Adrenoleucodistrofia. Causa inusual de insuficiencia suprarrenal primaria

Pérez Fernández, N.; Yoldi Arrieta, A.; Martí-Massó, J.F.; Bilbao Garay, I.

doi:10.1016/j.rce.2011.02.015

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El 70-90% son de origen autoinmune, seguidos por las causas infecciosas (tuberculosis), farmacológicas o neoplásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La adrenoleucodistrofia tiene una prevalencia de 1/21.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y explica la etiología del 10% de los casos de EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Hasta un 20% de los casos de enfermedad de Addison en varones pueden estar en relación con esta enfermedad.Presentamos un varón de 31 años sin antecedentes relevantes que al ser estudiado por astenia se detecta una enfermedad de Addison con cortisol 2,6μg/mL (normal: 5-25) y hormona adrenocorticotropa (ACTH) superior a 2.000 pg/mL (normal: 9-52). Los anticuerpos anti-21-hidroxilasa fueron negativos y presentó analítica compatible con un hipogonadismo hipogonadotropo; testosterona total 1,68 ng/mL (normal: 2,4-10,7), testosterona-libre de 24,5 pg/mL (normal: 66-216), dehidroepiandrosterona sulfato (S-DHEA) 0,1μg/mL (normal: 1,6-4,5) y globulina transportadora de hormonas sexuales 49,1 nmol/L (normal: 11,4-52,3). La tomografía axial computerizada (TAC) mostró glándulas suprarrenales atróficas. Se inició tratamiento con hidroaltesona 90mg/día y fluhidrocortisona 0,05mg/día pero reingresó por astenia tras haber reducido de forma espontánea la dosis de hidroaltesona. Presentó ansiedad y alucinaciones visuales que fueron tratadas con ketazolam y escitalopram, pero persisitió la bradipsiquia, perplejidad, episodios de bloqueo, agitación e ideación autolítica, además de incontinencia urinaria, así como un síndrome piramidal bilateral. La única alteración analítica fue una natremia de 131 mEq/L. La TAC craneal y el electroencefalograma fueron normales. La resonancia magnética nuclear (RMN) craneal mostró una lesión desmielinizante en el puente cerebral compatible con un síndrome de mielinolisis central pontina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con la sospecha de adrenoleucodistrofia, se solicitaron ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML) en suero que resultaron ser de C22:0 2 que resultaron ser de C22:0 2,13 (normal: 0,18-0,48), cociente C24:0/C22:0, de 1,38 (normal, < 1,00), cociente C26:0/C22:0 de 0,09 (normal: < 0,02). En el estudio genético se detectó una mutación de cambio de sentido (asparragina por tirosina) en la posición 289 de la proteína de la adrenoleucodistrofia (ALD). Una vez retirados los psicofármacos y reducida la dosis de hidroaltesona apreciamos una mejoría sustancial de su clínica. La incontinencia urinaria en relación a vejiga espástica se trató con fesoteridona. Seguidamente se inició tratamiento con aceite de Lorenzo 30ml/día y dieta para reducir el consumo de AGCML. En pocas semanas se obtuvieron los siguientes niveles: C26:0 de 1,21μg/mL, cociente C24:0/C22:0 de 1,10 y cociente C26:0/C22 de 0 0,07.La adrenoleucodistrofia es un trastorno de los peroxisomas celulares de herencia ligada al cromosoma X (gen ABCD1). Se han descrito más de 500 mutaciones en el gen ABCD1. Sin embargo, no existe constancia en la literatura de la mutación detectada en el caso presentado aunque el estudio genético descartó que pudiera tratarse de un polimorfismo. En estos enfermos la β-oxidación de las grasas es aberrante y los AGCML se depositan en el sistema nervioso central (SNC), células de Leydig testiculares y corteza adrenal. El fenotipo más frecuente de la adrenoleucodistrofia es la forma de depósito cerebral en el niño. Se manifiesta por una dificultad para el aprendizaje y alteraciones del comportamiento (el lector interesado puede apreciar esta forma clínica en toda su expresión en la película Lorenzo¿s oil («El aceite de la vida») basada en la vida de Lorenzo Odone, un niño con la enfermedad adrenoleucodistrofia). Existen otras expresiones fenotípicas que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La adrenoleucodistrofia se diagnostica por una elevación en suero de los AGCML y/o inversión del cociente de algunos AGCML (C26: 0/C24:0; C26: 0/C22:0) y se confirma con el estudio genético. No se conocen estrategias terapéuticas curativas. La dieta baja en AGCML junto con el aceite de Lorenzo podrían frenar la evolución cuando no existe afectación del SNC, aunque sigue la controversia sobre la eficacia clínica de estas medidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Se ha planteado el tratamiento con lovastatina pero en un ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo publicado en 2010 por Engelen et al el beneficio clínico de la lovastatina parece descartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El transplante de progenitores hematopoyéticos podría frenar la evolución de la enfermedad en los estadíos precoces de la forma cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,10</a>. Si el SNC está afectado, la eficacia es prácticamente nula y el pronóstico sombrío.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El paciente que referimos tenía 31 años, una enfermedad de Addison, hipogonadismo fluctuante, cuadro cognitivo-conductual y lesión cerebral desmielinizante que pudiera tratarse tanto de una lesión propia de la enfermedad, como secundaria a una hipotética corrección rápida de la hiponatremia en el momento del diagnóstico. Se podría pensar en afectación medular manifestada por una vejiga espástica, todo ello compatible con una AMN.En resumen, la adrenoleucodistrofia es una enfermedad degenerativa en la que debemos pensar ante una enfermedad de Addison, cuyo diagnóstico etiológico no resulta aparente ni responde a las causas habituales. La complejidad de la enfermedad, hace necesario una actuación terapéutica interdisciplinar para intentar mejorar la calidad de vida de estos enfermos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Dificultad para el aprendizaje y alteración del comportamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tetraparesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALD cerebral del adolescente (4-7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más lentamente progresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALD cerebral del adulto (2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Afectación cerebral rápidamente progresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">-AMN pura (25-30%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Varones 20-40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Paraparesia espástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Disfunción de esfínteres y sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Deterioro cognitivo (45%) \t\t\t\t\t\t\n 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Hasta un 20&#37; de los casos de enfermedad de Addison en varones pueden estar en relaci&#243;n con esta enfermedad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un var&#243;n de 31 a&#241;os sin antecedentes relevantes que al ser estudiado por astenia se detecta una enfermedad de Addison con cortisol 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL &#40;normal&#58; 5-25&#41; y hormona adrenocorticotropa &#40;ACTH&#41; superior a 2&#46;000 pg&#47;mL &#40;normal&#58; 9-52&#41;&#46; Los anticuerpos anti-21-hidroxilasa fueron negativos y present&#243; anal&#237;tica compatible con un hipogonadismo hipogonadotropo&#59; testosterona total 1&#44;68 ng&#47;mL &#40;normal&#58; 2&#44;4-10&#44;7&#41;&#44; testosterona-libre de 24&#44;5 pg&#47;mL &#40;normal&#58; 66-216&#41;&#44; dehidroepiandrosterona sulfato &#40;S-DHEA&#41; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL &#40;normal&#58; 1&#44;6-4&#44;5&#41; y globulina transportadora de hormonas sexuales 49&#44;1 nmol&#47;L &#40;normal&#58; 11&#44;4-52&#44;3&#41;&#46; La tomograf&#237;a axial computerizada &#40;TAC&#41; mostr&#243; gl&#225;ndulas suprarrenales atr&#243;ficas&#46; Se inici&#243; tratamiento con hidroaltesona 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y fluhidrocortisona 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a pero reingres&#243; por astenia tras haber reducido de forma espont&#225;nea la dosis de hidroaltesona&#46; Present&#243; ansiedad y alucinaciones visuales que fueron tratadas con ketazolam y escitalopram&#44; pero persisiti&#243; la bradipsiquia&#44; perplejidad&#44; episodios de bloqueo&#44; agitaci&#243;n e ideaci&#243;n autol&#237;tica&#44; adem&#225;s de incontinencia urinaria&#44; as&#237; como un s&#237;ndrome piramidal bilateral&#46; La &#250;nica alteraci&#243;n anal&#237;tica fue una natremia de 131 mEq&#47;L&#46; La TAC craneal y el electroencefalograma fueron normales&#46; La resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; craneal mostr&#243; una lesi&#243;n desmielinizante en el puente cerebral compatible con un s&#237;ndrome de mielinolisis central pontina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha de adrenoleucodistrofia&#44; se solicitaron &#225;cidos grasos de cadena muy larga &#40;AGCML&#41; en suero que resultaron ser de C22&#58;0 2 que resultaron ser de C22&#58;0 2&#44;13 &#40;normal&#58; 0&#44;18-0&#44;48&#41;&#44; cociente C24&#58;0&#47;C22&#58;0&#44; de 1&#44;38 &#40;normal&#44; &#60; 1&#44;00&#41;&#44; cociente C26&#58;0&#47;C22&#58;0 de 0&#44;09 &#40;normal&#58; &#60; 0&#44;02&#41;&#46; En el estudio gen&#233;tico se detect&#243; una mutaci&#243;n de cambio de sentido &#40;asparragina por tirosina&#41; en la posici&#243;n 289 de la prote&#237;na de la adrenoleucodistrofia &#40;ALD&#41;&#46; Una vez retirados los psicof&#225;rmacos y reducida la dosis de hidroaltesona apreciamos una mejor&#237;a sustancial de su cl&#237;nica&#46; La incontinencia urinaria en relaci&#243;n a vejiga esp&#225;stica se trat&#243; con fesoteridona&#46; Seguidamente se inici&#243; tratamiento con aceite de Lorenzo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a y dieta para reducir el consumo de AGCML&#46; En pocas semanas se obtuvieron los siguientes niveles&#58; C26&#58;0 de 1&#44;21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL&#44; cociente C24&#58;0&#47;C22&#58;0 de 1&#44;10 y cociente C26&#58;0&#47;C22 de 0 0&#44;07&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adrenoleucodistrofia es un trastorno de los peroxisomas celulares de herencia ligada al cromosoma X &#40;gen ABCD1&#41;&#46; Se han descrito m&#225;s de 500 mutaciones en el gen ABCD1&#46; Sin embargo&#44; no existe constancia en la literatura de la mutaci&#243;n detectada en el caso presentado aunque el estudio gen&#233;tico descart&#243; que pudiera tratarse de un polimorfismo&#46; En estos enfermos la &#946;-oxidaci&#243;n de las grasas es aberrante y los AGCML se depositan en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; c&#233;lulas de Leydig testiculares y corteza adrenal&#46; El fenotipo m&#225;s frecuente de la adrenoleucodistrofia es la forma de dep&#243;sito cerebral en el ni&#241;o&#46; Se manifiesta por una dificultad para el aprendizaje y alteraciones del comportamiento &#40;el lector interesado puede apreciar esta forma cl&#237;nica en toda su expresi&#243;n en la pel&#237;cula Lorenzo¿s oil &#40;&#171;El aceite de la vida&#187;&#41; basada en la vida de Lorenzo Odone&#44; un ni&#241;o con la enfermedad adrenoleucodistrofia&#41;&#46; Existen otras expresiones fenot&#237;picas que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La adrenoleucodistrofia se diagnostica por una elevaci&#243;n en suero de los AGCML y&#47;o inversi&#243;n del cociente de algunos AGCML &#40;C26&#58; 0&#47;C24&#58;0&#59; C26&#58; 0&#47;C22&#58;0&#41; y se confirma con el estudio gen&#233;tico&#46; 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una enfermedad de Addison&#44; hipogonadismo fluctuante&#44; cuadro cognitivo-conductual y lesi&#243;n cerebral desmielinizante que pudiera tratarse tanto de una lesi&#243;n propia de la enfermedad&#44; como secundaria a una hipot&#233;tica correcci&#243;n r&#225;pida de la hiponatremia en el momento del diagn&#243;stico&#46; Se podr&#237;a pensar en afectaci&#243;n medular manifestada por una vejiga esp&#225;stica&#44; todo ello compatible con una AMN&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la adrenoleucodistrofia es una enfermedad degenerativa en la que debemos pensar ante una enfermedad de Addison&#44; cuyo diagn&#243;stico etiol&#243;gico no resulta aparente ni responde a las causas habituales&#46; La complejidad de la enfermedad&#44; hace necesario una actuaci&#243;n terap&#233;utica interdisciplinar para intentar mejorar la calidad de vida de estos enfermos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">-ALD cerebral del ni&#241;o &#40;31-35&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Progresi&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Dificultad para el aprendizaje y alteraci&#243;n del comportamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Tetraparesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ALD cerebral del adolescente &#40;4-7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s lentamente progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ALD cerebral del adulto &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Afectaci&#243;n cerebral r&#225;pidamente progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-AMN pura &#40;25-30&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Varones 20-40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Paraparesia esp&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Disfunci&#243;n de esf&#237;nteres y sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Deterioro cognitivo &#40;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AMN cerebral &#40;10-12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AMN con afectaci&#243;n cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Addison aislada &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menores de 8 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Enfermedad de Addison asociada a d&#233;ficit neurol&#243;gico</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Insuf&#46; suprarrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Retraso mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-Olivopontocerebelosa &#40;1-2&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Adolescentes o adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Afectaci&#243;n cerebelar o tronco del enc&#233;falo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujeres heterocigotas &#40;portadoras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica m&#225;s larvada y tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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