En los últimos años se ha producido un cambio significativo en la medicina hospitalaria hacia enfermos pluripatológicos, ancianos y con una elevada carga de comorbilidad, tanto en el área médica como quirúrgica1. La complejidad que implica la asistencia a estos enfermos, unida a la progresiva superespecialización y a problemas organizativos que dificultan el seguimiento diario del paciente por el mismo facultativo, ha favorecido un aumento progresivo de la participación de los servicios de medicina interna (MI) en la atención de pacientes quirúrgicos1-3. En algunos servicios médicos, y por las mismas causas, se están produciendo fenómenos parecidos4.

La interconsulta (IC) clásica es el modelo organizativo más habitual. Consiste en la solicitud a otro médico de una opinión sobre el diagnóstico o el tratamiento, o para asumir una responsabilidad directa sobre un problema específico del enfermo5. En los últimos años se han publicado las experiencias de varios servicios de MI españoles en relación con esta actividad. Existen datos disponibles sobre las características clínicas de los enfermos atendidos6, la gestión clínica7, la atención protocolizada para procesos asistenciales concretos8, la satisfacción del personal sanitario9 y, más recientemente, sobre las experiencias de asistencia compartida, en la que la atención clínica del internista en otros servicios se realiza de forma reglada y sin necesidad de IC dentro del marco de un equipo multidisciplinar10,11. Sin embargo, todos ellos son de carácter retrospectivo y analizan la información de centros hospitalarios individuales. Por otra parte, no se ha cuantificado la carga de trabajo que supone esta tarea.

El objetivo de este estudio es analizar las características de la actividad de IC realizada por los servicios de MI, establecer el perfil de la atención clínica requerida por los diferentes servicios solicitantes y cuantificar la carga de trabajo que representa dicha actividad.

Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo, realizado por el Grupo de Trabajo de Asistencia Compartida e Interconsultas de la Sociedad Española de Medicina Interna. Se reclutaron consecutivamente enfermos hospitalizados atendidos por los servicios de MI mediante IC a demanda según definiciones previamente establecidas5, solicitadas entre el 15 de mayo y el 15 de junio del año 2016, con seguimiento clínico hasta el final del ingreso. El estudio fue clasificado como estudio observacional no-postautorización por la AEMPS y aprobado por el CEIC de Galicia (código 2016-055).

Se registraron las características clínicas, evolutivas y formales de la IC1. Se registró la carga de trabajo midiendo el tiempo dedicado a la valoración clínica del paciente por parte del internista en múltiplos de 10min (1UT=10min), incluyendo el tiempo de solicitud-gestión de pruebas, información a familiares, etc.

Las variables cuantitativas se expresaron como media con desviación típica y las variables cualitativas como valor absoluto y porcentaje con la estimación de su intervalo de confianza al 95%. Se usó un nivel de significación estadística de 0,05. En el análisis univariado se realizó la comparación de dos medias por medio de la prueba de la t de Student o la prueba de Mann Whitney. Para las variables cualitativas se usó la prueba chi-cuadrado; cuando las celdas contenían valores esperados inferiores a 5, se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS® 15.

Se registraron 1.141 IC a demanda procedentes de 39 hospitales, con representación de las comunidades autónomas de Asturias, Andalucía, Cataluña, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia, Islas Canarias, La Rioja, Madrid y País Vasco, además de un hospital de la ciudad de Buenos Aires (Argentina). De ellas, 488 provenían de hospitales de menos de 500 camas y 653 de hospitales de más de 500. La organización asistencial de los hospitales participantes fue heterogénea. La adjudicación de IC fue consecutiva para todos los facultativos del servicio de MI en el 51,1% de los casos, para todos los facultativos con adjudicación según el servicio solicitante en el 5,9%, para responsable consultor único en el 9,6% y en forma de equipo de consultores en el 33,2%. La dedicación de los consultores a la actividad de IC fue a tiempo parcial, compartido con otras tareas asistenciales en el 90,9%. Veintidós (56,4%) de los centros participantes realizan actividad adicional de asistencia compartida con otros servicios, añadida a la de IC.

Los servicios solicitantes se detallan en la tabla 1. En conjunto, 927 IC (81,2%) provenían de servicios quirúrgicos y 214 (18,8%) de servicios médicos. El 75,5% de los ingresos fueron urgentes y el 24,5% programados. De los pacientes ingresados en servicios quirúrgicos, en 702 (75,5%) se realizó una intervención quirúrgica; en este grupo, 161 (22,9%) IC fueron pre y 541 (77%) posquirúrgicas.

La edad media fue 69,4años (DE: 16,2), y 584 (51,2%) fueron hombres. El índice de Charlson (no ajustado por la edad) fue 2,3 (DE: 2,2); 436 enfermos (38%) tenían ≥3 puntos. Los motivos de consulta más frecuentes fueron: valoración clínica general 313 casos (27,4%), fiebre 206 (18,1%), disnea 155 (13,6%), trastorno electrolítico-metabólico 109 (9,6%), HTA 72 (6,3%), síndrome confusional 60 (5,3%), arritmia 28 (2,5%) y otros 198 (17,3%). Los diagnósticos realizados por el consultor se señalan en la tabla 2. Los diagnósticos de insuficiencia cardiaca, íleo, enfermedad tromboembólica venosa, anemia, delirium y trastorno electrolítico-metabólico fueron significativamente más frecuentes en los servicios quirúrgicos, mientras que el ictus y la infección urinaria lo fueron en los servicios médicos (tabla 2).

Las unidades estimadas de trabajo fueron 4 (DE: 5,9) para la primera visita y 7,3 (DE: 21,5) para la suma de las sucesivas. En 328 (28,7%) IC fueron necesarios más de 30min para la valoración inicial del enfermo. El número de días de seguimiento fue 4,7 (DE: 6,8); 325 (28,4%) se resolvieron en un acto médico único. Al cierre de la IC habían fallecido 52 enfermos (4,5%), 90 (7,8%) cuando se consideró el final del ingreso. Se trasladaron al servicio de MI 85 pacientes (7,4%) y a otros servicios 85 (7,4%). Se realizó un informe independiente al del servicio de origen en 142 casos (12,4%) y conjunto en 177 (15,5%). Se programó seguimiento ambulatorio por el servicio de MI en 178 IC (15,6%). Los pacientes quirúrgicos tuvieron una mayor edad y precisaron más días de seguimiento que las IC de servicios médicos. No hubo diferencias en cuanto a comorbilidad, tiempo necesario para la atención de los enfermos ni mortalidad entre ambos grupos (tabla 3).

Las características formales de las IC se muestran en la tabla 4. Los servicios médicos especificaron con más regularidad datos clínicos de interés en la solicitud de IC. Del total, dos de cada tresIC demandaron atención en un plazo menor de 24h. Los servicios quirúrgicos realizaron IC urgentes o preferentes con más frecuencia que los servicios médicos. El internista consideró que la adecuación en el tiempo de la IC en relación con el estado clínico del enfermo y los datos disponibles había sido inapropiada en el 21% de los casos, y que en un 16% la prioridad establecida por el solicitante era inadecuada. En ambos aspectos, el acuerdo del consultor fue mayor con las IC procedentes de servicios médicos.

El perfil de la interconsulta realizada a los servicios de MI es un enfermo con comorbilidad moderada o alta en el que se requiere una actuación médica en un plazo inferior a 24h en el periodo postoperatorio cuando se trata de pacientes quirúrgicos. Los motivos de consulta y los diagnósticos clínicos que se realizan son competencia del internista y con frecuencia no están relacionados con la enfermedad que motivó el ingreso. La carga de trabajo que suponen para el consultor es elevada.

La edad media de los enfermos registrada en el trabajo es algo menor que la que se observa hoy en día en los servicios de MI12. Respecto a otros estudios similares sobre IC, los datos varían en función de la procedencia de la serie analizada, si se trata de servicios generales (más baja)7,11 o de pacientes con patologías concretas como fractura de cadera, en los que la edad aumenta8. Los motivos de consulta y los diagnósticos realizados por los consultores son muy similares a los reseñados en otras series españolas6,7 y no difieren mucho de los que caracterizan una planta de hospitalización de MI. Existen diferencias lógicas en cuanto a los diagnósticos en función de si se analizan servicios médicos o quirúrgicos (íleo intestinal). Sin embargo, en la distribución de otras patologías (insuficiencia cardiaca, trastorno electrolítico, delirium) se advierten áreas clínicas en las que los cirujanos pueden tener dificultades de manejo y que son susceptibles de atención por parte de un internista1.

La labor de IC dentro de los hospitales ha sido tradicionalmente infravalorada. Sin embargo, se estima que el 45% de los servicios de medicina interna españoles disponen de una unidad especializada de IC13. La atención de estos pacientes representa una carga de trabajo que no se había intentado cuantificar hasta ahora. Nuestros datos indican que las IC precisan de un tiempo medio de dedicación de 40min para la primera visita y de algo más de 70 para la suma de las siguientes, valores que se asemejan mucho a los que asignaríamos a un enfermo ingresado en un servicio de MI. Menos de un tercio se solucionan en un acto médico único y son precisos casi cincodías de seguimiento clínico por enfermo, dato este último que concuerda con otro estudio previo6. Resulta de interés que no se observasen diferencias significativas entre el tiempo de atención que precisaron los pacientes médicos y los quirúrgicos, si bien estos últimos necesitaron más días de seguimiento.

Se registraron unos porcentajes de IC repetidas y duplicadas menores del 8% y del 4%, respectivamente, inferiores que en estudios previos14,15. El hecho de que todos los servicios participantes dispongan de unidad de IC especializada que asegure el seguimiento de los enfermos puede explicar estos resultados. La información aportada por el especialista solicitante en la IC fue insuficiente en muchos casos. Esta circunstancia ya se ha señalado en otros estudios15,16 y puede originar una respuesta deficiente de la IC, especialmente si no se consigue un contacto verbal efectivo entre especialistas. Este contacto, que solo se consiguió en algo más de la mitad de las IC, es fundamental para determinar el motivo de la IC, el grado de autonomía requerido o la resolución de posibles conflictos y es uno de los aspectos más importantes a considerar en la resolución de una IC17,18.

Alrededor de la quinta parte de las IC no se solicitaron en el momento adecuado, con un predominio de las IC retrasadas, cuya repercusión en el pronóstico del enfermo puede resultar decisiva. Este problema es especialmente acusado en los servicios quirúrgicos, lo cual puede indicar una mayor dificultad para reconocer diversas situaciones clínicas de gravedad14 y explicar su tendencia a solicitar IC urgentes o preferentes con más frecuencia15.

Se realizó un informe que recogiera la actividad del internista en una de cada cuatroIC. Es frecuente que la medicación domiciliaria del enfermo se modifique durante un ingreso hospitalario y que estos cambios no se transmitan adecuadamente al enfermo en el momento del alta19,20. En muchas ocasiones la propia actividad del médico consultor es la que propicia esas modificaciones, que sin embargo se recogen con poca frecuencia en el informe de alta15, circunstancia que se debería tener en cuenta en la resolución de la IC18.

Este trabajo tiene varias limitaciones. El estudio solo incluye las IC a demanda atendidas y varios de los servicios de MI participantes realizan una actividad adicional de asistencia compartida con determinados servicios quirúrgicos, la cual no ha sido incluida en este trabajo. Por tanto, los datos mostrados reflejan solo parcialmente la carga asistencial que soportan los servicios de MI fuera de su servicio. Existe un sesgo de selección en cuanto a las características de la muestra, con un predominio de las IC procedentes de servicios de traumatología entre las quirúrgicas y de psiquiatría entre las médicas. No obstante, esta distribución refleja la realidad asistencial de la actividad IC entre los internistas en España15. Por otra parte, la valoración de la carga de trabajo fue cuantificada por los propios investigadores, lo cual introduce un componente de subjetividad en el análisis. En el mismo sentido, respecto a las consideraciones formales de la IC, el estudio aporta la visión del internista consultor y no la del solicitante en aspectos como la adecuación en el tiempo de la IC o la calidad de la respuesta.

En conclusión, la labor de IC hospitalaria realizada por los internistas supone una carga de trabajo elevada, centrada en tareas que son competencia de su especialidad, que debiera ser considerada por los equipos de gestión en la planificación de la actividad. Existen aspectos formales y ligados a la transmisión de información que deben mejorarse mediante la potenciación del trabajo en equipo y la comunicación verbal entre especialistas.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.