Niveles de gravedad de la limitación al flujo aéreo basados en el FEV11,15
Tabla 2. Clasificación de gravedad multidimensional (índice BODE)21
Tabla 3. Valoración multidimensional por estadios o situaciones especiales (Modificada del British Medical Research Council)
Tabla 4. Terapéutica en la EPOC y grado de evidencia1,15
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Resumen

Un paciente de 60 años, con obesidad y diabetes mellitus tipo 2, consulta por presentar hipertensión arterial, temeroso de padecer una cardiopatía isquémica. También presenta antecedentes de tabaquismo de 20 cigarrillos/día desde hace 30 años, pero eso no le preocupa. En el interrogatorio refiere, sin darle importancia, y desde hace años tos y disnea de medianos esfuerzos. Muy probablemente ningún internista dude sobre si debemos evaluar y tratar su diabetes mellitus tipo 2 o su hipertensión arterial, estimar su riesgo cardiovascular o si padece un síndrome metabólico, intentar reducir su obesidad y que abandone el tabaquismo; pero ¿le etiquetaríamos de bronquitis crónica o de EPOC?, ¿debemos hacerle una espirometría y un test broncodilatador?, ¿tratar su probable EPOC? Todos sus síntomas actuales probablemente se deban solo a la EPOC.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Calidad de vida
Enfisema Pulmonar
Bronquitis crónica
Abstract

A 60-year old male patient with obesity and type 2 diabetes mellitus consulted due to high blood pressure, fearful of suffering ischemic heart disease. He also had a background of smoking 20 cigarettes/day for the last 30 years, but this did not concern him. In the questioning, he reported, although he did not consider it important, that he had cough and dyspnea on moderate exertions for some years. It is very unlikely that any internal medicine physician would doubt about whether to evaluate and treat his type 2 diabetes mellitus or high blood pressure, calculate his cardiovascular risk or if he has a metabolic syndrome, attempt to reduce his obesity and to make him stop smoking. However, should we label him as having chronic bronchitis or COPD? Should we perform a spirometry and bronchodilater test, treat his probable COPD? All his current symptoms are probably only due to COPD.

Keywords:
Chronic obstructive pulmonary disease
Quality of life
Lung emphysema
Chronic bronchitis

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