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y conlleva importantes diferencias en el mismo&#44; tanto en la aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; en el tratamiento&#44; como&#44; sobre todo&#44; en los costes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante variabilidad en los porcentajes de pacientes hospitalizados con NAC entre unos hospitales y otros&#44; as&#237; como en los indicadores t&#233;cnico-sanitarios con relaci&#243;n a los antibi&#243;ticos empleados y a su adecuaci&#243;n a las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; en la duraci&#243;n del tratamiento&#44; en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas empleadas y en los criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las reglas de clasificaci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s conocidas se encuentran el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> &#40;PSI&#41; elaborado por Fine&#44; la regla de clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as de manejo de la NAC elaboradas por la <span class="elsevierStyleItalic">Infection Diseases Society of America</span> &#40;IDSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> establec&#237;an la recomendaci&#243;n del uso del PSI como norma para definir qu&#233; pacientes deben permanecer ingresados o ser manejados de forma ambulatoria&#44; recomendando que los de clase I&#44; II y III de Fine pod&#237;an manejarse de forma ambulatoria siempre que no hubiera hipoxemia o situaciones de inestabilidad hemodin&#225;mica y dejando al juicio cl&#237;nico del m&#233;dico la decisi&#243;n final&#46; La actualizaci&#243;n de dicha Gu&#237;a elaborada por la IDSA y corroborada por otras sociedades como la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a del Aparato Respiratorio &#40;SEPAR&#41; en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> a&#241;ade otras variables que ya incorporamos en nuestra <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span> en el momento de desarrollar este estudio&#46; Estas modificaciones establecen que&#44; aunque los pacientes que pertenecen a los grupos de bajo riesgo te&#243;rico del PSI de Fine I&#44; II y III pueden ser manejados de forma ambulatoria o en unidades de observaci&#243;n o corta estancia&#44; existen otros condicionantes que obligan al cl&#237;nico a instaurar un tratamiento hospitalario &#40;hipoxemia definida como pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o saturaci&#243;n de ox&#237;geno inferior a 90&#37;&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica definida por presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; tolerancia oral&#44; drogadicci&#243;n o alcoholismo&#44; deterioro cognitivo&#44; apoyo social&#44; enfermedades psiqui&#225;tricas graves&#44; enfermedades neuromusculares&#44; inmunodepresi&#243;n o enfermedades coexistentes graves como enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular&#44; bronquiectasias&#44; aspiraci&#243;n&#44; o patrones radiol&#243;gicos de mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; al no ser una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria&#44; existen pocos estudios nacionales sobre la prevalencia de la NAC&#44; y menos a&#250;n sobre el manejo del paciente con NAC bas&#225;ndose en unos par&#225;metros de calidad&#46; Los 5 indicadores de calidad que la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> establece como fundamentales para el manejo del paciente ingresado con NAC son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> hemocultivos antes del tratamiento antibi&#243;tico en pacientes hospitalizados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> inicio de la terapia antibi&#243;tica en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su hospitalizaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> determinaci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina en pacientes hospitalizados en UCI con NAC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax en aquellos pacientes en los que se sospeche NAC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> realizaci&#243;n de gasometr&#237;a arterial u oximetr&#237;a de pulso al ingreso o en las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes al ingreso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los indicadores de calidad de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> existen otros par&#225;metros de suficiente entidad&#44; dignos de ser tenidos en cuenta&#44; como son la realizaci&#243;n de determinadas pruebas complementarias &#40;hemograma y bioqu&#237;mica&#44; serolog&#237;as respiratorias&#44; cultivo&#47;Gram de esputo&#44; solicitud de esputo desde Urgencias previo al tratamiento antibi&#243;tico&#41;&#44; y las recomendaciones en el informe de alta &#40;vacuna antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; abstenci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico y control radiol&#243;gico a las 4-6 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se propuso conocer el grado de adecuaci&#243;n de las hospitalizaciones por NAC aplicando la <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span> y si la atenci&#243;n del paciente se realiza seg&#250;n los indicadores de calidad recomendados por la IDSA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serie de casos retrospectiva en la que se incluy&#243; a todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; ingresados en el hospital o atendidos en urgencias&#44; con el diagn&#243;stico de NAC durante el a&#241;o 2006&#46; Se defini&#243; la NAC como la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y el inicio agudo de&#44; al menos&#44; uno de los s&#237;ntomas indicativos de neumon&#237;a&#58; tos&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; expectoraci&#243;n&#44; fiebre y alteraci&#243;n del estado mental&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluy&#243; a los pacientes diagnosticados de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; de neumon&#237;a nosocomial &#40;adquirida en medio hospitalario con inicio de los s&#237;ntomas despu&#233;s del 2&#46;&#176; d&#237;a del ingreso o antes del 7&#46;&#176; d&#237;a del alta hospitalaria&#41; o de tuberculosis pulmonar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo el estudio contamos con los datos aportados por el departamento de gesti&#243;n del hospital obtenidos de las fichas de alta &#40;conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos &#91;CMBD&#93;&#41; e historias cl&#237;nicas&#46; En un primer paso se incluy&#243; a todos los pacientes codificados mediante el sistema de clasificaci&#243;n CIE-9-MC en las fichas de alta con los c&#243;digos 480-487&#44; bien en el diagn&#243;stico principal o en los secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> El CIE-9-MC no distingue en sus c&#243;digos entre NAC y neumon&#237;a nosocomial&#44; por lo que&#44; tras comprobar los diagn&#243;sticos en las historias cl&#237;nicas&#44; se excluyeron estos &#250;ltimos de los registros seleccionados inicialmente&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; a los pacientes diagnosticados de neumon&#237;a en el servicio de Urgencias &#40;en el diagn&#243;stico al alta&#41; durante el mismo periodo de evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron clasificados mediante el PSI de Fine<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Para evaluar la adecuaci&#243;n de los ingresos hospitalarios por NAC se aplic&#243; el algoritmo de manejo basado en la <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; asimismo un an&#225;lisis de las altas inadecuadas desde Urgencias siguiendo el mismo criterio utilizado para los ingresos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Escala de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada&#41;&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar los indicadores de calidad aplicados en la atenci&#243;n del paciente hospitalizado se analizaron los datos anteriormente indicados sobre procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos bas&#225;ndonos en las recomendaciones de la Gu&#237;a para el manejo de los pacientes con NAC de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dentro de este apartado de indicadores de calidad &#40;aunque no sean realmente <span class="elsevierStyleItalic">performance indicators</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; como describe la IDSA&#41;&#44; analizamos tambi&#233;n otros indicadores que consideramos de suficiente entidad como la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;hemograma y bioqu&#237;mica&#44; serolog&#237;as respiratorias&#41;&#44; las recomendaciones en el informe de alta de vacuna antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; la abstenci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico y el control radiol&#243;gico a las 4-6 semanas&#46; Adem&#225;s&#44; en el grupo de urgencias se recogieron otras variables como la revisi&#243;n o no en 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresaron mediante metodolog&#237;a de estad&#237;stica descriptiva simple&#44; como distribuciones de frecuencias&#44; para las variables cuantitativas&#44; o como medias aritm&#233;ticas con desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; e intervalos de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&#44; para las variables cuantitativas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio un total de 379 pacientes hospitalizados fueron diagnosticados de neumon&#237;a y 76 fueron pacientes con neumon&#237;a atendidos en urgencias y dados de alta&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada con respecto al sexo&#44; porcentaje de ingresos&#44; origen rural o urbano&#44; procedencia&#44; distribuci&#243;n seg&#250;n el PSI de Fine y mortalidad global&#46; La edad media fue de 69&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;82&#44; con una mediana de 74 a&#241;os&#46; La mortalidad global fue del 15&#44;4&#37;&#46; Fallecieron por causa de la NAC 57 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#46; La estancia media de los pacientes ingresados por NAC fue 14&#44;67 d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;659&#41; con una mediana de 13 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico fue&#58; baja &#40;1-6 d&#237;as&#41; en 18 casos &#40;4&#37;&#41;&#44; adecuada &#40;7-14 d&#237;as&#41; en 199 &#40;43&#44;7&#37;&#41; y excesiva &#40;15-60 d&#237;as&#41; en 182 &#40;40&#37;&#41;&#46; De los 182 casos de duraci&#243;n excesiva&#44; 2 ten&#237;an absceso o cavitaci&#243;n y 5&#44; empiema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico definitivo se obtuvo en 54 de los 379 casos de NAC que precisaron ingreso &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#46; El microorganismo aislado con m&#225;s frecuencia fue <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span> en 15 casos &#40;28&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#40;S&#46; pneumoniae&#41;</span> en 14 &#40;26&#44;4&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; aeruginosa&#41;</span> en 13 &#40;24&#44;5&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> en 7 &#40;13&#44;2&#37;&#41; y otros g&#233;rmenes el resto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidades asociadas con m&#225;s frecuencia fueron la EPOC &#40;148 pacientes&#59; 32&#44;5&#37;&#41; y la DM &#40;82 18&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los par&#225;metros de gravedad en el momento de su valoraci&#243;n se encontraron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o saturaci&#243;n de ox&#237;geno inferior al 90&#37; en 253 &#40;55&#44;6&#37;&#41;&#44; urea igual o superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en 155 &#40;34&#37;&#41;&#44; frecuencia respiratoria igual o superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en 123 &#40;27&#37;&#41; y alteraci&#243;n del estado mental o confusi&#243;n en 49 casos &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 23 casos de NAC que ingresaron de manera inadecuada&#44; lo que supone un 6&#44;07&#37; del total de ingresos por NAC &#40;algoritmo de manejo basado en el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index Modificado</span>&#41;&#46; Con respecto a la <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine</span>&#44; 5 ingresos inadecuados eran clase I &#40;21&#44;7&#37;&#41;&#59; 10 eran clase II &#40;43&#44;4&#37;&#41; y 8 clase III &#40;34&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectaron 25 &#40;32&#44;89&#37;&#41; pacientes con NAC con altas inadecuadas desde el servicio de Urgencias&#46; La distribuci&#243;n de las altas inadecuadas seg&#250;n Fine fue&#58; clase I&#58; 2 casos &#40;8&#37;&#41;&#59; clase II&#58; 10 casos &#40;40&#37;&#41;&#59; clase III&#58; 7 casos &#40;28&#37;&#41;&#59; clase IV&#58; 4 casos &#40;16&#37;&#41;&#59; clase V&#58; 0 casos&#59; Fine desconocido&#58; 2 casos&#46; Las comorbilidades m&#225;s frecuentemente implicadas en las altas inadecuadas fueron la EPOC en 10 casos &#40;40&#37;&#41;&#44; la DM en 7 casos &#40;28&#37;&#41;&#44; el consumo de drogas por v&#237;a parenteral y la inmunosupresi&#243;n en 2 casos &#40;8&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume el total de altas e ingresos adecuados e inadecuados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los indicadores de calidad de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> empleados en los pacientes ingresados por NAC se realizaron&#58; hemocultivos en 160 casos &#40;42&#44;2&#37;&#41;&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax en 379 &#40;100&#37;&#41;&#44; gasometr&#237;a y&#47;o oximetr&#237;a de pulso en 379 &#40;100&#37;&#41;&#44; y determinaci&#243;n de Ag de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina en 90 &#40;23&#44;7&#37;&#41;&#46; De los 16 casos de NAC que precisaron ingreso en UCI en 14 &#40;87&#44;5&#37;&#41; se solicit&#243; determinaci&#243;n de Ag de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina&#46; En ninguno de los 379 pacientes que precisaron ingreso por NAC se recogi&#243; en su historia cl&#237;nica el inicio del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico dentro de las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los otros indicadores de calidad se realizaron&#58; hemograma y bioqu&#237;mica hem&#225;tica en 379 &#40;100&#37;&#41;&#44; serolog&#237;a respiratoria en 55 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&#44; cultivo&#47;Gram de esputo en 219 &#40;57&#44;8&#37;&#41;&#44; solicitud de esputo desde Urgencias previo al tratamiento antibi&#243;tico en 13 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; recomendaci&#243;n de abstenci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico en 19 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&#44; recomendaci&#243;n de la vacuna antigripal en 7 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#44; recomendaci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica en 7 &#40;2&#44;2&#37;&#41; y necesidad de control radiol&#243;gico a las 4-6 semanas en 88 &#40;28&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grupo de pacientes dados de alta desde Urgencias en 56 &#40;73&#44;7&#37;&#41; hubo un seguimiento o reevaluaci&#243;n por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios</span></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de ingreso es uno de los puntos clave en el manejo de la NAC&#44; y conlleva importantes diferencias en el mismo&#44; en la aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; en los cuidados&#44; en los controles y sobre todo en los costes&#46; Existe una gran variabilidad en el porcentaje de ingresos hospitalarios por NAC de unos centros a otros y una tendencia a sobrestimar el riesgo de muerte por parte de los facultativos que atienden a estos pacientes&#46; A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado diferentes modelos predictores que tratan de definir la morbimortalidad de los pacientes con NAC y aplicar dichas reglas de clasificaci&#243;n pron&#243;stica en la toma de decisi&#243;n de ingreso&#46; Las m&#225;s reconocidas son las de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen pocos estudios dirigidos a conocer la adecuaci&#243;n de los ingresos hospitalarios&#44; en una &#233;poca en que la optimizaci&#243;n de los recursos disponibles es primordial y b&#225;sica para conseguir la viabilidad de nuestro sistema sanitario&#46; En contrapartida&#44; tambi&#233;n son conocidas las limitaciones del PSI&#44; en cuanto a su uso como criterio de hospitalizaci&#243;n&#44; al no considerar determinados factores de comorbilidad o valorar de una manera inadecuada la edad&#44; ciertos signos vitales y a la necesidad de convertir algunas variables num&#233;ricas en dicot&#243;micas&#46; Todo esto&#44; junto con el hecho de que Fine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> no consideren en el PSI determinadas situaciones cl&#237;nicas de comorbilidad&#44; que por s&#237; solas son ya criterios de hospitalizaci&#243;n&#44; es lo que ha llevado a que en los &#250;ltimos estudios publicados sobre la adecuaci&#243;n de ingresos hospitalarios se vaya m&#225;s all&#225; del PSI y se apliquen otros criterios definidos de manera diferente en distintos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y que nosotros hemos querido simplificar en la <span class="elsevierStyleItalic">Escala de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes&#44; la EPOC fue la comorbilidad m&#225;s prevalente &#40;32&#44;5&#37;&#41; con valores bastante alejados de los descritos en otros estudios como el del grupo PNEUMOCOM de Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;16&#37;&#41;&#46; La hipoxemia &#40;55&#44;6&#37;&#41; es el factor de riesgo m&#225;s importante a la hora de justificar por s&#237; solo el ingreso hospitalario&#46; Otras circunstancias que para la serie de Arnold et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> confieren un peso importante en la decisi&#243;n de ingreso de las NAC de bajo riesgo te&#243;rico seg&#250;n PSI son la presencia de problem&#225;tica social &#40;18&#37;&#41;&#44; la incapacidad para el tratamiento oral &#40;14&#37;&#41;&#44; la falta de respuesta a la antibioticoterapia emp&#237;rica &#40;14&#37;&#41; y la falta de adherencia al tratamiento &#40;9&#37;&#41;&#44; mientras que la hipoxemia tan s&#243;lo supone el 1&#37;&#46; En nuestra serie&#44; no encontramos ning&#250;n caso en que se recogiera expl&#237;citamente que el motivo de ingreso fuera la incapacidad para realizar adecuadamente el tratamiento oral o la presi&#243;n familiar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece pues evidente que&#44; como subrayan Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el algoritmo de manejo que proponen para el ingreso de pacientes con NAC no debe ser muy diferente del utilizado por nosotros&#44; en donde hay un primer paso&#44; previo a la aplicaci&#243;n del PSI&#44; que obliga al ingreso de estos pacientes&#44; como son la hipoxemia o la insuficiencia respiratoria aguda&#44; la incapacidad para el tratamiento oral&#44; la presencia de una condici&#243;n coexistente que requiera hospitalizaci&#243;n &#40;factores de riesgo o comorbilidad asociada&#41; o la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; La &#250;ltima Gu&#237;a Cl&#237;nica de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es menos expl&#237;cita y resume la decisi&#243;n del manejo de la NAC en 3 pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> valorar las condiciones preexistentes que pueden comprometer el manejo ambulatorio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> aplicar el PSI&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> aplicar el juicio cl&#237;nico&#46; En cualquier caso&#44; sus propuestas son muy similares a las seguidas en este trabajo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de ingresos inadecuados por NAC detectado en nuestra poblaci&#243;n &#40;6&#44;07&#37; del total de ingresados&#41; parece bastante ajustado e inferior al descrito en otras series que utilizan criterios de hospitalizaci&#243;n similares&#46; As&#237;&#44; Bartolom&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontraron un 15&#44;7&#37; de ingresos inadecuados&#44; y Ruiz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> un 23&#44;8&#37;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la mayor parte de ingresos inadecuados pertenec&#237;an a las categor&#237;as de riesgo Fine II y III &#40;78&#37;&#41;&#44; lo cual indica que existe una horquilla de pacientes l&#237;mite con unas caracter&#237;sticas en cuanto a morbilidad y factores de riesgo determinados&#44; que son los m&#225;s confusos en cuanto a criterios de hospitalizaci&#243;n o manejo ambulatorio&#46; Sin duda&#44; la aplicaci&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica adecuada con una escala de riesgo y criterios de hospitalizaci&#243;n definidos ayudar&#237;a a reducir esta cifra de ingresos y por consiguiente los gastos asociados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a las altas inadecuadas desde Urgencias se encontr&#243; la no menospreciable cifra de 32&#44;89&#37;&#46; En su mayor&#237;a correspond&#237;an a las categor&#237;as de riesgo l&#237;mite Fine II y III&#46; Las comorbilidades coexistentes que habr&#237;an aconsejado el manejo hospitalario son la EPOC &#40;40&#37;&#41; y la DM &#40;28&#37;&#41;&#46; Sorprende tambi&#233;n el hecho de que no se encontrase en nuestra serie ning&#250;n paciente que reingresara por NAC&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que un 40&#37; de nuestros pacientes recibiesen antibi&#243;ticos durante un tiempo excesivo&#46; Si tenemos en cuenta que en tan s&#243;lo 2 casos se encontr&#243; cavitaci&#243;n o absceso y en 5 empiema y que el porcentaje de ingresos en UCI no super&#243; el 4&#37;&#44; este hecho resulta sorprendente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de diagn&#243;sticos demostrativos de g&#233;rmenes espec&#237;ficos&#44; en nuestra serie fue del 14&#44;2&#37; frente a un 17&#37; en la serie de Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos bajos porcentajes y las diferencias existentes entre centros podr&#237;an ser debidas a la variabilidad en la metodolog&#237;a de recogida y procesamiento de muestras y a las dificultades para la realizaci&#243;n de las mismas en muchos servicios de Urgencias donde son valorados inicialmente la mayor&#237;a de pacientes&#46; Llama la atenci&#243;n que el microorganismo m&#225;s frecuentemente implicado en nuestra serie fuese <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y esto probablemente se deba a la gran prevalencia de EPOC como comorbilidad asociada en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los indicadores de calidad de la IDSA&#44; cabe comentar que a todos los pacientes que precisaron ingreso se realizaron radiograf&#237;a de t&#243;rax y gasometr&#237;a arterial o oximetr&#237;a de pulso en el momento de la valoraci&#243;n inicial&#46; La antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina tambi&#233;n se determin&#243; en pr&#225;cticamente la totalidad de los ingresados en UCI &#40;87&#44;5&#37;&#41;&#46; La realizaci&#243;n de hemocultivos previamente a la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos se practic&#243; al 42&#44;2&#37; de los ingresados&#46; Comparando nuestra serie con otras similares&#44; tampoco hay grandes diferencias&#46; As&#237;&#44; en la serie de Fern&#225;ndez &#193;lvarez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se practicaron hemocultivos al 56&#37; de los casos y en la de Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> al 68&#37;&#46; Teniendo en cuenta que la realizaci&#243;n de hemocultivos precoces antes del inicio de antibioterapia ha demostrado una reducci&#243;n significativa de la mortalidad&#44; estos datos deber&#237;an mejorarse mediante un entrenamiento y mentalidad adecuada del personal sanitario&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo indicador de calidad que recomendaba la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hac&#237;a referencia al inicio de antibioterapia dentro de las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del diagn&#243;stico de las NAC&#46; La antibioterapia precoz parece una recomendaci&#243;n razonable que debe tenerse en cuenta a la hora de manejar un paciente con NAC&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie&#44; al tratarse de un estudio retrospectivo result&#243; imposible recoger datos fiables a este respecto&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron hemograma y bioqu&#237;mica en todos los pacientes ingresados por NAC&#44; al igual que en el grupo franc&#233;s PNEUMOCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> donde se describe la realizaci&#243;n de anal&#237;tica en un 95&#37; de los casos&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de serolog&#237;as respiratorias realizadas a los pacientes incluidas en nuestra serie fue bajo&#44; del 14&#44;5&#37;&#44; muy lejos del de la serie de Fern&#225;ndez &#193;lvarez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en Canarias&#44; con un 93&#44;6&#37;&#46; Sin duda&#44; el poco inter&#233;s desde el punto de vista pr&#225;ctico asistencial en cuanto a la elecci&#243;n de antibi&#243;ticos es lo que justifica su escaso uso&#46; La misma explicaci&#243;n parece plausible para justificar el bajo porcentaje de pacientes a los que se les practic&#243; cultivo&#47;Gram de esputo en la serie PNEUMOCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;17&#37;&#41; frente a valores mucho m&#225;s elevados en nuestra serie &#40;57&#44;8&#37;&#41; y en la serie de Fern&#225;ndez-&#193;lvarez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;56&#44;8&#37;&#41;&#46; Con respecto a la realizaci&#243;n de antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina en los pacientes ingresados por NAC se realiz&#243; tambi&#233;n en un porcentaje similar en nuestra poblaci&#243;n &#40;23&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes manejados ambulatoriamente&#44; tras ser evaluados y dados de alta desde el servicio de Urgencias&#44; que fue reevaluado a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria fue del 73&#44;7&#37;&#44; dato que podemos considerar como muy satisfactorio&#44; y contrasta con el 18&#37; observado en los pacientes de la serie PNEUMOCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> a los que se practic&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax de control a las 4-6 semanas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; y aunque sin duda&#44; como afirman Espa&#241;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la decisi&#243;n de ingreso depende del juicio cl&#237;nico del m&#233;dico responsable y esto tiene mucho que ver con el &#171;arte de la medicina&#187;&#44; parece necesario utilizar una <span class="elsevierStyleItalic">regla de predicci&#243;n pron&#243;stica</span> que forme parte de una gu&#237;a cl&#237;nica&#44; que aplicada de manera prospectiva&#44; permita identificar al paciente que precise cuidados hospitalarios&#46; Esta regla de predicci&#243;n pron&#243;stica&#44; para que fuese operativa&#44; debiera ser aplicable con facilidad en los servicios de Urgencias&#44; incorpor&#225;ndose a las pautas cotidianas de trabajo&#46; Son de resaltar los buenos indicadores de calidad indicativos de que se da una buena asistencia a nuestros pacientes con NAC&#44; y que sin embargo son mejorables en cuanto al inicio de otras recomendaciones preventivas y de seguimiento en los informes de alta de nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CIE-9-MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">481&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">482&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otra neumon&#237;a bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">483&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a por otro microorganismo especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">484&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a en enfermedades infecciosas clasificadas bajo otros conceptos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">485&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronconeumon&#237;a&#44; organismos sin especificar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">486&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; organismo no especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">487&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gripe con neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;455&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">379&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altas desde Urgencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Origen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urbano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">341&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Procedencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta Especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propia iniciativa o falta de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n seg&#250;n PSI de Fine</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por NAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por otras causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Adecuación de los ingresos y de la asistencia facilitada a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
Adequacy of the admissions and care provided to the patients with community-acquired pneumonia
J. Hinojosa Mena-Bernalb, C. Hinojosa Mena-Bernala,
Autor para correspondencia
hinojosac@teleline.es

Autor para correspondencia.
, E. González Sarmientoc, A. Almaráz Gómezd, S. Martín Santose, A. Zapatero Gaviriab
a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España
d Catedrática de Medicina Preventiva, Universidad de Medicina de Valladolid, Valladolid, España
e Centro de Atención Primaria de Nuestra Señora de Fátima, Madrid, España

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