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fundamentalmente en caso de tratamiento con sulfonilureas&#44; glinidas y&#47;o insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237;&#44; en pacientes j&#243;venes&#44; sin enfermedad cardiovascular&#44; y con una corta evoluci&#243;n de la diabetes se recomienda alcanzar un control gluc&#233;mico estricto&#44; expresado como HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferior a 6&#44;5&#37;&#44; siempre que esto se consiga sin un incremento del riesgo de hipoglucemia&#46; Por contra&#44; en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares avanzadas o que presenten hipoglucemias inadvertidas&#44; el control de la glucemia debe ser menos estricto y puede considerarse adecuado un objetivo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> entre el 7 y el 8&#37;&#44; e incluso mayor del 8&#37; si la esperanza de vida es corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia se define como una situaci&#243;n en la que existe un valor bajo de glucemia plasm&#225;tica que expone al individuo a un da&#241;o potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El valor establecido para la definici&#243;n de hipoglucemia es 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; ya que es el umbral de activaci&#243;n de la respuesta contrarreguladora en individuos sin diabetes y el l&#237;mite superior a partir del cual se altera la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque la definici&#243;n de hipoglucemia no est&#225; exenta de debate&#44; esta es la m&#225;s ampliamente aceptada&#46; Es necesario adem&#225;s tener en cuenta que el umbral de percepci&#243;n de la hipoglucemia puede variar&#44; ya que en caso de hipoglucemia recurrente los s&#237;ntomas de hipoglucemia se producen con valores inferiores de glucemia plasm&#225;tica&#44; mientras que los pacientes con mal control gluc&#233;mico cr&#243;nico pueden experimentar s&#237;ntomas de hipoglucemia con valores mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de la hipoglucemia se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Exposici&#243;n del problema</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de hipoglucemia en la diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; var&#237;a en funci&#243;n de diferentes factores&#44; y se incrementa a mayor tiempo de evoluci&#243;n y grado de deficiencia de insulina&#44; as&#237; como en el caso de tratamiento con secretagogos y&#47;o insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; en diferentes estudios se ha reportado una incidencia de hipoglucemia que oscila entre 2&#44;5 y 16&#44;4 episodios por paciente y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En un amplio estudio observacional&#44; la incidencia de hipoglucemia severa &#40;11&#44;8 episodios&#47;100 pacientes&#47;a&#241;o&#41; fue parecida en pacientes con diabetes tipo 1 &#40;DM1&#41; y DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha descrito una frecuencia de hipoglucemia grave&#44; 7&#37;&#44; que es similar en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas o insulina&#44; aunque la frecuencia de hipoglucemia no severa fue inferior &#40;39&#37;&#41; en los tratados con sulfonilureas respecto al grupo de insulina &#40;51&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las diferencias encontradas entre estudios&#44; que pueden explicarse en parte por las diferencias en la definici&#243;n de hipoglucemia y en el modo de evaluarla&#44; podemos concluir que es un problema importante en pacientes con DM2&#44; especialmente en los tratados con secretagogos y&#47;o insulina&#46; En un reciente estudio realizado en Espa&#241;a se ha demostrado una frecuencia de hipoglucemia no severa de 0&#44;35 episodios por paciente y semana en DM2 tratados con insulina basal y f&#225;rmacos orales&#44; 0&#44;82 en pacientes en tratamiento con insulina bolo-basal y 0&#44;57 en pacientes con DM2 en otros tratamientos insul&#237;nicos&#44; lo que corresponde a una frecuencia anual de 18&#44; 42 y 30 episodios&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto sanitario y el coste econ&#243;mico de las hipoglucemias son considerables&#46; El mayor gasto se asocia a las hipoglucemias severas&#44; aunque los costes directos sanitarios descritos en Espa&#241;a para un episodio de hipoglucemia severa son muy variables seg&#250;n el estudio y oscilan entre 371 &#8364; si se resuelven en Atenci&#243;n Primaria&#44; hasta 3&#46;500 &#8364; en el &#225;mbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un estudio reciente realizado en Espa&#241;a muestra que en un 24&#44;4&#37; de las hospitalizaciones en la DM2 corresponden a hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las hipoglucemias no severas tienen un menor impacto econ&#243;mico&#44; y su coste medio se estima entre 30 y 35 &#8364;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; por su mayor frecuencia tambi&#233;n tienen una repercusi&#243;n significativa como consecuencia de cambios en la medicaci&#243;n&#44; incremento del consumo de tiras reactivas&#44; incremento de las visitas a enfermer&#237;a&#44; mayor necesidad de educaci&#243;n sanitaria y absentismo laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico y tratamiento de la hipoglucemia es necesaria la automonitorizaci&#243;n de la glucemia capilar &#40;AMGC&#41;&#46; En caso de no disponer de gluc&#243;metro para comprobar la presencia de hipoglucemia&#44; ante la presencia de s&#237;ntomas compatibles se recomienda tratar como si fuera una hipoglucemia administrando 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa o equivalente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es necesario comprobar la glucemia y repetir el tratamiento si persisten valores inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; Cuando se alcancen valores mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl se recomienda realizar una ingesta de hidratos de carbono para prevenir una nueva hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta esto&#44; los pacientes tratados con f&#225;rmacos que conlleven incremento del riesgo de hipoglucemia deber&#237;an disponer de gluc&#243;metro&#44; tiras reactivas y formaci&#243;n acerca del tratamiento de la hipoglucemia&#46; En el momento actual se recomienda evaluar el riesgo de hipoglucemia en cada visita de aquellos pacientes tratados con insulina y&#47;o sulfonilureas o repaglinida mediante cuestionarios sencillos que el paciente puede realizar antes de entrar a la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las recomendaciones acerca de la frecuencia de AMGC&#44; en funci&#243;n de la situaci&#243;n y el tratamiento antidiab&#233;tico utilizado&#44; est&#225;n recogidas en un documento de consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hipoglucemia difiere seg&#250;n el mecanismo de acci&#243;n de los f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&#46; El tratamiento con metformina conlleva un muy bajo riesgo de hipoglucemia cuando se usa en monoterapia y que es inferior al 0&#44;3&#37; por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; el riesgo de hipoglucemia para inhibidores de dipeptidil-dipeptidasa &#40;DPP&#41;-4 y glitazonas es igualmente bajo y comparable al de la metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de presentar una hipoglucemia leve o moderada es de 3 a 7 veces superior en caso de tratamiento en monoterapia con sulfonilureas o glinidas comparado con metformina&#44; glitazonas o inhibidores de DPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es interesante destacar que en esta revisi&#243;n no se encontraron diferencias en cuanto al riesgo de hipoglucemia de sulfonilureas y glinidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del tratamiento influye en la frecuencia de la hipoglucemia&#46; As&#237;&#44; los episodios de hipoglucemias no severas son m&#225;s frecuentes con los tratamientos combinados que en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En este sentido&#44; el riesgo relativo &#40;RR&#41; de hipoglucemia es de 5&#44;8 para la combinaci&#243;n sulfonilurea-metformina frente a glitazona-metformina&#44; y de 1&#44;8 para metformina-glinida comparado con metformina-glitazona&#44; sin diferencias significativas para la combinaci&#243;n metformina-glitazona respecto a metformina-IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agonistas del receptor de <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like-peptide</span> &#40;GLP&#41;-1 son un grupo terap&#233;utico que se caracteriza por un bajo riesgo de hipoglucemia&#44; efectos positivos sobre el peso y un potente efecto normoglucemiante&#44; especialmente con los de mayor duraci&#243;n de acci&#243;n &#40;liraglutida y exenatida LAR&#41;&#46; En el programa de ensayos cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleItalic">Liraglutide Effect and Action in Diabetes</span> &#40;LEAD&#41;&#44; la incidencia global de hipoglucemia asociada a liraglutida oscil&#243; entre 0&#44;03 y 1&#44;9 episodios por paciente y a&#241;o&#46; No se observaron diferencias en los episodios de hipoglucemia para la dosis de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; mientras que el riesgo de hipoglucemia en el grupo de liraglutida 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fue bajo aunque ligeramente superior a placebo en los estudios en combinaci&#243;n con sulfonilurea&#58; 0&#44;47 vs&#46; 0&#44;17 eventos por paciente y a&#241;o en el estudio LEAD-1-SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; 0&#44;6 vs&#46; 0&#44;2 eventos por paciente y a&#241;o en LEAD-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; 0&#44;06 y 1&#44;2 &#40;hipoglucemia mayor y menor respectivamente&#41; vs&#46; 0 y 1&#44;0 episodios por paciente y a&#241;o en LEAD-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exenatida es un agonista de GLP-1 de origen animal&#44; que tambi&#233;n asocia un bajo riesgo de hipoglucemia&#46; En los estudios DURATION-1-5 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Diabetes Therapy Utilization&#58; Researching Changes in A1<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#44; Weight and Other Factors Through Intervention with Exenatide Once Weekly&#41;</span>&#44; el 13&#37; de los pacientes tratados con exenatida semanal y el 16&#37; de los tratados con exenatida 2 veces al d&#237;a presentaron alg&#250;n episodio de hipoglucemia menor&#44; aunque la incidencia en pacientes no tratados con sulfonilureas fue del 1&#37; y menor del 1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En cuanto al riesgo de hipoglucemia de los diferentes agonistas de GLP-1&#44; en los ensayos cl&#237;nicos de comparaci&#243;n directa la incidencia de hipoglucemia menor fue inferior en el grupo de liraglutida respecto a exenatida &#40;liraglutida&#58; 1&#44;93 vs&#46; exenatida&#58; 2&#44;60 episodios por paciente y a&#241;o&#59; RR&#58; 0&#44;55&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;34-0&#44;88&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0131&#41; y fue similar frente a exenatida semanal &#40;liraglutida&#58; 10&#44;8&#37; vs&#46; exenatida semanal&#58; 8&#44;9&#37;&#59; p 0&#44;374&#41;&#44; a pesar de un efecto significativamente superior de liraglutida sobre el control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de an&#225;logos de insulina ha demostrado reducir el riesgo de hipoglucemia comparado con las insulinas humanas&#46; En un metaan&#225;lisis del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> &#40;NICE&#41;&#44; las tasas de hipoglucemia fueron significativamente menores en los pacientes tratados con insulina glargina &#40;RR&#58; 0&#44;89&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;83-0&#44;96&#41; o insulina detemir &#40;RR&#58; 0&#44;68&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;54-0&#44;86&#41; comparado con NPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; as&#237; como el coste&#44; se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento de la DM2 de la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> &#40;ADA&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of Diabetes</span> &#40;EASD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> contemplan una aproximaci&#243;n terap&#233;utica centrada en el paciente&#44; considerando sus preferencias y comorbilidades&#44; as&#237; como el riesgo de hipoglucemia a la hora de elegir un determinado tratamiento antidiab&#233;tico&#46; En este sentido&#44; algunos de los algoritmos actuales de tratamiento de las diferentes sociedades cient&#237;ficas recomiendan el uso precoz de agonistas de GLP-1&#46; As&#237;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologist</span> propone su uso precoz asociado a metformina o en monoterapia cuando existe intolerancia o contraindicaci&#243;n a esta&#44; priorizando su uso respecto a los inhibidores de DPP-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En las recomendaciones de la ADA-EASD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se contempla el uso de agonistas de GLP-1 en pacientes con DM2 en segundo escal&#243;n terap&#233;utico por sus efectos positivos sobre el peso y por el bajo riesgo de hipoglucemia&#46; Las diferentes gu&#237;as no presentan un acuerdo total en el lugar en que deben posicionarse las diferentes modalidades de tratamiento en el algoritmo de tratamiento de la DM2&#44; lo que sin duda est&#225; en parte influenciado por cuestiones econ&#243;micas&#46; Sin embargo&#44; al no haber a&#250;n estudios de comparaci&#243;n directa entre varias modalidades de tratamiento&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas son de ayuda en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria aunque el criterio cl&#237;nico y la individualizaci&#243;n de tratamiento son prioritarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la clasificaci&#243;n&#44; consecuencias y evaluaci&#243;n del riesgo de hipoglucemia la ADA ha publicado recientemente una gu&#237;a actualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La frecuencia de AMGC seg&#250;n el tratamiento antidiab&#233;tico y el riesgo de hipoglucemia fue establecida por la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre hipoglucemia&#44; mortalidad y eventos cardiovasculares debe ser adecuadamente definida&#44; y los mecanismos responsables de esta asociaci&#243;n deben aclararse&#46; Por otra parte&#44; no est&#225; totalmente establecido si los episodios de hipoglucemia se asocian a disfunci&#243;n cognitiva&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis reciente muestra un incremento de la mortalidad y un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares en los pacientes tratados con sulfonilureas respecto a aquellos tratados con otros tratamientos antidiab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los autores concluyen&#44; que aunque debe hacerse una interpretaci&#243;n cautelosa de los resultados&#44; la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas no podr&#225; establecerse totalmente hasta que se eval&#250;e en dise&#241;os prospectivos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible asociaci&#243;n entre los f&#225;rmacos activos sobre el sistema incretina &#40;inhibidores de DPP4 y agonistas de GLP1&#41;&#44; y un mayor riesgo de pancreatitis ha sido recientemente objeto de controversia&#46; Seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> existen datos de modelos animales que muestran efectos proliferativos sobre el p&#225;ncreas exocrino que podr&#237;an explicar el incremento del n&#250;mero de casos de pancreatitis aguda comunicados en pacientes en tratamiento con agonistas de GLP-1 e inhibidores de DPP4&#46; Sin embargo&#44; otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> afirman que los beneficios de estos tratamientos superan claramente los posibles riesgos bas&#225;ndose en la ausencia de relaci&#243;n causal entre tratamiento con f&#225;rmacos incret&#237;nicos y pancreatitis en humanos&#44; la observaci&#243;n de elevaci&#243;n asintom&#225;tica de lipasa y amilasa en pacientes con DM2 sin s&#237;ntomas asociados de pancreatitis y a un posible sesgo en la comunicaci&#243;n de casos de pancreatitis&#44; ya que el estudio que ha mostrado un mayor n&#250;mero de casos en pacientes tratados con estos f&#225;rmacos utiliz&#243; datos del sistema de vigilancia de eventos adversos de la FDA en un periodo de especial alerta de la comunidad cient&#237;fica&#44; lo que podr&#237;a haber motivado un mayor reporte de casos no totalmente confirmados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este sentido&#44; se ha publicado un informe de la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> que establece que no existen datos concluyentes que confirmen que existe un mayor riesgo de efectos adversos pancre&#225;ticos asociado a agonistas de GLP-1&#44; as&#237; como un informe conjunto de la ADA&#44; EASD y la <span class="elsevierStyleItalic">International Diabetes Federation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que establece que la evidencia actual no es suficiente para cambiar los algoritmos previos de tratamiento ya establecidos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se trata de una paciente joven&#44; con una corta evoluci&#243;n de la diabetes en la que seg&#250;n las recomendaciones actuales el objetivo de control gluc&#233;mico debe ser HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 6&#44;5&#37;&#46; Aunque la anal&#237;tica realizada muestra valores cercanos a este objetivo&#44; la paciente presenta hipoglucemias que no solo repercuten en la calidad de vida de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; sino que adem&#225;s son un criterio de mal control&#46; Por lo tanto&#44; deben realizarse modificaciones de tratamiento con el objetivo de evitar estas hipoglucemias y mejorar el control gluc&#233;mico&#46; Adem&#225;s&#44; se trata de una paciente con obesidad en la que la elecci&#243;n de f&#225;rmacos con efectos positivos sobre el peso ser&#237;a deseable&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades de modificaci&#243;n del tratamiento en esta paciente ser&#237;an varias&#46; En primer lugar&#44; ser&#237;a necesario proporcionar informaci&#243;n acerca de los cambios necesarios en el estilo de vida &#40;dieta y ejercicio&#41;&#44; por su importancia durante todo el curso evolutivo de la diabetes&#46; En cuanto a la modificaci&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; una opci&#243;n ser&#237;a suspender la sulfonilurea y sustituir por otro f&#225;rmaco oral asociado a metformina como un inhibidor de DPP4 o pioglitazona&#46; Esta &#250;ltima modalidad de tratamiento induce un incremento de peso&#44; lo cual no parece deseable en caso de obesidad y&#44; adem&#225;s se asocia a un aumento del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La asociaci&#243;n de un inhibidor de DPP4 a la metformina presenta una serie de ventajas entre las que destaca el bajo riesgo de hipoglucemia y la ausencia de incremento ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cuanto al control gluc&#233;mico&#44; la reducci&#243;n de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> es similar a la observada para sulfonilureas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n ser&#237;a iniciar tratamiento con un agonista de GLP-1 asociado a metformina&#46; Esta alternativa adem&#225;s de los efectos positivos sobre el peso conlleva un efecto normoglucemiante m&#225;s potente&#44; lo cual no solo permitir&#237;a alcanzar el objetivo de control gluc&#233;mico&#44; sino que mejorar&#237;a la evoluci&#243;n ponderal de la paciente&#46; Por &#250;ltimo&#44; podr&#237;a optarse por a&#241;adir insulina basal al tratamiento con metformina aunque esta opci&#243;n carece de los efectos positivos sobre el peso descrito para los agonistas de GLP-1 y conlleva un mayor riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; P&#46; Mezquita Raya ha recibido honorarios como ponente de BMS-AZ&#44; Esteve&#44; FAES&#44; GSK&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; NovoNordisk&#44; Sanofi-Aventis y como consultor de BMS-AZ&#44; FAES y NovoNordisk&#46; Adem&#225;s ha participado en proyectos de investigaci&#243;n esponsorizados por Amgen&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly&#44; MSD&#44; NovoNordisk&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Sanofi-Aventis y Tolerx-GSK&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; R&#46; Reyes Garc&#237;a ha recibido honorarios como ponente de Esteve&#44; FAES&#44; GSK&#44; NovoNordisk y Sanofi-Aventis&#44; y participa o ha participado en proyectos de investigaci&#243;n esponsorizados por Amgen&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; NovoNordisk&#44; Roche y Tolerx-GSK&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Hipoglucemia severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Requiere intervenci&#243;n de otra persona para su correcci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipoglucemia documentada sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas t&#237;picos de hipoglucemia acompa&#241;ados de una medici&#243;n de glucemia capilar inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoglucemia asintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medici&#243;n de glucemia capilar inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl sin s&#237;ntomas t&#237;picos de hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoglucemia sintom&#225;tica probable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas t&#237;picos de hipoglucemia sin que se disponga de medici&#243;n de glucemia capilar&#44; pero que se supone corresponden a valores de glucemia menores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seudohipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas de hipoglucemia con valores de glucemia capilar mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Opciones para el tratamiento de la hipoglucemia&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa &#40;3 tabletas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 sobres o 3 cucharillas de postre de az&#250;car disueltas en agua<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de zumo o refresco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;una cucharada sopera&#41; de miel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un vaso de leche<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una pieza de fruta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 galletas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de hipoglucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto ponderal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Metformina&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplia experiencia cl&#237;nicaProbable reducci&#243;n de episodios cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas gastrointestinalesD&#233;ficit vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>Acidosis l&#225;ctica &#40;muy poco frecuente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplia experiencia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor durabilidad del control gluc&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Repaglinida&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosificaci&#243;n flexibleReduce la glucemia posprandial&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosificaci&#243;n frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pioglitazona&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor durabilidad del control gluc&#233;micoIncremento de HDL&#44; reducci&#243;n de TGPosible reducci&#243;n de episodios cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EdemasIncremento del riesgo de fracturaPosible incremento del riesgo de c&#225;ncer de vejiga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores &#8733; glucosidasas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No produce hipoglucemiaReduce glucemia posprandial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas gastrointestinalesDosificaci&#243;n frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores DPP-4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presentaciones combinadas con metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas de GLP-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos potenciales cardioprotectores y de mejor&#237;a de la funci&#243;n de las c&#233;lulas beta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas gastrointestinales &#40;leves y transitorios con agonistas de larga duraci&#243;n&#41;Dosificaci&#243;n relacionada con la ingesta &#40;agonistas de corta duraci&#243;n&#41;Inyectables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones cut&#225;neas post-inyecci&#243;n &#40;Exenatida semanal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corta duraci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exenatida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lixisenatida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Larga duraci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liraglutida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exenatida LAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Como prevenir y tratar las hipoglucemias farmacológicas
How to prevent and treat pharmacological hypoglycemias
R. Reyes Garcíaa,c, P. Mezquita Rayab,c,
Autor para correspondencia
pmr.csp@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Unidad de Endocrinología, Hospital General Universitario Rafael Méndez, Lorca, Murcia, España
b Unidad de Endocrinología, Nutrición y Riesgo Vascular, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, España
c Servicio de Endocrinología, Clínica San Pedro, Almería, España

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