La Medicina Interna (MI), centrada en la atención integral del adulto enfermo, puede decirse que históricamente es el tronco del que la gran mayoría de las especialidades médicas han ido desgajándose a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado. Éste fue un proceso lento, que tuvo lugar a medida que los avances, fundamentalmente tecnológicos y en menor medida terapéuticos, dieron cuerpo de conocimiento suficiente como para dar sentido a estas nuevas especialidades. A pesar de todo, la mayoría de los problemas clínicos y de orden médico de los pacientes que se encuentran ingresados en los hospitales españoles son atendidos por los internistas. De hecho, los internistas son responsables del 15% de las altas atendidas en los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud (SNS), lo que implica que su actividad es de vital importancia en la organización hospitalaria1,2.

El conocimiento de la actividad hospitalaria se constituye como elemento de gran trascendencia en el desarrollo de la política sanitaria global, por ello el Grupo de Gestión Clínica de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha planteado como objetivo estratégico dentro de la Sociedad la descripción del trabajo realizado por los internistas y del perfil de los pacientes atendidos en nuestros servicios. Esto debe servir para diseñar el futuro de la propia especialidad, transmitir su importancia a los gestores y a otros especialistas médicos y tomar referencias en la definición de los estándares de nuestra propia práctica clínica.

Existen pocas publicaciones que recojan la actividad realizada por los internistas. En el año 2006 se publicó un estudio descriptivo de la actividad de los servicios y/o unidades de MI del sistema público de Andalucía en el año 20023. El Grupo de Gestión Clínica de la SEMI publicó posteriormente la actividad realizada por los Servicios de MI en España en el año 2005, perfilando el quehacer del internista de nuestro país. Conocer la realidad asistencial realizada por los internistas, como especialistas que desempeñan un papel muy importante en la actividad hospitalaria, con sus indicadores de funcionamiento y de coste económico, tiene gran utilidad, ya que puede servirnos para podernos situar en condiciones de igualdad con los gestores hospitalarios a la hora de negociar contratos de gestión clínica y también para poder establecer comparaciones de costebeneficio entre las diferentes especialidades que realizan actividad de hospitalización4.

El objetivo de este trabajo es ofrecer y analizar un resumen de los resultados de la actividad hospitalaria en MI dentro del conjunto de hospitales del SNS, correspondiente al bienio 2005-2006, a partir de la explotación del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) correspondiente a las altas producidas en dichos años.

El CMBD es una base de datos de obligado cumplimiento que las direcciones de todos los centros hospitalarios deben enviar a la Consejería de Sanidad de su Comunidad Autónoma y al Ministerio de Sanidad y Consumo con cierta periodicidad. El fin es obtener la norma estatal, un grupo de indicadores que definen el funcionamiento del conjunto de hospitales del SNS en relación con los episodios de hospitalización, una vez clasificados por los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) en la versión en vigor para el año de análisis5. Estos parámetros constituyen los datos de referencia del SNS para el análisis comparativo de la casuística y del funcionamiento. De esta forma, cada centro puede compararse con lo que son las cifras medias o “la norma” del SNS. Para la codificación de los diagnósticos y procedimientos se usa la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a Revisión Modificación Clínica - 5.a ed. - (CIE-9-MC). Para la agrupación de las altas por procesos se ha utilizado el sistema de clasificación de pacientes de los GRD (AP-GDR) en su versión 21.0. Los GRD constituyen un sistema de clasificación de episodios de hospitalización en que se identifican pacientes similares desde el punto de vista clínico y en los que se espera un consumo similar de recursos.

Los datos recogidos en el CMBD incluyen:

• 1)

  Clasificación del hospital por tamaño:

  • –

    Según número de camas. Grupo 1: menos de 200 camas, grupo 2: 200-500 camas, grupo 3: 501-1.000 camas, grupo 4: más de 1.000 camas.

  • –

    Circunstancias del ingreso. 1: urgente, 2: progra-mado.

  • –

    Circunstancias del alta. 1: domicilio, 2: traslado al hospital, 3: alta voluntaria, 4: exitus.

• 2)

  Diagnóstico principal: considerado como aquel que tras el estudio del paciente se establece que fue la causa del ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo. Todo ello aunque durante su estancia apareciesen complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes que serán consignadas como diagnósticos secundarios.

• 3)

  Diagnósticos secundarios: aquellos diagnósticos (hasta 12) que no siendo el principal coexistan con él en el momento del ingreso o se desarrollen a lo largo de la estancia hospitalaria e influyan en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior que no afecten al actual ingreso. También se codifican mediante la CIE-9-MC.

• 4)

  Procedimientos diagnósticos y terapéuticos: se codifican mediante la clasificación de procedimientos de la CIE-9- MC, que consta de 16 capítulos estructurados, los 15 primeros por lugar anatómico. El capítulo 16 incluye los procedimientos terapéuticos diagnósticos y profilácticos no quirúrgicos. Se recogen hasta 19 procedimientos y también se codifican mediante la CIE-9-MC.

• 5)

  También incluye los pesos y costes de los procesos atendidos en los hospitales del SNS. Anualmente, el Ministerio de Sanidad y Consumo lleva a cabo, en colaboración con las Comunidades Autónomas, un trabajo de estimación de los costes y pesos de los GRD para el SNS, en una muestra de hospitales generales. De esta forma cada GRD incorpora un estimador de coste para cada tipo de proceso atendido y constituye uno de los sistemas de agrupación de pacientes más utilizados para la obtención del denominado case-mix, medida de la complejidad media de los pacientes atendidos en los hospitales, y para los “pesos relativos”, o nivel de consumo de recursos atribuible a cada tipología o grupo de pacientes. El concepto de peso está basado en la comparación de los costes individuales de los distintos grupos de pacientes con el coste medio por paciente, de forma que cada uno de los GDR lleva asociado un peso relativo que representa el coste esperado de este tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los pacientes de hospitalización de agudos.

Para determinar la comorbilidad de los pacientes se utilizó el índice de Charlson6, un índice que ha demostrado la relación existente entre la comorbilidad al ingreso y la mortalidad al año en diferentes cohortes de pacientes. El índice, que ha sido adaptado para su uso con bases de datos administrativas7, valora la presencia de 19 condiciones médicas, con un peso de 1-6, y una puntuación total que oscila de 0-37. Una puntuación superior a 2 se relaciona con una mortalidad al año superior al 50%.

Además se agruparon los episodios en función de la categoría diagnóstica mayor, o capítulos de la CIE-9-MC, que consta de 17 grupos, en los cuales se clasifican las enfermedades por etiología o por lugar anatómico.

En este trabajo analizamos los datos del CMBD de los pacientes dados de alta por todos los servicios de MI de los hospitales de SNS del país en el bienio 2005-2006, según la base de datos facilitada al Grupo de Gestión por el Ministerio de Sanidad y Consumo. En el año 2005, debido a un problema en la codificación (no se rellenó el campo servicio en la Comunidad Autónoma de Cataluña), no se dispone de los datos de Cataluña, que atiende aproximadamente al 10% de la población española.

Se realizó un análisis descriptivo general y de la base de datos, describiendo las variables demográficas (edad, sexo, Comunidad Autónoma de origen) y de actividad (estancia media, peso, coste), los diagnósticos más frecuentes (principal, secundario y por GRD), los procedimientos y la distribución de la actividad según los días de la semana, así como las circunstancias al ingreso (urgente, programado) y al alta (exitus). Se compararon los datos de actividad en función del tamaño del hospital, utilizándose el test de ANOVA para las variables cualitativas, y la ji cuadrado con corrección de Yates para las variables cuantitativas. Se consideró significativa una p < 0,05. Para el análisis se utilizó el programa específico SPSS en su versión 13.0.

Durante el bienio 2005-2006 se dieron en nuestro país 7.130.825 altas, ingresando a cargo de MI 1.099.652, esto equivale a decir que el 15,4% de las altas del nivel hospitalario de nuestro sistema sanitario fue gestionado por los internistas. Se dispone de datos completos de 983.443 (el 90% de los pacientes), procedente de 268 centros hospitalarios.

Un 53,6% de los pacientes dados de alta en MI eran varones. La edad media fue de 70,6 años. Los grupos por edad y por sexo quedan reflejados en la figura 1 y la tabla 1. Sólo el 1% de los pacientes ingresados en MI tenía menos de 20 años, y un 5,8% más de noventa. Las diferencias de estancia media, mortalidad y coste en función del grupo de edad se reflejan en la tabla 1.

Figura 1.

Distribución por edad y sexo de los pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna los años 2005-2006.

(0,08MB).

La estancia media fue de 10 días (desviación estándar [DE] 11,7), siendo la estancia media depurada de 8,5 días (DE 5,9). El 92,7% de los pacientes ingresan por urgencias, y fallecen el 9,9% de los mismos durante el ingreso. De los que fallecen el 24,3% lo hace en las primeras 48 horas tras el ingreso. La mortalidad va aumentando en función de la edad del paciente, pasando de un 0,5% en los menores de 20 años, a más de un 30% en los mayores de 100 (tabla 1). El 1,5% de los pacientes (14.721) procede de una residencia y un 0,6% (5.755) es remitido al alta a una centro de crónicos. El peso medio de los pacientes atendidos fue de 1,7 (DE 1,4) según el sistema de clasificación americano y 1,1 (DE 0,7) según los datos del SNS.

Los diez GRD más frecuentes están reflejados en la tabla 2 y entre ellos agrupan el 34,6% del total de las altas de MI. La insuficiencia respiratoria, agrupada en los GRD 541, 88 y 101, supone un 14% de las altas, mientras que la Insuficiencia cardiaca, GRD 127, 544 y 87, alcanza el 12,4% de todos los episodios.

Los capítulos de enfermedad, o categorías diagnósticas mayores, un concepto que agrupa procesos que afectan a un mismo órgano o sistema, muestran que en MI el 53,4% de los pacientes son ingresados por patología cardiaca o respiratoria (tabla 3). Respecto a los diagnósticos principales que motivan la hospitalización, los más frecuentes vuelven a ser los relacionados con la insuficiencia cardiaca o la patología respiratoria (tabla 4). La media de diagnósticos codificados por paciente es de 5,4 (DE 2,2). Un 4,3% de los pacientes ingresados tenían un único diagnóstico, un 5,4% dos diagnósticos, un 7,9% tres, un 10,3% cuatro, un 11,7% cinco, un 13,1% seis, un 10,4% siete, un 19,1% ocho y un 17,8% nueve o más diagnósticos. Los ocho diagnósticos secundarios más frecuentes quedan expresados por orden en la tabla 5, siendo la hipertensión arterial el codificado con más frecuencia (del 29,1% de los pacientes). El índice de Charlson refleja que un 23,7% de los pacientes ingresados tenían un índice de 0 (mortalidad esperada al año del 10%), un 52,5% un índice de 1-2 (mortalidad al año del 25%), un 16,5% tenían un índice 3-4 (mortalidad al año del 50%) y un 7,3% presentaban un índice mayor o igual a 5 (mortalidad al año superior al 85%).

Respecto a los procedimientos diagnósticos realizados durante el episodio de ingreso (tabla 6), el número medio de procedimientos codificados es de 3,74, siendo el electrocardiograma (26,9%) y la radiografía de tórax (26,2%) los más frecuentes.

El número de altas no se distribuye uniformemente a lo largo de la semana: el viernes es el día en el que se dan más altas. Durante los fines de semana, si se excluyen los fallecimientos, el número de altas es muy reducido (tabla 7). También hay una actividad estacional marcada, siendo los meses de invierno los que más admisiones presentan (8,6% diciembre, 10,2% enero, 8,5% febrero y 9,4% marzo) comparado con los meses de verano (7,9% junio, 7,7% julio, 7,6% agosto y 7,4% septiembre). En los meses de abril (8,2%), mayo (8,4%), octubre (8,1%) y noviembre (8,0%) el porcentaje de ingresos fue en torno al 8%.

Si analizamos el conjunto de los datos agrupándolos por el tamaño de los hospitales observamos que existen diferencias en la edad, estancia media, peso medio y mortalidad en función del tamaño (tabla 8).

Según datos proporcionados por el SNS, el coste medio de cada alta es de 3.535 euros. Los pacientes dados de alta al domicilio supusieron un coste de 3.000 euros, mientras que el coste de los pacientes fallecidos fue 4.655 euros y el de los pacientes trasladados a un centro sociosanitario de 4.130 euros. Si se considera el gasto diferenciado por ingreso urgente (3.675 euros) o programado (3.605 euros) las diferencias son pequeñas en los pacientes ingresados en MI.

Los internistas atienden a uno de cada seis pacientes que ingresan en los hospitales del SNS, más del 15% de la población hospitalizada8, lo que además implica gestionar 3.584 millones de euros anuales o, lo que es lo mismo, algo más del 18% del total del gasto sanitario hospitalario en el año 20062. Sólo estos datos dan una idea de la importancia de esta especialidad en el contexto de la atención sanitaria de nuestro país.

La MI se ha caracterizado por su ‘plasticidad’ y capacidad de adaptarse a diferentes situaciones asistenciales, liderando en los últimos años la aparición de nuevas formas organizativas de la asistencia sanitaria que son alternativas a la hospitalización convencional (unidades de corta estancia, hospitalización domiciliaria, unidad de pacientes pluripatológicos, consultas de alta resolución, consultoría de Atención Primaria, etc.)9–16, pero la mayor y más importante parte de su trabajo asistencial sigue encontrándose en el ámbito de la hospitalización. Se puede resumir brevemente diciendo que los pacientes atendidos en los servicios de MI, son sobre todo ancianos, presentan mayoritariamente patología cardiorrespiratoria, un porcentaje elevado tienen comorbilidades graves y en general, acuden al hospital de forma no programada, es decir, ingresando por vía urgente.

Un aspecto organizativo importante que se deduce de este estudio es la escasa correlación entre los días de ingreso de los pacientes y los días que son dados de alta. La distribución de ingresos permanece uniforme, con escasas variaciones en los diferentes días de la semana, pero no ocurre lo mismo con las altas, ya que los viernes se dan una de cada cuatro altas realizadas durante la semana, mientras que los fines de semana prácticamente no se dan altas. Esto refleja el modo de trabajar de nuestros centros hospitalarios: se trabaja mayoritariamente en horario de mañana y de lunes a viernes, hecho que no es paralelo a la asignación de ingresos hospitalarios a lo largo de toda la semana, puesto que estos pacientes no acuden de forma programada. De igual modo, vemos cómo el mes de diciembre, el que menos días laborales tiene del año, es uno de los meses con más presión asistencial, lo que corrobora que hay una discrepancia entre la actividad demandada por Urgencias y la que se oferta de forma programada (horario laborable). Una vez conocidas estas realidades sería necesario pensar si existen medidas alternativas desde el punto de vista organizativo que permitan que la distribución del trabajo se adapte a la realidad asistencial.

Otro de los aspectos destacados del trabajo es corroborar y valorar las diferencias que existen en el funcionamiento de los distintitos Servicios de MI, en relación con el tamaño del hospital en el que se trabaja. Mientras que los hospitales pequeños atienden un gran volumen de ingresos y son más eficientes (estancia media más baja), los hospitales de 500-1.000 camas atienden menos pacientes, pero son más graves, con más mortalidad y mayor estancia media. Esto pone de manifiesto que a la hora de hacer comparaciones entre los distintos Servicios debemos tener en cuenta esta situación y así poder comparar cosas “parecidas”. De ahí la importancia de que al establecer estándares de comparación entre hospitales, como pueden ser los GRD, se deban tener en cuenta el tamaño del hospital en el que se ha dado el alta y que ésta haya sido realizada por los Servicios de MI o especialidades afines que gestionan los mismos GRD que los internistas, no siendo lo mismo que el paciente sea atendido por un especialista u otro y en según qué tamaño de hospital5.

El estudio de una base de datos administrativa ha demostrado su capacidad de hacer un retrato de la situación real de lo que ocurre en un centro hospitalario17–19. Sin embargo, son conocidas las limitaciones al trabajar con este tipo de registros dependiendo, sobre todo, de la calidad de los informes de alta20. Otra de las limitaciones del estudio es que el CMBD carece de datos analíticos, y que los GRD son un sistema de clasificación de pacientes que han demostrado su utilidad en las últimas décadas en todos los aspectos relacionados con la gestión hospitalaria, pero que en su fundamento se basan en comparar patologías que consumen igual cantidad de recursos, aunque su aplicación en poblaciones ancianas, como es la atendida por los internistas, puede que no refleje de forma adecuada aspectos importantes de nuestra práctica como son el grado de dependencia física, el estado cognitivo y la situación sociosanitaria; y además no permiten predecir factores pronósticos de evolución clínica posterior21. Por último, el problema con la codificación de los servicios en el año 2005 en Cataluña hizo que ese año no tuviéramos datos de dicha Comunidad Autónoma, lo que ha hecho que se pierda un porcentaje de casos que no han podido ser incluidos en el análisis. El comportamiento de los pacientes ingresados en Cataluña en 2006 es similar al de otras comunidades en la mayoría de los parámetros aquí analizados, por lo que entendemos que esa pérdida de información no modifica significativamente los datos finales (datos no mostrados en resultados).

En nuestra opinión, este trabajo pone de manifiesto no sólo la importancia de la especialidad y su plena vigencia, sino también su vitalidad mediante datos puramente asistenciales. Los internistas atendemos a muchos pacientes con patologías bastante variadas, y sobre todo pacientes que tienen muchas enfermedades concomitantes, y gestionamos una parte importante del presupuesto sanitario hospitalario.

Consideramos que el conocimiento de estos datos nos da una herramienta de gran utilidad en la práctica diaria. Es necesario poder compararnos para tener una referencia que permita saber cómo estamos haciendo nuestro trabajo. Y esto es clave para seguir avanzando. Una vez que conocemos nuestra actividad y nuestros indicadores de funcionamiento y gasto, el siguiente paso debería ser el poder establecer comparaciones entre los distintos servicios de hospitales, pero especialmente con los “mejores” (benchmarking) 22, metodología de calidad que partió de la empresa privada y que cada vez tiene más aplicación en el sector sanitario, como ocurre en otros países23. De esta forma podremos identificar defectos en nuestras estructuras o métodos de trabajo e introducir modificaciones que nos hagan mejorar. Por lo tanto, hemos intentado hacer un retrato general de cómo trabajamos los internistas, con el fin de saber en qué situación estamos para poner todos los medios posibles para ir mejorando y adaptándonos a las nuevas necesidades que se vayan planteando.

Agradecemos al Ministerio de Sanidad y Consumo el haber facilitado al grupo de Gestión Clínica de la SEMI la base de datos del CMBD de los años 2005 y 2006 correspondientes a las altas de MI.