Comorbilidad en la insuficiencia cardiaca aguda o crónica descompensada. ¿Son galgos o podencos?

López-Sendón, J.

doi:10.1016/j.rce.2009.11.013

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El fracaso en conseguir una mejoría del pronóstico a corto y medio plazo en los pacientes que ingresan en el hospital puede deberse a múltiples causas y, probablemente, la heterogeneidad de esta población y la comorbilidad asociada son dos de los factores más importantes.En este número de Medicina Clínica, el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina Interna publica los resultados de un registro multicéntrico que incluye a 2.127 pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca en los servicios de medicina interna, con el objetivo principal de valorar la comorbilidad asociada y analizar su relación con diversas variables sociodemográficas y clínicas así como su influencia en el manejo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. A pesar de ser un registro con algunas dificultades metodológicas, entre las que se incluyen el modo de seleccionar los hospitales participantes (voluntario), el carácter retrospectivo y algo confuso en la selección de pacientes, los criterios diagnósticos de insuficiencia cardíaca, la aparente falta de definiciones uniformes de las diversas comorbilidades y la falta de claridad en la selección de variables en el análisis multivariante, los autores concluyen, acertadamente, que los pacientes con mayor comorbilidad ingresan más y por más tiempo, presentan mayor mortalidad y tienen un grado de discapacidad superior a los enfermos con menor comorbilidad, conclusión, por otra parte, lógica y fácilmente comprensible. Curiosamente, los tratamientos específicos de insuficiencia cardíaca fueron similares a los que recibieron los enfermos que tenían una menor comorbilidad.Insuficiencia cardíaca: ¿un síndrome único?Los pacientes que ingresan en el hospital con insuficiencia cardíaca aguda o crónica descompensada constituyen un grupo muy heterogéneo con diferente etiología, forma de prestación, diferente tipo de disfunción ventricular, riesgo variable y comorbilidades complejas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,4–7</a>. Todos estos factores hacen difícil no sólo el tratamiento individual de cada paciente, sino también la organización de la atención médica más adecuada, y pueden contribuir a explicar el fracaso de los ensayos clínicos que intentan demostrar el beneficio de estrategias terapéuticas concretas durante el ingreso hospitalario.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El especialista de insuficiencia cardíacaPeriódicamente (aunque ya con menos frecuencia y virulencia) surge la discusión acerca de quién debe tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca y, peor todavía, quién los trata mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Discusión interesante, aunque sólo sea por su carácter bizantino. Por definición, los enfermos que ingresan en el hospital por insuficiencia cardíaca necesitan tratamientos diferentes y se ubican, con mejor o peor criterio y dependiendo de sus características clínicas, en diferentes áreas del hospital. En este reparto, ciertamente todavía no bien organizado, la tendencia es que los pacientes que necesitan soporte vital dependiente de máquinas (ventilación mecánica, diálisis, asistencia circulatoria, marcapasos temporales o medicaciones intravenosas complejas, etc.) ingresen en las unidades de cuidados intensivos, generales o cardíacos, los pacientes con infarto agudo de miocardio ingresen en unidades cardiológicas más específicas (si existen como tales en el hospital) y los pacientes cuya patología predominante en ese momento es típica de medicina interna lo hagan en el servicio de medicina interna. Por tanto, comparar si los pacientes son diferentes según dónde ingresan tiene una respuesta clara desde el principio, al igual que su tratamiento general y su pronóstico. Obviamente, los pacientes más graves ingresan en unidades especiales y la mortalidad es mayor. El reparto por edades (biológicas o reales) o por un mayor o menor interés personal o científico no es, o no debería ser, un factor determinante de la ubicación del paciente.Retos y oportunidadesLa elevada prevalencia de insuficiencia cardíaca y su complejidad obliga, querámoslo o no, a la intervención especializada y coordinada de múltiples profesionales: cardiólogos, especialistas de insuficiencia cardíaca (si es que esto existe), especialistas de medicina interna, de urgencias, hemodinamistas, electrofisiólogos, especialistas en técnicas de diagnóstico, cirujanos, enfermeras, sin olvidar a los profesionales que tienen que atender a los pacientes fuera del hospital: personal médico y paramédico de UVI móviles y médicos de atención primaria. Todos deben tener los conocimientos adecuados para establecer el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y deben aportar en los momentos adecuados su valor especial en la necesaria labor de equipo: el internista aportando su mejor capacidad para resolver problemas no cardíacos, el cardiólogo para implementar nuevas estrategias todavía no suficientemente difundidas entre los profesionales menos especializados y para ponderar intervenciones cardiológicas complejas, el especialista en cuidados intensivos para la atención específica, el médico de asistencia primaria para el control diario de la enfermedad, el cirujano para operar (obviamente), y así sucesivamente.Los profesionales interesados en la insuficiencia cardíaca tenemos desde hace tiempo no sólo el reto de tratar mejor a los pacientes, también tenemos la oportunidad de hacerlo trabajando en equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,8–10</a>. La discusión entre galgos y podencos de la fábula de Tomás de Iriarte terminó mal. Habrá que fijarse en la moraleja." 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\t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Forma clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferente pronóstico y tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem">•Bajo gasto cardíaco/shock</li><li class="elsevierStyleListItem">•Congestión/edema pulmonar</li><li class="elsevierStyleListItem">•Hipertensión con edema pulmonar</li><li class="elsevierStyleListItem">•Insuficiencia cardíaca derecha</li></ul></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " 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el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Card&#237;aca de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna publica los resultados de un registro multic&#233;ntrico que incluye a 2&#46;127 pacientes ingresados por insuficiencia card&#237;aca en los servicios de medicina interna&#44; con el objetivo principal de valorar la comorbilidad asociada y analizar su relaci&#243;n con diversas variables sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas as&#237; como su influencia en el manejo de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A pesar de ser un registro con algunas dificultades metodol&#243;gicas&#44; entre las que se incluyen el modo de seleccionar los hospitales participantes &#40;voluntario&#41;&#44; el car&#225;cter retrospectivo y algo confuso en la selecci&#243;n de pacientes&#44; los criterios diagn&#243;sticos de insuficiencia card&#237;aca&#44; la aparente falta de definiciones uniformes de las diversas comorbilidades y la falta de claridad en la selecci&#243;n de variables en el an&#225;lisis multivariante&#44; los autores concluyen&#44; acertadamente&#44; que los pacientes con mayor comorbilidad ingresan m&#225;s y por m&#225;s tiempo&#44; presentan mayor mortalidad y tienen un grado de discapacidad superior a los enfermos con menor comorbilidad&#44; conclusi&#243;n&#44; por otra parte&#44; l&#243;gica y f&#225;cilmente comprensible&#46; Curiosamente&#44; los tratamientos espec&#237;ficos de insuficiencia card&#237;aca fueron similares a los que recibieron los enfermos que ten&#237;an una menor comorbilidad&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia card&#237;aca&#58; &#191;un s&#237;ndrome &#250;nico&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que ingresan en el hospital con insuficiencia card&#237;aca aguda o cr&#243;nica descompensada constituyen un grupo muy heterog&#233;neo con diferente etiolog&#237;a&#44; forma de prestaci&#243;n&#44; diferente tipo de disfunci&#243;n ventricular&#44; riesgo variable y comorbilidades complejas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#8211;7</span></a>&#46; Todos estos factores hacen dif&#237;cil no s&#243;lo el tratamiento individual de cada paciente&#44; sino tambi&#233;n la organizaci&#243;n de la atenci&#243;n m&#233;dica m&#225;s adecuada&#44; y pueden contribuir a explicar el fracaso de los ensayos cl&#237;nicos que intentan demostrar el beneficio de estrategias terap&#233;uticas concretas durante el ingreso hospitalario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El especialista de insuficiencia card&#237;aca</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peri&#243;dicamente &#40;aunque ya con menos frecuencia y virulencia&#41; surge la discusi&#243;n acerca de qui&#233;n debe tratar a los pacientes con insuficiencia card&#237;aca y&#44; peor todav&#237;a&#44; qui&#233;n los trata mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Discusi&#243;n interesante&#44; aunque s&#243;lo sea por su car&#225;cter bizantino&#46; Por definici&#243;n&#44; los enfermos que ingresan en el hospital por insuficiencia card&#237;aca necesitan tratamientos diferentes y se ubican&#44; con mejor o peor criterio y dependiendo de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; en diferentes &#225;reas del hospital&#46; En este reparto&#44; ciertamente todav&#237;a no bien organizado&#44; la tendencia es que los pacientes que necesitan soporte vital dependiente de m&#225;quinas &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; di&#225;lisis&#44; asistencia circulatoria&#44; marcapasos temporales o medicaciones intravenosas complejas&#44; etc&#46;&#41; ingresen en las unidades de cuidados intensivos&#44; generales o card&#237;acos&#44; los pacientes con infarto agudo de miocardio ingresen en unidades cardiol&#243;gicas m&#225;s espec&#237;ficas &#40;si existen como tales en el hospital&#41; y los pacientes cuya patolog&#237;a predominante en ese momento es t&#237;pica de medicina interna lo hagan en el servicio de medicina interna&#46; Por tanto&#44; comparar si los pacientes son diferentes seg&#250;n d&#243;nde ingresan tiene una respuesta clara desde el principio&#44; al igual que su tratamiento general y su pron&#243;stico&#46; Obviamente&#44; los pacientes m&#225;s graves ingresan en unidades especiales y la mortalidad es mayor&#46; El reparto por edades &#40;biol&#243;gicas o reales&#41; o por un mayor o menor inter&#233;s personal o cient&#237;fico no es&#44; o no deber&#237;a ser&#44; un factor determinante de la ubicaci&#243;n del paciente&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retos y oportunidades</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de insuficiencia card&#237;aca y su complejidad obliga&#44; quer&#225;moslo o no&#44; a la intervenci&#243;n especializada y coordinada de m&#250;ltiples profesionales&#58; cardi&#243;logos&#44; especialistas de insuficiencia card&#237;aca &#40;si es que esto existe&#41;&#44; especialistas de medicina interna&#44; de urgencias&#44; hemodinamistas&#44; electrofisi&#243;logos&#44; especialistas en t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#44; cirujanos&#44; enfermeras&#44; sin olvidar a los profesionales que tienen que atender a los pacientes fuera del hospital&#58; personal m&#233;dico y param&#233;dico de UVI m&#243;viles y m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46; Todos deben tener los conocimientos adecuados para establecer el diagn&#243;stico y el tratamiento de la insuficiencia card&#237;aca y deben aportar en los momentos adecuados su valor especial en la necesaria labor de equipo&#58; el internista aportando su mejor capacidad para resolver problemas no card&#237;acos&#44; el cardi&#243;logo para implementar nuevas estrategias todav&#237;a no suficientemente difundidas entre los profesionales menos especializados y para ponderar intervenciones cardiol&#243;gicas complejas&#44; el especialista en cuidados intensivos para la atenci&#243;n espec&#237;fica&#44; el m&#233;dico de asistencia primaria para el control diario de la enfermedad&#44; el cirujano para operar &#40;obviamente&#41;&#44; y as&#237; sucesivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales interesados en la insuficiencia card&#237;aca tenemos desde hace tiempo no s&#243;lo el reto de tratar mejor a los pacientes&#44; tambi&#233;n tenemos la oportunidad de hacerlo trabajando en equipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#8211;10</span></a>&#46; La discusi&#243;n entre galgos y podencos de la f&#225;bula de Tom&#225;s de Iriarte termin&#243; mal&#46; Habr&#225; que fijarse en la moraleja&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Importancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Forma cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferente pron&#243;stico y tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo gasto card&#237;aco&#47;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Congesti&#243;n&#47;edema pulmonar</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n con edema pulmonar</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia card&#237;aca derecha</p></li></ul></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento espec&#237;fico necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Score de riesgo&#58; factores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de etiolog&#237;a &#40;infarto agudo&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arritmias</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidad</p></li></ul></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de tratamientos especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de disfunci&#243;n ventricular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n sist&#243;lica deprimida</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shock</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n sist&#243;lica conservada</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n diast&#243;lica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectividad de tratamiento cl&#225;sico s&#243;lo demostrada en funci&#243;n sist&#243;lica deprimida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de tratamientos especiales &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; asistencia circulatoria&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictus previo</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Broncopat&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;ncer</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de tratamientos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Genotipo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta diferente al mismo f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Especialista responsable</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferente enfoque terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferente habilidad&#47;inter&#233;s &#40;por la insuficiencia card&#237;aca o por la comorbilidad&#41;&#47;cualificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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