Actualización clínica
Como prevenir y tratar las hipoglucemias farmacológicas
How to prevent and treat pharmacological hypoglycemias
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El uso de fármacos marcados con «*» se indica de forma jerárquica, en función de sus beneficios y/o perfil favorable de efectos adversos; el resto de fármacos incluidos en cada epígrafe deben usarse con precaución por este mismo motivo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">El problema clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un adecuado control glucémico es uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de la diabetes por su reconocido efecto en la prevención de complicaciones crónicas microvasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Conseguir este objetivo desde las fases precoces de la diabetes es prioritario, y en función de esto, en el momento actual se recomienda individualizar el objetivo de control glucémico en función de las características del paciente y de la evolución de la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, existe una relación inversa entre la intensificación del tratamiento y el riesgo de hipoglucemia, fundamentalmente en caso de tratamiento con sulfonilureas, glinidas y/o insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Así, en pacientes jóvenes, sin enfermedad cardiovascular, y con una corta evolución de la diabetes se recomienda alcanzar un control glucémico estricto, expresado como HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> inferior a 6,5%, siempre que esto se consiga sin un incremento del riesgo de hipoglucemia. Por contra, en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular y complicaciones microvasculares avanzadas o que presenten hipoglucemias inadvertidas, el control de la glucemia debe ser menos estricto y puede considerarse adecuado un objetivo de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> entre el 7 y el 8%, e incluso mayor del 8% si la esperanza de vida es corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipoglucemia se define como una situación en la que existe un valor bajo de glucemia plasmática que expone al individuo a un daño potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El valor establecido para la definición de hipoglucemia es 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ya que es el umbral de activación de la respuesta contrarreguladora en individuos sin diabetes y el límite superior a partir del cual se altera la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque la definición de hipoglucemia no está exenta de debate, esta es la más ampliamente aceptada. Es necesario además tener en cuenta que el umbral de percepción de la hipoglucemia puede variar, ya que en caso de hipoglucemia recurrente los síntomas de hipoglucemia se producen con valores inferiores de glucemia plasmática, mientras que los pacientes con mal control glucémico crónico pueden experimentar síntomas de hipoglucemia con valores mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La clasificación de la hipoglucemia se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Exposición del problema</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de hipoglucemia en la diabetes tipo 2 (DM2) varía en función de diferentes factores, y se incrementa a mayor tiempo de evolución y grado de deficiencia de insulina, así como en el caso de tratamiento con secretagogos y/o insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así, en diferentes estudios se ha reportado una incidencia de hipoglucemia que oscila entre 2,5 y 16,4 episodios por paciente y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En un amplio estudio observacional, la incidencia de hipoglucemia severa (11,8 episodios/100 pacientes/año) fue parecida en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se ha descrito una frecuencia de hipoglucemia grave, 7%, que es similar en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas o insulina, aunque la frecuencia de hipoglucemia no severa fue inferior (39%) en los tratados con sulfonilureas respecto al grupo de insulina (51%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las diferencias encontradas entre estudios, que pueden explicarse en parte por las diferencias en la definición de hipoglucemia y en el modo de evaluarla, podemos concluir que es un problema importante en pacientes con DM2, especialmente en los tratados con secretagogos y/o insulina. En un reciente estudio realizado en España se ha demostrado una frecuencia de hipoglucemia no severa de 0,35 episodios por paciente y semana en DM2 tratados con insulina basal y fármacos orales, 0,82 en pacientes en tratamiento con insulina bolo-basal y 0,57 en pacientes con DM2 en otros tratamientos insulínicos, lo que corresponde a una frecuencia anual de 18, 42 y 30 episodios, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto sanitario y el coste económico de las hipoglucemias son considerables. El mayor gasto se asocia a las hipoglucemias severas, aunque los costes directos sanitarios descritos en España para un episodio de hipoglucemia severa son muy variables según el estudio y oscilan entre 371 € si se resuelven en Atención Primaria, hasta 3.500 € en el ámbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Un estudio reciente realizado en España muestra que en un 24,4% de las hospitalizaciones en la DM2 corresponden a hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las hipoglucemias no severas tienen un menor impacto económico, y su coste medio se estima entre 30 y 35 €<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, por su mayor frecuencia también tienen una repercusión significativa como consecuencia de cambios en la medicación, incremento del consumo de tiras reactivas, incremento de las visitas a enfermería, mayor necesidad de educación sanitaria y absentismo laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagnóstico y tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia es necesaria la automonitorización de la glucemia capilar (AMGC). En caso de no disponer de glucómetro para comprobar la presencia de hipoglucemia, ante la presencia de síntomas compatibles se recomienda tratar como si fuera una hipoglucemia administrando 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa o equivalente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es necesario comprobar la glucemia y repetir el tratamiento si persisten valores inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Cuando se alcancen valores mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl se recomienda realizar una ingesta de hidratos de carbono para prevenir una nueva hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta esto, los pacientes tratados con fármacos que conlleven incremento del riesgo de hipoglucemia deberían disponer de glucómetro, tiras reactivas y formación acerca del tratamiento de la hipoglucemia. En el momento actual se recomienda evaluar el riesgo de hipoglucemia en cada visita de aquellos pacientes tratados con insulina y/o sulfonilureas o repaglinida mediante cuestionarios sencillos que el paciente puede realizar antes de entrar a la consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las recomendaciones acerca de la frecuencia de AMGC, en función de la situación y el tratamiento antidiabético utilizado, están recogidas en un documento de consenso de la Sociedad Española de Diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de hipoglucemia difiere según el mecanismo de acción de los fármacos antidiabéticos. El tratamiento con metformina conlleva un muy bajo riesgo de hipoglucemia cuando se usa en monoterapia y que es inferior al 0,3% por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En una revisión sistemática, el riesgo de hipoglucemia para inhibidores de dipeptidil-dipeptidasa (DPP)-4 y glitazonas es igualmente bajo y comparable al de la metformina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, el riesgo de presentar una hipoglucemia leve o moderada es de 3 a 7 veces superior en caso de tratamiento en monoterapia con sulfonilureas o glinidas comparado con metformina, glitazonas o inhibidores de DPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es interesante destacar que en esta revisión no se encontraron diferencias en cuanto al riesgo de hipoglucemia de sulfonilureas y glinidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del tratamiento influye en la frecuencia de la hipoglucemia. Así, los episodios de hipoglucemias no severas son más frecuentes con los tratamientos combinados que en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En este sentido, el riesgo relativo (RR) de hipoglucemia es de 5,8 para la combinación sulfonilurea-metformina frente a glitazona-metformina, y de 1,8 para metformina-glinida comparado con metformina-glitazona, sin diferencias significativas para la combinación metformina-glitazona respecto a metformina-IDPP4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agonistas del receptor de <span class="elsevierStyleItalic">glucagon-like-peptide</span> (GLP)-1 son un grupo terapéutico que se caracteriza por un bajo riesgo de hipoglucemia, efectos positivos sobre el peso y un potente efecto normoglucemiante, especialmente con los de mayor duración de acción (liraglutida y exenatida LAR). En el programa de ensayos clínicos <span class="elsevierStyleItalic">Liraglutide Effect and Action in Diabetes</span> (LEAD), la incidencia global de hipoglucemia asociada a liraglutida osciló entre 0,03 y 1,9 episodios por paciente y año. No se observaron diferencias en los episodios de hipoglucemia para la dosis de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, mientras que el riesgo de hipoglucemia en el grupo de liraglutida 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg fue bajo aunque ligeramente superior a placebo en los estudios en combinación con sulfonilurea: 0,47 vs. 0,17 eventos por paciente y año en el estudio LEAD-1-SU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, 0,6 vs. 0,2 eventos por paciente y año en LEAD-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, 0,06 y 1,2 (hipoglucemia mayor y menor respectivamente) vs. 0 y 1,0 episodios por paciente y año en LEAD-5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exenatida es un agonista de GLP-1 de origen animal, que también asocia un bajo riesgo de hipoglucemia. En los estudios DURATION-1-5 <span class="elsevierStyleItalic">(Diabetes Therapy Utilization: Researching Changes in A1<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, Weight and Other Factors Through Intervention with Exenatide Once Weekly)</span>, el 13% de los pacientes tratados con exenatida semanal y el 16% de los tratados con exenatida 2 veces al día presentaron algún episodio de hipoglucemia menor, aunque la incidencia en pacientes no tratados con sulfonilureas fue del 1% y menor del 1%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En cuanto al riesgo de hipoglucemia de los diferentes agonistas de GLP-1, en los ensayos clínicos de comparación directa la incidencia de hipoglucemia menor fue inferior en el grupo de liraglutida respecto a exenatida (liraglutida: 1,93 vs. exenatida: 2,60 episodios por paciente y año; RR: 0,55; IC 95%: 0,34-0,88; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0131) y fue similar frente a exenatida semanal (liraglutida: 10,8% vs. exenatida semanal: 8,9%; p 0,374), a pesar de un efecto significativamente superior de liraglutida sobre el control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,19,20</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de análogos de insulina ha demostrado reducir el riesgo de hipoglucemia comparado con las insulinas humanas. En un metaanálisis del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Clinical Excellence</span> (NICE), las tasas de hipoglucemia fueron significativamente menores en los pacientes tratados con insulina glargina (RR: 0,89; IC 95%: 0,83-0,96) o insulina detemir (RR: 0,68; IC 95%: 0,54-0,86) comparado con NPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones de tratamiento farmacológico, así como el coste, se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Guías clínicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento de la DM2 de la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> (ADA) y la <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of Diabetes</span> (EASD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> contemplan una aproximación terapéutica centrada en el paciente, considerando sus preferencias y comorbilidades, así como el riesgo de hipoglucemia a la hora de elegir un determinado tratamiento antidiabético. En este sentido, algunos de los algoritmos actuales de tratamiento de las diferentes sociedades científicas recomiendan el uso precoz de agonistas de GLP-1. Así, la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologist</span> propone su uso precoz asociado a metformina o en monoterapia cuando existe intolerancia o contraindicación a esta, priorizando su uso respecto a los inhibidores de DPP-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En las recomendaciones de la ADA-EASD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se contempla el uso de agonistas de GLP-1 en pacientes con DM2 en segundo escalón terapéutico por sus efectos positivos sobre el peso y por el bajo riesgo de hipoglucemia. Las diferentes guías no presentan un acuerdo total en el lugar en que deben posicionarse las diferentes modalidades de tratamiento en el algoritmo de tratamiento de la DM2, lo que sin duda está en parte influenciado por cuestiones económicas. Sin embargo, al no haber aún estudios de comparación directa entre varias modalidades de tratamiento, las guías clínicas son de ayuda en la práctica clínica diaria aunque el criterio clínico y la individualización de tratamiento son prioritarios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la clasificación, consecuencias y evaluación del riesgo de hipoglucemia la ADA ha publicado recientemente una guía actualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La frecuencia de AMGC según el tratamiento antidiabético y el riesgo de hipoglucemia fue establecida por la Sociedad Española de Diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Áreas de incertidumbre</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre hipoglucemia, mortalidad y eventos cardiovasculares debe ser adecuadamente definida, y los mecanismos responsables de esta asociación deben aclararse. Por otra parte, no está totalmente establecido si los episodios de hipoglucemia se asocian a disfunción cognitiva. Además, un metaanálisis reciente muestra un incremento de la mortalidad y un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares en los pacientes tratados con sulfonilureas respecto a aquellos tratados con otros tratamientos antidiabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Los autores concluyen, que aunque debe hacerse una interpretación cautelosa de los resultados, la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas no podrá establecerse totalmente hasta que se evalúe en diseños prospectivos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posible asociación entre los fármacos activos sobre el sistema incretina (inhibidores de DPP4 y agonistas de GLP1), y un mayor riesgo de pancreatitis ha sido recientemente objeto de controversia. Según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> existen datos de modelos animales que muestran efectos proliferativos sobre el páncreas exocrino que podrían explicar el incremento del número de casos de pancreatitis aguda comunicados en pacientes en tratamiento con agonistas de GLP-1 e inhibidores de DPP4. Sin embargo, otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> afirman que los beneficios de estos tratamientos superan claramente los posibles riesgos basándose en la ausencia de relación causal entre tratamiento con fármacos incretínicos y pancreatitis en humanos, la observación de elevación asintomática de lipasa y amilasa en pacientes con DM2 sin síntomas asociados de pancreatitis y a un posible sesgo en la comunicación de casos de pancreatitis, ya que el estudio que ha mostrado un mayor número de casos en pacientes tratados con estos fármacos utilizó datos del sistema de vigilancia de eventos adversos de la FDA en un periodo de especial alerta de la comunidad científica, lo que podría haber motivado un mayor reporte de casos no totalmente confirmados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En este sentido, se ha publicado un informe de la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> que establece que no existen datos concluyentes que confirmen que existe un mayor riesgo de efectos adversos pancreáticos asociado a agonistas de GLP-1, así como un informe conjunto de la ADA, EASD y la <span class="elsevierStyleItalic">International Diabetes Federation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que establece que la evidencia actual no es suficiente para cambiar los algoritmos previos de tratamiento ya establecidos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones y conclusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se trata de una paciente joven, con una corta evolución de la diabetes en la que según las recomendaciones actuales el objetivo de control glucémico debe ser HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 6,5%. Aunque la analítica realizada muestra valores cercanos a este objetivo, la paciente presenta hipoglucemias que no solo repercuten en la calidad de vida de la paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, sino que además son un criterio de mal control. Por lo tanto, deben realizarse modificaciones de tratamiento con el objetivo de evitar estas hipoglucemias y mejorar el control glucémico. Además, se trata de una paciente con obesidad en la que la elección de fármacos con efectos positivos sobre el peso sería deseable.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades de modificación del tratamiento en esta paciente serían varias. En primer lugar, sería necesario proporcionar información acerca de los cambios necesarios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), por su importancia durante todo el curso evolutivo de la diabetes. En cuanto a la modificación del tratamiento farmacológico, una opción sería suspender la sulfonilurea y sustituir por otro fármaco oral asociado a metformina como un inhibidor de DPP4 o pioglitazona. Esta última modalidad de tratamiento induce un incremento de peso, lo cual no parece deseable en caso de obesidad y, además se asocia a un aumento del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La asociación de un inhibidor de DPP4 a la metformina presenta una serie de ventajas entre las que destaca el bajo riesgo de hipoglucemia y la ausencia de incremento ponderal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En cuanto al control glucémico, la reducción de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> es similar a la observada para sulfonilureas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opción sería iniciar tratamiento con un agonista de GLP-1 asociado a metformina. Esta alternativa además de los efectos positivos sobre el peso conlleva un efecto normoglucemiante más potente, lo cual no solo permitiría alcanzar el objetivo de control glucémico, sino que mejoraría la evolución ponderal de la paciente. Por último, podría optarse por añadir insulina basal al tratamiento con metformina aunque esta opción carece de los efectos positivos sobre el peso descrito para los agonistas de GLP-1 y conlleva un mayor riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. P. Mezquita Raya ha recibido honorarios como ponente de BMS-AZ, Esteve, FAES, GSK, Lilly, MSD, Novartis, NovoNordisk, Sanofi-Aventis y como consultor de BMS-AZ, FAES y NovoNordisk. Además ha participado en proyectos de investigación esponsorizados por Amgen, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, NovoNordisk, Pfizer, Roche, Sanofi-Aventis y Tolerx-GSK.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. R. Reyes García ha recibido honorarios como ponente de Esteve, FAES, GSK, NovoNordisk y Sanofi-Aventis, y participa o ha participado en proyectos de investigación esponsorizados por Amgen, Boehringer-Ingelheim, NovoNordisk, Roche y Tolerx-GSK.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres336643" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318124" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres336644" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318123" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exposición del problema" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Guías clínicas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones y conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-04" "fechaAceptado" => "2013-12-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec318124" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipoglucemia" 1 => "Antidiabéticos" 2 => "Diabetes tipo 2" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec318123" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hipoglycemia" 1 => "Antidiabetics" 2 => "Type 2 diabetes" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 58 años con diabetes tipo 2 diagnosticada hace 3 años, en tratamiento con metformina 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y glimepirida 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Tras iniciar glimepirida hace 9 meses ha incrementado 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg su peso habitual, y presenta hipoglucemias frecuentes que han afectado a su capacidad para conducir. Su índice de masa corporal es 35,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Presenta además hipertensión arterial en tratamiento con telmisartán e hidroclorotiazida con adecuado control, e hipercolesterolemia en tratamiento con atorvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Acude a consulta para revisión, aporta fondo de ojo, con resultado normal y resultados de la analítica que muestra una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> de 7,0%, microalbuminuria negativa, colesterol total 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, HDL colesterol 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDL colesterol 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y triglicéridos 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La tensión arterial es de 129/81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, no presenta hipotensión ortostática, y la exploración neurológica periférica en miembros inferiores es normal. En resumen, se trata de una paciente joven, con una diabetes tipo 2 y obesidad, sin complicaciones crónicas, y con hipoglucemias frecuentes ¿Cómo deber ser evaluada y tratada esta paciente?</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 58 year-old woman with type 2 diabetes diagnosed 3 years before came to our clinic. Her treatment was metformin 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg every 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours and glimepiride 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg every 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours. After the initiation of glimepiride 9 months before her weight has increased 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, and she suffers frequent hypoglycemias which have affected her while driving. Her BMI is 35.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. She has a normal eye fund exam. She has hypertension treated with telmisartán and hidroclorotiazide with adequate control, and also hypercholesterolemia treated with atorvastatine 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg every 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours. Her blood test shows an HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> of 7.0%, normal values of microalbuminuria, total cholesterol 149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, HDL cholesterol 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDL cholesterol 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl and triglycerides 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Her blood pressure is 129/81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, there was no orthostatic hypotension, and her peripheral neurological examination shows normal results. 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How must this woman be evaluated and treated?</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1691 "Ancho" => 1589 "Tamanyo" => 253713 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (<span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Endocrinologists</span> [AACE]).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptado de la AACE <span class="elsevierStyleItalic">Comprehensive Diabetes Management Algorithm</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El algoritmo expresa las recomendaciones de tratamiento de la AACE en función de los valores iniciales de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y la presencia o no de síntomas. 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere intervención de otra persona para su corrección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoglucemia documentada sintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas típicos de hipoglucemia acompañados de una medición de glucemia capilar inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoglucemia asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición de glucemia capilar inferior a 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glucemia capilar mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495821.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de la hipoglucemia</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptado de Mezquita-Raya et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Opciones para el tratamiento de la hipoglucemia: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa (3 tabletas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o equivalente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 sobres o 3 cucharillas de postre de azúcar disueltas en agua<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de zumo o refresco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (una cucharada sopera) de miel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Un vaso de leche<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una pieza de fruta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 galletas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495822.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Esta opción es preferible ya que resuelve los síntomas con mayor rapidez.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de la hipoglucemia</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptado de Inzucchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Solo se incluyen los fármacos comercializados en España. Los fármacos marcados con «*» disponen de presentación genérica, el coste expresado se refiere a esta presentación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de hipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto ponderal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Metformina*</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplia experiencia clínicaProbable reducción de episodios cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas gastrointestinalesDéficit vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>Acidosis láctica (muy poco frecuente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Sulfonilureas*</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplia experiencia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor durabilidad del control glucémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Repaglinida*</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación flexibleReduce la glucemia posprandial. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosificación frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pioglitazona*</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor durabilidad del control glucémicoIncremento de HDL, reducción de TGPosible reducción de episodios cardiovasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EdemasIncremento del riesgo de fracturaPosible incremento del riesgo de cáncer de vejiga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores ∝ glucosidasas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No produce hipoglucemiaReduce glucemia posprandial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas gastrointestinalesDosificación frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Inhibidores DPP-4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presentaciones combinadas con metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Agonistas de GLP-1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↓ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos potenciales cardioprotectores y de mejoría de la función de las células beta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas gastrointestinales (leves y transitorios con agonistas de larga duración)Dosificación relacionada con la ingesta (agonistas de corta duración)Inyectables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones cutáneas post-inyección (Exenatida semanal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corta duración:</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exenatida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lixisenatida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Larga duración:</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Liraglutida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exenatida LAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Insulinas basales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">↑ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amplia experiencia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoglucemia (menor con análogos basales)Incremento de peso (menor con insulina detemir)Inyectables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ NPH+++ A. basales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab495823.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los diferentes antidiabéticos orales</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R.R. 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