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generalmente sim&#233;trico y sin efecto masa&#44; a nivel de la protuberancia&#44; pudiendo afectar otras localizaciones&#46; Tanto la cl&#237;nica como las lesiones en la RM mejoran e incluso llegan a desaparecer con tratamiento corticoideo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una enfermedad de origen desconocido&#44; aunque los hallazgos descritos por la anatom&#237;a patol&#243;gica y la respuesta al tratamiento con inmunosupresores hacen sospechar un origen autoinmune&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su diagn&#243;stico es necesario realizar un estudio riguroso con el fin de excluir otros procesos con cl&#237;nica e imagen parecida&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos uno de los primeros casos con sospecha diagn&#243;stica de CLIPPERS descritos en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; El enfermo ten&#237;a afectada la protuberancia y fosa posterior y tambi&#233;n del esplenio del cuerpo calloso y t&#225;lamo derecho&#44; con lesiones de mayor tama&#241;o y morfolog&#237;a nodular&#44; lo que no hemos encontrado descrito previamente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 68 a&#241;os de edad&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular y protrusiones discales lumbares&#46; Segu&#237;a tratamiento con diltiazem&#44; acenocumarol y olmesart&#225;n&#46; Fue ingresado porque desde hac&#237;a unos 2 meses presentaba mareo e inestabilidad para la marcha&#44; con visi&#243;n doble&#44; lo que hab&#237;a empeorado en los &#250;ltimos 20 d&#237;as&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n neurol&#243;gica inicial mostraba intrusiones sac&#225;dicas&#44; con nistagmo horizontal en la mirada a la izquierda y vertical&#44; sobre todo en la mirada hacia abajo&#44; inagotable&#46; Refer&#237;a visi&#243;n doble en dichas posiciones de la mirada&#44; sin objetivarse claras paresias en la motilidad ocular&#46; Presentaba temblor postural bilateral en miembros superiores y leve dismetr&#237;a en extremidades izquierdas&#46; La marcha era at&#225;xica&#44; sin clara lateralizaci&#243;n&#44; e inestabilidad en la prueba de Romberg tanto con ojos abiertos como cerrados&#46; No fue capaz de realizar marcha en t&#225;ndem&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM cerebral mostr&#243; hiperintensidades de se&#241;al afectando al esplenio del cuerpo calloso&#44; t&#225;lamo derecho&#44; tronco encef&#225;lico y vermis cerebeloso en las secuencias T2 y FLAIR&#44; con realce lineal y nodular de las mismas tras la administraci&#243;n de contraste intravenoso&#44; sin efecto masa ni edema perilesional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La RM medular no mostraba alteraciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de laboratorio incluy&#243;&#58; hemograma&#44; VSG&#44; PCR&#44; coagulaci&#243;n b&#225;sica&#44; glucemia&#44; urea&#44; perfil hep&#225;tico y renal&#44; iones completos&#44; hormonas tiroideas&#44; proteinograma e inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#44; ECA&#44; B2-microglobulina&#44; vitaminas B<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; B<span class="elsevierStyleInf">6</span> y B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#58; en valores normales&#46; El estudio de inmunidad fue negativo&#44; test&#225;ndose&#58; ANA&#44; ANCA&#44; anti-nDNA&#44; ENA&#44; anti-TPO y anticuerpos asociados a s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&#58; anti-Hu&#44; anti-Yo&#44; anti-Ri&#44; anti-CV2&#44; anti-Ma 1 y 2&#44; anfifisina&#44; anti-GAD&#44; anti-NMDA&#44; AMPA 1 y 2&#46; Los estudios serol&#243;gicos&#44; entre los que se realizaron citomegalovirus&#44; virus herpes simple 1 y 2&#44; virus varicela z&#243;ster&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>&#44; pruebas trepon&#233;micas&#44; VIH&#44; virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y B&#44; y PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Tropheryma whippeli</span>&#44; &#250;nicamente se demostr&#243; la presencia de IgG positiva para el virus de Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; siendo su IgM y el resto de serolog&#237;as y PCR citadas negativas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bioqu&#237;mica del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; &#250;nicamente mostr&#243; 4 c&#233;lulas con una discreta pleocitosis linfoc&#237;tica sin atipias&#46; Los cultivos y serolog&#237;as del mismo&#44; adem&#225;s de la prote&#237;na 14-3-3 y el virus JC&#44; fueron negativos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se complet&#243; el estudio con una tomograf&#237;a computarizada t&#243;raco-abd&#243;mino-p&#233;lvica y una ecograf&#237;a testicular&#44; que no mostraron hallazgos relevantes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras iniciar tratamiento con corticoides&#44; el paciente present&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica desapareciendo la visi&#243;n doble y refiriendo menor inestabilidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue dado de alta y fue citado en la consulta un mes despu&#233;s&#46; Refer&#237;a de nuevo la misma sintomatolog&#237;a coincidiendo con la suspensi&#243;n de los corticoides&#46; Por ello se indic&#243; nuevo ingreso y neuroimagen&#44; donde se observ&#243; empeoramiento de las lesiones&#44; extendi&#233;ndose a mesenc&#233;falo&#44; con mayor afectaci&#243;n de la protuberancia y parte superior del bulbo&#44; reaparici&#243;n de las lesiones en el cerebelo y ped&#250;nculos cerebelosos medios&#44; y con un realce fundamentalmente lineal con zonas algo m&#225;s nodulares en vermis&#44; protuberancia&#44; esplenio del cuerpo calloso y sustancia blanca subcortical del l&#243;bulo occipital izquierdo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inici&#243; de nuevo la corticoterapia con r&#225;pida mejor&#237;a cl&#237;nica y en la RM realizada 13 d&#237;as despu&#233;s se hab&#237;a producido una resoluci&#243;n de todas las lesiones parenquimatosas y desaparici&#243;n del realce&#44; persistiendo &#250;nicamente alg&#250;n realce fino en la parte inferior de la protuberancia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el alta y durante el control ambulatorio&#44; present&#243; nuevo empeoramiento 2 meses despu&#233;s encontr&#225;ndose en pauta descendente de corticoterapia&#46; Se indic&#243; nuevo ingreso en el que se realizaron una biopsia de m&#233;dula &#243;sea&#44; sin evidenciarse datos de infiltraci&#243;n por linfoma&#44; y PET cuerpo entero en el que no se objetivaron focos hipermetab&#243;licos sugestivos de lesiones tumorales metab&#243;licamente activas&#46; Finalmente se complet&#243; el estudio con una biopsia cerebral en la que no se evidenciaron c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; &#250;nicamente tejido nervioso con &#225;reas artefactadas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La entidad m&#225;s acorde con el cuadro de este enfermo es el s&#237;ndrome de CLIPPERS&#44; teniendo en cuenta la cl&#237;nica&#44; los estudios de neuroimagen y los hallazgos de la biopsia cerebral&#44; as&#237; como su respuesta al tratamiento corticoideo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiol&#243;gicos caracter&#237;sticos del s&#237;ndrome de CLIPPERS son la presencia de numerosas lesiones lineales&#44; curvil&#237;neas o nodulares hiperintensas en secuencias T2&#44; que realzan de forma bilateral sim&#233;trica o asim&#233;trica&#44; en al menos 2 de las siguientes &#225;reas&#58; protuberancia&#44; cerebelo&#44; ped&#250;nculo cerebeloso medio&#46; Pueden verse afectadas otras &#225;reas de la fosa posterior&#44; la m&#233;dula espinal o la sustancia blanca supratentorial&#46; Dichas lesiones&#44; de forma individual&#44; son de peque&#241;o tama&#241;o&#44; pero pueden confluir y hacerse mayores&#44; sin llegar a ejercer efecto masa evidente&#44; aunque podr&#237;a evidenciarse durante la reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es caracter&#237;stico que el tama&#241;o y el n&#250;mero de las lesiones sea menor cuanto mayor es su distancia de la protuberancia&#46; Existe una clara mejor&#237;a radiol&#243;gica de las lesiones tras el tratamiento con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que nos ocupa en la imagen se demostraron lesiones at&#237;picas en esplenio de cuerpo calloso&#44; en el t&#225;lamo derecho y en la sustancia blanca subcortical del l&#243;bulo occipital izquierdo&#44; de mayor tama&#241;o y morfolog&#237;a nodular&#44; algo no descrito hasta ahora&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adido a esto cabe destacar que en los estudios serol&#243;gicos se evidenciaron datos de infecci&#243;n pasada por VEB&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este pat&#243;geno se ha relacionado no solo con procesos autoinmunes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; artritis reumatoide&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; si no tambi&#233;n neopl&#225;sicos&#44; entre ellos linfoproliferativos como el linfoma B difuso de c&#233;lula grande &#40;LBDCG&#41; VEB positivo del anciano y el linfoma primario del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; tambi&#233;n presentes en inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En el &#250;nico caso de CLIPPERS en que se hall&#243; positividad para VEB <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en los estudios de anatom&#237;a patol&#243;gica de la biopsia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el paciente finalmente fue diagnosticado de LBDCG&#46; Existe otro caso asociado a linfoma pero no lleg&#243; a determinarse dicho herpesvirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este hecho podr&#237;a indicar una posible relaci&#243;n entre ambas entidades&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que nuestro paciente presentaba datos serol&#243;gicos de infecci&#243;n pasada por VEB&#44; se plante&#243; la realizaci&#243;n de una biopsia cerebral&#44; en la que no se llegaron a evidenciar c&#233;lulas neopl&#225;sicas&#44; descart&#225;ndose as&#237; de forma razonable la posibilidad de dicha patolog&#237;a linfoproliferativa&#46; Otros datos que no apoyaban el LBDCG fueron la excelente evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica tras el tratamiento con corticoides&#44; y por la negatividad del resto de estudios realizados &#40;ausencia de anemia&#44; elevaci&#243;n de la LDH y de la B<span class="elsevierStyleInf">2</span> microglobulina&#44; adem&#225;s de un LCR normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual existe controversia acerca de la necesidad de realizar la biopsia cerebral por el hecho de que las lesiones en el s&#237;ndrome CLIPPERS se localicen con frecuencia en zonas elocuentes&#44; lo que conlleva un alto riesgo de complicaciones&#44; junto con que la anatom&#237;a patol&#243;gica no es espec&#237;fica&#46; Esto hace necesario que su indicaci&#243;n se plantee con cautela&#44; exceptuando aquellos casos de presentaci&#243;n at&#237;pica en los que no hay respuesta a los corticoides o si persiste la sospecha de un diagn&#243;stico alternativo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que en nuestro paciente la biopsia no demostr&#243; datos compatibles con linfoma&#44; creemos que la presencia de IgG positiva para VEB deber&#237;a mantenernos alerta&#44; y sugerimos que podr&#237;a emplearse para ayudar a seleccionar aquellos pacientes que m&#225;s se beneficiar&#237;an de una biopsia diagn&#243;stica&#44; o de la repetici&#243;n de la misma si tras una negativa la evoluci&#243;n de un paciente con CLIPPERS se tornase t&#243;rpida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la descripci&#243;n del s&#237;ndrome de CLIPPERS en el a&#241;o 2010&#44; son pocos los casos y series de casos descritos&#46; Es preciso tener en mente esta enfermedad para su diagn&#243;stico&#44; y de esta forma continuar investigando con el fin de encontrar otros m&#233;todos de diagn&#243;stico diferencial menos agresivos que la biopsia cerebral&#44; que pudiesen ayudar a discriminar el CLIPPERS de otros procesos&#44; sobre todo los linfoproliferativos&#46; Entre ellos una opci&#243;n podr&#237;a ser profundizar en los estudios de neuroimagen&#44; con una mejor filiaci&#243;n del comportamiento y caracter&#237;sticas de las lesiones en la MRI y&#44; otra opci&#243;n&#44; ver si la afectaci&#243;n por VEB tendr&#237;a un papel determinante en el desarrollo y evoluci&#243;n de esta enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Comunicación clínica
Ataxia y nistagmo de origen infrecuente
Ataxia and nystagmus of unusual origin
M. López Fernándeza,
Autor para correspondencia
mlopfer9@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Pato Patoa, E. Santos Armentiab, I. Cimas Hernandoa, I. Rodríguez Constenlaa, J.R. Lorenzo Gonzáleza, I. Requena Caballeroc
a Servicio de Neurología, Hospital POVISA, Vigo, Pontevedra, España
b Servicio de Neurorradiología, Hospital POVISA, Vigo, Pontevedra, España
c Servicio de Neurología, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España

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