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El CO es un gas incoloro, inodoro y no irritante; su afinidad por la hemoglobina es 200 veces superior a la del oxígeno, por lo que a partir de pequeñas exposiciones genera carboxihemoglobina (COHb)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La exposición a cantidades moderadas ocasiona cefalea, náuseas, debilidad muscular o vértigo que pueden simular un resfriado, y es frecuente que no se diagnostique adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Las intoxicaciones más importantes son potencialmente graves y pueden causar confusión, convulsiones, pérdida de conciencia e, incluso, la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de los niveles de COHb venosa está indicada para el diagnóstico, aunque su fiabilidad decrece a medida que pasa el tiempo desde la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los niveles de COHb dependen de múltiples factores, como la magnitud de la exposición, la ventilación alveolar, el volumen de sangre y la actividad metabólica. En los adultos en reposo estos niveles están influenciados predominantemente por el nivel de CO en el ambiente y la duración de la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Un nivel de COHb superior al 3% en no fumadores o mayor al 10% en los fumadores confirma la exposición al CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, algunos estudios indican que el nivel de COHb no se correlaciona con la presencia o ausencia de síntomas iniciales o con las secuelas posteriores, las cuales se pueden atribuir a mecanismos inflamatorios desencadenados por la intoxicación más que a la hipoxia en sí misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La detección de personas intoxicadas asintomáticas es inusual puesto que generalmente solo acuden a los servicios de urgencias quienes presentan algún tipo de sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio fue describir un brote de intoxicación por CO que afectó de forma masiva a los telespectadores de un partido de fútbol, y comparar los casos confirmados sintomáticos con los asintomáticos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 2 de febrero de 2015 la Unidad de Epidemiología de Lleida recibió la notificación de que más de 30 personas de una peña de fútbol habían contactado con el servicio de urgencias del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida durante la noche anterior por una supuesta intoxicación por CO procedente de una estufa de butano en un local social. Se diseñó un estudio epidemiológico para describir el brote, los afectados y los factores asociados a la intoxicación y a la presencia de síntomas clínicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contactó con el ayuntamiento y los responsables de la peña de fútbol y se obtuvo una lista exhaustiva de las personas expuestas. También se realizó una inspección ocular del local de la exposición, en la cual se constató la existencia de una estufa de butano de uso para exteriores. Se realizó una encuesta epidemiológica a los sujetos expuestos y se revisó su historia clínica. Se recogió información sobre variables epidemiológicas (tiempo de exposición y distancia respecto a la estufa), clínicas (antecedentes de enfermedades crónicas, hábitos tóxicos y síntomas), de laboratorio (niveles de COHb) y de tratamiento (oxígeno y cámara hiperbárica). Se utilizó la definición de «caso confirmado» de los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control</span> de Atlanta: paciente no fumador con COHb ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5% o fumador con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. También se consideraron como casos probables aquellos pacientes con síntomas compatibles (2 o más de los siguientes: cefalea, náuseas, pérdida de fuerza, vértigo, desorientación, disnea, nerviosismo o convulsiones), pero sin una determinación de COHb, o bien realizada pasadas más de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la exposición.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calculó la tasa de ataque y se elaboró la curva epidémica. Se realizó un análisis bivariado para comparar los pacientes que cumplían la definición de caso con el resto de expuestos. También se compararon los casos confirmados con clínica respecto a los casos confirmados asintomáticos. La existencia de asociación estadística se estudió con la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas o la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis cuando una de ellas era cuantitativa. Se consideraron significativos los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron las 39 personas expuestas. Su edad media fue de 43,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,1) y 11 (28,2%) eran mujeres. Nueve (23,1%) sufrían alguna enfermedad o trastorno crónico previo, como hipertensión arterial (6, 66,7%), diabetes (4, 44,4%) o cardiopatía isquémica (2, 22,2%). El tiempo medio de exposición fue de 52,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21,0) y la distancia media respecto a la estufa de 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5). La mayoría de los casos (31) se confirmaron mediante la determinación de COHb en sangre. Solo 3 de los expuestos se consideraron casos probables al presentar síntomas compatibles, pero sin una determinación fiable de COHb.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ataque fue muy elevada (34, 87,2%). Los síntomas de los pacientes fueron: cefalea (50%), náuseas (20,6%), pérdida de fuerza (20,6%), vértigo (14,7%), desorientación (8,8%), disnea (8,8%), vómitos (2,9%), nerviosismo (2,9%), síncope (2,9%) y convulsiones (2,9%). La media de los niveles de COHb fue de 13,9% (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,8). Treinta y tres pacientes (97,1%) de los casos precisaron oxigenoterapia y 13 (39,4%) se remitieron para tratamiento en cámara hiperbárica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspección ocular del lugar de la exposición permitió constatar la existencia de una estufa de gas butano que, a pesar de ser de uso exclusivo para exteriores, se utilizaba para calentar de forma rápida un local de unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> que utilizaba la peña de fútbol de Vilanova de la Barca (Lleida) para visionar los partidos de fútbol. La estufa se encendió aproximadamente a las 19:30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y sobre las 20:15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ya se presentaron los primeros casos. El partido de fútbol empezó a las 20:30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y, según la curva epidémica, el mayor número de casos se presentó a la mitad del partido (entre las 21:15 y las 21:30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparación con los casos asintomáticos, los sujetos con síntomas presentaron una media de edad superior (48,0 versus 16,5; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003) y, lógicamente, un mayor nivel de COHb (13,9% versus 4,6%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El riesgo de intoxicación no se asoció con la distancia a la estufa ni con el tiempo de exposición, aunque el estudio careció de potencia estadística para dilucidar dicha asociación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Diez pacientes (29,5%) de casos confirmados no presentaron síntomas (29,5%). Los casos asintomáticos tuvieron niveles de COHb similares a los casos sintomáticos (13,6% versus 15,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), pero un tiempo de exposición inferior (38,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 53,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,036) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio describe una intoxicación masiva por CO con una tasa de ataque muy elevada debido al uso inadecuado de una estufa de butano en el interior de un local social. La intoxicación comportó una potencial gravedad para los afectados y casi un 40% de los pacientes precisó tratamiento con oxígeno en cámara hiperbárica. Se observó un porcentaje elevado de personas expuestas con niveles de COHb compatibles con la definición de casos confirmados que fueron asintomáticos y que también precisaron tratamiento en cámara hiperbárica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tiene importantes implicaciones. La tasa de ataque fue extremadamente elevada (87,2%), lo cual sugiere que los niveles ambientales del CO fueron muy altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. Ello es compatible con las concentraciones tan elevadas de COHb observadas en los casos (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,9%), que fueron similares a las descritas en otros brotes con casos graves publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Los jóvenes presentaron un riesgo inferior de intoxicación que podría explicarse, entre otros factores, por una menor exposición debida a su mayor movilidad y a entradas y salidas del local. Está documentado que la respuesta a las exposiciones al CO varía con la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Los niños y adolescentes, aunque podrían presentar síntomas más precoces, se recuperarían más rápido debido a su menor volumen de sangre y a una mayor ventilación por unidad de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incidente generó una importante alarma en el grupo de afectados que motivó el que todos los expuestos contactaran con los servicios de urgencias. Esto permitió constatar que un porcentaje elevado de personas asintomáticas presentaron niveles de COHb compatibles con la definición de caso (29,5%) y que también precisaran oxigenoterapia o tratamiento en cámara hiperbárica. De hecho, los casos asintomáticos presentaron unos niveles de COHb similares a los de los casos sintomáticos. El porcentaje de intoxicados por CO que permanecen asintomáticos en los brotes publicados es, en general, desconocido porque solo suelen acudir a los servicios sanitarios las personas con síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9,11</span></a>. Este estudio sugiere que este porcentaje podría ser importante. En consecuencia, todas las personas expuestas a niveles elevados de CO, en el contexto de una exposición colectiva, deberían ser evaluadas y determinarse los niveles de COHb por si pudieran beneficiarse de oxigenoterapia o tratamiento en cámara hiperbárica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4,12</span></a>. El riesgo de secuelas en las personas intoxicadas puede ser elevado y diversos estudios indican que el oxígeno hiperbárico podría tener un beneficio potencial para prevenirlas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7,12</span></a>. El tratamiento con oxígeno hiperbárico eleva la concentración arterial y las tensiones de oxígeno en los tejidos, promueve la eliminación del CO y reduce el estrés oxidativo y la inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. De hecho, se recomienda que los pacientes intoxicados por CO tengan un seguimiento médico después del alta. La tasa de recuperación después de la intoxicación es variable y, a menudo, complicada por el desarrollo de secuelas que pueden persistir después de la exposición o desarrollarse semanas después de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estufa de butano causante de la intoxicación se había usado con anterioridad. Dos días antes, un socio de la misma peña con una insuficiencia renal previa presentó un cuadro sincopal mientras estaba sentado al lado de la estufa. Sin embargo, dicho episodio no se relacionó con una potencial intoxicación por CO. Este caso puede ser revelador de posibles episodios de intoxicación previos inadvertidos. De hecho, se pueden producir intoxicaciones sin traducción clínica, como se ha demostrado en el brote que describimos, o cuadros clínicos leves que no se diagnostican como una intoxicación por CO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9,11,17,18</span></a>. Por ello, es importante que los servicios de urgencias, ante cuadros inespecíficos de cefalea, náuseas, debilidad muscular o vértigo consideren una posible intoxicación por CO, especialmente en época invernal, como causa de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1,11,17,18</span></a>. Además, debido a la crisis económica, el uso de sistemas de calefacción más económicos puede comportar mayor exposición y riesgo de intoxicaciones por CO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. De ahí la importancia de que tanto la población como los profesionales sanitarios dispongan de la información necesaria para su prevención y detección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2,18,19</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras medidas que pueden contribuir al control de estas intoxicaciones son el uso adecuado de los dispositivos de calefacción y calentadores de agua sanitaria, evitar el uso de motores de combustión en el interior de las viviendas, la inspección periódica de los dispositivos para asegurar su correcto funcionamiento y la disponibilidad de dispositivos de alarma para detectar niveles elevados de CO en situaciones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta algunas limitaciones. Las determinaciones de COHb a los pacientes se realizaron cuando contactaron con los servicios de urgencias. La mayoría contactaron entre 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde la exposición, pero algunos lo hicieron al día siguiente, cuando habían transcurrido más de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Como los niveles de COHb disminuyen rápidamente a medida que transcurre el tiempo desde la exposición, los que se detectaron serían menores a los que realmente estuvieron expuestos los pacientes. La mayoría de pacientes llegaron al local al inicio del partido de fútbol, pero algunos llegaron antes para encender la estufa, con lo que la curva epidémica no es un fiel reflejo del inicio de la exposición en todos los expuestos. El tiempo de exposición y la distancia a la estufa fueron difíciles de determinar dado que algunas personas cambiaron de posición a lo largo de la retrasmisión del partido e incluso, especialmente niños, salieron alguna vez del local.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se reporta un brote de intoxicación por CO en el que se constató un elevado porcentaje de personas intoxicadas (según los niveles de COHb) asintomáticas. Por ello, se recomienda valorar la COHb a todas las personas expuestas en los brotes de intoxicación por CO, aunque no tengan síntomas. Se debe informar a la población y a los profesionales sanitarios del riesgo de intoxicación por CO, especialmente en invierno cuando se utilizan sistemas de calefacción que pueden generar CO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres750241" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec752995" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres750242" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec752996" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-01-29" "fechaAceptado" => "2016-04-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec752995" "palabras" => array:5 [ 0 => "Intoxicación" 1 => "Monóxido de carbono" 2 => "Brote" 3 => "Epidemiología" 4 => "Asintomáticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec752996" "palabras" => array:5 [ 0 => "Poisoning" 1 => "Carbon monoxide" 2 => "Outbreak" 3 => "Epidemiology" 4 => "Asymptomatic" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo fue estudiar un brote de intoxicación por monóxido de carbono (CO) y las características de los casos asintomáticos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 2 de febrero de 2015 un grupo de más de 30 telespectadores de un partido de fútbol contactó con el servicio de urgencias por una supuesta intoxicación por CO procedente de una estufa de butano. Se realizó una inspección ocular del local de la exposición y un estudio epidemiológico descriptivo. Según el tipo de variables, la existencia de una asociación estadística se estudió con la prueba exacta de Fisher o el test de Kruskal-Wallis.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se vieron afectados 34 de 39 sujetos (87,2%). Los expuestos tenían una media de edad de 43,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,1) y el 28,2% (11/39) eran mujeres. El tiempo de exposición fue de 52,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21,0) y la distancia a la estufa de 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m (DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5). Los síntomas más frecuentes fueron cefalea (50%), náuseas (20,6%), pérdida de fuerza (20,6%) y vértigo (14,7%). Los niveles de carboxihemoglobina (COHb) fueron muy elevados (13,8%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,8). El 97,1% precisó oxigenoterapia y el 39,4% tratamiento en cámara hiperbárica. Un 29,5% de los casos no presentaron síntomas, y respecto a los casos sintomáticos, estos mostraron niveles similares de COHb (13,6% vs. 15,3%, diferencia no significativa), pero un tiempo de exposición inferior (38,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min vs. 53,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,036).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casi una tercera parte de las personas expuestas fueron asintomáticas aun con niveles de COHb similares a los casos sintomáticos, e incluso la mayoría precisaron tratamiento con oxígeno en cámara hiperbárica.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective was to study a mass carbon monoxide (CO) poisoning and the characteristics of the asymptomatic cases.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">On the 2nd of February, 2015, a group of more than 30 television viewers of a football match contacted the emergency department due to suspected CO poisoning from a butane stove. A visual inspection of the location of the exposure and a descriptive epidemiological study were conducted. Based on the type of variable, the presence of a statistical association was studied with Fisher's exact test or the Kruskal-Wallis test.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thirty-four of the 39 individuals were affected (87.2%). The exposed individuals had a mean age of 43.8 years (SD, 22.1), and 28.2% (11/39) were women. The time of exposure was 52.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (SD, 21.0), and the mean distance from the oven was 4.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m (SD, 2.5). The most common symptoms were headache (50%), nausea (20.6%), weakness (20.6%) and dizziness (14.7%). The carboxyhaemoglobin (COHb) levels were very high (13.8% ±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.8%). Some 97.1% of the individuals required oxygen therapy, and 39.4% required hyperbaric chamber treatment. Some 29.5% of the cases had no symptoms but showed COHb levels similar to those that did have symptoms (13.6% vs. 15.3%, nonsignificant difference). The asymptomatic cases had a shorter exposure time (38.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min vs. 53.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.036).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Almost a third of the exposed individuals were asymptomatic, even with COHb levels similar to those of the symptomatic patients, and the majority of these asymptomatic patients even required oxygen treatment in a hyperbaric chamber.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 794 "Ancho" => 1488 "Tamanyo" => 66474 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva epidémica de aparición de casos en un brote de intoxicación por monóxido de carbono por una estufa de butano.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">COHb: carboxihemoglobina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No caso n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Género</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (29,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 (70,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (80,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,9 (19,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,6 (16,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumador</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (14,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 (85,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (80,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades crónicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (26,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (73,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">COHb (%)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13,9 (5,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,6 (2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metros desde la estufa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,0 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,4 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Minutos de exposición</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51,3 (21,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60,0 (21,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1239647.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Media y desviación estándar.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de casos y «no casos» tras la exposición al monóxido de carbono</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">COHb: carboxihemoglobina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sintomáticos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Asintomáticos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Género</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (19,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (30,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (80,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (70,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50,7 (17,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,8 (22,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumador</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (14,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (10,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (85,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (90,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades crónicas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 (28,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (30,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (71,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (70,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">COHb (%)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,3 (5,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13,6 (3,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metros desde la estufa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,0 (2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,8 (2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Minutos de exposición</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,3 (21,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,3 (21,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,036 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1239648.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Media y desviación estándar.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de casos confirmados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31) sintomáticos y asintomáticos tras la exposición al monóxido de carbono</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Carbon monoxide poisoning in patients presenting to the emergency department with a headache in winter months" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. 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