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Suele presentarse habitualmente cuando el filtrado glomerular &#40;FG&#41; es inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; sobre todo&#44; en pacientes diab&#233;ticos &#8211;donde aparece m&#225;s precozmente&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#44; y en ancianos &#8211;donde se puede detectar m&#225;s tard&#237;amente&#8211; con FG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La aparici&#243;n de anemia&#44; en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; con FG superiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; obligar&#237;a a descartar otro tipo de anemias como la ferrop&#233;nica o carenciales &#40;vitamina B12-f&#243;lico&#41;&#44; si bien pueden coexistir anemia renal y ferrop&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de anemia en la ERC es casi el doble que en la poblaci&#243;n general y es m&#225;s frecuente en estadio 5 de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; un estudio realizado sobre 504 pacientes con ERC estadios 3-5 no di&#225;lisis&#44; mostr&#243; una prevalencia de anemia de 58&#44;5&#37;&#44; sin embargo&#44; solo cerca de un 15&#37; ten&#237;a valores de hemoglobina menor a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevalencia es mucho mayor cuando se compara poblaci&#243;n de m&#225;s edad respecto a poblaci&#243;n m&#225;s joven y entre pacientes diab&#233;ticos frente a no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;8</span></a>&#46; En cambio&#44; otras entidades que pueden progresar a nefropat&#237;a terminal&#44; como la poliquistosis hepatorrenal&#44; suelen tener menor frecuencia de anemia debido a la presencia de quistes renales e incremento de producci&#243;n end&#243;gena de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la anemia&#44; los pacientes renales presentan peor calidad de vida&#44; mayor morbilidad hospitalaria&#44; con mayor tasa de hospitalizaciones&#44; y una mortalidad m&#225;s elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogenia de anemia renal</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Eritropoyetina</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la d&#233;cada de los a&#241;os 50 se conoce que el ri&#241;&#243;n desempe&#241;a un papel crucial en la eritropoyesis&#44; a trav&#233;s de la cantidad de eritropoyetina circulante&#44; cuya producci&#243;n est&#225; regulada por la oferta y demanda de ox&#237;geno del organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La eritropoyetina es una hormona reguladora&#44; sintetizada en las c&#233;lulas del intersticio renal&#44; en respuesta a la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y su uni&#243;n a receptores espec&#237;ficos de c&#233;lulas progenitoras eritroides de m&#233;dula &#243;sea conduce a un aumento de eritrocitos circulantes y aumento de valores de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hierro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hierro&#44; esencial para la s&#237;ntesis de hemoglobina&#44; juega un papel importante en reacciones biol&#243;gicas incluyendo el trasporte de ox&#237;geno&#44; respiraci&#243;n celular y s&#237;ntesis de ADN&#59; en exceso es un potencial t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#46; Su escasa biodisponibilidad hace que la mayor&#237;a de los organismos dispongan de un sistema de conservaci&#243;n y reciclaje interno de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Causas de la anemia renal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia relativa de eritropoyetina no es la &#250;nica causa de anemia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s de esta&#44; en la patogenia de la anemia renal se han relacionado otras causas como <span class="elsevierStyleItalic">deficiencia absoluta del hierro</span> &#40;&#237;ndice de saturaci&#243;n &#91;IST&#93;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; y ferritina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 ng&#47;ml o <span class="elsevierStyleItalic">deficiencia funcional</span> del hierro &#40;IST &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; y concentraci&#243;n de ferritina normal o alta&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; inhibidores circulantes de la eritropoyesis inducidos por la uremia&#44; deficiencias nutricionales&#44; como vitamina B12 y folato&#44; p&#233;rdidas sangu&#237;neas por hemodi&#225;lisis&#44; y procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Respecto a los tratamientos&#44; la ferropenia no tratada en pacientes con ERC puede producir anemia y&#44; adem&#225;s&#44; contribuir a la resistencia a la acci&#243;n de los agentes estimuladores de la eritropoyesis &#40;AEE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evoluci&#243;n del tratamiento de la anemia renal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <span class="elsevierStyleItalic">trasfusiones peri&#243;dicas de hemat&#237;es</span> fueron la forma efectiva de hacer frente a valores de hemoglobina de 5-6 gramos&#44; que presentaban los pacientes renales antes del descubrimiento de la eritropoyetina recombinante humana en el a&#241;o 1989<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las trasfusiones sangu&#237;neas ten&#237;an efectos beneficiosos de mejorar la calidad de vida y mejorar la letargia que presentaban los pacientes&#44; pero conllevaban otros efectos secundarios&#44; como una sobrecarga f&#233;rrica y disfunci&#243;n de &#243;rganos por dep&#243;sito&#44; posibilidad de transmisi&#243;n de infecciones&#44; y sensibilizaci&#243;n a ant&#237;genos HLA de pacientes en di&#225;lisis que podr&#237;an precisar un trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descubrimiento de la eritropoyetina recombinante humana y el desarrollo de los AEE supuso un cambio en el abordaje de la anemia de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span></a>&#46; Los AEE de primera generaci&#243;n &#40;epoetin alfa y beta&#41; eran efectivos&#44; pero requer&#237;an usarse en reg&#237;menes de tres veces por semana&#59; su modificaci&#243;n farmacol&#243;gica permiti&#243; prolongar su vida media&#44; dando lugar a los AEE de segunda generaci&#243;n &#40;darbopoetin alfa y activador continuo del receptor de eritropoyetina &#91;CERA&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo de hemoglobina en el tratamiento de la anemia renal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de hemoglobina utilizados para definir la anemia renal &#40;hemoglobina &#60;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en varones y &#60;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL en mujeres&#41; no son los mismos para indicar tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De hecho&#44; las recomendaciones de grupos de trabajo en anemia se&#241;alan la conveniencia de mantener unos niveles de hemoglobina &#60;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; y en cualquier caso&#44; no superar los 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; especialmente bajo tratamiento con AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; un estudio multic&#233;ntrico demostr&#243; que&#44; en la mayor&#237;a de las Unidades de Nefrolog&#237;a&#44; en pacientes con ERC no di&#225;lisis bajo tratamiento con AEE&#44; estaba enfocado en mantener un nivel de hemoglobina objetivo &#60;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en determinados grupos como pacientes diab&#233;ticos&#44; enfermedad cerebrovascular o c&#225;ncer debe tenerse especial precauci&#243;n durante el tratamiento con AEE pudiendo considerarse una hemoglobina objetivo menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las recomendaciones para iniciar tratamiento con suplementaci&#243;n con hierro&#44; estar&#237;a indicado en pacientes con ERC y anemia con hemoglobina &#60;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; mientras que no existe consenso en pacientes con hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; salvo que tengan deficiencia absoluta o funcional del hierro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamientos actuales de la anemia renal</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los pilares del tratamiento de la anemia relacionada con la ERC se estructuran en utilizaci&#243;n de AEE&#44; suplementaci&#243;n f&#233;rrica &#40;oral o iv&#41;&#44; y en menor medida el uso de trasfusiones peri&#243;dicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#59; esto &#250;ltimo podr&#237;a ser la consecuencia del fracaso terap&#233;utico de los AEE por resistencia a su acci&#243;n y&#47;o ausencia de ferropenia&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Terapia con agentes estimuladores de la eritropoyesis</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AEE tienen efectos beneficiosos para los pacientes&#44; mejoran sus s&#237;ntomas y&#44; en ausencia de resistencia a su acci&#243;n&#44; evitan la dependencia de trasfusiones peri&#243;dicas con las consecuencias negativas que implica su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se han descrito efectos secundarios de los AEE&#44; posiblemente relacionados con alcanzar un objetivo de hemoglobina elevado o empleo de altas dosis de AEE &#40;dosis suprafisiol&#243;gicas&#41; por resistencia a eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Entre ellos&#44; aumento del riesgo cardiovascular&#44; empeoramiento de hipertensi&#243;n arterial&#44; convulsiones y trombosis del acceso vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La necesidad de uso por v&#237;a parenteral&#44; dep&#243;sito en fr&#237;o&#44; y la generaci&#243;n de anticuerpos antieritropoyetina&#44; que puede causar aplasia pura de c&#233;lulas rojas&#44; son otras consideraciones negativas de los AEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span></a>&#46; Tambi&#233;n su elevado coste supone que en determinados pa&#237;ses con problemas de financiaci&#243;n pueda limitarse su acceso y por tanto necesidad de recurrir a trasfusiones peri&#243;dicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La p&#233;rdida de la patente europea de la eritropoyetina recombinante humana y el desarrollo de biosimilares de la eritropoyetina&#44; con una eficacia y seguridad similar a la medicina original&#44; ha supuesto que un mayor n&#250;mero de pacientes tengan acceso a estas mol&#233;culas&#44; con un menor coste para los presupuestos sanitarios de los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Suplementaci&#243;n de hierro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de AEE conlleva un aumento de demanda de hierro para lograr efectividad&#44; siendo la deficiencia absoluta o funcional de hierro un factor a considerar en caso de pobre respuesta a AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes con ERC se describe un aumento de p&#233;rdidas de hierro&#44; estimadas en 1-3 g por a&#241;o en pacientes de hemodi&#225;lisis&#44; asociadas al sangrado por disfunci&#243;n plaquetaria asociada a uremia&#44; o atrapamiento de sangre en los capilares del dializador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span></a>&#46; La peor absorci&#243;n del hierro oral hace necesario recurrir a preparados de hierro por v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; los cuales son m&#225;s eficientes y r&#225;pidos en incrementar niveles de hemoglobina y reducir dosis de AEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Entre las estrategias de uso de preparados de hierro intravenoso en pacientes con ERC no di&#225;lisis se considera utilizar alta dosis y baja frecuencia de administraci&#243;n&#44; con la finalidad de preservar accesos venosos para pacientes que puedan entrar posteriormente en hemodi&#225;lisis adem&#225;s de ser un planteamiento seguro y coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Entre los efectos beneficiosos de la suplementaci&#243;n f&#233;rrica se incluyen la mejora de la funci&#243;n f&#237;sica&#44; cognitiva e inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los efectos negativos de esta se relacionan con aumento de dep&#243;sito de hierro en tejidos&#44; incremento del riesgo de infecciones y del estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nuevos objetivos en el tratamiento de la anemia renal</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Factor inducible por la hipoxia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF es un factor de trascripci&#243;n clave que produce una respuesta fisiol&#243;gica a niveles reducidos de ox&#237;geno tisular a trav&#233;s de expresi&#243;n de ciertos genes&#44; entre ellos&#44; los involucrados en la eritropoyesis&#44; cuya finalidad es el restablecimiento del balance de ox&#237;geno y proteger del da&#241;o celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Adem&#225;s de la eritropoyesis&#44; el HIF est&#225; comprometido en el control de genes implicados en la angiog&#233;nesis&#44; metabolismo&#44; apoptosis&#44; migraci&#243;n celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Es un heterod&#237;mero compuesto por dos subunidades &#40;&#945; y &#946;&#41;&#59; la subunidad &#945; consta de tres isoformas &#91;HIF-1&#945;&#44; HIF-2&#945; HIF-3&#945;&#93; y cualquiera de ellas puede combinarse con la subunidad &#946; en el n&#250;cleo&#44; dando lugar a expresi&#243;n de diferentes genes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La isoforma HIF-2&#945; se expresa en los fibroblastos peritubulares&#44; que es el sitio principal de producci&#243;n renal de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regulaci&#243;n de la actividad del HIF es por hidroxilaci&#243;n a 2 residuos de prolina por una familia de enzimas prolil-hidroxilasa &#40;o dominio prolil-hidroxilasa&#44; que a su vez tiene tres miembros PHD1&#44; PHD2&#44; PHD3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En condiciones normales de ox&#237;geno&#44; las subunidades &#945; del HIF son degradadas por la acci&#243;n de prolil-hidroxilasa&#46; En condiciones de hipoxia&#44; prolil-hidroxilasa disminuye su actividad&#44; permitiendo la estabilizaci&#243;n del HIF&#945;&#44; y su heterodimerizaci&#243;n al unirse a la subunidad &#946; y al acumularse en el n&#250;cleo permite la expresi&#243;n de genes objeto del HIF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25&#44;28</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resume la acci&#243;n del HIF en condiciones de normonoxia &#40;A&#41;&#44; en condiciones de hipoxia &#40;B&#41; y el mecanismo de acci&#243;n de los inhibidores de prolil-hidroxilasa-HIF&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Eje hepcidina-ferroportina</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepcidina&#44; una hormona pept&#237;dica de 25 amino&#225;cidos de s&#237;ntesis hep&#225;tica&#44; juega un papel fundamental en la regulaci&#243;n de homeostasis del hierro&#44; para mantener un suministro constante a eritrocitos&#44; y evitar que niveles elevados de hierro puedan resultar perjudiciales para los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;29</span></a>&#46; Su autorregulaci&#243;n se hace por el suministro de hierro&#44; la necesidad de eritropoyesis y el estado inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su efecto a nivel celular se relaciona con la uni&#243;n con ferroportina&#44; principal prote&#237;na exportadora de hierro&#46; As&#237;&#44; en situaciones de deficiencia de hierro o despu&#233;s de una hemorragia&#44; disminuyen los niveles de hepdicina&#44; con lo que el hierro captado por las c&#233;lulas se libera al plasma a trav&#233;s de la ferroportina promoviendo la eritropoyesis&#46; Por el contrario&#44; en situaciones de inflamaci&#243;n o infecci&#243;n&#44; los niveles hepcidina se incrementan&#44; se produce el secuestro de hierro dentro de las c&#233;lulas que expresan ferroportina&#44; limitando la disponibilidad de hierro&#44; y por tanto&#44; la eritropoyesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nuevas mol&#233;culas emergentes para tratamiento de la anemia renal&#58; inhibidores de prolil-hidroxilasa del factor inducible por hipoxia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ERC&#44; el aumento de hepcidina &#8211;por su menor aclaramiento y la inflamaci&#243;n&#8211;&#44; es una causa de hiporrespuesta a los AEE&#44; al no estar disponibles los dep&#243;sitos de hierro para la eritropoyesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El desarrollo de mol&#233;culas que inhiben la enzima prolil-hidroxilasa del HIF constituye una terapia emergente para el tratamiento de la anemia de la ERC a trav&#233;s de potenciar la s&#237;ntesis end&#243;gena de eritropoyetina y mejorar la disponibilidad del hierro &#40;descenso de hepcidina&#44; y ferritina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25</span></a>&#46; En base a este mecanismo de acci&#243;n&#44; los pacientes que se podr&#237;an beneficiar de su uso ser&#237;an aquellos con anemia de ERC con resistencia a la acci&#243;n de AEE&#44; que requieren altas dosis&#44; con el consiguiente riesgo incrementado de aparici&#243;n de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias mol&#233;culas se han desarrollado como inhibidores de prolil-hidroxilasa-HIF&#44; cuya v&#237;a de administraci&#243;n es oral&#44; y su eliminaci&#243;n primaria del organismo es principalmente por aclaramiento hep&#225;tico&#44; pudiendo incrementarse sus concentraciones plasm&#225;ticas por interacciones con otros f&#225;rmacos que inhiben enzimas y trasportadores espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Existe diversidad en la selectividad por el dominio de prolil-hidroxilasa&#58; mientras que moledustat inhibe DPH2&#44; roxadustat inhibe los tres dominios DPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales inhibidores de prolil-hidroxilasa-HIF&#44; que han sido objeto de ensayos cl&#237;nicos son&#58; roxadustat<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;41</span></a>&#44; daprodustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; vadadustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; desidustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; enarodustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; y moledustat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los principales ensayos cl&#237;nicos realizados con roxadustat&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis reciente realizado por Chen et al&#46;&#44; con inclusi&#243;n de m&#225;s de 13000 pacientes de 30 estudios &#40;incluyendo roxadustat&#44; daprodustat&#44; vadasdustat&#44; moledustat&#44; desidustat&#44; y enarodustat&#41;&#44; en el que analizan la eficacia y seguridad de los inhibidores de la prolil-hidroxilasa del HIF a largo plazo para el tratamiento de la anemia renal&#44; concluyen que estos f&#225;rmacos incrementan los niveles de hemoglobina y promueven la utilizaci&#243;n del hierro&#44; siendo bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En este metaan&#225;lisis&#44; en cuanto a efectos secundarios&#44; tanto la hiperkaliemia &#40;sobre todo con roxadustat&#41; como la hipertensi&#243;n arterial fueron mayores que en grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La causa de aumento de eventos tromb&#243;ticos no est&#225; clara&#44; aunque se relaciona con el aumento de hemoglobina por el cambio de dosis de AEE a inhibidores prolil-hidroxilasa-HIF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica con inhibidores de prolil-hidroxilasa&#44; factor inducible por la hipoxia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor experiencia con este nuevo grupo farmacol&#243;gico procede de pa&#237;ses asi&#225;ticos&#44; donde ya est&#225;n en uso&#46; La Sociedad de Nefrolog&#237;a del Pac&#237;fico Asi&#225;tico &#40;APSN&#41;&#44; con un Comit&#233; de Expertos en prolil-hidroxilasa-HIF&#44; formado por 11 nefr&#243;logos con experiencia cl&#237;nica o investigadores con estos f&#225;rmacos&#44; ha elaborado un documento con las recomendaciones para el uso con estas mol&#233;culas&#44; entre las cuales se indica considerar estos agentes como alternativa a AEE en corregir y mantener el nivel de hemoglobina objetivo&#44; para evitar la anemia renal en pacientes con ERC no di&#225;lisis y en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Igualmente&#44; para que estos agentes sean efectivos se recomienda valorar el estado del hierro antes de su administraci&#243;n y corregir la ferropenia en caso de que esta sea detectada &#40;ferritina &#60;100 ng&#47;dL en no di&#225;lisis y &#60;200 ng&#47;mL en di&#225;lisis o &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#60;20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En Europa&#44; roxadustat es el &#250;nico inhibidor de prolil-hidroxilasa-HIF que ha sido aprobado&#46; En Espa&#241;a&#44; a punto de comercializarse&#44; existe un informe de posicionamiento terap&#233;utico del Ministerio de Sanidad para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; aunque la eficacia con estos f&#225;rmacos en control de la anemia renal ha sido demostrada en los ensayos cl&#237;nicos&#44; los aspectos concernientes a la seguridad y posibles efectos secundarios graves a largo plazo es un tema que genera incertidumbre y est&#225; pendiente de clarificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Algunos de estos aspectos de seguridad pueden derivarse de una exagerada respuesta farmacol&#243;gica o por los efectos de estos agentes a nivel transcripcional m&#225;s all&#225; de los genes implicados en la eritropoyesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por ello&#44; en sus recomendaciones&#44; la Sociedad de Nefrolog&#237;a del Pac&#237;fico Asi&#225;tico tambi&#233;n incluye un apartado de preocupaciones potenciales&#44; entre ellas&#44; malignidad&#44; retinopat&#237;a&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; hiperkaliemia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hipertensi&#243;n pulmonar e insuficiencia cardiaca&#44; eventos tromb&#243;ticos y calcificaci&#243;n vascular&#44; que exigen una monitorizaci&#243;n estrecha en pacientes con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los avances en la patogenia de anemia renal han permitido disponer de tratamientos efectivos para tratar la anemia renal en base al uso de agentes estimuladores de eritropoyesis&#44; suplementaci&#243;n f&#233;rrica y en menor medida trasfusiones sangu&#237;neas&#46; El desarrollo de nuevas mol&#233;culas que permiten estimular end&#243;genamente la s&#237;ntesis de eritropoyetina y mejorar la disponibilidad del hierro representan una alternativa terap&#233;utica emergente para la anemia renal&#44; especialmente en pacientes con hiporrespuesta a agentes estimuladores de eritropoyesis&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara que no ha recibido financiaci&#243;n para realizar este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#44; publicaci&#243;n&#47;referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fase ensayo&#44; localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Roxadustat vs&#46;comparador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Chen&#44; NEJM 2019 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NCT02652819&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">III&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Superior&#59; hipercalemia y acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shutot&#44;NDT 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NCT01887600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#44; europeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Superior y buena tolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fishbane&#44; JASN 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NCT02174627&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#44; internacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Incremento hemoglobina&#59; efectos secundarios similar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Barrat&#44;NDT 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DOLOMITES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">III&#44; europeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Darbepoetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chen&#44;NEJM 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT02652806&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#44; China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epoetina alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No inferior&#59; hipercalemia e infecci&#243;n respiratoria superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Csiky&#44;Adv Ther 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PYRENEES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#44; europeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epoetina alfa &#47;Darbepoetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Charytan&#44;KI rep&#44;2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SIERRAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#44; Estados Unidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epoetina alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Akizawa&#44;JASN 20 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT02952092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#44; Jap&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Darbepoetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fishbane&#44; JASN 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ROCKIESNCT02174731&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#44; internacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;lisis &#40;HD&#47;DP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epoetina alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento hemoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Akizawa&#44;Ther Apher Dial 2020 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NCT02780726&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&#44; Jap&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento o no con AEE previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectivo y seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Provenzano&#44; NDT 2021 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HIMALAYAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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DOI: 10.1016/j.rce.2023.04.005
Anemia renal: tratamientos actuales y moléculas emergentes
Renal anemia: current treatments and emerging molecules
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M. Heras-Benito
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España

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