Identificar dentro del grupo de pacientes de alto riesgo a aquellos que presentan más posibilidad de presentar inmunidad postvacunal insuficiente.
MétodoDeterminación de títulos de IgG frente a SARS-CoV-2 después de la dosis de recuerdo. Se clasificó la respuesta vacunal como negativa (títulos IgG <34 BAU/ml), indeterminada (títulos 34 - 259 BAU/ml) o positiva (≥260 BAU/ml).
ResultadosSe incluyeron 765 pacientes (31,25% de los vacunados): 54 (7,1%) en tratamiento con fármacos biológicos, 90 (11,8%) con enfermedad hematológica, 299 (39,1%) con patología oncológica, 304 (39,7%) con trasplante de órgano sólido y 18 (2,4%) con inmunosupresión por otros motivos. Un total de 74 pacientes (9,7%) tuvieron una serología negativa y 45 (5,9%) obtuvieron títulos indeterminados. Por grupo diagnóstico, los pacientes con mayor porcentaje de serología negativa o indeterminada fueron pacientes bajo tratamiento con fármacos biológicos (55,6%, fundamentalmente a expensas de antiCD20), hematológicos (35,4%) y los trasplantados (17,8%, principalmente pulmón y riñón). Los pacientes oncológicos y otros pacientes inmunosuprimidos tuvieron buena respuesta vacunal.
ConclusiónLos pacientes tratados con fármacos antiCD20, los hematológicos y los trasplantados (fundamentalmente de pulmón y riñón) presentaron mayor riesgo de no desarrollar inmunidad postvacunal. Es fundamental su identificación de cara a individualizar y mejorar su manejo.
To determine which patients within the high-risk group are most likely to have insufficient post-vaccination immunity.
MethodsDetermination of IgG titers against SARS-CoV-2 after the booster dose. Vaccine response was categorized as negative (IgG titers <34 BAU/ml), indeterminate (titers 34 - 259 BAU/ml) or positive (≥ 260 BAU/ml).
Results765 patients were included (31.25% of those vaccinated). 54 (7.1%) on treatment with biologics, 90 (11.8%) with hematologic disease, 299 (39.1%) with oncologic pathology, 304 (39.7%) with solid organ transplant and 18 (2.4%) with immunosuppression for other reasons. 74 patients (9.7%) had negative serology and 45 (5.9%) had indeterminate titers. By diagnostic group, the patients with the highest proportion of negative or indeterminate serology were patients with biologic treatment (55.6%, mainly at expense of antiCD20), hematologic (35.4%) and transplant patients (17.8%, mainly lung and kidney). Oncology and other immunosuppressed patients had a favorable response to vaccination.
ConclusionPatients treated with antiCD20 drugs, hematologic patients and transplanted patients (mainly lung and kidney) have a higher risk of not achieving post-vaccination immunity. It is essential to identify them in order to individualize and optimize their management.
En febrero de 2022, reconociendo la discreta disminución de la eficacia de la vacunación observada contra la hospitalización por COVID-19 después de la dosis de refuerzo, algunas autoridades sanitarias, entre las que estaba incluido el Ministerio de Sanidad de España, recomendaron una campaña de refuerzo en primavera para las personas con mayor riesgo de COVID-19 grave1,2.
Los resultados de eficacia de la dosis de refuerzo vacunal apuntan hacia un posible beneficio en la administración de una cuarta dosis, al menos en pacientes de riesgo, donde la morbimortalidad es mayor3,4. Además, debido a que una parte de esta población presenta respuesta vacunal insuficiente o incluso nula, es necesario evaluar otras estrategias adicionales, como son los tratamientos preventivos con anticuerpos monoclonales, tales como la combinación cilgavimab/tixagevimab2.
Tanto los programas de vacunación como el planteamiento de nuevas estrategias suponen un sobresfuerzo tanto humano como económico para el sistema sanitario. Por ello, el objetivo del presente estudio es identificar de entre los pacientes con alto riesgo de presentar COVID-19 grave, a aquellos que presentan más posibilidad de presentar inmunidad postvacunal.
MétodoSe ha realizado un estudio transversal de todos los pacientes incluidos en el grupo 7 (de muy alto riesgo) de vacunación por el Ministerio de Sanidad de España o bajo tratamiento inmunosupresor (tabla 1), que debían recibir la 3ª dosis en septiembre-octubre de 2021. Estos pacientes recibieron una dosis de recuerdo entre el 21 de febrero y el 24 de abril de 2022 en el área sanitaria de Lugo. Se consideró como dosis de recuerdo una cuarta dosis de vacuna ARNm (Comirnaty, BioNTech/Pfizer o Spikevax, Moderna) o bien una dosis de Jcovden (Janssen) y dos de ARNm.
Grupos de riesgo (conocidos como grupo 7) reconocidos para dosis adicionales de refuerzo autorizados por el Ministerio de Sanidad Española
| Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T, vacunados en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH independientemente del tiempo desde TPH |
| Receptores de trasplante de órgano sólido |
| Tratamiento sustitutivo renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal) |
| Tratamiento quimio y radioterápico en los seis meses previos por cualquier indicación |
| Inmunodeficiencias primarias |
| Infección por VIH con 200 cel/ml (analítica de los últimos seis meses) |
| Fibrosis quística |
| Síndrome de Down con 40 o más años (nacidos en 1981 o antes) |
| Tratamiento inmunosupresor |
EICH: enfermedad injerto contra huésped; TPH: trasplante de progenitores hematopoyéticos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: https://www.vacunacovid.gob.es/preguntas-y-respuestas/quienes-recibiran-una-dosis-adicional-o-de-recuerdo-de-la-vacuna
A todos ellos se les propuso la realización de una serología para SARS-CoV-2 con determinación de títulos después de 14 días de la administración de la dosis de recuerdo.
Se clasificó la respuesta vacunal como negativa (títulos IgG<34 BAU/ml -punto de corte establecido por el fabricante-), indeterminada (títulos 34 - 259 BAU/ml, tal como indica la clasificación establecida por el Ministerio de Sanidad) o positiva (≥260 BAU/ml). Para ello, se utilizó el ensayo LIAISON® SARS-CoV-2 TrimericS IgG (Diasorin, Saluggia, Italia), inmunoensayo indirecto por quimioluminiscencia (CLIA) para la determinación cuantitativa de anticuerpos IgG específicos contra la proteína trimérica espicular del SARS-CoV-2 en muestras de suero o plasma humano.
Se incluyeron los datos en una base diseñada al efecto. Las variables cuantitativas que se incluyeron en el análisis se expresaron como mediana con su rango intercuartílico y las cualitativas como número y porcentaje.
ResultadosDe los 3.486 pacientes incluidos en el listado para administración de dosis de recuerdo en nuestra área, se vacunó hasta el momento a 2.488 (71,4%). Dieron su consentimiento para la realización de una serología 765 (31,2%) de los vacunados. De ellos 754 (98,6%) habían recibido cuatro dosis de vacuna ARNm, y 11 (1,4%) una dosis de Janssen, completada con dos dosis de ARNm.
Con respecto al motivo de su inclusión en el grupo 7, 54 pacientes (7,1%) estaban en tratamiento con biológicos, 90 (11,8%) presentaban enfermedad hematológica, 299 (39,1%) oncológica, 304 (39,7%) se habían sometido a trasplante de órgano sólido y 18 (2,4%) presentaban inmunosupresión por otros motivos.
El título vacunal se determinó en una mediana de 20 (16-32) días después de la administración de la última dosis; tras ello, 74 pacientes (9,7%) tuvieron una serología negativa y 45 (5,9%) obtuvieron títulos indeterminados.
Los resultados de la respuesta vacunal en función del grupo diagnóstico se muestran en la tabla 2. Los pacientes bajo tratamiento con fármacos biológicos fueron el grupo con mayor porcentaje de serología negativa o indeterminada (55,6%), seguidos de los pacientes hematológicos (35,4%) y los trasplantados (17,8%). Los pacientes oncológicos tuvieron en su gran mayoría buena respuesta vacunal.
Valor de IgG (BAU/ml) tras la dosis de refuerzo de vacuna, distribuidos según patología de base
| Patología de base | Valor de IgG (BAU/ml) | ||
|---|---|---|---|
| <34 | 34-259 | ≥260 | |
| Tratamiento con fármacos biológicos | 21 (38,9%) | 9 (16,7%) | 24 (44,4%) |
| Anti-CD20 | 21 (52,5%) | 8 (20%) | 11 (27,5%) |
| Otros fármacos | 0 | 1 (7,1%) | 13 (92,9%) |
| Hematología | 24 (26,7%) | 7 (7,8%) | 59 (65,6%) |
| Oncología | 1 (0,3%) | 2 (0,7%) | 296 (99%) |
| Trasplante órgano sólido | 27 (8,9%) | 27 (8,9%) | 250 (82,2%) |
| Corazón | 1 (3,6%) | 1 (3,6%) | 26 (92,9%) |
| Pulmón | 8 (42,1%) | 2 (10,5%) | 9 (47,4%) |
| Hígado | 3 (3,9%) | 3 (3,9%) | 71 (92,2%) |
| Riñón | 14 (8,3%) | 21 (12,4%) | 134 (79,3%) |
| Otros órganos | 1 (9,1%) | 0 | 10 (90,9%) |
| Otros pacientes inmunosuprimidos | 1 (5,6%) | 0 | 17 (94,4%) |
Valores expresados en n.° de casos (%) dentro de cada grupo.
Dentro de los pacientes en tratamiento biológico se observó que la seronegatividad se asoció fundamentalmente al uso de fármacos anti CD20. Dentro del grupo de pacientes trasplantados se observó mayor tasa de seronegatividad entre los sometidos a trasplante de pulmón y, en menor medida, de riñón.
DiscusiónUna vez con los resultados de la determinación de los títulos de IgG tras la dosis de refuerzo o cuarta dosis en aquellos pacientes de alto riesgo, se identificaron tres grupos de pacientes con menor respuesta vacunal: los pacientes hematológicos, los trasplantados de pulmón y los pacientes bajo tratamiento con anti-CD20. Estos datos coinciden con los reportados previamente en una revisión sistemática de la literatura que incluyó 162 estudios5.
Los pacientes en tratamiento con anti-CD20 se componían fundamentalmente de enfermos con esclerosis múltiple en tratamiento con ocrelizumab y/o artritis reumatoide en tratamiento con rituximab. De hecho, la relación entre el uso del rituximab y una peor respuesta humoral, así como un curso de enfermedad más grave en la artritis reumatoide, ha sido descrita con anterioridad6.
Con respecto a los pacientes hematológicos, varios estudios señalan que estas enfermedades son un factor asociado a no respuesta de especial importancia, incluso en comparación con pacientes con tumores de órgano sólido7,8. El tratamiento con anti-CD20 se asoció con menor tasa de respuesta tanto en pacientes con neoplasias hematológicas9, como en pacientes con enfermedades autoinmunes10 o trasplantados11. Si bien todos los receptores de trasplante de órgano sólido están en mayor riesgo de no responder a la vacuna5, se comunicó en otra serie la menor inmunogenicidad en aquellos con trasplante de pulmón12, en concordancia con nuestros resultados.
La principal limitación del estudio es el tamaño muestral, y que la selección de pacientes no es aleatoria. Aun así, creemos que es una muestra suficientemente representativa como para confirmar impresiones clínicas, aunque habrá que realizar estudios más amplios para confirmar nuestros resultados.
ConclusiónNuestros resultados indican que entre los pacientes del grupo 7 hay distintos subgrupos con distinta respuesta humoral, lo cual condiciona diferentes riesgos de contraer la infección. Es fundamental su identificación de cara a individualizar y mejorar su manejo. Debemos centrar los esfuerzos en priorizar la vacunación e identificar el subgrupo de pacientes sin respuesta vacunal que podría beneficiarse de profilaxis preexposición con tixagevimab/cilgavimab13 o el uso precoz de antivirales o con anticuerpos neutralizantes14. Asimismo, sería aconsejable hacer recomendaciones en cuanto a extremar las medidas individuales de protección (distancia de seguridad, uso de mascarillas) por parte de este grupo de pacientes.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
