Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen el principal origen de morbimortalidad en los países desarrollados1. La diabetes es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario debido al papel que desempeña como factor de alto riesgo cardiovascular2. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) afecta a más del 7% de la población, y su incidencia se está incrementando especialmente en los países en desarrollo y entre la población adolescente3–8. Los programas de intervención dirigidos a incrementar el ejercicio, combinados con una alimentación adecuada, son eficaces para retrasar el desarrollo de la enfermedad en sujetos de riesgo9–11. En este aspecto, el adecuado control metabólico es esencial para prevenir la aparición de las complicaciones microvasculares y macrovasculares que son, en última instancia, el origen principal de la morbimortalidad11–19. En la DM2 la complicación aguda más frecuente es la hipoglucemia; especialmente en los pacientes tratados con insulina y/o sulfonilureas16–18,20.

La diabetes es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no solo por su alta prevalencia, sino también por las complicaciones agudas y crónicas que produce, por su elevada tasa de morbimortalidad y sus repercusiones en la calidad de vida, ocasionando un elevado consumo de los recursos sanitarios15–17,21–24. Algunas estimaciones muestran que el coste anual de la diabetes solo en España oscilaría entre 710-2.873 millones de euros, lo que representaría un 1,5-6,2% del gasto sanitario público español23. Aunque estas cantidades podrían estar muy subestimadas, ya que solo la DM2 tendría un coste anual de 2.403 millones de euros, según el estudio CODE-222. En nuestro medio, el coste medio anual por paciente con DM2 varía entre los 1.088-5.279€21–24.

A pesar de las numerosas evidencias disponibles de la enfermedad1,2,15–17, no conocemos estudios que hayan determinado los costes asociados a las comorbilidades como sobrepeso (SP), obesidad (OBE) o hipertensión arterial (HTA), y el efecto de sus complicaciones (micro y macrovasculares). El objetivo del estudio fue evaluar las características clínicas (comorbilidades, síndrome metabólico [SM], control terapéutico, hipoglucemias y ECV) y económicas (uso de recursos y costes) asociadas a la DM2 según determinados patrones de comorbilidad, en situación de práctica clínica habitual en un ámbito poblacional.

La población de estudio estuvo formada por 52.370 sujetos≥40 años. De estos, 38.295 demandaron atención y, finalmente, se seleccionaron 26.845 pacientes. Por grupos de estudio un 14,0% (N=3.760; IC 95%: 13,7-14,2%) pertenecieron al grupo con diagnóstico de DM2, y un 86,0% (N=23.085) al grupo de referencia/control (fig. 1).

Figura 1.

Esquema general del estudio.

(0,1MB).

En la tabla 1 se describen las características basales de la serie estudiada según los grupos/subgrupos de pacientes. En el modelo de regresión logística, la DM2 se asoció mayoritariamente con la OBE OR=2,8 (IC 95%: 2,4-3,1), la HTA OR=2,4 (IC 95%: 2,2-2,6), y el SP OR=1,9 (IC 95%: 1,7-2,2); y en menor probabilidad con la dislipemia OR=1,5 (IC 95%: 1,4-1,7), la cardiopatía isquémica OR=1,5 (IC 95%: 1,1-2,0), el accidente cerebrovascular OR=1,4 (IC 95%: 1,1-1,8), los varones OR=1,2 (IC 95%: 1,1-1,3) y la edad OR=1,2 (IC 95%: 1,1-1,3), p<0,05. La distribución del grupo de DM2 por subgrupos de factores fue la siguiente: 6,7% con DM2 solo (N=253; IC 95%: 5,9-7,5%), 7,0% con DM2-HTA (N=263; IC 95%: 6,2-7,8%), 15,4% con DM2-SP (N=579; IC 95%: 14,2-16,6%), 10,7% con DM2-OBE (N=403; IC 95%: 9,7-11,7%), 26,1% con DM2-HTA-SP (N=980; IC 95%: 24,7-27,5%) y 34,1% con DM2-HTA-OBE (N=1.282; IC 95%: 32,6-35,6%).

La distribución de las complicaciones microvasculares, la prevalencia del SM, la medicación farmacológica antidiabética y las hipoglucemias de los pacientes con DM2 se detallan en la tabla 2. La prevalencia del SM en la DM2 fue del 75,4% (IC 95%: 74,0-75,8%), siendo mayor en los subgrupos DM2-OBE (75,8%), DM2-HTA-SP (78,7%) y, sobre todo, en DM2-HTA-OBE (98,7%), p<0,01, respectivamente. El consumo de antidiabéticos fue del 85,3% y el de hipoglucemias del 37,5% (en AP: 41,3%). En el grupo control cabe destacar una reducción de los niveles de triglicéridos (118,6 vs. 115,2mg/dl; p<0,001) y de colesterol total (209,8 vs. 207,3mmHg; p<0,001); mientras que el grupo con DM2 muestra unas reducciones superiores (150,8 vs. 141,8mg/dl; p<0,001) y de colesterol total (191,1 vs. 182,0mmHg; p<0,001). Estas diferencias también se mostraron en todos los subgrupos analizados. El 60,0% de los pacientes con DM2 mostraron un adecuado control metabólico (IC 95%: 58,4-61,6%).

Los sujetos con DM2 en comparación con los del grupo control/referencia utilizaron más visitas médicas en AP (26,9 vs. 15,4; p<0,001), días de hospitalización (0,6 vs. 0,2; p=0,001) y visitas en atención especializada (1,2 vs. 0,2; p<0,001). No hubo diferencias en los días de incapacidad laboral. Por subgrupos de DM2, el uso de recursos fue más destacado en los pacientes con DM2-HTA-SP y DM2-HTA-OBE. El modelo de costes brutos y corregidos (por covariables) según los grupos de estudio, se describe en la tabla 3. En los costes sanitarios, el 89,0% correspondieron a costes en AP (medicación: 60,5%, visitas médicas: 15,8%) y el 11,0% en atención especializada (visitas médicas: 3,2%). El promedio/unitario de los costes totales de los sujetos con DM2 en comparación con el de control/referencia fueron superiores (4.908€ frente a 2.645€; p<0,001). En el modelo corregido (ANCOVA) fueron de 4.458€ (IC 95%: 4.269-4.647€) vs. 2.784€; (IC 95%: 2.710-2.858€); p<0,001. Además, los costes sanitarios de los pacientes con DM2 fueron superiores en los sujetos con mal control metabólico (HbA1c<7%; 4.118 vs. 3.406€, p<0,001), la presencia de SM (4.128 vs. 3.048€, p<0,001) y/o presentar antecedentes de ECV previo (5.448 vs. 3.418€, p<0,001).

Los pacientes con DM2 en comparación con el grupo control mostraron mayores tasas en todos los episodios; destacando los ECV (4,7 vs. 1,7%, p<0,001), insuficiencia renal (1,8 vs. 0,6%, p<0,001) e infecciones genitourinarias (11,2 vs. 8,6%, p<0,001). Por subgrupos (DM2 solo, DM2-HTA, DM2-SP, DM2-OBE, DM2-HTA-SP y DM2-HTA-OBE), las tasas de ECV fueron del 4,7; 4,6; 2,1; 5,0; 4,8 y 5,6%, respectivamente (p<0,001), las de insuficiencia cardíaca del 1,6; 0,8; 1,2; 1,5; 1,8 y 2,6%, respectivamente (p<0,001), las de insuficiencia renal del 0,1; 1,9; 0,3; 1,0; 3,4 y 1,9%, respectivamente (p<0,001), y las de infección genito-urinaria del 10,7; 13,7; 8,3; 9,2; 11,1 y 12,7%, respectivamente (p<0,001). Las diferencias fueron estadísticamente significativas en los subgrupos DM2-HTA-SP y DM2-HTA-OBE (en todos los episodios).

En el modelo de regresión logística (corregido por covariables), la presencia de ECV en los pacientes diabéticos se asoció al bajo control metabólico de la DM2 (OR=2,8); al sexo masculino (OR=2,3); OBE (OR=1,8); dislipemia (OR=1,7); HTA (OR=1,5), y SP (OR=1,4). Mientras que las hipoglucemias se asociaron con dislipemia (OR=1,5), OBE (OR=1,7) y la comorbilidad general (índice de Charlson, OR=1,3). A su vez, los costes sanitarios (corregido por covariables) se asociaron a los reingresos hospitalarios (ß=0,432), la edad (ß=0,196), la OBE (ß=0,117), el mal control metabólico (ß=0,093) y la hipoglucemia (ß=0,052).

Este estudio demuestra que los pacientes con DM2 presentan una elevada asociación con la OBE, HTA y SP, circunstancia que puede ocasionar mayores tasas de ECV (complicaciones) y costes sanitarios durante la progresión de la enfermedad. La singularidad del estudio reside en la medida conjunta de las variables analizadas (control metabólico, complicaciones y costes), por lo que puede considerarse como una fortaleza del estudio.

Los resultados del estudio resaltan la asociación de la DM2 con el SP, la OBE y la HTA8–11,13,14,17. Llama la atención que el grupo con DM2-HTA-OBE fue más prevalente que el de DM2-HTA-SP; esta circunstancia podría ser debida a un efecto casual, aunque la explicación más plausible consistiría en que en el subgrupo con SP son pacientes de mayor edad, y podrían presentar una reducción del tejido adiposo12,13. Los resultados observados de la prevalencia del SM son consistentes con otros estudios publicados33,34; mientras que los del control metabólico son parecidos o ligeramente superiores a los datos consultados en la literatura13,14,35,36. Esta circunstancia puede ser debida a que nuestros datos son de más reciente aparición; no obstante, aun queda un cierto margen de mejora, tal como se indica en las sociedades científicas15,16. La DM2 es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, por las complicaciones que produce y un elevado consumo de los recursos sanitarios que genera15,16. La tasas de hipoglucemias fueron del 37,5%; y no hubo diferencias entre los subgrupos estudiados, por lo que podría suponerse que el perfil de tolerancia y seguridad (propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas) de los pacientes, junto a la distribución de los IDPP4 fue parecido entre los subgrupos analizados.

El análisis de los costes debe ser interpretado como una fortaleza del estudio. Estos se asociaron a los reingresos (ECV), la edad, la OBE, el mal control metabólico y la hipoglucemia. En este sentido, los limitados estudios existentes muestran que cuanto mayor sea el cumplimiento y el control metabólico de estos pacientes, menor es el riesgo de hospitalización37. No obstante, la variabilidad en los estudios revisados fue alta, circunstancia que dificulta la comparación de los resultados. En general, nuestros resultados son consistentes con estos estudios22,23, destacando la asociación de la hipoglucemia con los costes38–40. Ballesta et al.41 en una muestra de 517 pacientes con DM2, estimaron un coste anual directo asociado a la diabetes de 2.504€. Los autores encontraron una asociación significativa entre los costes totales asociados a la DM2 y las variables tiempo de evolución de la diabetes, valor promedio de la HbA1c y presencia de complicaciones. Giorda et al.42, reafirman la tesitura que una terapia eficaz con un buen control metabólico puede reducir el riesgo de complicaciones y representa una estrategia válida desde un punto de vista económico. Con las limitaciones comentadas con anterioridad, nuestros resultados estarían en consonancia con los datos revisados43.

Las posibles limitaciones del estudio inciden en el diagnóstico preciso de la DM2, el posible sesgo de clasificación de los pacientes y en la medida operativa de los costes, atribuibles al sistema de información desarrollado. Otras limitaciones del estudio consisten en la falta de medida de algunas variables (cumplimiento terapéutico, nivel socioeconómico, etc.), aunque su distribución también debería de ser parecido en los grupos de estudio (variables clínicas) analizados. Otra limitación del estudio se refiere a la medida de la hipoglucemia, puesto que solo se identificaron los episodios en los que el paciente requirió asistencia sanitaria y esta quedó documentada, por lo que podría hacer un infradiagnóstico de los casos. Desde un punto de vista estrictamente farmacoeconómico parece mucho más atrayente analizar el gasto en función de los parámetros que potencialmente pudieran ser modificables como la presencia o no de hipoglucemias, el control metabólico o incluso el control de otros factores de riesgo asociados, por lo que esta circunstancia podría interpretarse como una limitación del estudio. Otra de las limitaciones del estudio está en relación con el control metabólico; de forma general se considera un buen control metabólico A1c<7%, pero esto está en discusión hoy en día en función de la actual recomendación de individualizar los objetivos. Otra limitación del estudio podría deberse a no haber incluido a los pacientes con DM2 y a los de edad inferior a 40 años, aunque su repercusión es escasa.

Las perspectivas futuras que nos ofrece este estudio se centran en replicarlo en otras instituciones sanitarias, así como mejorar las estrategias realizadas por equipos pluridisciplinares que promuevan intervenciones efectivas en la reducción de la OBE, en las que los pacientes estén altamente comprometidos en su autocuidado. En conclusión, la DM2 tiene una asociación importante con la OBE, HTA y SP. La DM2-OBES origina más coste que la DM2-HTA. La presencia de estos factores en la DM2 puede ocasionar mayores tasas de ECV y costes sanitarios en el sistema nacional de salud.

Trabajo financiado por Bristol-Myers Squibb y Astra-Zeneca.

Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de intereses.

Concepción y diseño del manuscrito: A. Sicras, R. Navarro y J. Ibáñez.

Recogida de los datos: A. Sicras.

Análisis e interpretación de los datos: A. Sicras.

La redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido: A. Sicras, R. Navarro y J. Ibáñez.